CC BY
13Рекомендации по 15° боковому наклону операционного стола при операции кесарево сечении под спинальной анестезией. Обсервационное исследование.
Мало что известно о практических проблемах применения обязательного наклона операционного стола влево для профилактики аортокавальной компрессии и проблемах, связанных с его реализацией.
Целью этого исследования является оценка проблем, связанных с наклоном стола влево на 15°, с точки зрения анестезиологов, акушеров и беременных на основе 100 плановых операций кесарево сечение (КС).
Авторы собрали данные о 100 случаях со спинальной анестезией при КС. Анестезии выполнялись 21 анестезиологом, из которых у 13 было менее 5 лет клинического стажа; эти врачи выполнили 65 из 100 анестезий.
Были идентифицированы 5 основных проблем для необходимого достижения 15-градусного наклона. Это были: недооценка наклона стола, жалобы на неудобство со стороны операционных сестер и беременных, плохие хирургические условия и неустойчивое положение пациентки.
Несмотря на опыт анестезиолога, левый боковой наклон, заданный первоначально визуальным измерением, был правильным (15° ± 1°) лишь в 24 из 100 случаев. Слишком маленький наклон был достигнут в 75 случаях и слишком большой всего в 1. Однако врачи с более чем 5-летним клиническим опытом были значительно более точными (P = 0.0041), чем те, у кого опыт был меньше.
В зависимости от просьб акушеров-гинекологов, только в 3% случаях был оставлен наклон в 15°. Во всех остальных случаях наклон был уменьшен по крайней мере до 10° (в среднем) и приблизительно в половине случаев
менее 8° по причине неудобного выполнения хирургического доступа.
Пятьдесят восемь беременных заявили, что при 15° боковом наклоне возникает чувство «соскальзывания», а у 21 - чувство «опрокидывания»; у 5 были оба ощущения. Только 24 женщины не высказывали никакого дискомфорта. Двое не дали никаких оснований для изменения положения. Не было существенной корреляции между ИМТ и желанием изменить наклон (P = 0.34). Беременные с двойней (n = 12) переносили наклон в 15° значительно хуже (P = 0.038), как и пациентки с большим весом плода при рождении (P = 0.029).
Как показывают результаты исследования, теория и практика левого бокового наклона при КС различаются. Наклон
операционного стола от 20° до 30° очень трудно встретить без специального оборудования в обычной практике. Установка клина под правое бедро, как и наклон стола влево, считаются одинаково эффективными методами. Однако не все клинья универсальные и часто приводят к неверному расположению, поэтому наклон стола влево представляется оптимальным методом. Kinsella и Harvey описывают значительное расхождение между наклоном стола влево и результирующим углом таза беременной со средней разницей в 8°. Lee и соавторы, изучая аортокавальную компрессию при разных углах наклона, пытались исключить это расхождение. Они пришли к выводу, что для предотвращения кавальной компрессии требуется наклон не менее 15°. Авторы предполагают, что операционный стол должен быть наклонен не менее 10° для достижения
эффективного тазового наклона выше 15°. Используя визуальную оценку, это было достигнуто в 83% случаях в исследовании.
Авторы исследования обучили персонал правильному наклону стола перед работой в операционной, однако не наблюдали никаких улучшений с течением времени. Причины этого, по-видимому, были вызваны комментариями хирургической команды или выражением дискомфорта беременной. Большинство пациенток боялись соскользнуть или упасть со стола; уменьшение наклона всего на несколько градусов восстановило комфорт. КС - это стресс для беременной, а дискомфорт или страх еще больше повышают уровень стресса. Цель авторов исследования была в том, чтобы сподвигнуть наших сотрудников установить наклон от 10 ° до 15 который был бы приемлем для беременной. Для этого с боку стола была прикреплена специальная подушка, которая мешала соскальзыванию. Эта небольшая степень наклона операционного стола также подходит для беременных с двойней. Вес матки с двойней вызывает большее механическое натяжение на мезентериальный и блуждающий нервные стволы, поэтому чрезмерное левое боковое смещение не допускается.
В проведенном исследовании, даже когда анестезиологи проводили наклон стола в соответствии с рекомендациями, акушеры-
гинекологи жаловались на условия работы, запрашивая угол наклона менее 10°. Поскольку хирургическое извлечение плода занимает от 2 до 8 минут, был внедрен двухэтапный протокол наклона стола. Наклон не менее 10° устанавливался до тех пор, пока все приготовления к извлечению не будут завершены, после чего его можно уменьшить по запросу. Использование инклинометра (специального прибора для определения угла наклона) способствовало доверию между сотрудниками, введя степень объективности в дискуссии о наклоне стола.
Разработанный междисциплинарный протокол для КС был довольно успешным после внедрения в практику клиники. Через 12 месяцев большинство анестезиологов использовали инклинометр для обеспечения по крайней мере 10° наклона стола. Акушеры-гинекологи адаптировались к двухэтапному наклону. Авторы смогли предотвратить скольжение, особенно у беременных с ожирением, но дискомфорт пациенток, по-видимому, связан скорее с наклонной позицией, чем с опасностью падения.
Aust, Hansjoerg et al. Guideline-recommended 15° left lateral table tilt during cesarean section in regional anesthesia—practical aspects. Journal of Clinical Anesthesia. 2016; 32: 47 - 53
Комментарий научного редактора...
Вот такое практическое применение левого бокового наклона операционного стола смогли реализовать врачи в одной из клиник Германии. Интересен тот факт, что ранее мы с вами обсуждали данные МРТ исследования, где был показан более эффективный 30° наклон стола, по сравнению с малоэффективным 15 °, однако на практике это пока не показало своих преимуществ. С этим выводом согласны и авторы свежей статьи из Египта. Они провели обсервационное исследование по влиянию
бокового наклона стола до и после спинальной анестезии (СА) при операции кесарево сечение на гемодинамику беременных.
У всех беременных был доношенный срок, одноплодная беременность, ASA II, плановое кесарево сечение. Критериями исключения были: индекс массы тела (ИМТ)> 35 кг / м2, многоводие, нарушение сократимости миокарда в анамнезе, нарушения клапанной функции сердца, сердечные аритмии, артериальная гипертензия во время беременности, сахарный диабет.
Обсервационное исследование включало 105 беременных с доношенным сроком беременности, запланированных на кесарево сечение. Среднее артериальное давление, сердечный ритм, сердечный выброс оценивался с использованием электрической кардиометрии (ICON; Cardiotonic, Osypka; Berlin, Germany), ударный объем и системное сосудистое сопротивление регистрировались в трех положениях (на спине, при 15 и 30 градусах левого бокового наклона) до СА, после СА и после извлечения плода.
До СА никаких значительных изменений гемодинамики при левом боковом наклоне не наблюдалось. Сообщалось о значительном снижении среднего артериального давления, сердечного выброса, ударного объема и системного сосудистого сопротивления после СА (в положении лежа на спине). После применения левого бокового наклона наблюдалось увеличение сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления. Не сообщалось о различиях между двумя углами наклона (15 и 30 градусов).
Авторы пришли к выводу, что использование левого бокового наклона беременной с доношенным сроком после СА приводит к увеличению сердечного выброса и среднего артериального давления. Между двумя углами наклона нет разницы (15 и 30).
Интересно, что практическое применение левого бокового наклона не выявило разницы между 15 и 30 градусами. Возможно, и не имеет смысла слишком сильно наклонять стол до 30 градусов, а стоит ограничиться лишь поворотом на 15, при этом и пациентке будет комфортно лежать на столе, и акушерам-гинекологам оперировать.
Научный редактор Роненсон А.М.
