CC BY
246
хроника. информация
рекомендации
«современные методы диагностики и лечения рака гортани»
Клинические рекомендации подготовлены на основании материалов, представленных проблемной комиссии «Опухоли головы и шеи» научного совета по злокачественным опухолям РАМН и МЗ Российской Федерации от 31 марта 2009 года
ВВЕДЕНИЕ
1. Цель и статус рекомендаций
Данные рекомендации объединяют мнения членов согласительной комиссии по актуальным вопросам диагностики и лечения рака гортани, сложившиеся на современном этапе в отечественной клинической практике. Представляют собой опыт диагностики и лечения данной патологии ведущими специалистами научно-исследовательских институтов и крупных онкологических учреждений Российской Федерации. Рекомендации составлены с учетом работы онкологических диспансеров страны, имеющих различный коечный фонд, уровень диагностического обеспечения, наличия или отсутствия в лечебном учреждении выделенных специализированных отделений «Опухолей головы и шеи». В этой связи мнение отдельных членов комиссии может отличаться от ниже представленной версии. В то же время представленные рекомендации не претендуют на полное изложение всех аспектов данной проблемы, не заменяют руководства для практических врачей, учебные пособия и научно-исследовательские работы в этой области.
Основная цель рекомендаций - повышение уровня ранней диагностики предопухолевой и злокачественной патологии гортани, улучшение результатов лечения, функциональной и социальной реабилитации больных данной патологией.
Основанием для создания документа послужил анализ современного состояния диагностики и лечения рака гортани как на опыте ведущих специалистов в этой области, так и докладов, представленных участниками заседания проблемной комиссии 31 марта 2009 года, который показал следующее:
- отсутствие единого подхода к диагностике и лечению рака гортани;
- настоятельную необходимость практического решения проблемы ранней диагностики предопухолевой и опухолевой патологии гортани, на что указывает высокая запущенность больных раком гортани с впервые установленным диагнозом;
- необходимость создания системы профилактики рака гортани, научно-методических пособий, проведения санитарно-просветительной работы с населением в печати, на радио и телевидении;
- целесообразность разработки индивидуального подхода к выбору тактики лечения рака гортани с использованием достижений современных методов лечения (органосохранных методов лечения, включающих консервативные виды терапии, новых высокотехнологичных хирургических методик, лазерной деструкции и фотодинамической терапии);
- необходимость внедрения в практическую работу онкологических учреждений различных регионов страны (с учетом мощности, кадрового и технологического обеспечения диспансеров) современных лечебно-диагностических разработок научноисследовательских институтов;
- целесообразность дальнейшей разработки и совершенствования реконструктивнопластической хирургии при раке гортани, а также методик, направленных на функциональную и социальную реабилитацию больных.
2. Диагностика рака гортани
Диагностика рака гортани подразумевает комплекс методов физикального и инструментального обследования больного. Однако
отсутствие должного опыта у врача для пальпа-торного обследования шеи, выполнения непрямой ларингоскопии и отсутствие элементарной онкологической настороженности приводят к позднему выявлению данной патологии. В этой связи обязательным является повышение квалификации врачей общей лечебной сети, в частности врачей-оториноларингологов, в плане выявления и лечения предопухолевой патологии гортани, а при выявлении злокачественного процесса - своевременное направление больных к онкологу для решения вопроса о тактике лечения. Тактику лечения больных раком гортани определяет консилиум в составе онколога-хирурга, радиолога и химиотерапевта.
Необходима организация эндоскопической службы в регионах, в частности в поликлиниках общей лечебной сети, обеспечение онкологических учреждений современной эндоскопической аппаратурой. Это позволит обеспечить детальную визуализацию органа, выполнять прицельную биопсию новообразования для обязательной верификации диагноза, использовать лазерную деструкцию предопухолевых состояний и cancer in situ. Активное проведение профилактических осмотров поможет сформировать группу пациентов «повышенного риска», а динамическое наблюдение за ними приведет в увеличению показателей ранней диагностики рака гортани.
Ультразвуковое исследование шеи - необходимое диагностическое мероприятие, направленное на выявление увеличенных лимфатических «патологических» узлов и, при необходимости, выполнение аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ в плане выявления метастатического поражения и правильного определения распространенности опухолевого процесса.
Рентгенография в боковой проекции, в дополнение к полученным данным при ларингоскопии, позволяет получить сведения о поражении преднадгортанникового пространства, хрящевого скелета гортани и окружающих мягких тканей. Томография позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса в гортанные желудочки и подскладочный отдел гортани.
Компьютерная томография имеет большое значение при выявлении прорастания опухоли в преднадгортанниковое и околоскладочное пространство.
Необходима подготовка специалистов-цитологов и морфологов для правильной верификации диагноза, особенно когда речь может идти о редких морфологических формах злокачественных опухолей гортани -саркомах, карциноидах и т.д.
3. Лечение рака гортани
Выбор тактики лечения больных раком гортани зависит от размеров первичного очага, его распространенности, наличия поражения лимфатических узлов регионарных зон, чувствительности опухоли к лучевому и лекарственному лечению. Лечение больных раком гортани должно быть направлено на излечение больного, восстановление голосовой, дыхательной и защитной функции. На ранних стадиях рака гортани можно добиться полного выздоровления, с сохранением функции гортани, с помощью органосохранного хирургического вмешательства, лучевой или химиолучевой терапии. В схему полихимиотерапии входят 5-фторурацил и цисплатин. Следует помнить, что опухоль гортани может иметь различную чувствительность к лучевому лечению и химиотерапии. В этой связи необходима тщательная оценка эффективности проводимого лечения (на половинной дозе лучевого лечения, после курса полихимиотерапии, используя арсенал инструментальных методов диагностики - фиброларингоскопию, компьютерную томографию).
Рекомендации предложены только для лечения больных раком, ограниченным каркасом гортани (локальный процесс) и поражением метастазами рака регионарных зон (локо-регионарный процесс). При распространении злокачественной опухоли гортани на соседние анатомические структуры (корень языка, гортаноглотку, пищевод, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, магистральные сосуды шеи и т.д.) больным проводится комплексное лечение с выполнением расширенных комбинированных операций с различными видами резекций органов и мягких тканей и
вариантами пластического замещения дефектов. Вопросы лечения такой достаточной редкой и тяжелой категории больных в данных рекомендациях не обсуждаются.
3.1. Локализованный процесс
A. Cancer in situ
- лазерная деструкция опухоли;
- органосохранное хирургическое вмешательство;
- эндоларингеальные резекции гортани;
- лучевая терапия по радикальной программе;
- фотодинамическая терапия.
B. I стадия
- Т1а (при тщательном отборе больных) возможно проведение лазерной деструкции или эндоларингеальной резекции гортани;
- лучевая терапия по радикальной программе;
- органосохранное хирургическое вмешательство.
C. II стадия
- органосохранные хирургические вмешательства;
- эндоларингеальные резекции гортани;
- комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и органосохранное хирургическое вмешательство);
- химио-лучевое лечение.
D. III стадия
- химиолучевое лечение (в самостоятельном плане при хорошей чувствительности опухоли к проводимому лечению, с оценкой эффекта после 2 курсов полихимиотерапии и половинной СОД лучевой терапии);
- химиолучевое лечение - в плане проведения комплексного лечения (лучевая терапия подводится в половинной СОД 40/44 Гр) с последующим выполнением органосохранного хирургического вмешательства или хирургическое вмешательство на 1-м этапе лечения с последующей химиолучевой терапией;
- химиолучевое лечение с последующей ларингэктомией (в случае выявления продолженного роста или рецидива опухоли) или выполнение ларингэктомии с последующим химиолучевым лечением;
- при стенозе гортани и наличии у больного трахеостомы на 1-м этапе целесообразно
выполнение ларингэктомии с последующим химиолучевым лечением.
В случае явлений стеноза гортани (I степени) рекомендуется проведение 1-го курса полихимиотерапии с последующей оценкой эффекта (через 2 нед) и решением вопроса о дальнейшей тактике лечения:
- при купировании стеноза и эффективности проведенного курса полихимиотерапии целесообразно продолжить проведение 2-го курса полихимиотерапии с последующей лучевой терапией по радикальной программе (в плане проведения органосохранного метода лечения);
- трахеостомия и ларингэктомия;
- трахеостомия и лучевая терапия по радикальной программе при отказе больного от хирургического лечения и/или противопоказаний к хирургическому лечению;
- при декомпенсированном стенозе гортани целесообразно выполнение ларингэк-томии с последующим решением вопроса об адъювантной терапии (интраоперационные находки, результат планового гистологическое исследования).
Наличие трахеостомы не препятствует проведению лучевой терапии, её включают в поле облучения.
Е. IV стадия
- химиолучевое лечение (в плане органосохранного вида лечения возможно провести у ряда больных при тщательной оценке эффективности полихимиотерапии и лучевого лечения на половинной СОД);
- при выявлении неэффективности полихимиотерапии и/или лучевой терапии следует выполнять ларингэктомию. Ларингэктомия с послеоперационной лучевой терапией;
- ларингэктомия с предоперационной лучевой терапией.
3.2. Тактика лечения больных раком гортани при оценке зон регионарного метаста-зирования (М0).
Выполнение превентивных операций на шее в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи целесообразно выполнять при раке гортани или ТК0 с явлениями стеноза гортани.
3.3. Тактика лечения больных раком гортани с реализованными метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи ^_3).
Первичный очаг в гортани может быть излечен, в зависимости от распространенности, по вышеуказанным методикам. Зоны регионарного метастазирования включают в поле пред- или послеоперационной лучевой терапии. При наличии метастатического поражения лимфатических регионарных узлов выполняется фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (гортанный вариант); при прорастании метастазов во внутреннюю яремную вену или грудино-ключично-сосцевидную мышцу - резецируют эти анатомические структуры (операция Крайла).
При наличии «вколоченных» иноперабель-ных метастазов возможна попытка проведения лучевой терапии узким полем с локальной гипертермией с последующим хирургическим вмешательством или проведение термохимиотерапии с последующим решением вопроса о хирургическом вмешательстве.
3.4. Рецидивы рака гортани.
Основной метод лечения рецидивов рака
гортани - хирургический. В зависимости от распространенности опухоли, формы роста, морфологической дифференцировки выбирают объем хирургического вмешательства - от резекции гортани до ларингэктомии.
Методом выбора лечения рецидива рака гортани может быть криотерапия.
3.5. «Неоперабельные» больные раком гортани.
В эту группу включают больных, которым по ряду причин невозможно выполнение оперативных вмешательств:
- сопутствующие заболевания;
- отказ больного от калечащей операции;
- по причине распространенности опухолевого процесса.
В данной ситуации целесообразно проведение химиолучевого лечения:
1-я линия полихимиотерапии включает 5-фторурацил, цисплатин, блеомицин;
2-я линия полихимиотерапии: включение в схему таксанов и проведение таргетной терапии.
Реабилитация голосовой функции больных раком гортани после ларингэктомии
В настоящее время широкое применение получил логопедический метод реабилитации голосовой функции. Однако при использовании данного метода голос хорошего качества может быть достигнут у 45-60 % больных. Для восстановления голосовой функции используется хирургический метод. Он основан на принципе создания шунта между трахеей и пищеводом, через который поток воздуха из легких, проникая в пищевод и глотку, вызывает вибрационную активность глоточно-пищеводного сегмента, являющегося генератором голоса.
Прогноз
После проведенного лечения больные раком гортани нуждаются в тщательном динамическом наблюдении.
Данные рекомендации обсуждены и приняты проблемной комиссией по изучению опухолей головы и шеи на 1-м Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи 18 июля 2009 года в г. Минске, Республика Беларусь.
