CC BY
411
М.А.ГОМБЕРГ, д.м.н., профессор, А.М.СОЛОВЬЕВ, к.м.н., доцент, МГМСУ, Москва
Рекомендации пациентам
V V
СПАПИЛЛОМАВИРУСНОИ ИНФЕКЦИЕИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЕЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
В последнее время папилломавирусная инфекция привлекает особое внимание в связи с ролью этой группы вирусов в развитии рака. В 2008 г. Нобелевской премией по медицине было отмечено доказательство того, что некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызывать рак шейки матки. По Handley et al. (1994), к ВПЧ-поражениям относят: клинические формы — аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы, вульгарные бородавки), симптоматические внутриэпители-альные неоплазии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы); субклинические формы — бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии при отсутствии дисплазии; латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений на фоне обнаружения ДНК ВПЧ).
Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений, согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией — CDC, Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ, и в том числе в рекомендациях РОДВ, приведен именно такой подход.
Подробно о методах лечения аногенитальных бородавок, вызванных вирусом папилломы человека, мы писали в №11—12 журнала «Медицинский совет» за 2008 г.
В различных клинических рекомендациях и протоколах подробно описываются методы лечения именно клинических проявлений ВПЧ, но обходится стороной вопрос так называемого вирусоноси-тельства или бессимптомного выделения вируса. Причем вопросу тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ уделяется мало внимания не только в практических рекомендациях, но и в научно-исследовательской литературе.
Между тем, работая на практическом приеме, пациент часто задает вопрос: «У меня выявлен ВПЧ, что мне делать?», а иногда и просьбу-требо-
■ Роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии множества доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек не вызывает сомнений. Полагают, что все500тыс. случаев рака шейки матки, ежегодно диагностируемые в мире, вызваны генитальной ВПЧ-инфекцией (Bulletin Word Health Organization, 2007).
вание избавить от этого вируса. Больные особенно беспокоятся, если выявленный у них тип ВПЧ относится к группе высокого онкогенного риска. Довольно трудно убедить этих людей в том, что им можно только порекомендовать проходить периодические осмотры и цитологические исследования для выявления возможных изменений эпителия и своевременной диагностики неоплазии. А ведь именно такая тактика приведена во всех рекомендациях. Название журнала «Медицинский совет» предполагает, что на его страницах профессиональный читатель-врач может, с одной стороны, поделиться опытом общения с пациентом, а с другой — этот опыт приобрести. Именно поэтому мы предлагаем открыть на страницах журнала дискуссию по столь насущному вопросу, как тактика ведения пациентов, у которых обнаружен ВПЧ, но отсутствуют клинические проявления этой инфекции.
Мы предлагаем свой подход к этой проблеме.
Прежде всего мы исходим из того, что наш долг — ставить во главу угла интересы пациента. Если он встревожен наличием ВПЧ и желает избавиться от этой инфекции, мы должны постараться успокоить его и обсудить все имеющиеся в настоящее время возможности лечения. В противном случае нам будет трудно рассчитывать на доверие с его стороны.
Мы считаем, что такое обсуждение должно состоять из 3 частей.
1. Информирование пациента относительно характера течения и последствий инфекции.
2. Методы профилактики рака шейки матки (при выявлении вируса у женщин).
3. Возможности воздействия на ВПЧ с целью его элиминации.
■ 1. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
При первом же визите необходимо рассказать человеку о возможных рисках, связанных с инфицированием ВПЧ. Однако консультирование нужно проводить очень осторожно, чтобы не спровоцировать у человека развитие психоневроза и канцерофобии.
Пациент с выявленным ВПЧ должен знать о своей потенциальной заразности для неинфицирован-ных лиц, поэтому ему надо рекомендовать использовать презерватив при половых контактах и обязательно информировать своего полового партнера о вирусоносительстве.
Следует проинформировать пациентов о том, что возможно самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.
Н 2. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА У ЖЕНЩИН)
Если ВПЧ выявлен у пациентки в возрасте до 26 лет, то с целью профилактики рака шейки матки и тяжелых дисплазий ей можно рекомендовать вакцинацию. На российском рынке доступны 2 вакцины — «Гардасил» и «Церварикс». С точки зрения профилактики рака и тяжелых дисплазий их эффективность практически одинакова и близка к 100%. По сообщениям специалистов, вакцина эффективна для профилактики рака независимо от того, инфицирована женщина вирусом или нет. При этом подчеркивается, что вакцины обладают профилактическим, а не лечебным эффектом — в настоящее время пока нет достоверных данных об их влиянии на элиминацию уже попавшего в организм женщины ВПЧ.
Всем женщинам, инфицированным ВПЧ, следует провести кольпоскопическое исследование, в том числе с окраской раствором Люголя или раствором уксусной кислоты, а также цитологические тесты по Папаниколау. Периодичность обследований обсуждается с гинекологом в зависимости от степени онкогенности выявленных вирусов и результатов кольпоскопии и цитологии. Цитологические исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в 6 месяцев. Для женщин старше 26 лет этот подход является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.
Имеются публикации об эффективности российского препарата индинол для профилактики рака шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ. Однако контролированных плацебо-исследований не проводилось.
■ 3.ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВПЧ
Наиболее дискуссионным является вопрос о воздействии на выделение вируса, поэтому остановимся на нем подробнее. Врач, безусловно, должен информировать пациента о том, что в настоящее время нет методов, позволяющих достоверно и с высокой степенью вероятности устранить вирус из организма.
Необходимость проведения лечебных мероприятий обсуждается индивидуально с каждым пациентом. Желательно, чтобы врач принимал решение о проведении лечения с целью устранения ВПЧ в отсутствие клинических проявлений только после подписания пациентом информированного согласия, во избежание возможных последующих недоразумений.
Теоретически, учитывая локализацию вируса в эпителиальных клетках и то, что происходит постоянное слущивание эпителия, можно предположить, что ВПЧ может исчезнуть вместе со старыми эпителиальными клетками. Видимо, именно этим объясняются случаи самопроизвольного исчезновения ВПЧ. Между тем очевидно, что элиминации ВПЧ из организма с гораздо большей эффективностью можно добиться при активизации противовирусного иммунитета, ингибирую-щего размножение ВПЧ и его внедрение в другие клетки. Доказать возможность достижения такого результата на практике можно только путем проведения соответствующих специальных исследований.
Повышение функциональной эффективности противовирусного иммунитета является основным способом, который предположительно может помочь в устранении вируса из организма или уменьшить его активность. Этого можно достичь как неспецифическими, так и специфическими методами.
К неспецифическим относят различные способы укрепления защитных сил организма, так называемый здоровый образ жизни: правильное питание, профилактический прием витаминов, биологически активных добавок.
Отдельный вопрос — проведение гомеопатического лечения. Но поскольку об этих способах часто упоминается в научно-популярной литературе,
■ Потенциально возможны 3 способа инфицирования: от матери к ребенку (трансплацентарно; во время родов, в том числе путем кесарева сечения; возможно — через слюну или грудное молоко), посредством передачи вируса воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Cчитаетсяf что ВПЧ-инфекция передается в основном половым путем, что объясняет ее широкую распространенность среди сексуально активного населения. В частности, в США ежегодно диагностируют 6,2 млн новых случаев гениталь-ной ВПЧ-инфекции (Steinbrook R., 2006).
в рамках данной статьи мы их комментировать не будем.
Мы подробнее остановимся на лекарственных препаратах, упомянутых в нашей статье, опубликованной в журнале «Медицинский совет» №11—12, 2008, с. 54—61. В ней упомянута группа препаратов, которые используют в терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции в комбинации с деструктивными методами. Эффективность добавления дополнительной терапии к методам деструкции показывает, что можно ожидать самостоятельного действия иммунных препаратов на противовирусный иммунитет, которого будет достаточно для устранения вируса в ситуациях, когда в деструкции нет необходимости из-за отсутствия разрастаний. Поскольку целью комбинированного лечения является как устранение клинических проявлений с помощью деструкции, так и подавление вируса с помощью иммунотерапии, именно её можно использовать при ведении больных, инфицированных ВПЧ, в отсутствие клинических проявлений.
Н ИНТЕРФЕРОНЫ
Установлено, что при применении интерферо-нов снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР) у пациентов в очагах поражения [Arany I., et al., 1995].
Интерферон применяют местно и системно (подкожно, внутримышечно, внутривенно или рек-тально).
В большинстве исследований была показана невысокая эффективность наружного применения интерферона [Keay S., et al, 1988] при наличии клинических проявлений, а при лечении больных с субклиническими очагами ВПЧ-инфекции и цервикальных неоплазиях (ЦИН) были получены обнадеживающие результаты [Gross G., 1996].
По данным различных авторов, при системном применении альфа-интерферона в дозе от 1,5 до 3 млн МЕ внутримышечно или подкожно через день в течение 4 недель в качестве монотерапии у 11—100% пациентов наблюдается полное исчезнове-
■ Считается возможным самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.
■ В настоящее время у девочек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет, а также у мальчиков и юношей в возрасте от 9 до 17 лет разрешена к применению квадривалентная рекомби-нантная вакцина «Гарда-сил», разработанная для профилактики болезней, ассоциированных с ВПЧ-6, -11, -16 и -18 типов.
ние бородавок [Gross G., et al., 1986; Zwiorek L., et al., 1989], что свидетельствует о возможном ингибирую-щем влиянии препаратов интерферонов на ВПЧ.
При системном применении интерферонов побочными эффектами обычно являются гриппопо-добные состояния, выраженность которых зависит от полученной дозы [Handley, et al., 1994]. Эти побочные явления можно ослабить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
На российском рынке представлен широкий выбор интерферонов различных производителей, как отечественных, так и зарубежных, — генферон, виферон, кипферон, реаферон, роферон-А, интрон А, реальдирон и т.д. Предпочтительнее назначать рекомбинантные, а не человеческие интерфероны.
Из препаратов, зарегистрированных для применения при лечении папилломавирусной инфекции, можно назвать следующие:
■ виферон — рекомбинантный интерферон аль-фа-2к Выпускается в виде мази, геля и суппозиториев. При папилломавирусной инфекции суппозитории применяют по 500000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5—10 дней;
■ интрон А — рекомбинантный интерферон аль-фа-2к Применяется системно;
■ роферон А — рекомбинантный интерферон аль-фа-2а. Применяют подкожно по 1—3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 1—2 месяцев;
■ альтевир — рекомбинантный интерферон аль-фа-2к Применяется системно;
■ вэллферон — очищенный интерферон альфа-n1. Применяют подкожно по 5 млн МЕ ежедневно в течение 14 дней, затем 3 раза в неделю в течение 6—8 недель.
При назначении интерферонов надо учитывать не только частые побочные реакции, но и то, что их введение может подавлять синтез собственных эндогенных интерферонов. Поэтому в отсутствие клинических проявлений интерфероны применяют только в том случае, когда о целесообразности такого назначения свидетельствуют результы исследования иммунного статуса. Следует также отметить и высокую стоимость качественных препаратов интерферона.
В ИММУНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Воздействовать на противовирусный иммунитет можно с помощью индукторов эндогенного интерферона и других активаторов иммунитета. На российском фармацевтическом рынке пред-
ставлено много иммуноактивных препаратов, которые, согласно инструкции производителя или рекомендациям исследователей, можно применять для комбинированного лечения аногенитальных бородавок (в сочетании с различными деструктивными методами). На основании этого их можно рекомендовать для противовирусной терапии при отсутствии клинических проявлений.
Гепон — синтетический олигопептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков, относится к группе иммуномодуляторов. Препарат показан для повышения эффективности иммунной защиты от инфекций, лечения и профилактики оппортунистических инфекций, вызванных бактериями, вирусами или грибами. Гепон оказывает иммунофарма-кологическое и противовирусное действие:
■ вызывает продукцию альфа- и бета-интерферо-нов;
■ мобилизует и активирует макрофаги;
■ ограничивает выработку цитокинов воспаления (интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли);
■ стимулирует продукцию антител к различным антигенам инфекционной природы;
■ подавляет репликацию вирусов;
■ повышает резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.
У больных с ослабленной иммунной системой гепон:
■ увеличивает сниженное содержание CD4+ ^ и NK-клеток;
■ повышает функциональную активность нейтро-филов и CD8+ ^клеток, являющихся ключевыми звеньями защиты организма от бактерий, вирусов и грибов;
■ усиливает выработку антител, специфичных к возбудителям оппортунистических инфекций, актуальных для данного больного;
■ предупреждает развитие рецидивов оппортунистических инфекций.
Так, например, после удаления очагов ВПЧ-по-ражений любым деструктивным методом, аппликации гепона (от 3 до 6 аппликаций через день) позволяют ускорить процесс заживления и снизить уровень рецидивирования. Системно препарат применяют по 2 мг перорально 3 раза в неделю. Курс можно повторять с интервалом в 1 неделю [Соловьев А.М., 2003].
Изопринозин (инозин пранобекс) — противовирусное средство с иммуномодулирующими свойствами. Препарат, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т1-хелпе-ров, потенцируя индукцию лимфопролифератив-ного ответа в митогенных или антиген-активных
РИНОЗИН
- $ двух деЖслфшх,
6вЗ тшЬт
выспкая :лфск"е-:ьть пс ее» зсрча> папип.ппнэЕнруснпй лнфЕ^ции к нсепипл лапиплпилЕшр^сэ
Ьмсзриа регрссс щш-неЕкик сиылтриок. уюнь ■иличесп* рецицпЮ! при речпппшруйщен
г1К1 1ыпы^111ы кы 1лп ■ I|лп■ 1г ы■ ■ ■ VIII 11..1
мн-мч.ылчч г^Штши.а 14м«1№ 1Н, |нч . ^Н ф«аг+7 4М+44-" IV* АЛЦ^гЬ чт^гмм
клетках, нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т8-супрессоров и Т4-хелперов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез ин-терлейкина-1 (ИЛ-1) и ин-терлейкина-2 (IL-2), регулирует экспрессию рецепторов IL-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного у-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме. Изопринозин усиливает действие нейтро-фильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Кроме этого, он оказывает прямое противовирусное действие, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-орото-вой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной и-РНК. Одним из показаний для применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, папилломавирусная инфекция вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).
В литературе описаны различные схемы и результаты применения изопринозина.
При инфекциях, вызванных ВПЧ, изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству на протяжении 14—28 дней для пациентов с низкой степенью риска или 5 дней в неделю последовательно в течение 1—2 недель в месяц в течение 3 мес для пациентов с высокой степенью риска.
Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок [Davidson-Parker J., et al., 1988]. Препарат назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 14—28 дней.
В работе Забелева А.В. и соавт. (2005) показано исчезновение атипичного эпителия у женщин с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными ин-траэпителиальными поражениями низкой степени после проведения курсов лечения изопринозином. Препарат назначали по 1 грамму 3 раза в сутки в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. В ис-
■ Для женщин старше 26 лет цитологическое исследование слизистой шейки матки, проводимое 2 раза в год, является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.
следовании, проведенном Sun Kuie Tay (1996), показаны аналогичные результаты — улучшение морфологической картины эпителия вульвы. Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, тогда как в группе, принимавшей плацебо, только у 16,7%. О прекращении выделения ВПЧ у 65,6% больных после проведения комбинированной терапии (изопри-нозин + деструкция очагов) ЦИН низкой степени сообщает Прилепская В.Н. (2007). При использовании только деструкции очагов этот результат был достигнут у 46,9% больных. Изопринозин назначали за 7—10 дней до проведения деструкции по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. В исследовании Шевниной И.В. (2009) показаны похожие результаты — прекращение выделения ВПЧ у 77% больных при комбинированной терапии женщин с ЦИН и аногенитальными бородавками. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20 дней.
В 2008 г. была разработана и внедрена программа «Астра» — общероссийская многоцентровая программа мониторинга, обобщения и формирования статистической отчетности об особенностях и результатах применения изопринозина при лечении заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в условиях обычной медицинской практики. В исследовании приняли участие 6191 пациент (5896 женщин и 295 мужчин) [Костава М.Н. и соавт., 2009]. Пациенткам, принявшим участие в исследовании, проводилось лечение в соответствии с выявленными заболеваниями. В комплекс лечения был включен изопринозин. При наличии только остроконечных кондилом вульвы и влагалища проводилась монотерапия изопринозином. Данным препаратом также проводилось лечение 58 пациенток с CIN I-II, локализованном на ограниченном участке экзоцервикса, полностью доступном для кольпоскопии, без поражения цервикального канала. При отсутствии положительного эффекта проводилось адекватное иссечение пораженной ткани. Рекомендуемые терапевтические дозы изоприно-зина соответствовали тяжести поражения эпителия вирусом папилломы человека. При выявлении остроконечных кондилом в области вульвы и влагалища препарат назначали по 50 мг/кг/сут в течение 5 дней 3 курсами с перерывом в 1 месяц. При цитологических и гистологических данных, соответствующих CIN I-II, изопринозин применяли по 50 мг/кг/сут, 10 дней в месяц 3 курсами с перерывом в 1 месяц. При субклинических формах ВПЧ-
поражений эпителия препарат назначали по 50 мг/кг/сут, от 10 до 21 дня (1 курс). До лечения кой-лоцитоз был выявлен у 1367 пациенток, а после лечения — у 71 пациентки, при нормальной кольпо-скопической картине. Лечение остроконечных кондилом оказалось эффективным у 91% пациенток, комбинированное лечение CIN I — у 90%, комбинированное лечение CIN II — у 82%, лечение субклинической формы ВПЧ-инфекции — у 91% пациенток соответственно [Костава М.Н. и соавт., 2009].
Перспективным является применение активатора противовирусного иммунитета — иммуномак-са — кислого пептидогликана с молекулярной массой 1000—40000 кДа. Препарат выделен из растений комплексом биохимических методов, включающих ультрафильтрацию и хроматографию. Стерильный препарат иммуномакс представляет собой лиофилизированный порошок по 200 ЕД во флаконах для инъекций. Известно о его использовании в комбинации с любым из деструктивных методов при клинических проявлениях ВПЧ-инфекции. Больным удаляют остроконечные кондиломы и одновременно назначают внутримышечные инъекции иммуномакса по 200 ед 1 раз в сутки на 1-й, 2-й, 3-й, 8-й, 9-й и 10-й дни лечения [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003]. У 68% больных сразу по окончании лечения наблюдается отсутствие рецидиви-рования кондилом, а после дополнительных сеансов деструкции эффективность лечения достигает 98% (при контрольном наблюдении не менее 3 месяцев) [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003].
Для решения поднятой в этой статье проблемы интересным является факт прекращения обнаружения ВПЧ из очагов поражения в ходе проводимой комбинированной терапии с применением имму-номакса. При проведении вирусологического обследования пациентов до лечения в среднем у 70%
выявлялся ВПЧ в очагах поражения. После проведенного комбинированного лечения в ходе контрольного наблюдения у 45% больных было отмечено прекращение выделения ВПЧ [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003]. Полученные результаты свидетельствуют, что проведение терапии иммуномаксом влияет на противовирусный иммунитет и приводит к прекращению не только рецидивов, но и выделения ВПЧ из очагов поражения. В связи с этим в перспективе иммуномакс можно будет использовать не только для лечения остроконечных кондилом, но и для предотвращения вирусовыделения у больных без клинических проявлений инфекции.
I ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ
Панавир — растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum, относится к классу высокомолекулярных гексозных гликози-дов сложного строения с молекулярной массой 1000 кД. В настоящее время в России он является одним из самых популярных препаратов, использующихся для противовирусной терапии. Причем лечение папилломавирусной инфекции является лишь одним из показаний к его применению.
После однократной инъекции панавира в 2,7—3 раза повышается уровень лейкоцитарного интерферона, что соответствует воздействию терапевтических доз интерферона [Колобухина и соавт., 2005].
Ингибирование синтеза вирусных белков и повышение жизнеспособности клеток в присутствии вирусов в культуре клеток, снижение титров вирусов в культуре клеток и в эксперименте на животных, увеличение латентного периода развития экспериментальной инфекции in vitro и in vivo, мито-
генная активность в реакции бласттрансформации лимфоцитов, способность индуцировать лейкоцитарный интерферон-гамма и -альфа у здоровых добровольцев являются характерными особенностями спектра противовирусной активности пана-вира [Кунгуров Н.В. и соавт., 2006]. Таким образом, нельзя исключить, что панавир может оказывать не только иммуномодулирующее, но и прямое противовирусное действие. Такое действие панавира описано в отношении вируса простого герпеса (ВПГ), когда он in vitro подавлял экспрессию сверхранних, ранних и поздних вирусных белков ВПГ [Кущ А.А., 2008]. По результатам различных исследований, панавир демонстрировал наличие цитопро-тективного действия и существенное снижение инфекционной активности вирусов. Кроме того, препарат оказывает модулирующее действие на синтез интерферона в организме и повышает жизнеспособность инфицированных клеток. Назначают па-навир внутривенно по 200 мкг трехкратно в течение первой недели с интервалом 48 ч и двукратно в течение второй недели с интервалом 72 ч, 5 инъекций на курс. В суппозиториях для ректального применения его применяют с интервалом 24 ч, на курс — 5—10 суппозиториев. Гель для местного и наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи или слизистой без втирания 5 раз в сутки. Продолжительность лечения — 4—5 дней. Курс лечения может быть продлен до 10 дней. Применение панавира в виде геля можно рекомендовать с целью элиминации ВПЧ в ситуациях, когда нет клинических проявлений, а вирус определяется на коже. Имеются сообщения об успешном назначении панавира при клинических проявлениях ВПЧ-инфекции, а также при субклиническом течении ВПЧ-инфекции как в качестве дополнительной к деструкции иммунотерапии, так и в качестве монопрепарата. При этом отмечается не только исчезновение клинических проявлений, но и прекращение выделения ВПЧ. Так, например, у 19 из 21 пациенток (90,5%) при обследовании через 3,
■ Повышение функциональной эффективности противовирусного иммунитета является основным способом, который предположительно может помочь в устранении вируса из организма или уменьшить его активность.
6 и 12 месяцев после окончания комбинированной терапии клинических проявлений ВПЧ было отмечено прекращение выделения ВПЧ 16 и 18 типов со слизистой цервикального канала [Кунгуров Н.В. и соавт., 2006].
Со степенью распространенности неопластического процесса связывают эффективность препарата в отношении прекращения вирусовыделе-ния [Иванян А.Н. и соавт., 2004]. Так, после проведения комплексного лечения у пациенток с 1-й степенью распространенности процесса вирус не выявлялся в 90,5%, при 2-й степени — в 71,1%, при 3-й степени — в 39,6%, при 4-й степени — в 9,4% случаев. Достоверное снижение вирусной нагрузки с 398,2 RLU до 176,2 RLU (р<0,05) через 1 месяц после окончания монотерапии панавиром ВПЧ-инфек-ции отмечает Мелехова Н.Ю. (2005).
Продолжаются исследования противовирусной активности панавира с целью установления мишени, объясняющей его высокую противовирусную активность, а также по расширению показаний к его применению. Но уже сейчас можно говорить о том, что он является одним из наиболее перспективных противовирусных агентов с доказанным иммуномодулирующим действием.
Н ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В этой статьей мы начали дискуссию о целесообразности попытки устранения папилломавирус-ной инфекции при отсутствии ее клинических проявлений. Существующие рекомендации по наблюдению таких пациентов могут не удовлетворить тех из них, которые хотели бы получить квалифицированную помощь в устранении этой инфекции. Поэтому мы предлагаем 3-х этапную тактику ведения таких больных: консультирование, цитологический контроль у женщин и использование противовирусных препаратов с иммуномоду-лирующим действием.
