Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр)

Мычка В. Б., Жернакова Ю. В., Чазова И. Е.

В 2009 г. были опубликованы Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома второго пересмотра, которые были дополнены разделами, посвященными вопросам диагностики и лечения метаболического синдрома у детей и подростков, менопаузального метаболического синдрома и антиагрегантной терапии. Кроме того, в документе был дополнен и изменен раздел, посвященный алгоритму лечения больных с метаболическим синдромом. Внесенные дополнения и изменения расширяют представления о природе метаболического синдрома, позволяют более точно и своевременно диагностировать это заболевание, что при адекватно подобранной терапии способствует значительному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета типа 2 и улучшению качества жизни больных.

Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемия, гиперлипидемия, менопауза.

Society of Cardiology of the Russian Federation: Guidelines on diagnosis and treatment of the metabolic syndrome (2nd revision)

Mychka V. B., Zhernakova Yu. V., Chazova I. Ye.

In 2009, Society of Cardiology of the Russian Federation published The Guidelines on diagnosis and treatment of the metabolic syndrome supplemented by the following sections: diagnosis and treatment of the metabolic syndrome in children and adolescents, menopausal metabolic syndrome, and antiaggregant therapy. Besides, a section on the treatment algorithm of the metabolic syndrome patients was further revised and amended. These amendments broaden our view on the nature of the metabolic syndrome and contribute to more accurate and timely diagnosis of this condition which, together with adequate treatment, considerably decreases the risk of development of cardiovascular complications and diabetes mellitus type 2, and improves the quality of life of the patient.

Key words: the metabolic syndrome, arterial hypertension, visceral obesity, insulin resistance, hyperglycemia, hyperlipidemia, menopause.

Распространенность метаболического синдрома (МС) и риск развития ассоциированных с ним сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2 (СД2) продолжают увеличиваться. В популяции распространенность МС составляет 20-40%, заболевание чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста (30-40%). Количество лиц, страдающих ожирением, в нашей стране неуклонно растет: по данным эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы, например, за последние 10 лет среди взрослого населения оно увеличилось на 51%, среди подростков — на 75% и среди детей — на 66%.

Установлено, что наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития СД2 и артериальной гипертонии (АГ) [3, 5, 9]. МС ассоциируется с субклиническим поражением жизненно важных органов, что проявляется в снижении фильтрационной функции почек, повышении жесткости артерий, микроальбуминурии, гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции, увеличении размеров полости левого желудочка, утолщении стенки сонной артерии [4, 6-8]. Причем многие из этих нарушений проявляются независимо от наличия АГ [1].

В 2007 г. на Российском национальном конгрессе кардиологов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) впервые были приняты и утверждены Национальные рекомендации по диагностике и лечению МС. В их разработке участвовала группа экспертов ВНОК по МС, которая в большинстве случаев опиралась на отечественные исследования, а также учитывала мировой опыт. За время, прошедшее после выхода в свет этого документа, в результате завершения отечественных и зарубежных многоцентровых исследований были получены новые научные данные. Кроме того, были внесены существенные изменения в рекомендации ВНОК по АГ (2008). Это диктовало необходимость пересмотра и дополнения рекомендаций по диагностике и лечению МС.

В 2009 г. были выпущены рекомендации второго пересмотра, дополненные разделами по вопросам диагностики и лечения МС у детей и подростков, менопаузального МС и синдрома обструктивного апноэ во время сна. Кроме того, в документе был дополнен и изменен раздел, посвященный алгоритму лечения больных с МС.

Согласно новым рекомендациям определение МС остается прежним. Эксперты ВНОК твердо стоят на позициях, что МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ.

Некоторые изменения коснулись диагностических критериев МС — так, со 140/90 до 130/85 мм рт. ст. снижен уровень артериального давления (АД), при котором диагностируют АГ. Согласно рекомендациям Европейского общества АГ и Европейского общества кардиологов по АГ (2007), а также рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008) МС наряду с СД выделен в отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, в системе стратификации дополнительного сердечно-сосудистого риска у больных АГ. Таким образом, больные, имеющие МС, уже при высоком нормальном уровне АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) могут быть отнесены к группе высокого дополнительного риска, что требует назначения антигипертензивной терапии на старте лечения.

К критериям диагностики МС, таким образом, относятся основной признак и дополнительные критерии.

ОСНОВНОЙ ПРИЗНАК: центральный (абдоминальный) тип ожирения — окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ:

• АГ (АД > 130/85 мм рт. ст.).

• повышение уровня триглицеридов (>1,7 ммоль/л);

• снижение уровня холестерина ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин);

• повышение уровня холестерина ЛПНП (>3,0 ммоль/л);

• гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л);

• нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой от 7,8 до 11,1 ммоль/л включительно).

Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС.

В рекомендациях по диагностике и лечению МС содержатся алгоритм и критерии диагностики МС для учреждений различного уровня: от первичного звена (поликлиники, амбулатории) до специализированных клиник и научно-исследовательских институтов и центров с высоким материально-техническим оснащением.

Мероприятия по диагностике МС на уровне первичного звена здравоохранения не представляют особых трудностей, проводятся рутинные методы исследования: антропометрия (взвешивание пациента и определение роста для расчета индекса массы тела (ИМТ), измерение ОТ), измерение уровня АД методом Короткова, пероральный тест толерантности к глюкозе, определение показателей липидного обмена в крови.

Специализированные стационары и клиники имеют более широкие возможности выявления МС за счет определения более полного липидного спектра и мониторирования уровня АД. В таких лечебных учреждениях может определяться уровень инсулина в крови по показателям иммунореактивного инсулина и С-пептида — на основании их изучения можно выявить гиперинсулинемию и оценить чувствительность периферических тканей к инсулину. Более точное определение массы абдоминального жира возможно при проведении КТ или МРТ. Эти показатели позволяют наиболее точно и корректно судить о наличии МС и определять тактику лечения.

Основные принципы лечения МС включают:

• снижение массы тела;

• достижение хорошего метаболического контроля;

• установление оптимального уровня АД;

• предупреждение острых и отдаленных сердечнососудистых осложнений.

Основными звеньями патогенеза МС и его осложнений являются ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и АГ. Данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что определяет приоритетные направления его терапии в том или ином случае.

Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, повышение физической активности, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, т. е. на формирование здорового образа жизни.

Медикаментозные методы лечения не исключают немедикаментозных мероприятий и должны проводиться параллельно с ними. Показанием к медикаментозному лечению ожирения является наличие:

• ИМТ > 30 кг/м2 или

• ИМТ > 27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД2

и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемии, АГ и СД2).

В настоящее время разрешены к применению два лекарственных средства для лечения ожирения — это препарат периферического действия — орлистат и центрального действия — сибутрамин. Орлистат тормозит всасывание жиров пищи в ЖКТ вследствие ингибирования желудочно-кишечных липаз — ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моно-глицеридов. Это приводит к тому, что около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только гипокалорийной диеты.

Сибутрамин является мощным ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина на уровне ЦНС. Таким образом, он оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса — на поступление и расход энергии. С одной стороны, это приводит к быстрому наступлению чувства насыщения, продлению чувства сытости и, следовательно, к снижению аппетита. С другой стороны, сибутрамин увеличивает расход энергии на термогенез, что также способствует снижению веса.

Преобладание в клинической картине МС дислипидемии может служить основанием для проведения гиполипиде-мической терапии. Показания к назначению данного вида терапии определяются степенью сердечно-сосудистого риска и уровнем основных показателей липидного обмена. Преимущество в гиполипидемической терапии у больных МС имеют статины, так как они не влияют на показатели углеводного обмена и не взаимодействуют с гипоглике-мическими препаратами. Для коррекции гиперлипидемий, в частности гипертриглицеридемии, также применяют фибраты. Результаты многочисленных исследований показали, что применение фибратов снижает содержание общего холестерина на 20-25%, триглицеридов на 40-50% и повышает уровень холестерина ЛПВП на 10-15%, что значительно снижает риск инфарктов, инсультов и смерти, связанной с ишемической болезнью сердца [2].

При доминировании нарушений углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам или гипергликемии натощак, отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен.

Согласно рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ, разработанным экспертами ВНОК (2008), целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст., у больных высокого и очень высокого риска, к которым относятся пациенты с МС и СД, — не выше 130/80 мм рт. ст. Особенности патогенеза АГ при МС определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или их отдельных представителей.

Препаратами выбора для лечения АГ у больных с МС являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангио-тензина II (АРА) с доказанным метаболически нейтральным и органопротективным действием. Преимуществом ингибиторов АПФ является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмен. Некоторые липофильные АРА обладают дополнительным свойством улучшать чувствительность тканей

16

№ 3 (54) — 2010 год

к инсулину, углеводный и липидный обмен за счет агонизма к PPAR-гамма-рецепторам.

При недостаточной эффективности монотерапии для достижения целевого уровня АД целесообразно к ингибиторам АПФ или АРА присоединять блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК), которые зарекомендовали себя как препараты, не влияющие на метаболические процессы, что делает их безопасными для применения у пациентов с МС. Такая комбинация не только хорошо снижает АД и воздействует на органы-мишени, но и уменьшает риск развития СД.

Не следует без необходимости назначать пациентам с МС бета-адреноблокаторы, поскольку многие из них могут негативно влиять на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмен. Однако в последние годы созданы высокоселективные бета1-блокаторы, которые практически лишены этих неблагоприятных побочных эффектов: небиволол, бисо-пролол, карведилол и др.

Одним из основных механизмов развития АГ при МС является гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реаб-сорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии. Поэтому мочегонные препараты входят в число антигипертензивных лекарственных средств, применяющихся при данной патологии. К сожалению, практически все классы мочегонных препаратов обладают такими нежелательными побочными эффектами, как гипо-калиемия, нарушение углеводного, липидного и пуриново-го обмена, снижение потенции. Единственным безопасным мочегонным препаратом является тиазидоподобный диуретик индапамид-ретард модифицируемого высвобождения, который в российской многоцентровой программе «МИНОТАВР» проявил себя как препарат, способный не только эффективно снижать уровень АД, но и позитивно влиять на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена. Однако зачастую пациентам с МС и СД2 бывает необходимо назначать тиа-зидные или петлевые диуретики. Для устранения негативных метаболических эффектов рекомендуется комбинировать их с ингибиторами АПФ или АРА.

Больным с метаболическими нарушениями показаны агони-сты имидазолиновых рецепторов (АИР) в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротек-тивным действием и в способности уменьшать гипертрофию левого желудочка уступают только ингибиторам АПФ.

Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную антигипертензивную терапию сразу после установления повышенного АД, являются пациенты с МС и СД2. Известно, что течение АГ у данного контингента больных отличается большой «рефрактерностью» к антигипертензив-ной терапии и более ранним поражением органов-мишеней, назначение только антигипертензивного средства у этих пациентов редко бывает эффективным. Рациональная комбинированная терапия позволяет достигать хорошего гипотензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и абсолютной безопасностью лечения.

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов для пациентов с МС:

• ингибиторы АПФ + БКК;

• ингибиторы АПФ + АИР;

• ингибиторы АПФ + диуретик;

• АРА + БКК;

• АРА + диуретик;

• бета- + альфа-блокаторы;

• БКК дигидропиридинового ряда + бета-блокатор.

У пациентов с МС снижается активность фибринолитиче-ской системы, что связано с повышением концентрации и активности ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 (ИАП-1). К повышению продукции ИАП-1 приводят инсу-линорезистентность, гиперинсулинемия, гипергликемия, ожирение, гипертриглицеридемия, ФНО-а и трансформирующий фактор роста в, вырабатываемые адипоцитами висцеральной жировой ткани. Эти изменения определяют необходимость назначения антиагрегантной терапии пациентам с МС. Согласно рекомендациям ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) пациентам с МС и контролируемой АГ необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту.

В рекомендациях по диагностике и лечению МС второго пересмотра внесены изменения в алгоритм лечения пациентов с МС. Согласно рекомендациям по АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества АГ (2007), а также рекомендациям ВНОК по АГ (2008) МС внесен в систему стратификации сердечно-сосудистого риска. У пациентов с МС при высоком нормальном давлении, АГ 1 и 2-й степени риск оценивается как высокий, а при АГ 3-й степени как очень высокий. У пациентов с МС и нормальным уровнем АД лечение должно включать немедикаментозные мероприятия, а при наличии показаний медикаментозное лечение ожирения и коррекцию метаболических нарушений. Кроме того, необходимо регулярно контролировать уровень АД. В случаях, когда риск оценивается как высокий или очень высокий, необходимо незамедлительное назначение комбинации антигипертензивных препаратов на фоне терапии, направленной на устранение таких симптомов, как абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемия, дислипидемия, которые являются и самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с МС и выраженной дислипидемией, а также при наличии показаний необходимо присоединение гиполипидемической терапии.

В рекомендации ВНОК по диагностике и лечению МС второго пересмотра (2009) впервые внесен раздел, посвященный постменопаузальному МС и заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Исследование EUROASPIRE продемонстрировало, что ожирение, особенно висцеральное (ОТ превышает 88 см у женщин и 102 см у мужчин), по различным критериям диагностики МС более распространено среди женщин (70%), чем среди мужчин (46%) с ишемической болезнью сердца [10]. Возникновение центральной формы ожирения коррелирует по времени с периодом менопаузального перехода [11]. Даже небольшое увеличение веса в течение взрослого периода жизни, независимо от физической активности, связано с более высоким риском смерти у женщин. Существенно более высокая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД у женщин в сравнении с мужчинами, вероятно, связана со значительно большей встречаемостью МС у женщин, особенно в период постменопаузы, как в нашей стране, так и во всем мире.

Повышение риска развития МС у женщин в постменопаузе среди прочих факторов обусловлено и снижением эстроген-продуцирующей функции яичников. Эстрогенный дефицит реализует свое негативное влияние на сердечно-сосудистую систему посредством нескольких механизмов, среди которых следует особо отметить эндотелиальную дисфункцию и нарушения метаболизма. Этот дополнительный вклад недостаточности

женских половых гормонов в патогенез МС настолько весом, что позволяет обосновать концепцию «менопаузального МС», акцентирующую необходимость рассматривать проявления МС у женщин в постменопаузе в контексте гормонального статуса.

Ввиду значимости эстрогенного дефицита в формировании менопаузального МС и сердечно-сосудистых осложнений закономерен вопрос о возможности их профилактики с помощью препаратов, содержащих аналоги эндогенного эстрадиола. ЗГТ в настоящее время назначается при наличии вазомоторной симптоматики климактерического синдрома, урогенитальных расстройствах и высоком риске развития остеопороза у женщин пери- и постменопаузального возраста.

Для получения благоприятного эффекта в отношении метаболических процессов и сердечно-сосудистой системы время начала ЗГТ является критичным фактором, поскольку эстрогены оказывают в основном профилактическое воздействие. Зависимость рисков от времени начала терапии позволила обозначить «окно терапевтических возможностей», в пределах которого первичное назначение ЗГТ целесообразно: это возраст от 45 до 60 лет при условии своевременной менопаузы. Ранняя (до 45 лет) или преждевременная (до 40 лет) менопауза является независимым показанием для назначения ЗГТ.

Принимая во внимание высокую частоту АГ и ее значимость как важнейшего компонента МС, в качестве ЗГТ у женщин в постменопаузе особенно показана комбинация эстрадиола с дроспиреноном (Анжелик). Дроспиренон — прогестаген, обладающий выраженной антиминералокортикоидной активностью, а также умеренным антиандрогенным влиянием. Эта фиксированная комбинация успешно сочетается с антиги-пертензивными средствами различных классов, такими как ингибиторы АПФ, АРА, диуретики, и позволяет получать дополнительный эффект. Кроме того, этот препарат способствует снижению веса до 1,5 кг уже в течение первого года терапии благодаря конкурентному ингибированию минералокортико-идных рецепторов жировой ткани.

Еще одним новым разделом, включенным в рекомендации по МС (2009), стал раздел, посвященный МС у детей и подростков. К настоящему времени во многих исследованиях продемонстрировано, что избыточная масса тела и ожирение у детей и подростков ассоциированы с повышенным риском развития МС, СД2 и сердечно-сосудистым риском в последующей жизни. В связи с этим раннее выявление и профилактика МС у детей и подростков являются важной задачей здравоохранения.

В 2007 г. Международной диабетической федерацией были приняты новые критерии абдоминального ожирения и МС у детей и подростков. Эти критерии различаются в зависимости от возраста [12]. Абдоминальное ожирение у детей и подростков 6-15 лет диагностируется при ОТ на уровне 90-го процен-тиля значений процентильного распределения ОТ и выше.

В возрастной группе 6-9 лет диагноз МС не устанавливается, но если у ребенка имеется абдоминальное ожирение в сочетании с отягощенным семейным анамнезом по МС, СД2, сердечно-сосудистым заболеваниям, включая АГ и/или ожирение, то необходимо проводить и другие исследования для последующего наблюдения за пациентом.

В возрасте 10-15 лет диагноз МС устанавливается, если помимо абдоминального ожирения у пациента имеются два из следующих критериев: триглицериды > 1,7 ммоль/л, ЛПВП < 1,03 ммоль/л, АД > 130/85 мм рт. ст., глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л (или наличие СД2).

У подростков 16 лет и старше абдоминальное ожирение устанавливается согласно критериям для взрослых.

Профилактика и лечение МС у детей и подростков проводятся в основном с использованием немедикаментозных мероприятий. Фармакотерапия применяется только препаратами с установленной безопасностью использования у детей и подростков

Заключение

Таким образом, пересмотр рекомендаций по диагностике и лечению метаболического синдрома — дополнение их новыми разделами, посвященными вопросам диагностики и лечения метаболического синдрома у детей и подростков, менопаузального метаболического синдрома и синдрома обструктивного апноэ во время сна, а также внесение изменений в существующие разделы — расширяет представления о природе метаболического синдрома, позволяет более точно и своевременно диагностировать это заболевание, что при адекватно подобранной терапии ведет к значительному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета типа 2 и способствует улучшению качества жизни данных больных.

Литература

1. Ambulatory blood pressure, target organ damage and left atrial size in never-treated essential hypertensive individuals / C. Cuspidi [et al.] // J. Hypertens., 2005; 23:1589-1595.

2. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators. Effect of fenofibrate on progression of coronary artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study; a randomized study // Lancet, 2001; 357: 905-910.

3. Identifying individuals at high risk for diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities study / M. I. Schmidt [et al.] // Diabetes Care, 2005; 28: 2013-2018.

4. Influence of metabolic syndrome on hypertension-related target organ damage / G. Mule [et al.] // J. Intern. Med., 2005; 257: 503-513.

5. Insulin resistans, the metabolic syndrome, and of incident cardiovascular disease in nondiabetic American Indians: the Strong Heart Study/H. E. Resnick [et al.] // Diabetes Care, 2003; 26:861-867.

6. Metabolic syndrome amplifies the LDL-cholesterol associated increases in carotid atherosclerosis/ R. Kavamoto [et al.]//Intern. Med., 2005; 44:1232-1238.

7. Metabolic syndrome is associated with aortic stiffness in untreated essential hypertension / G. Schilacci [et al.] // Hypertension, 2005; 45:1978-1982.

8. Prevalence and correlates of left atrial enlargement in essential hypertension: role of ventricular geometry and the metabolic syndrome: the Evaluation of Target Organ Damage in Hypertension study/ C. Cuspidi [et al.] // J. Hypertens., 2005; 23: 875-882.

9. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men. The Framingham Heart Study / R. S. Vasan [et al.] // JAMA, 2002; 287:1003-1010.

10. Risk factor management in diabetic and non diabetic patients with coronary heart disease. Findings from the EUROASPIRE I and II surveys / K. Pyorala [et al.]; EUROASPIRE I Group; EUROASPIRE II Group // Diabetologia, 2004; 47:1257-1265.

11. The menopausal transition: a 9-year prospective population-based study. The Melbourne Women's Midlife Health Project/ J. R. Guthrie [et al.] // Climacteric, 2004; 7: 375-389.

12. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report/ P. Zimmet [et al.]; IDF Consensus Group// Pediatr. Diabetes, 2007; 8 (5): 299-306. ■

18

№ 3 (54) — 2010 год

\)CbLtM>lf>.Plj