CC BY
224
Ped farm „
34
Є
5-2008.qxd 01.11.2008 15:39 Page 34 ^ Э—
Репродуктивное здоровье детей и подростков
Е.А. Вишнева, Л.С. Намазова, И.А. Громов
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Рекомендации по ведению астмы в период беременности
В ДАННОЙ СТАТЬЕ ЗАТРОНУТА НАИБОЛЕЕ АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ — ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ, В ЧАСТНОСТИ ТЕХ, КТО СТРАДАЕТ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ. АВТОРЫ НА ПРИМЕРЕ РЯДА ИССЛЕДОВАНИЙ ДОКАЗЫВАЮТ НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОДОЛЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ С ЦЕЛЬЮ ДОСТИЖЕНИЯ И ПОДДЕРЖАНИЯ КОНТРОЛЯ НАД БОЛЕЗНЬЮ. РИСК РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ СПЕКТР ЗНАЧИТЕЛЬНО ВЫШЕ ПРИ НЕКОНТРОЛИРУЕМОМ ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ЧЕМ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ. В СТАТЬЕ ПРИВОДЯТСЯ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ УКАЗАННОЙ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, ЛЕЧЕНИЕ, ФАКТОРЫ РИСКА, БЕРЕМЕННОСТЬ.
Контактная информация:
Вишнева Елена Александровна, врач-аллерголог отделения восстановительного лечения детей
с аллергическими болезнями Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62,
тел. (495) 967-14-12 Статья поступила 15.04.2008 г., принята к печати 14.08.2008 г.
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей. Она возникает вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны. Бронхиальная астма сопровождается: эпизодами кашля, свистящими хрипами, одышкой, чувством стеснения в груди, которые бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром; гиперреактивностью дыхательных путей [1].
Достижения последних лет внесли существенный вклад в понимание этиологии и патогенеза развития аллергического воспаления и формировании подходов к терапии бронхиальной астмы (БА). Высокая распространенность и заболеваемость, а также ежегодно увеличивающийся социально-экономический ущерб, определяют актуальное значение этой патологии. Закономерным можно считать принятие ряда необходимых международных и национальных соглашений по диагностике и лечению астмы, разработку формуляров и стандартов фармакотерапии этой болезни [1, 2].
Несмотря на все предпринимаемые меры, реальная практика оказания медицинской помощи больным с бронхиальной астмой далека от рекомендуемых стандартов. Это связано как с объективными причинами (высокая стоимость лечения, недостаточная доступность диагностических исследований, оборудования для контроля над тяжестью болезни и др.), так и с субъективными факторами (многочисленные мифы, касающиеся эффективности и целесообразности применения тех или иных методов и препаратов). Нельзя забывать об обучении пациента, установлении партнерства между ним, его семьей и медицинским специалистом. Взаимопонимание — основа для дальнейшей хорошей подверженности лечению (комплаентности).
E.A. Vishneva, L.S. Namazova, I.A. Gromov
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Recommendations to control asthma during pregnancy
THIS ARTICLE TOUCHES UPON THE MOST TOPICAL PROBLEM OF THE MODERN MEDICINE — TREATING PREGNANT PATIENTS, PARTICULARLY THOSE SUFFERING FROM BRONCHIAL ASTHMA AND ALLERGIC RHINITIS. BASED ON A NUMBER OF CASE STUDIES, THE AUTHORS ARGUE THE NEED FOR THE CONTINUATION OF TREATMENT DURING PREGNANCY IN ORDER TO GAIN AND MAINTAIN CONTROL OVER THE DISEASES. THE RISK OF COMPLICATIONS AND THEIR RANGE ARE SIGNIFICANTLY HIGHER IN CASE OF NON-CON-TROLLED COURSE OF BRONCHIAL ASTHMA VS. THAT UNDER AN ADEQUATE THERAPY. THE ARTICLE GIVES THE BASIC PROVISIONS TO TREAT THE SAID CATEGORY OF PATIENTS.
KEY WORDS: BRONCHIAL ASTHMA, ALLERGIC RHINITIS, TREATMENT, RISK FACTORS, PREGNANCY.
-Є-
Целью лечения астмы по рекомендациям пересмотренной версии Глобальной стратегии по лечению и профилактике астмы (GINA-2006) является достижение и поддержание клинического контроля над болезнью. Адекватную степени тяжести терапию препаратами, рекомендуемыми стандартами терапии, основанными на доказательной базе, должны получать все без исключения пациенты с диагнозом бронхиальная астма. Именно поэтому в статье мы хотим осветить такой важный вопрос, как лечение бронхиальной астмы в период беременности. Бронхиальная астма потенциально является одним из самых распространенных хронических состояний, способных осложнить беременность. Согласно статистическим данным, в США эта болезнь отмечается приблизительно у 8-9% беременных женщин [3]. В период беременности можно ожидать как ухудшение, так и улучшение течения астмы, однако, послеродовые обострения бронхиальной астмы развиваются почти у 42% женщин; что подтверждает необходимость продолжения лечения в период беременности и кормления грудью женщинам с персисти-рующей бронхиальной астмой [4].
Некоторые пациентки в период беременности стараются избегать приема лекарственных препаратов. Но лечить астму необходимо: вред, который приносят тяжелое неконтролируемое течение болезни и вызванные им осложнения неизмеримо выше, чем возможные побочные эффекты лекарственных препаратов. Тяжелая или неконтролируемая астма может быть связана с повышенным риском возникновения преэклампсии, влагалищного кровотечения, перинатальной эмбриональной смертности, задержки развития плода, преждевременных родов и внутриутробной гипоксии.
Учитывая вышесказанное, становится очевидным, что концепция медикаментозной терапии астмы менее вредна для матери и ребенка, чем отказ от противоастматиче-ских препаратов. Цели терапии состоят в том, чтобы поддерживать контроль над болезнью для сохранения здоровья и качества жизни матери, а также нормального эмбрионального развития [5, 6].
В мае 2007 г. в «Журнале семейной медицины» (The Journal of Family Practice) вышел обзор новых рекомендаций для лечения астмы и аллергического ринита у беременных [5]. «Женщины с тяжелой или неконтролируемой астмой подвержены более высокому риску осложнений беременности и неблагоприятных последствий для плода, чем женщины с контролируемым течением болезни», — пишут Barbara Yawn, доктор медицины, член Американской Академии семейных врачей (FAAFP, Fellow, American Academy of Family Physicians), University of Minnesota, Rochester, и Mary Knudtson, руководитель Программы семейных практикующих медицинских сестер, University of California at Irvine. — По новейшим доказательно обоснованным рекомендациям для беременных женщин с астмой более безопасно получать фармакологические препараты, чем продолжать жить с симптомами астмы и обострением. Семейные врачи должны помочь своим пациентам контролировать аллергический ринит и астму в течение беременности, следя за строгим выполнением необходимых назначений».
Два национальных профессиональных общества, Британское торакальное общество (British Thoracic Society) и Рабочая группа по астме и беременности Национальной программы обучения и профилактики астмы (Asthma and Pregnancy Working Group of the National Asthma Education and Prevention Program), выпустили доказательно обоснованные рекомендации, заявляющие, что беременные женщины с астмой должны получать адекватную терапию.
Пульмииорт' и
Ф УНИКАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ 1 ф ЭФФЕКТИВНАЯ И НАДЁЖНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА СИСТЕМНЫМ ГКС ПРИ ОБОСТРЕНИЯХ БА И ХОБЛ2 3 4 ф ЕДИНСТВЕННЫЙ ГКС, РАЗРЕШЕННЫЙ К ПРИМЕНЕНИЮ У ДЕТЕЙ ОТ 6 МЕСЯЦЕВ И У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН"6
1. Andrew М. Wilson AM Chest 1998.114:1022 /
2. Matthews tfc,Curtis PD.Mctoin Bl,Morris LS.Turbitt ML.Acto Poediatr 1999; 88: 8413
3. fcdiger D,Coskun P.Kunt Uiasion fc.et ol. Tuberkuloz ve Toroks Dergiv 2006; f>4: 128-136. £5
4. Gunen H.et al. Eur Respir J. 2007 30:399-400 _j
5. Лекарственные преоороты в России: спровочмик Видаль,м.:2007. 6. www.fDAgov
119334, Москва, ул. Вавилова, д.24, стр. 1 тел.: (495) 799 56 99
факс: (495) 799 56 98 /%
www.astrazeneca.ru AstraZeneca ^
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР П N# 013826/01
-е-
a
о
*
S3
о
a
и
о
v
И
О)
j
a
о
a
о
И
n
О)
о
>
и
о
a
с
щ
CL
Оптимальная терапия астмы во время беременности включает лечение сопутствующего аллергического ринита, который может инициировать или усилить симптомы астмы. Почти 80% пациентов с астмой страдают аллергическим ринитом, а от 20% до 50% пациентов с аллергическим ринитом имеют сопутствующую астму, поддерживая распространенное мнение, что астма и аллергический ринит являются единой патологией дыхательных путей. Однако, из-за большой частоты назальных симптомов на протяжении беременности, аллергический ринит может остаться не выявленным.
По результатам проспективного контролируемого исследования астмы при беременности, динамика носовых симптомов была напрямую связана с улучшением или ухудшением течения астмы. Исследователи сделали вывод, что течение аллергического ринита в период беременности может помочь спрогнозировать течение астмы, и терапия обострения аллергического ринита может улучшить контроль над астмой у беременных женщин.
Терапия и астмы, и аллергического ринита у беременных женщин должна иметь ступенчатый подход [5, 6].
Среди глюкокортикостероидов, используемых для терапии бронхиальной астмы, большинство проведенных исследований доступно для будесонида, который отнесен, согласно рекомендациям FDA (The Food and Drug Administration, Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами в США — агентство, соответствующее Росздравнадзору), к категории риска В для беременных (см. табл.). В октябре 2007 г. в «Журнале аллергии и клинической иммунологии» (Journal of Allergy and Clinical Immunology) были представлены результаты исследования, недавно проведенного в Швеции фармакокинетического исследования ингаляционного кортикостероида будесонида (Пульмикорт). Результаты исследования показали, что препарат попадает в организм младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в незначительном количестве [7, 8]. Это первое исследование по оценке проникновения ингаляционного стероида в грудное молоко, и предоставленная информация имеет большое значение как для врачей, назначающих терапию и разрабатывающих планы лечения, так и для матерей, продолжающих прием препарата в
Таблица. Категории препаратов, используемых для достижения контроля над астмой в период беременности
Категории препаратов, используемых для достижения контроля над астмой в период беременности следующие:
короткодействующие |32-агонисты: сальбутамол (C)
ингаляционные кортикостероиды: будесонид (B), Флунизолид (C), флутиказон (C), мометазон (C), и триамцинолон (C)
|32-агонисты длительного действия: формотерол (C) и салметерол (C)
ингаляционные комбинированные препараты кортикостероид/|32-агонист длительного действия: флутиказон/салметерол (C) и пероральные кортикостероиды (C)
кромоны: кромоглициевая кислота (B) и недокромил (B)
модификаторы лейкотриенов: монтелукаст (B), зафирлукаст (B) и зилеутон — последний в РФ не зарегистрирован (C)
теофиллин (C)
период кормления грудью. В исследование были включены 8 женщин с бронхиальной астмой, получающих терапию ингаляционным будесонидом (Пульмикорт Турбуха-лер), в период грудного вскармливания. Исследование проводилось в соответствии с рекомендованными методами оценки проникновения лекарственного препарата в грудное молоко, дозами для младенцев и продолжительностью экспозиции у младенцев [8]. Анализ результатов исследования показал, что концентрации будесонида в грудном молоке были ниже, чем в плазме крови женщин, и ниже предельно допустимого уровня в плазме крови младенцев. Установленная средняя концентрация в плазме крови младенцев была почти в 600 раз меньше концентрации в плазме крови матерей.
В ходе крупного эпидемиологического исследования данных трех Шведских регистров рождаемости не выявлено риска развития врожденных аномалий плода, связанных с использованием будесонида в период беременности, что делает его препаратом выбора среди ингаляционных кортикостероидов для поддерживающей терапии женщин с бронхиальной астмой в период беременности [9, 10]. Другие кортикостероиды занесены в список категории С (при исследованиях на животных были выявлены побочные эффекты, но данные об адекватных клинических исследованиях отсутствуют). Однако использование этих лекарственных средств может быть продолжено в период беременности, если астма хорошо контролировалась этими препаратами до беременности.
Только адекватный контроль над астмой и аллергическим ринитом сможет обеспечить здоровье матери и ребенка. Учитывая плохую выполняемость назначений, часто основанную на обеспокоенности пациентов возможными осложнениями, врачи должны тщательно объяснить важность и необходимость терапии астмы и контроля аллергического ринита в период беременности, низкий риск возможных неблагоприятных эффектов лечения. Основные положения медикаментозной терапии бронхиальной астмы в период беременности:
• иммунотерапия может быть продолжена в течение беременности. Риск развития системных реакций, хотя и мал, но необходимо избежать начала иммунотерапии в период беременности;
• короткодействующие р2-агонисты могут применяться в период беременности, хотя и относятся к препаратам категории С. Сальбутамол предпочтителен, потому что существует наибольшее количество исследований его использования при беременности;
• беременные женщины с признаками легкой интермит-тирующей астмы должны получать ингаляционные кортикостероиды. В то время как большинство препаратов этой группы относится к категории С, имеется достаточно данных, позволяющих отнести будесонид (Пульмикорт) к категории В. Однако женщины, уже начавшие получать другие ингаляционные кортикостероиды еще до беременности, могут продолжать это лечение. Вредные эффекты ингаляционных кортикостероидов на исход беременности не были зарегистрированы;
• р2-агонисты длительного действия могут быть добавлены к ингаляционным кортикостероидам, если симптомы астмы сохраняются во время беременности;
• пероральные кортикостероиды должны использоваться в период беременности только для тяжелой неконтролируемой астмы. Эти препараты связаны с небольшим увеличением риска развития изолированной заячьей губы, преэклампсии, преждевременных родов и низкого веса при рождении;
36
кромоны не рекомендуются для терапии при беременности: хотя они и безопасны, но их эффективность невысока;
прием модификаторов лейкотриенов, Монтелукаста и Зафирлукаста, может быть продолжен у женщин, которые принимали их еще до беременности. Эти препараты относятся к категории В, однако есть данные об увеличении риска появления дефекта волчьей пасти у кроликов при применении Зилеутона (в РФ не зарегистрирован);
теофиллины (препараты второй линии) могут применяться у беременных женщин со среднетяжелой пер-систирующей астмой, которым нельзя назначить ингаляционные кортикостероиды. Уровень теофиллина должен контролироваться ежемесячно на протяжении
всей беременности. Точно не установлено, увеличивают ли эти препараты риск развития преждевременных родов и преэклампсии;
назальные стероиды можно назначать при лечении аллергического ринита, они эффективны и безопасны для беременных женщин. Антигистаминные препараты первого поколения, казалось бы, безопасные, — ограничены в применении в связи с развитием неблагоприятных эффектов, в то время как имеющие меньший седативный эффект антигистаминные лекарства второго поколения обладают малым количеством данных о безопасности применения при беременности; применения оральных деконгестантов нужно избегать в течение первого триместра беременности в связи с увеличением риска возникновения гастрошизиса.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клинические рекомендации для педиатров. Аллергология и иммунология / Под ред. А.А. Баранова и Р.М. Хаитова. — М. Союз педиатров России, 2008. — С. 248.
2. www.ginasthma.org.
3. Kwon H.L., Triche E.W., Belanger K., Bracken M.B. The epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and symptoms // Immunol. Allergy Clin. North Am. — 2006. — № 26. — Р 29-62.
4. Tan K.S., Thomson N.C. Asthma in pregnancy // Am. J. Med. — 2000. — № 109. — Р 727-733.
5. Yawn B., Knudtson M. Treating Asthma and Comorbid Allergic Rhinitis in Pregnancy // J. sm Board Fam. Med. — 2007. — V. 20, № 3. — Р. 289-298.
6. NHLBI, NAEPP Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy:
recommendations for pharmacologic treatment-2004 update // J. Allergy Clin. Immunol. — 2005. — № 115. — P. 34-46.
7. Falt A., Bengtsson T., Gyllenberg A. et al. Negligible exposure of infants to budesonide via breast milk. Poster and abstract presented at the annual conference of the International Lactation Consultant Association (ICLA), San Diego, USA, 15-19 August 2007.
8. Begg E.J., Duffull S.B., Hackett L.R, Ilett K.F. Studying drugs in human milk: time to unify the approach // J. Hum. Lact. — 2002. — V. 18, № 4. — P. 323-332.
9. Ericson A., Kallen B. Use of drugs during pregnancy — unique Swedish registration method that can be improved. Inf Lakemedelsverket (Information from the Swedish Medical Products Agency). — 1999. — № 1. — P 8-11.
10. Schatz M. Breathing for two: now we can all breathe a little easier // J. Allergy Clin. Immunol. — 2005. — V. 115, № 1. — P 31-33.
О
Информация для педиатров
37
Консультативно-диагностический центр (КДЦ) для детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН оказывает полный спектр консультативных и лабораторно-инструментальных медицинских услуг для жителей Москвы, Московской области, России, стран ближнего и дальнего зарубежья.
Обследование и лечение детей и подростков в КДЦ осуществляют врачи 28 специальностей (аллергологи-иммунологи, дерматологи, неонатологи, гастроэнтерологи, кардиологи, ревматологи, нефрологи, урологи, гинекологи, психоневрологи, ЛОР-врачи, хирурги, стоматологи и др.).
В КДЦ проводится широкий спектр функциональных методов обследования у детей с рождения до 18 лет. Отделение инструментальных и лабораторных методов исследований располагает новейшей аппаратурой для проведения магнитно-резонансной
томографии (МРТ), денситометрии, ультразвуковых исследований всех видов, электроэнцефалографии (в том числе с длительным видеонаблюдением), суточного мониторинга артериального давления, определения функции внешнего дыхания и др.
На базе Консультативно-диагностического центра успешно функционирует отделение стационарозамещающих технологий, в составе которого открыт Центр семейной вакцинопрофилактики. Отделение стационарозомещающих технологий (ОСЗТ) — уникальное многопрофильное отделение дневного пребывания пациентов. Именно здесь дети с различными социально-значимыми болезнями могут получить высококвалифицированную консультативную и лечебную помощь и в сжатые сроки пройти полное общеклиническое и специализированное обследование, не разлучаясь с родителями и не нарушая повседневного графика своей жизни. А родителям детей без выраженных отклонений в состоянии здоровья, особенно младшего возраста, помогут правильно подобрать питание, составить индивидуальные программы наблюдения специалистов, проведения вакцинаций, психологического тренинга. Индивидуально подобранная терапия, возможность регулярного наблюдения специалистами отделения, образовательные программы для родителей, — все это является залогом успешного лечения детей и подростков, обеспечения им и их семьям высокого качества жизни.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел: регистратура — (499) 967-14-20, 134-03-64, 798-26-51, кабинет МРТ — (499) 134-10-65,
ОСЗТ — (499) 134-03-92,
Центр вакцинопрофилактики — (499) 134-20-92 Интернет-сайт: www.kdcenter.ru,www.nczd.ru.
О
