РЕИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА КАК НОВАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Попов С.В.; Орлов И.Н.; Гулько А.М.; Медведев Г.В.; Шемякин И.О.; Соломицкий Д.Н.; Топузов Т.М.; Горелик М.Л.; Семенюк А.В.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ с.в. Попов, И.н. Орлов, А.М. Гулько, Г.В. Медведев, И.О. Шемякин,

Д.Н. Соломицкий, Т.М. Топузов, М.Л. Горелик, А.В. Семенюк РЕИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА КАК НОВАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Реиннервация полового члена как новая методика лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии

Сергей В. Попов1,2, Игорь Н. Орлов1, Александр М. Гулько1, Герман В. Медведев3, Игорь О. Шемякин2, Денис Н. Соломицкий2, Тимур М. Топузов1, Максим Л. Горелик1,

Андрей В. Семенюк1

1СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46 2ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6 3ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России 195427, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8

В настоящее время радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым» стандартом в лечении локализованного рака предстательной железы (РПЖ). Однако данное вмешательство сопряжено с высоким риском развития ятрогенной эректильной дисфункции (ЭД), которая существенно снижает качество жизни мужчины. Одним из хирургических решений данного осложнения является установка фаллопротеза. Тем не менее, необходимо учитывать, что данная манипуляция сопряжена с определенными рисками интра- и послеоперационных осложнений. Во время операции могут встречаться такие осложнения, как перфорация (кавернозная, септальная, уретральная), кроссовер (перекрёст стержней или цилиндров), геморрагия, трудности ушивания операционной раны, повреждение компонентов протеза. В послеоперационном периоде наиболее серьёзная проблема — инфекция. Также стоит отметить высокую стоимость имплантов и искусственную эрекцию, что является решающим для некоторых молодых пациентов. Страны мира находятся в поисках новых методов по возобновлению физиологической эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии. В последнее время внимание специалистов обращено на возможность восстановления иннервации полового члена путём пересадки нервного графта. Целью исследования было составить общее представление о лечении эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии путём пересадки нервного графта с разработкой и проведением своей собственной методики в виде клинического случая.

Ключевые слова: эректильная дисфункция; радикальная простатэктомия; реиннервация полового члена; физиологическая эректильная функция

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Информированное согласие. Пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных.

Поступила в редакцию: 14.06.2020. Принята к публикации: 13.10.2020. Опубликована: 26.12.2020. Автор для связи: Александр Михайлович Гулько; тел.: +7 (911) 288-22-92; e-mail: agoolko@mail.ru

Для цитирования: Попов С.В., Орлов И.Н., Гулько А.М., Медведев Г.В., Шемякин И.О., Соломицкий Д.Н., Топузов Т.М., Горелик М.Л., Семенюк А.В. Реиннервация полового члена как новая методика лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии. Вестник урологии. 2020;8(4):135-144. DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-4-135-144

Penile reinnervation as a new technique for treating erectile dysfunction in patients after radical prostatectomy

Sergei V. Popov1,2, Igor N. Orlov1, Alexander M. GuPko1, German V. Medvedev3, Igor O. Shemiakin2, Denis N. Solomitskiy2, Timur M. Topuzov1, Maksim L. Gorelik1,

Andrey V. Semenyuk1

С.В. Попов, И.н. Орлов, А.М. Гулько, Г.В. Медведев, И.О. Шемякин, КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Д.Н. Соломицкий, Т.М. Топузов, М.Л. Горелик, А.В. Семенюк

РЕИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА КАК НОВАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

1St. Luke Clinical Hospital 194044, Russian Federation, St. Petersburg, 46 Chugunnaya st.

2S.M. Kirov Military Medical Academy 194044, Russian Federation, St. Petersburg, 6 Academician Lebedev st.

3R.R. Vreden Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics 195427, Russian Federation, St. Petersburg, 8 Academician Baykova st.

Nowadays, radical prostatectomy (RPE) is the «gold standard» in the treatment of localized prostate cancer (PCa). However, this intervention is associated with a high risk of developing iatrogenic erectile dysfunction (ED), which significantly reduces the quality of life of a man. One of the surgical solutions to this complication is the installation of a penile prosthesis. Nevertheless, it must be borne in mind that this manipulation is associated with certain risks of intra-and postoperative complications. During the operation, there may be complications such as perforation (cavernous, septal, urethral), crossover (intersection of rods or cylinders), haemorrhage, difficulties in suturing the operating wound, damage to the components of the prosthesis. The most common problem is an infection in the postoperative period. It is also worth noting the high cost of implants and artificial erection, which is crucial for some young patients. Countries around the world are searching for new methods to restore physiological erectile function in patients after RPE. Recently, the attention of specialists has been drawn to the possibility of restoring the innervation of the penis by transplanting a nerve graft. The study aimed to provide a general idea of the ED treatment in patients after RPE by nerve graft transplantation with the development and realization of our own described at the end as a clinical case.

Key words: erectile dysfunction; radical prostatectomy; penile innervation; physiological erectile function

Financing. The study did not have sponsorship. Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest. Informed consent. The

patient signed informed consent for the publication of his data.

Received: 14.06.2020. Accepted: 13.10.2020. Published: 26.12.2020.

For correspondence: Alexander M. Gulko; tel.: +7 (911) 288-22-92; e-mail: agoolko@mail.ru

For citation: Popov S.V., Orlov I.N., Gulko A.M., Medvedev G.V., Shemiakin I.O., Solomitskiy D.N., Topuzov T.M., Gorelik M.L., Semenyuk A.V. Penile reinnervation as a new technique for treating erectile dysfunction in patients after radical prostatectomy. Urology Herald. 2020;8(4):135-144. (In Russ.). DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-4-135-144

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающийся онкологических заболеваний у лиц мужского пола в развитых странах. Ежегодно по всему миру регистрируется около 1 млн новых случаев данного заболевания. Радикальная простатэкто-мия на сегодняшний день является «золотым» стандартом в лечении локализованной формы РПЖ из-за высокой эффективности [1, 2]. Однако данное вмешательство сопряжено с высоким риском развития ятрогенной эректильной дисфункции (ЭД), которая существенно снижает качество жизни мужчины [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Под термином «эректильная дисфункция» подразумевается состояние, при котором мужчина не может достичь и/или поддержать эрекцию достаточную для осуществления полового акта [9]. Основной причиной развития ЭД у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, является повреждение сосудисто-нервного пучка перипростатического сплетения, тем самым

в кавернозных телах полового члена нарушается нервная регуляция эректильной функции [10, 11]. Несмотря на широкий арсенал эндовидео-хирургического оборудования, развитие техники нервсбережения, вероятность развития ЭД остаётся достаточно высокой — до 70%, а при выполнении радикальной простатэктомии без сохранения СНП данный показатель достигает порядка 100% [5, 12].

Несмотря на успех существующего лечения ЭД пациенты предпочитают возвращение физиологической эрекций после радикальной простатэктомии [13]. Учитывая изложенное, мы сочли интересным на примере клинического наблюдения опубликовать результаты новой методики реиннервации полового члена при эректильной дисфункции.

Клинический случай

В 2019 году в урологической клинике СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» был прооперирован пациент с клиническим диа-

КЛИНИчЕСКИЕ НАБЛюДЕНИЯ С.В. Попов, И.Н. Орлов, А.М. Гулько, Г.В. Медведев, И.О. шемякин,

Д.Н. Соломицкий, Т.М. Топузов, М.Л. Горелик, А.В. Семенюк РЕИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА КАК НОВАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

гнозом ятрогенная эректильная дисфункция. Возраст больного составил 69 лет. Данная операция была проведена спустя три месяца после эндо-видеохирургической (ЭВХ) радикальной простатэктомии без нервсбережения, проведенной по поводу рака предстательной железы pT2cN0M0. Результаты ПСА 6,5 нг/мл до операции. Сумма баллов по шкале Глисон 7 (4 + 3), в трёх столбиках аденокарцинома. Реиннервация полового члена проводилась двумя бригадами, включающих микрохирургическую и урологическую бригаду с применением оптической аппаратуры. Методика начинается с двустороннего выделения п. suralis с дальнейшим двусторонним 4-см разрезом, расположенным на 1 см ниже паховой связки. Тупо и остро выделяют бедренный нерв. После формирования эпиневрального и пери-неврального окон на латеральной поверхности основного ствола бедренного нерва под микроскопом на протяжении производят селективную аксонэктомию пучков, иннервирующих m. vastus lateralis, с формированием диастаза между пересечёнными проксимальными и дистальными нервными пучками. Далее производят соединение пересечённых донорских проксимальных нервных волокон в составе п. femoralis с реци-пиентными проксимальными нервными волокнами в составе аутографта п. suralis при помощи эндоневрально-периневральных узловых швов нитью пролен 12/0 и супермикрохирургических инструментов. Таким образом мы добиваемся максимально прецизионного сопоставления пересечённых донорских нервных волокон в составе п. femoralis и реципиентных нервных волокон в составе п. suralis благодаря проведению нити пролен 12/0 супермикрохирургического размера через эндоневрий, то есть соединительную ткань, непосредственно прилегающую к нервным волокнам. Также этому дополнительно способствует сформированный диастаз между пересеченными донорскими нервными волокнами в составе п. femoralis, что сводит к минимуму вероятность контакта проксимальных и дистальных донорских нервных волокон, тем самым в максимальной степени направляя регенерацию донорских нервных волокон через супермикрохирур-гически соединённый аутографт п. suralis. Кроме того, учитывая большую площадь поперечного сечения п. suralis, оставшиеся его проксимальные нервные волокна, не участвующие в супермикрохирургическом шве, направлены в глубь сформированного диастаза между донорскими нервными волокнами и прилегают к глубже расположенным донорским нервным волокнам в составе п. femoralis, которые не подверглись про-

цессу селективной аксонэктомии, но так или иначе подверглись механическому повреждению (аксонотомии) при выполнении аксонэктомии, что обеспечивает дополнительную регенерацию как при выполнении микрохирургического шва по типу бок-в-конец. Таким образом мы комбинируем супермикрохирургический подход посредством прецизионного супермикрохирургического эдоневрально-периневрального шва по типу конец-в-конец и микрохирургический подход благодаря шву по типу бок-в-конец. Вышеперечисленное обеспечивает максимальный успех регенерации. После вышеуказанных этапов выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию (армирование) донорского п. femoralis с реципиентным п. suralis при помощи второго ряда эпиневрально-периневральных узловых швов нитью пролен 8/0, таким образом снижая напряжение с основного супермикрохирургического анастомоза. На следующем этапе выполняют полукруглый разрез у основания полового члена. Длина разреза составляет около 4 - 5 см. Тупым способом разделяется подкожная клетчатка для выделения дорсальной и латеральной поверхности белочной оболочки полового члена. После чего между 2 ранами формируется подкожный туннель, по которому проводится аутотрансплантат и выводится у основания полового члена. Далее по латеральной поверхности полового члена выполняется корпоротомия протяжённостью около 1 см. Дистальная часть графта п. suralis при помощи пуговчатого зонда заводится в кавернозное тело на 4 - 5 см в направлении головки полового члена. Далее выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию (армирование) эпиневральной оболочки реципиентного п. suralis с белочной оболочкой пещеристых тел при помощи узловых швов нитью пролен 8/0, что повышает стабильность аутографта п. suralis в пещеристых телах, снижая риск его извлечения из сформированного интракавернозного туннеля. Затем все вышеперечисленные действия, начиная с выделения и формирования эпиневрального и периневраль-ного окна в п. femoralis, повторяют с противоположной стороны. Мягкие ткани и кожа в области послеоперационных ран ушивается послойно нитью полисорб 3/0.

Осложнения в виде кровотечения, присоединения вторичной инфекции отсутствовали. Однако у пациента в раннем послеоперационном периоде отмечалась незначительная парестезия по латеральным поверхностям обеих голеней, которые исчезли спустя 2 месяца после операции. Результаты оценивали по наличию физио-

С.В. Попов, И.н. Орлов, А.М. Гулько, Г.В. Медведев, И.О. Шемякин, КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Д.Н. Соломицкий, Т.М. Топузов, М.Л. Горелик, А.В. Семенюк

РЕИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА КАК НОВАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

логической эректильной функции и послеоперационных осложнений. Спустя 9 месяцев после реиннервации пациент прошёл тестирование по опроснику МИЭФ-5, при этом было отмечено увеличение баллов с 5 до 17 и общая сумма баллов больше 8 для вопросов 2 и 3, сравнивая с результатом данного опросника у пациента после проведения ЭВХ радикальной простатэктомии.

Обсуждение

Эрекция как сексуальная функция основывается на нейрогенном и васкулярных компонентах, которые в свою очередь подконтрольны психоэмоциональным и гормональным факторам. Для возникновения тумесценции необходимо высвобождение таких нейротрасмиттеров как оксид азота (NO) и простагландинов. Указанные медиаторы высвобождаются окончаниями кавернозных нервов, вызывая тем самым расслабление гладкой мускулатуры кавернозной ткани и артерий.

Тазовое нервное сплетение (синоним нижнее подчревное сплетение) образовано путём слияния гипогастральных нервов, крестцовых внутренностных нервов, а также тазовых внутренностных нервов. Последние в свою очередь осуществляют парасимпатическую регуляцию эрекции и являются продолжением крестцовых спинномозговых нервов S2 - S4. Дистальная часть нервных волокон тазового сплетения образует простатическое нервное сплетение. Кавернозные нервы, выходя из простатического сплетения, прободают в кавернозные тела. Именно данным волокнам отведена ключевая роль в регуляции эректильной функции. Следует отметить, что эрекция регулируется вегетативной нервной системой. Симпатические волокна, идущие от ги-погастральных и крестцовых внутренностных нервов, отвечают за сократимость гладко-мышечных клеток, кавернозных тел и, как следствие, вызывают процесс детумесценции. Напротив, парасимпатические волокна, идущие от тазовых внутренностных нервов, регулируют процесс ту-месценции [14]. Известно, что кавернозные нервы, сосуды, а также клетки эндотелия синусои-дов кавернозных тел выделяют ряд медиаторов. Указанные вещества вызывают вазодилатацию и расслабление гладкомышечных клеток кавернозных тел, инициируя процесс эрекции.

Наличие в половом члене нитритергических нервов описано в нескольких работах. Нейро-нальная NO-синтаза, фермент который осуществляет превращение L-аригинина в NO, была обнаружена в нервных волокнах тазового сплетения,

n. dorsalis penis, а также в кавернозной ткани [15, 16]. У крыс нитритергические нервные волокна были также обнаружены в тазовых ганглиях [17, 18].

Роль холинергической регуляции эрекции также хорошо изучена. Известно, что холинерги-ческие нервы в кавернозной ткани синтезируют и высвобождают другой медиатор — ацетилхо-лин. Доказано, что в половом члене и его сосудах также синтезируется фермент ацетилхолинэсте-раза. Поскольку холинергическое воздействие на эрекцию отличается от парасимпатического, вероятно, что данный тип нервных клеток оказывает непрямое влияние на развитие тумесценции [19, 20].

Для восстановления физиологической эрекции после радикальной простатэктомии было разработано несколько экспериментальных методик реиннервации полового члена. Исследования D. Quinlan et al. (1991) и R. Ball et al. (1992) продемонстрировали возможность выполнения реиннервации и восстановление эректильной функции после специально выполненной денер-вации полового члена у крыс [21, 22].

Первоначально нейрорафия конец-в-бок использовалась для лечения лицевого паралича в конце 1800-х годов [23]. Однако из-за неудовлетворительных результатов этот метод не использовался широко до конца 20-го века, когда он вновь был введён F. Viterbo et al. [24, 25, 26]. В настоящее время нейрорафия конец-в-бок успешно используется для лицевой невротизации и реин-нервации мышц [27, 28, 29]. Ранее нейрорафия конец-в-бок была ограничена соматическими нервами периферической нервной системы [28, 30, 31].

Первое оперативное вмешательство по поводу восстановления кавернозных нервов было выполнена E. Kim et al. (1999) путём трансплантации нерва у 9 пациентов с диагнозом РПЖ. Хирургическая манипуляция заключалась в том, что перед наложением везикоуретрального анастомоза произвели замещение образовавшийся дефекта простатического нервного сплетения с помощью n. suralis. Указанный аутотрансплантат соединяли с проксимальным концами кавернозных нервов с дистальной стороны, а с проксимальной — с оставшимся нервными волокнами простатического сплетения. Однако результаты были слабо обнадёживающими. Только лишь у 2 пациентов спустя 4 месяца после РПЭ и трансплантации нерва отмечалась спонтанная ночная эрекция. По истечению года эрекция достаточная для полового акта отмечалась только лишь у одного пациента [32].

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ с.в. Попов, И.н. Орлов, А.М. Гулько, Г.В. Медведев, И.О. Шемякин,

Д.Н. Соломицкий, Т.М. Топузов, М.Л. Горелик, А.В. Семенюк РЕИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА КАК НОВАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Спустя 2 года авторы опубликовали другую работу, где они также сообщили о результатах выполнения реиннервации полового члена. Основу исследования составили 2 группы. Мужчины первой группы подверглись РПЭ и одномоментной реиннервации. Лицам второй группы была выполнена только РПЭ. Средний возраст пациентов составил 58 ± 6 лет. Медиана наблюдения за больными в послеоперационном периоде — 23 ± 10 месяцев. 6 мужчин (26%) отметили улучшение качества эрекции, которого было достаточна для пенетрации. Ещё 6 (26%) мужчин отметили наличие спонтанной эрекции, но её было недостаточно для осуществления полноценного коитуса. 10 (43%) мужчин смогли осуществить половой акт только при дополнительной фармакологической поддержке — силденафил в режиме приёма «по требованию». Наилучший результат в отношении восстановления эректильной функции был отмечен пациентами к 18 мес. наблюдения [33].

F. Secin et al. (2007) также продемонстрировали эффективность билатеральной реиннервации полового члена у 44 пациентов. Спустя 5-летний срок наблюдения 34% мужчин отметили наличие достаточной эрекции для осуществления полового акта [34].

S. Namiki et al. (2007) выполнили 113 пациентам радикальную РПЭ с различными вариантами нервсбережения. В первой группе была выполнено радикальное хирургическое лечение с односторонним сохранением сосудисто-нервного пучка. Пациентам второй группы была выполнена двухсторонняя нервсберегающая РПЭ. Одностороннее сохранение нервных волокон простатического сплетения с контрлатеральной трансплантацией графта n. suralis было выполнено участникам третьей группы. Было отмечено, что у лиц, которым проводилось максимальное нервсбережение во время операция намного быстрее была восстановлена эректильная функция по сравнению с третьей группой. Спустя 1 месяц после операции в когорте лиц с двусторонним сохранением нервных волокон функция удержания мочи была более сохранной. Однако у всех участников исследования через 3 месяца выраженных клинических проявлений стрессового недержания мочи отмечено не было. Спустя 24 месяца достоверных различий в отношении качества эрекции между второй и третьей группой выявлено не было. Авторами был сделан вывод о том, что помимо улучшения сексуальной функции, замещение дефекта нервным аутографтом может также положительно влиять на континен-цию у больных после РПЭ [35].

В другом исследовании оценивалась эффективность трансплантации n. genitofemoral после РПЭ. Основу исследования составили 27 лиц мужского пола с диагнозом РПЖ. Одним из преимуществ забора именно бедренно-полового нерва являлось то, что отсутствовала необходимость делать дополнительный разрез, как это происходит в случае забора n. suralis на нижней конечности. Спустя 14 месяцев после операции у 69% мужчин отмечалась достаточная эрекция для проведения полноценного полового акта [36].

В работе F. Porpiglia et al. (2005) была произведена оценка эндовидеохирургической РПЭ с односторонней трансплантацией n. suralis. Пациентам первой группы (n = 15) была выполнена РПЭ с односторонней пересадкой графта. Пациентам второй группы (n = 14) было выполнено одностороннее сохранение СНП простатического сплетения. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначалась программа пенильной реабилитации. Эректильная функция оценивалась на 3, 8, 12, 18 месяцы после хирургического лечения. У пациентов, которым выполнялась РПЭ с трансплантацией нервного графта были отмечены лучшие результаты в отношении восстановления эрекции, чем у пациентов, которым было выполнено двустороннее нервсбережение [37].

J. Davis et al. (2009) показали, что у пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию, использование реиннервации полового члена при помощи n. suralis способом конец-в-конец нецелесообразно ввиду низкой клинической эффективности в отношении восстановления эректильной функции. Несмотря на тот факт, что нейрорафия по типу «конец в конец» является хирургическим методом выбора при повреждении периферического нерва, неудовлетворительные результаты первых попыток реиннервации обусловлены рассыпным типом строения кавернозных нервов [38].

Безуспешные попытки восстановления эрек-тильной функции подтолкнули хирургов к поиску новых способов решения данной проблемы. Нейрорафия «конец в бок» основывается на образовании нового нервного тракта к половому члену.

C. Dong et al. применили технику восстановление нерва конец-в-бок у крыс с перерезанными спинными нервами и успешно восстановили эректильную функцию у 42% крыс по сравнению с 0% в нехирургической группе [39].

В исследовании J. Souza Trindade et al. (2017) впервые была предложена новая техника ре-иннервации, которая заключалась в том, что первый графт n. suralis соединял между собой

С.В. Попов, И.н. Орлов, А.М. Гулько, Г.В. Медведев, И.О. Шемякин, КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Д.Н. Соломицкий, Т.М. Топузов, М.Л. Горелик, А.В. Семенюк

РЕИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА КАК НОВАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

бедренный нерв и n. dorsalis penis, в то время как второй — бедренный нерв и кавернозное тело. Данная методика выполнялась билатерально. Основную когорту пациентов составили мужчины, средний возраст — 60,3 ± 4,8 лет. До и после реиннервации им выполнялась оценка жалоб при помощи опросника МИЭФ-5 и УЗ-фармакодопплерография сосудов полового члена. Эффективность вмешательства составила порядка 60% [40].

Данная техника трансплантации нерва конец в бок с селективной частичной нейротомией двигательных пучков бедренного нерва приводит к прорастанию двигательных аксонов, чтобы максимизировать реиннервацию полового члена. Поскольку полное выделение прямой мышцы бедра в реконструктивных целях не связано со снижением функции четырёхглавой мышцы [38], авторами сделан вывод, что прецизионная частичная нейротомия двигательных пучков бедренного нерва не влияет на функцию четырёхглавой мышцы. Чтобы инициировать реиннер-вацию нерва-реципиента, авторы использовали «эпиневральное окно» в месте нейрорафии.

J. Reecea et al. (2019) сообщили о результатах трансплантации нерва конец-в-бок у мужчин с ЭД после РПЭ. Также авторы увеличили потенциал регенерации нерва, выполняя селективную фасцикулярную нейротомию двигательных пучков. Эта хирургическая манипуляция приводит к усилению прорастания аксонов от донорского нерва, усилению реиннервации мышц и улучшению функциональных результатов [41]. Успешное восстановление эректильной функции было достигнуто у 71% (95% CI 44 — 90%) мужчин с ЭД после трансплантации нерва. До 60% от всех мужчин с восстановленной эректильной функцией не нуждались в фармакологической поддержке. Клинически значимое улучшение сексуальной функции и уменьшение беспокойства отмечено у 94% (95% CI 71 — 99%) и 82% (95%

ЛИТЕРАТУРА

1. van Poppel H, Everaerts W, Tosco L, Joniau S. Open and robotic radical prostatectomy. Asian J Urol. 2019;6(2):125-128. DOI: 10.1016/j.ajur.2018.12.002

2. Schostak M, Miller K, Schrader M. Radical prostatectomy in the 21st century - the gold standard for localized and locally advanced prostate cancer. Front Radiat Ther Oncol. 2008;41:7-14. DOI: 10.1159/000139873

3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. DOI: 10.3322/caac.21492

4. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, Briers E, Cumberbatch MG, De Santis M, Fossati N, Gross T, Henry AM, Joniau S, Lam

ДИ 57 — 96%) мужчин через 12 месяцев после пересадки нерва.

Поскольку это был ретроспективный анализ, авторы использовали предопределённые строгие критерии исключения и включения для разделения данных, чтобы избежать потенциальной систематической ошибки оценки.

Следует подчеркнуть, что подобные операции по пересадке нерва должны выполняться только опытной хирургической бригадой, включающей микрохирурга и уролога. Механизмы, лежащие в основе восстановления эректильной функции после трансплантации нерва, до конца не исследованы. Ключевыми компонентами в развитии эрекции лежат нейроваскулярная физиология, психоэмоциональный фактор, сенсорные пути, обонятельный и зрительный анализатор, а также либидо [11]. Процесс тумесценции обусловлен спинальным рефлексом, который требует разнообразных центральных и периферических нейронных воздействий с участием гуморальных механизмов. Конечным результатом этих взаимодействий является выброс простагландинов и нейротрансмиттеров, таких как ацетилхолин и оксид азота из кавернозных нервов, что приводит к эрекции [42].

Заключение

Представленная хирургическая методика имеет преимущества и является высокоселективной по отношению к перечисленным выше способам реиннервации.

Положительные результаты данного клинического случая подтверждают целесообразность продолжения исследования и использования усовершенствованной нами методики по реиннервации полового члена с целью восстановления физиологической эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии.

REFERENCES

1. van Poppel H, Everaerts W, Tosco L, Joniau S. Open and robotic radical prostatectomy. Asian J Urol. 2019;6(2):125-128. DOI: 10.1016/j.ajur.2018.12.002

2. Schostak M, Miller K, Schrader M. Radical prostatectomy in the 21st century - the gold standard for localized and locally advanced prostate cancer. Front Radiat Ther Oncol. 2008;41:7-14. DOI: 10.1159/000139873

3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. DOI: 10.3322/caac.21492

4. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, Briers E, Cumberbatch MG, De Santis M, Fossati N, Gross T, Henry AM, Joniau S, Lam

КЛИНИчЕСКИЕ НАБЛюДЕНИЯ С.В. Попов, И.Н. Орлов, А.М. Гулько, Г.В. Медведев, И.О. шемякин,

Д.Н. Соломицкий, Т.М. Топузов, М.Л. Горелик, А.В. Семенюк РЕИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА КАК НОВАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

TB, Mason MD, Matveev VB, Moldovan PC, van den Bergh RCN, Van den Broeck T, van der Poel HG, van der Kwast TH, Rouviere O, Schoots IG, Wiegel T, Cornford P. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol. 2017;71(4):618-629. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.08.003

5. Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, Occhipinti S, Sama-ratunga H, Zajdlewicz L, Teloken P, Dunglison N, Williams S, Lavin MF, Gardiner RA. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 2018;19(8):1051-1060. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30357-7

6. Barocas DA, Alvarez J, Resnick MJ, Koyama T, Hoffman KE, Tyson MD, Conwill R, McCollum D, Cooperberg MR, Goodman M, Greenfield S, Hamilton AS, Hashibe M, Kaplan SH, Paddock LE, Stroup AM, Wu XC, Penson DF. Association Between Radiation Therapy, Surgery, or Observation for Localized Prostate Cancer and Patient-Reported Outcomes After 3 Years. JAMA. 2017;317(11):1126-1140. DOI: 10.1001/ jama.2017.1704. Erratum in: JAMA. 2017;317(20):2134.

7. Litwin MS, Nied RJ, Dhanani N. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J Gen Intern Med. 1998;13(3):159-66. DOI: 10.1046/j.1525-1497.1998.00050.x

8. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, Sandler HM, Northouse L, Hembroff L, Lin X, Greenfield TK, Litwin MS, Saigal CS, Ma-hadevan A, Klein E, Kibel A, Pisters LL, Kuban D, Kaplan I, Wood D, Ciezki J, Shah N, Wei JT. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med. 2008;358(12):1250-61. doi: 10.1056/NEJMoa074311

9. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270(1):83-90. PMID: 8510302

10. Fode M, 0stergren PB, Jensen CFS, Jakobsen H, S0nksen J. Treatment effects of phosphodiesterase-5 inhibitors may improve with time following nerve-sparing radical prostatectomy. Scand J Urol. 2018;52(2):108-110. DOI: 10.1080/21681805.2017.1387603

11. Andersson KE. Mechanisms of penile erection and basis for pharmacological treatment of erectile dysfunction. Pharmacol Rev. 2011;63(4):811-59. DOI: 10.1124/pr.111.004515

12. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982;128(3):492-7. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)53012-8

13. Попов С.В., Орлов И.Н., Гринь Е.А., Малевич С.М., Гулько А.М., Топузов Т.М., Кызласов П.С., Повелица Э.А. Новые технологии и подходы в диагностике и лечении эректильной дисфункции. Вестник урологии. 2020;8(2):78-92. DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-2-78-92

14. Jung J, Jo HW, Kwon H, Jeong NY. Clinical neuroanatomy and neurotransmitter-mediated regulation of penile erection. Int Neurourol J. 2014;18(2):58-62. DOI: 10.5213/ inj.2014.18.2.58

15. Burnett AL, Tillman SL, Chang TS, Epstein JI, Lowenstein CJ, Bredt DS, Snyder SH, Walsh PC. Immunohistochemical localization of nitric oxide synthase in the autonomic innervation of the human penis. J Urol. 1993;150(1):73-6. DOI: 10.1016/ S0022-5347(17)35401-0

16. Hedlund P, Ny L, Alm P, Andersson KE. Cholinergic nerves in human corpus cavernosum and spongiosum contain nitric oxide synthase and heme oxygenase. J Urol. 2000;164(3 Pt 1):868-75. DOI: 10.1016/S0022-5347(05)67329-6

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

17. Dail WG, Barba V, Leyba L, Galindo R. Neural and endothelial nitric oxide synthase activity in rat penile erectile tissue. Cell Tissue Res. 1995;282(1):109-16. DOI: 10.1007/BF00319137

18. Domoto T, Tsumori T. Co-localization of nitric oxide synthase and vasoactive intestinal peptide immunoreactivity in neurons of the major pelvic ganglion projecting to the rat