CC BY
60В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
GUIDELINES FOR THE PRACTITIONER
Рекомендации по ранней диагностике рака лёгкого для врачей первичного звена
Guidelines for the early diagnosis of lung cancer
for primary care physicians
Рак легкого представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Он относится к наиболее частым формам онкологических заболеваний. В течение последних десятилетий рак легкого стойко удерживает лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний в России и большинстве европейских стран. Основным, хотя и не единственным фактором риска возникновения рака легкого остается курение сигарет. В прошлые годы предпринималось немало попыток организовать системы раннего (своевременного) выявления рака легкого в группах риска с использованием цитологического и рентгенологического методов. Долгое время важной методикой скрининга в нашей стране и за рубежом являлась профилактическая флюорография и рентгенография. В последние годы эта методика трансформировалась в цифровую рентгенографию легких. Однако убедительных доказательств ее эффективности в отношении раннего выявления рака легкого на протяжении нескольких десятков лет получить не удалось.
В течение последнего десятилетия были проведены масштабные проспективные рандомизированные исследования эффективности низкодозной компьютерной томографии (КТ) в скрининге рака легкого. Они показали потенциальную возможность снижения смертности от этого заболевания при использовании данной технологии. Этот обнадеживающий результат привел к существенному изменению тактики обследования лиц с высоким риском развития рака легкого. Компьютерная томография полностью заменила линейную томографию и все остальные специальные рентгенологические методики в уточняющей диагностике рака легкого. Значительно расширились показания к проведению КТ на этапе дообследования пациентов с выявленной при рентгенографии патологией. Изменилась тактика оценки небольших очагов в легочной ткани, обнаруженных при КТ. Доступность КТ, четкие клинические показания к проведению исследования, соблюдение стандартной методики стали важными элементами всей системы раннего выявления рака легкого. Именно этим - организационным и методическим - вопросам в значительной степени посвящены данные клинические рекомендации.
Авторы надеются, что Рекомендации* послужат руководством для врачей первичного звена (терапевтов, пульмонологов, рентгенологов) в области ранней диагностики рака лёгкого и оптимизации пути (маршрутизации) пациента от выявления первых симптомов до назначения хирургического, лучевого и лекарственного лечения.
Ключевые слова: рак легкого; низкодозная компьютерная томография; скрининг рака легкого; радиология рака легкого;рентгенография грудной клетки.
Для цитирования: Рекомендации по ранней диагностике рака лёгкого для врачей первичного звена. Вестник рентгенологии ирадиологии. 2016; 97 (2): 69-78. 001: 10.20862/0042-4676-201697-2-69-78
Lung cancer is a serious medical and social problem. It belongs to the most common cancers. In the past decades, lung cancer has steadily held a leading place in the structure of cancer morbidity and mortality in our country and in the majority of European countries. Cigarette smoking remains to be the major if not only risk factor for lung cancer. Many attempts were previously made to set up systems for the early (timely) lung cancer detection in risk groups through cytological and radiological examinations. Prophylactic fluorography and X-ray study have long been an important screening procedure in Russia and foreign countries. Recently this procedure has transformed into digital lung radiography. However, there have been no conclusive proofs for its efficiency in the early detection of lung cancer for a few decades.
In the past decade, large-scale prospective randomized trials of low-dose computed tomography (CT) have been performed to screen lung cancer. These have shown that this technology can potentially reduce mortality from this disease. This encouraging result has caused a substantial change in the tactics of examining people at high risk for lung cancer. CT has fully replaced linear tomography and all others special X-ray procedures in the verified diagnosis of lung cancer. The indications for pre-examination CT have been considerably expanded in patients with X-ray detected pathology. The tactics for estimating the small lung tissue foci found at CT has been changed. Availability of CT, clear clinical indications for the study, and observance of the standard procedure have become important elements of the entire system for the early identification of lung cancer. These clinical recommendations largely deal just with organizational and methodological issues.
The authors hope that the recommendations will serve as a guide for primary care physicians (therapists, pulmonologists, and radiologists) in the early diagnosis of lung cancer and in the optimization of patient routing from the detection of its early symptoms to surgical, radiation, and drug treatments.
Index terms: lung cancer; low dose computed tomography; lung cancer screening; lung cancer radiology; chest radiography.
For citation: Guidelines for the early diagnosis of lung cancer for primary care physicians. Vestnik Rentgenologii i Radiologii (Journal of Roentgenology and Radiology, Russian journal). 2016; 97 (2): 69-78 (inRuss.). DOI: 10.20862/0042-4676-2016-97-2-69-78
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 20 November 2015 Accepted 28 January 2016
* С полной версией Рекомендаций (включая список литературы) можно ознакомиться на сайте www.russianradiology.ru
Участники издания
Профессиональные общества и ассоциации
• Консорциум онкологических учреждений Российской Федерации (исполнительный директор - профессор Полоцкий Борис Евсеевич).
• Лига содействия клиническим исследованиям и защите прав участников фармацевтического рынка (председатель совета - Мелихов Олег Геннадьевич).
• Профессиональное общество онкологов-химиотерапевтов (председатель - профессор Тю-ляндин Сергей Алексеевич).
• Российская ассоциация радиологов (президент - профессор Рожкова Надежда Ивановна, вице-президент - профессор Тюрин Игорь Евгеньевич).
• Российское научное медицинское общество терапевтов (президент - академик РАН, профессор Мартынов Анатолий Иванович, вице-президент - профессор Арутюнов Григорий Павлович).
Группа разработчиков
• Артамонова Елена Владимировна, доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения РФ (Москва).
• Арутюнов Григорий Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Московского факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации.
• Бредер Валерий Владимирович, кандидат мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения клинических биотехнологий РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
• Лактионов Константин Константинович, доктор мед. наук, заведующий отделением клинических биотехнологий РОНЦ
им. Н.Н. Блохина, директор АНО «Центр инновационных технологий в онкологии».
• Мелихов Олег Геннадьевич, кандидат мед. наук, директор ЗАО «Институт клинических исследований».
•Тюрин Игорь Евгеньевич, доктор мед. наук, профессор кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Министерства здравоохранения РФ.
Методология создания рекомендаций
Рекомендации по диагностике рака лёгкого служат руководством для врачей первичного звена (терапевтов, пульмонологов) в области ранней диагностики рака лёгкого и оптимизации пути пациента (маршрутизации) от выявления первых симптомов до назначения хирургического, лучевого и лекарственного лечения.
Основная цель создания рекомендаций - повысить настороженность врачей первичного звена (терапевтов, пульмонологов) в отношении рака лёгкого, предложить эффективный алгоритм обследований пациентов с подозрением на рак лёгкого и выработать оптимальный, быстрый путь от врача, обнаружившего первые симптомы, до специалиста-онколога. Современная онкология располагает высокоэффективными методами хирургического лечения, лучевой и химиотерапии, однако у большинства пациентов эти методы не приводят к радикальному улучшению прогноза из-за позднего выявления заболевания.
Проект рекомендаций был создан Российским научным медицинским обществом терапевтов и Лигой содействия клиническим исследованиям (выбор тем, создание группы разработчиков, поиск литературы, формулиро-
вание рекомендаций и их ранжирование по уровню достоверности, предварительная экспертиза и редактирование).
Рекомендации обсуждались участвовавшими в их создании профессиональными обществами и ассоциациями. В обсуждении принимали участие представители широкой медицинской общественности. Проект рекомендаций был размещён в сети Интернет и обсуждался в ходе конференций и круглых столов в первом и втором кварталах 2014 г.
Осуществлялось независимое рецензирование проекта рекомендаций Институтом клинических исследований.
Рекомендации включают детальное и четкое описание действий врача в определенных клинических ситуациях. Четко очерчена группа лиц, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, факторы риска, симптомы, сопутствующие заболевания).
Мнение разработчиков рекомендаций не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. В инструкциях для авторов, принимавших участие в работе над рекомендациями, указывалось на необходимость подтверждения мнения в независимых источниках информации, а также недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований.
Разработчики клинических рекомендаций проводили поиск доказательств во всех доступных им источниках информации.
Авторы использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности:
(A) Высокая достоверность. Основана на заключениях систематических обзоров.
(B) Умеренная достоверность. Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых научных исследований, в том числе клинических испытаний.
(С) Ограниченная достоверность. Основана на результатах по меньшей мере одного научного исследования, не удовлетворяющего критериям качества, например без рандомизации.
(Э) Неопределенная достоверность. Утверждение основано на мнении экспертов, клинические исследования отсутствуют.
Рекомендации были разработаны в период с января по октябрь 2014 г. Рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться - не реже 1 раза в 3 года.
Факторы риска развития рака лёгкого
Основной фактор риска: курение
Среди курящих мужчин пожизненный риск развития рака лёгкого (РЛ) составляет 17,2%, среди курящих женщин — 11,6%. Этот риск значительно ниже у некурящих: 1,3% у мужчин и 1,4% у женщин [1] (уровень достоверности А).
Пассивное курение также является фактором риска развития РЛ. Отмечено 20-30%-ное повышение риска развития РЛ при пассивном курении [2, 3] (уровень достоверности А).
Другие факторы риска
Вдыхание радона
Воздействие радона — вторая по частоте причина РЛ в общей популяции после курения. Увеличение концентрации радона в воздухе приводит к росту риска развития РЛ от 8 до 16% на каждые 100 Бк/м3 увеличения концентрации радона [4] (уровень достоверности А).
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)
Наличие ХОБЛ является существенным фактором риска развития РЛ. В одном из исследований было показано, что из 11 888 пациентов с РЛ в 23% случаев ранее был поставлен диагноз ХОБЛ, по сравнению с 6%
из 37 605 обследованных без диагноза РЛ [5] (уровень достоверности А).
Список отраслей, работники которых имеют повышенный риск развития РЛ [6]
•Газификация и коксование угля.
•Алюминиевая промышленность.
• Добыча гематита.
• Литейная промышленность.
• Производство изопропило-вого спирта.
• Производство фуксина.
• Резиновая промышленность.
(Уровень достоверности В-С.)
Список веществ, постоянный контакт
с которыми увеличивает
риск развития РЛ [7,
• Асбест [9].
• Бериллий и его соединения.
• Винилхлорид.
• Дизельные выхлопы.
• Иприт.
• Кадмий и его соединения.
• Кристаллический кремний.
• Мышьяк.
• Никель.
•Тальк.
•Тетрахлоробензопарадиоксин.
•Уран.
• Хлорметиловые эфиры.
(Уровень достоверности В-С.)
Постоянное вдыхание пылевых частиц в повышенной концентрации
Если концентрация пыли в воздухе увеличивается на 1%, риск развития РЛ возрастает на 14% [10, 11]. Чем меньше частицы, тем глубже они способны проникать в лёгкое, увеличивая риск развития РЛ [12] (уровень достоверности В).
Клинические симптомы рака лёгкого
Общие неспецифические симптомы:
- интоксикация;
- слабость;
- потеря более чем 10% массы тела в течение полугода;
- повышение температуры тела.
Основные симптомы, характерные для рака лёгкого:
- кашель (сухой; с примесью светлой мокроты; с примесью крови);
- одышка;
- осиплость голоса;
- боль в грудной клетке;
- одутловатость лица;
- цианоз кожных покровов лица и шеи;
- набухание вен лица и шеи.
Редкие симптомы, ассоциирующиеся с раком лёгкого:
- синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (адре-нокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина);
- тромбофлебит;
- нейропатии;
- миопатии;
- дерматозы;
- нарушения липидного обмена;
- артралгия;
- остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера: утолщение и склероз длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлость суставов, колбовид-ное утолщение концевых фаланг пальцев кистей - «барабанные палочки»);
- синдром Бернара-Горнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья.
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на рак лёгкого
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на рак лёгкого зависит от трёх факторов:
1) размеров очага, выявленного на рентгенологическом исследовании органов грудной клетки;
2) наличия или отсутствия клинических симптомов рака лёгкого;
3) принадлежности к группе высокого риска развития рака лёгкого.
Клинические симптомы рака лёгкого
Специфические симптомы:
- кашель (сухой; с примесью светлой мокроты; с примесью крови);
- одышка;
- осиплость голоса;
- боль в грудной клетке;
- одутловатость лица;
- цианоз кожных покровов лица и шеи;
- набухание вен лица и шеи;
- потеря более чем 10% массы тела в течение полугода.
Также к специфическим симптомам относятся существующие как минимум в течение 1 мес:
- интоксикация;
- слабость;
- повышение температуры тела.
Неспецифические симптомы:
- синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (адре-нокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина);
- тромбофлебит;
- нейропатии;
- миопатии;
- дерматозы;
- нарушения липидного обмена;
- артралгия;
- остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера: утолщение и склероз длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлость суставов, колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей -«барабанные палочки»);
- синдром Бернара-Горнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья.
Группа высокого риска
1. Курящие более 30 лет, в том числе бросившие курение менее 15 лет назад.
2. Лица, имеющие постоянный контакт с асбестом, берил-
лием, винилхлоридом, дизельными выхлопами, кадмием, кремнием, мышьяком, никелем, тальком, тетрахлоробензопарадиок-сином, ураном, хлорметиловыми эфирами.
3. Лица, работающие в условиях постоянной высокой концентрации пыли.
4. Лица, живущие или работающие в условиях повышенной концентрации радона (4 пкюри/л и более) [13].
5. Семейный анамнез рака легкого.
6. ХОБЛ Ш-1У ст.
Алгоритм обследований пациентов
1. Пациент с клинической симптоматикой, позволяющей предположить наличие рака лёгкого, должен быть направлен специалистом первичного звена на рентгенологическое обследование органов грудной полости (рентгенография в прямой и боковой проекциях). Кроме того, врач первичного звена может получить информацию об имеющихся у пациента патологических изменениях в лёгких в результате профилактических мероприятий или обследований на предмет выявления других заболеваний. В случае обнаружения патологических изменений при рентгенологическом исследовании лёгких пациенту с целью уточнения выявленных изменений в кратчайшие сроки должна быть выполнена компьютерная томография (КТ). С учетом результатов проведенного КТ-исследования пациент направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю обнаруженной патологии или на дифференциально-диагностическую комиссию (ДДК). Основанием для проведения КТ служат заключение врача-рентгенолога о выявленных изменениях и направление на исследование медицинским работником первичного звена здравоохранения. Линейная томография не рекомендована для уточняющей диагностики па-
тологических изменений в грудной полости у лиц, имеющих факторы риска развития рака легкого. Компьютерная томография имеет существенные преимущества в оценке грудной полости по сравнению с линейной томографией.
2. Если патология органов дыхания выявляется при профилактическом рентгенологическом исследовании, пациентам из группы высокого риска в отношении рака легкого (см. выше) целесообразно в кратчайшие сроки выполнить компьютерную томографию в заранее определенной для данной территории (предприятия) медицинской организации. Основанием для проведения КТ служат заключение врача-рентгенолога по выполненному рентгенологическому исследованию и направление медицинского работника первичного звена здравоохранения, ответственного за проведение профилактических исследований в данной медицинской организации. Линейная томография не рекомендована для уточняющей диагностики патологических изменений в грудной полости у лиц, имеющих факторы риска развития рака легкого. Компьютерная томография имеет существенные преимущества в оценке грудной полости по сравнению с линейной томографией.
На консультацию к фтизиатру или в ДДК (при наличии) направляются все лица с выявленной при профилактическом рентгенологическом исследовании патологией для исключения туберкулёза и принятия решения об алгоритме дальнейших обследований, например направления на консультацию к онкологу.
У части пациентов при выполнении КТ могут быть выявлены единичные (не более 6) очаги размером менее 1 см, как правило, не видимые при обычном рентгенологическом исследовании. Такие пациенты не нуждаются в направлении в специализированную медицинскую организацию и наблюдаются в соот-
Таблица 1
Алгоритм 1
Размер очага*
Наблюдение
< 4 мм 4-6 мм 6-8 мм > 8 мм
Наблюдение не требуется **
Наблюдение через 12 мес; если очаг не меняется, наблюдение не требуется Первое исследование через 6-12 мес, затем через 18-24 мес, если нет динамики Наблюдение через 3, 9 и 24 мес, динамическая КТ, ПЭТ/КТ, биопсия
* Среднее между максимальным и минимальным размером.
** Риск злокачественной опухоли (<1%) в этой категории значительно меньше, чем при первичном КТ-скрининге бессимптомных курильщиков.
Таблица 2
Алгоритм 2
Размер очага*
Наблюдение
< 4 мм 4-6 мм
6-8 мм
> 8 мм
Наблюдение через 12 мес, при отсутствии динамики дальнейшее наблюдение не требуется* Наблюдение через 6-12 мес, далее через 18-24 мес; если очаг не меняется, наблюдение не требуется
Наблюдение через 3-6 мес, затем через 9-12 мес, затем через 24 мес; если нет динамики, дальнейшее наблюдение не требуется
Наблюдение через 3, 9 и 24 мес, динамическая КТ, ПЭТ/КТ, биопсия
* Среднее между максимальным и минимальным размером.
** Очаги по типу матового стекла и частично солидные очаги могут потребовать более длительного времени наблюдения.
ветствии с описанным ниже алгоритмом.
Кратность повторных КТ-ис-следований зависит от размеров очага (очагов), наличия клинической симптоматики и факторов риска развития рака легкого у данного пациента. Все обследуемые делятся на шесть групп:
- 1-я группа: нет риска, нет симптомов;
- 2-я группа: нет риска, есть неспецифические симптомы;
- 3-я группа: нет риска, есть специфические симптомы;
- 4-я группа: есть риск, нет симптомов;
- 5-я группа: есть риск, есть неспецифические симптомы;
- 6-я группа: есть риск, есть специфические симптомы.
Группы 1 и 2 обследуются в дальнейшем по алгоритму 1 (табл. 1).
Группы 3-6 наблюдаются по алгоритму 2 (табл. 2).
Таким образом, по результатам компьютерной томографии все обследованные делятся на четыре потока:
- лица, не нуждающиеся в повторном КТ-обследовании (напри-
мер, пациенты, не имеющие клинических симптомов и не входящие в группу риска, с отсутствием патологических изменений при КТ или размером выявленных при КТ очагов 4 мм и менее);
- лица, нуждающиеся в дообследовании через кратные промежутки времени с целью динамического контроля за выявленными очагами согласно приведенным выше алгоритмам (например, пациенты, не имеющие клинических симптомов и не входящие в группу риска, с размером выявленного при КТ очага 5 мм должны повторно обследоваться через 12 мес);
- лица, нуждающиеся в дообследовании в условиях противотуберкулезного диспансера, - при наличии типичной топографической картины туберкулеза легких;
- лица, нуждающиеся в дообследовании в связи с наличием других патологических изменений в грудной полости; эта группа пациентов направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю выявленной патологии или на кон-
сультацию в ДДК (см. приложение 7 «Дифференциально-диагностическая комиссия»).
В случае невозможности установить нозологический диагноз в амбулаторных условиях пациент направляется в отделение дифференциальной диагностики на базе одного из профильных стационарных отделений, где возможна дифференциальная диагностика органов дыхания.
Скрининг рака лёгкого
Скрининг - стратегия в здравоохранении, обследование населения, направленное на выявление заболевания у клинически бессимптомных лиц в популяции, а также риска заболевания.
В настоящее время лишь в одном исследовании низкодозная спиральная компьютерная томография (НДСКТ) показала снижение смертности от рака легкого, что позволило рекомендовать эту методику для скрининга рака легких в США. Исследования, проведенные в странах ЕС, до настоящего времени не подтвердили полученные в этом исследова-
нии результаты (уровень достоверности С).
Американская ассоциация торакальной хирургии рекомендует проведение ежегодного скрининга в возрастной группе от 50 до 79 лет, у пациентов со стажем курения 20 лет и дополнительными сопутствующими заболеваниями, которые повышают общий риск развития рака на 5% в течение ближайших 5 лет [14].
Остается открытым вопрос экономической целесообразности проведения скрининга рака легкого с помощью НДСКТ. Стоимость такой программы примерно в 6-10 раз больше программ по скринингу рака молочной железы с использованием маммографии (уровень достоверности С) [15].
В связи с этим скрининг рака легкого с использованием НДСКТ не может быть рекомендован как стандартная методика профилактического рентгенологического
обследования органов грудной полости. Возможно, в ряде регионов при наличии технологических, экономических и организационных условий могут быть реализованы пилотные проекты по изучению эффективности НДСКТ в обследовании групп риска по раку легкого в виде проспективного рандомизированного научного исследования.
Группы пациентов с высоким риском развития рака легкого, у которых возможно проведение скрининговых программ с использованием НДСКТ:
1) курящие более 30 лет, в том числе бросившие курение менее 15 лет назад;
2) лица, имеющие постоянный контакт с асбестом, бериллием, винилхлоридом, дизельными выхлопами, кадмием, кремнием, мышьяком, никелем, тальком, тет-рахлоробензопарадиоксином, ураном, хлорметиловыми эфирами;
3) лица, работающие в условиях постоянной высокой концентрации пыли;
4) лица, живущие или работающие в условиях повышенной концентрации радона (4 пкюри/л и более);
5) семейный анамнез рака легкого;
6) ХОБЛ Ш-1У ст.
Примерные технические характеристики низкодозной компьютерной томографии для скрининга рака легкого приведены в приложении 6.
Алгоритмы обследования пациентов при выявленных изменениях в легких и проведения скрининговых программ с использованием НДСКТ представлены в приложении 1.
В приложении 5 приведены результаты исследований по оценке эффективности скрининга для выявления рака легкого.
Приложение 1
Графическое представление алгоритма скрининга пациентов для раннего выявления рака лёгкого
Алгоритм обследования пациентов при выявленных изменениях в легких
Алгоритм проведения скрининговых программ с использованием НДСКТ
ш
0 н
1
ф
со 1=
е
и
н
е а
л к
е с
д и
е р
р
п
О
а о
а о ю
-О
со
«Случайные» очаги в легких при КТ на предмет неопухолевых заболеваний
Скрининг рака легкого с помощью низкодозной КТ у пациентов высокого риска3
Пациент из группы высокого риска в отношении рака легкого
1. Курящие более 30 лет, в том числе бросившие курение менее 15 лет назад.
2. Лица, имеющие постоянный контакт с асбестом, бериллием, винилхлоридом, дизельными выхлопами, кадмием, кремнием, мышьяком, никелем, тальком, тетрахлоробензопарадиоксином, ураном, хлорметиловыми эфирами.
3. Лица, работающие в условиях постоянной высокой концентрации пыли.
4. Лица, живущие или работающие в условиях повышенной концентрации радона (4 пикокюри на литр и более).
5. Семейный анамнез рака легкого.
6. ХОБЛ III—IV ст.
Нет
Да
Пациент с симптоматикой?
Нет
Неспецифичные симптомы1
Специфичные симптомы2
Алгоритм 1
Размер очага* Наблюдение
< 4 мм Наблюдение не требуется **
4-6 мм Наблюдение через 12 мес; если очаг не меняется, наблюдение не требуется
6-8 мм Первое исследование через 6-12 мес, затем через 18-24 мес, если нет динамики
> 8 мм Наблюдение через 3, 9 и 24 мес, динамическая КТ, ПЭТ/КТ, биопсия
* Среднее между максимальным и минимальным размером. ** Риск злокачественной опухоли (<1%) в этой категории значительно меньше, чем при первичном КТ-скрининге бессимптомных курильщиков.
Алгоритм 2
Размер очага* Наблюдение
< 4 мм Наблюдение через 12 мес, при отсутствии динамики дальнейшее наблюдение не требуется**
4-6 мм Наблюдение через 6-12 мес, далее через 18-24 мес; если очаг не меняется, наблюдение не требуется
6-8 мм Наблюдение через 3-6 мес, затем через 9-12 мес, затем через 24 мес; если нет динамики, дальнейшее наблюдение не требуется
> 8 мм Наблюдение через 3, 9 и 24 мес, динамическая КТ, ПЭТ/КТ, биопсия
* Среднее между максимальным и минимальным размером. ** Очаги по типу матового стекла и частично солидные очаги могут потребовать более длительного времени наблюдения.
1Синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина), тромбофлебит, нейропатии, миопатии, дерматозы, нарушения липидного обмена, артралгия, остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера), синдром Бернара-Горнера.
2Кашель (сухой; с примесью светлой мокроты; с примесью крови), одышка, осиплость голоса, боль в грудной клетке, одутловатость лица, цианоз кожных покровов лица и шеи, набухание вен лица и шеи, потеря более чем 10% массы тела в течение полугода, а также существующие как минимум в течение 1 мес интоксикация, слабость, повышение температуры тела.
3 Группы пациентов с высоким риском развития рака легкого, у которых возможно проведение скрининговых программ с использованием НДСКТ: курящие более 30 лет, в том числе бросившие курение менее 15 лет назад; лица, имеющие постоянный контакт с асбестом, бериллием, винилхлоридом, дизельными выхлопами, кадмием, кремнием, мышьяком, никелем, тальком, тетрахлоробензопарадиоксином, ураном, хлорметиловыми эфирами; лица, работающие в условиях постоянной высокой концентрации пыли; лица, живущие или работающие в условиях повышенной концентрации радона (4 пкюри/л и более); семейный анамнез рака легкого; ХОБЛ !!!-!У ст.
Приложение 5
Исследования по оценке эффективности скрининга населения с целью выявления рака легкого
Цифровая рентгенография и крупнокадровая флюорография, как основные методики для скрининга туберкулеза органов дыхания в России, позволяют обнаружить рак лёгкого, в том числе на ранних стадиях его развития. Однако использование рентгенографических методик не влияет на заболеваемость и смертность больных раком легкого. Для скрининга этот метод неэффективен, что было показано в двух исследованиях [16, 17] (уровень достоверности В).
Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening trial (PLCO) - одно из наиболее крупных исследований, включавшее более чем 150 000 участников из общей группы населения, в которой была выделена подгруппа лиц, подверженных воздействию табачного дыма. В этом исследовании оценивали эффективность скрининга рака предстательной железы, легких, колоректального рака и рака яичников. При этом не было выявлено никаких преимуществ использования РГ органов грудной полости для скрининга рака лёгкого ни в основной группе, ни в группе пациентов с большим стажем курения [17] (уровень достоверности В).
В национальное исследование скрининга рака легкого в Америке (National Lung Screening Trial, NLST), проводившееся с 2002 по 2004 г., были включены 53 454 пациента из группы высокого риска развития рака легкого. Исследование проходило в 33 медицинских центрах США. Результаты исследования продемонстрировали низкую чувствительность и специфичность РГ - 59,6% (95% CI 50,0-69,0%) и 94,1% (95% CI 93,8-94,4%) соответственно, положительный предсказательный индекс составил 4,4% (95% CI 3,3-5,5%), отрицательный предсказательный индекс - 99,8% (95% CI 99,7-99,9%). Размеры очагов рака легкого, выявленные при рентгенографическом исследовании, были следующими: 4-10 мм - 13,8%, 11-20 мм - 33,8%, 21-30 мм - 24,6%, более 30 мм - 15,4%. Таким образом, размер почти 40% всех выявленных очагов рака легкого превышал 2 см. Так же показательно распределение заболевания по стадиям на момент выявления: IA - 23,5%; IB, IIA или IIB -17,4%; III или IV- 59,1% [18].
Эти данные позволили авторам рекомендовать отказаться от использования рентгенографии грудной клетки (РГГК) и флюорографии для скрининга рака легких [16] (уровень достоверности В). В исследовании, проведенном в клинике Мейо [19], участвовали 9200 курильщиков. Перед началом исследования и до рандомизации всем участникам были выполнены РГГК и цитологическое исследование мокроты (ЦИМ). В дальнейшем опытная группа обследовалась каждые 4 мес в течение 6 лет и наблюдалась еще 1-5 лет. В результате в опытной группе было выявлено 143, а в контрольной группе - 87 случаев рака легкого. Пятилетняя выживаемость больных, выявленных в опытной группе, также была выше (33%), чем в контрольной группе (15%). Смертность от рака легкого в обеих группах была одинаковой: 3,2 и 3,0% на 1 тыс. человек соответственно.
Исследование в Чехии [20] включало 6364 человека, которым до рандомизации были проведены РГГК и ЦИМ, после чего они были рандомизированы в две группы: в 1-й в течение 3 лет 2 раза в год проводились РГГК и ЦИМ, во 2-й - аналогичное обследование только в конце 3-летнего срока наблюдения. По истечении 3 лет члены обеих групп ежегодно проходили рентгенологическое обследование. В течение первых 3 лет наблюдения заболеваемость раком легкого была на 33% выше в опытной группе, чем в контрольной (р <0,05). В опытной группе рак легкого выявлялся на более ранних стадиях, 5-летняя выживаемость также была выше. Однако анализ смертности от рака легкого показал, что в группе, получавшей скрининг, она не отличалась от таковой в опытной группе как в первые 3 года, так и после 15 лет наблюдения.
Авторы заключили, что «избыток» рака легкого в опытной группе по сравнению с контрольной можно объяснить превалированием клинически незначимых или доброкачественных форм опухолей, которые в отсутствие скрининга никогда не были бы диагностированы и клинически никак себя не проявили бы (уровень достоверности В).
Определение биомаркеров с помощью диагностических антител
Метод обладает высокой точностью и позволяет обнаружить опухоль за 3-5 лет до того, как она становится диагностируемой при стандартной рентгенографии. Значение метода для скрининга ещё не доказано. Изученные на текущий момент маркеры рака лёгкого не показывают достоверной специфичности. Прогностическое значение многих из них спорно и главным образом отражает различия в методологии исследований, группах пациентов и интерпретациях [21] (уровень достоверности В).
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая енолаза (НСЕ) и раково-эмбрио-нальный антиген (РЭА) - при мелкоклеточном раке; цитокератиновый фрагмент (cytokeratin 19 fragment, CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (squamous cell carcinoma, SCC), РЭА -при плоскоклеточном раке; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 - при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА - при крупноклеточном раке.
Эффективность НДСКТ для скрининга рака легкого по сравнению с РГГК была изучена более чем у 2 тыс. курильщиков [22-24]. Больным, у которых в результате НДСКТ был выявлен узел в легких, проводилась стандартная КТ. Было показано, что чувствительность (разрешающая способность) НДСКТ значительно выше, чем РГГК (уровень достоверности А).
В опытной группе узел в легких был выявлен у 233 больных, из которых у 27 (11,6%) диагностирован рак, в 23 случаях - на I стадии. В контрольной группе узел в легких был выявлен у 68 участников исследования, из которых только у 7 (10,3%) подтверждён рак. Очевидно, что НДСКТ значительно повышает вероятность выявления небольших образований, связанных с раком легкого, что положительно сказывается на результатах лечения и, скорее всего, на 5-летней выживаемости больных. Однако необходимо отметить низкую специфичность метода: из 233 больных, у которых был выявлен узел, только у 11,6% был поставлен диагноз «рак».
Эффективность НДСКТ для скрининга рака легкого по сравнению с РГ была доказана в мульти-центровом рандомизированном исследовании National Lung Screening Trial (NLST). В исследование включили 53 454 полностью здоровых обследуемых в возрасте от 55 до 74 лет на момент рандомизации, со стажем курения не менее 30 лет, выкуривающих 1 пачку сигарет в день, курящих в настоящее время или бросивших курить в течение последних 15 лет [16, 25].
В исследовании сравнивали смертность пациентов от рака легкого в двух группах, в одной из которых ежегодно проводили НДСКТ, в другой - РГ. Было показано снижение смертности от рака легких на 16% (95% CI 5,0-25,0%) и сокращение смертности по другим причинам на 6,7% (95% CI 1,2-13,6%) в 1-й группе (уровень достоверности В).
Также в ходе NLST оценивался вред, связанный с использованием для скрининга НДСКТ. Нежелательные последствия включают ложноотрицательные и ложноположительные результаты, гипердиагностику и связанные с этим инвазивные вмешательства и психологический стресс, случайные обнаружения другой патологии и радиоактивное облучение.
Частота нежелательных явлений при скрининге рака легкого с помощью НДСКТ, по данным NLST, была невысока, положительное прогностическое значение метода для обнаружения легочного очага размером 4 мм и более - 3,8%. Чувствительность и специфичность НДСКТ в выявлении рака легкого составили 93,8 и 73,4% соответственно, что подтверждает несомненное преимущество метода [26] (уровень достоверности В).
Компьютерная томография с целью скрининга рака легкого проводится только при наличии добровольного информированного согласия пациента.
Исследование осуществляется по программе «низкодозной компьютерной томографии» в соответствии с общепринятыми правилами выполнения КТ органов грудной полости. Внутривенное контрастирование не требуется.
Технические параметры НДСКТ:
- тип сканера - 4 ... 16 срезов за одно вращение гентри;
- напряжение генерирования 120 кВ;
- экспозиция - менее 20 мАс (протокол НДСКТ легких, автоматическая коррекция дозы - automatic exposure control);
- направление сканирования - от ног к голове (каудокраниальное);
Низкодозная спиральная компьютерная томография
Приложение 6
Примерные технические характеристики низкодозной компьютерной томографии для скрининга рака легкого
- дыхание - спокойный задержанный вдох;
- положение пациента - на спине, с заведенными за голову руками;
- зона сканирования - 2 см выше верхушек легких до окончания реберно-диафрагмальных синусов.
Результаты КТ в виде серии аксиальных срезов подвергаются двойному чтению. Повторное чтение может быть проведено тем же рентгенологом с интервалом не менее 1 ч или другим рентгенологом непосредственно после первого чтения.
Одно из 10-15 исследований, вместе с заключением, должно направляться в региональный референсный центр для контроля качества проводимых исследований.
При проведении КТ должны быть предусмотрены стандартизированные формы протоколирования исследований.
Результаты КТ целесообразно выдавать пациенту в день исследования с необходимыми комментариями по дальнейшей тактике.
Результатом проведенного КТ-исследования могут быть:
- отсутствие патологических изменений или наличие изменений, не требующих контроля в динамике;
- единичные очаги в легких, требующие КТ-наблюдения в динамике;
- патологические изменения, требующие проведения диагностического исследования и направления пациента в специализированную медицинскую организацию.
В специализированной медицинской организации по профилю выявленной патологии должны быть созданы необходимые организационные и медицинские условия для уточнения характера выявленных при КТ изменений и оказания соответствующей медицинской помощи.
В состав пульмонологической дифференциально-диагностической комиссии (ДДК) включаются представитель администрации (начмед, заместитель главного врача по диагностике) данной медицинской организации и заведующие отделениями - онколог, пульмонолог, рентгенолог, торакальный хирург и фтизиатр из специализированных медицинских организаций.
Если для установки правильного диагноза пациенту необходимо проведение дополнительных исследований, члены ДДК решают, где и каким образом такие исследования должны быть выполнены, и определяют дату повторной консультации.
На основании согласованного решения ДДК пациент направляется на лечение в профильную медицинскую организацию (противотуберкулезный или онкологический диспансер, пульмонологическое или торакальное хирургическое отделение многопрофильной больницы, в поликлинику по месту жительства и т. п.).
Приложение 7
Дифференциально-диагностическая комиссия
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Поступила 20.11.2015 Принята к печати 28.01.2016
