CC BY
43
УДК 616-073.97:796.071.2
В.И. ПАВЛОВ1, З.Г. ОРДЖОНИКИДЗЕ1, А.С. РЕЗЕПОВ12, Н.А. ДЕМИДОВ3, С.Г. ПЛОТНИКОВ4, А.В. ПАЧИНА1, В.В. ДЕЕВ1, Ж.С. ИСАЕВА5
Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗ, г. Москва 2ПФК «Арсенал», г. Тула 3Больница г. Московский ДЗ, г. Москва
4Центр спортивной подготовки по легкой атлетике Москомспорта, г. Москва 5Казахский национальный университет им. аль-Фараби, г. Алматы, Республика Казахстан
Регистрация электрокардиограммы спортсмена — практические аспекты
Контактная информация:
Павлов Владимир Иванович — доктор медицинских наук, заведующий отделением функциональной диагностики Адрес: 105120, г. Москва, ул. Земляной вал, д. 53, тел. +7-915-178-08-01
В статье представлен опыт группы специалистов в области практических аспектов регистрации и анализа электрокардиограммы у спортсменов. Подчеркнуто, что физиологическими феноменами ЭКГ у спортсменов являются синусовая брадиаритмия и высоковольтажность зубцов электрокардиограммы. Традиционные значения ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка правомерны лишь у лиц старше 40 лет. У спортсменов, в большинстве случаев, имеется эксцентрический тип гипертрофии миокарда (параллельное нарастание диаметра полостей и толщины стенки). При регистрации ЭКГ у спортсменов следует использовать приемы, улучшающие объективизацию ЭКГ.
Ключевые слова: электрокардиограмма, спортсмены, особенности регистрации, анализ.
Р01: 10.32000/2072-1757-2019-2-71-73
(Для цитирования: Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Резепов А.С., Демидов Н.А., Плотников С.Г., Панина А.В., Деев В.В., Исаева Ж.С. Регистрация электрокардиограммы спортсмена — практические аспекты. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 2, С. 71-73)
V.I. PAVLOV1, Z.G. ORDZHONIKIDZE1, A.S. REZEPOV12, N.A. DEMIDOV3, S.G. PLOTNIKOV4, A.V. PACHINA1, V.V. DEYEV1, Zh.S. ISAYEVA5
1Moscow Scientific-Practical Center for Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine, Moscow 2PFC «Arsenal», Tula
3City Hospital of the City of Moskovsky of the Department of Healthcare of the City of Moscow, Moscow 4Center for Sports Training in Athletics of eth Moscow Sports Committee, Moscow 5Kazakh National University named after al-Farabi, Almaty, Kazakhstan
Registering an athlete's electrocardiogram — practical aspects
Contact details:
Pavlov V.I. — D. Sc. (medicine), Head of the Department of Functional Diagnostics Address: 53 Zemlyanoy val Str., Moscow, Russian Federation, 105120, tel. +7-915-178-08-01
72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, №2. 2019
The article presents the experience of a group of specialists in the sphere of practical aspects of registration and analysis of electrocardiogram in athletes. It is highlighted that physiological phenomena of ECG in athletes are sinus bradyarrhythmia and high voltage of the electrocardiographic waves. The traditional values of ECG criteria of the left ventricle hypertrophy are relevant only for persons older than 40 y.o. Most athletes have eccentric type of myocardium hypertrophy (parallel increase of the cavities and wall thickness diameter). During ECG registration in athletes, one should use techniques improving the ECG objectivity.
Key words: electrocardiogram, athletes, features of registration, analysis.
(For citation: Pavlov V.I., Ordzhonikidze Z.G., Rezepov A.S., Demidov N.A., Plotnikov S.G., Pachina A.V., Deyev V.V., Isayeva Zh.S. Registering an athlete's electrocardiogram — practical aspects. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 2, P. 71-73)
Пациенты поликлиник, стационаров, да и просто пациенты с неотложными состояниями, которым помощь оказывается на месте врачами неотложной и (или) скорой помощи, фельдшерами, средним медперсоналом, работниками спасательных и других служб, в большинстве случаев, не являются лицами, занимающимися спортом. Большинство лиц в популяции, как известно, относятся к последним. Следовательно, все закономерности, описанные в литературе о классической ЭКГ, здесь работают в полной мере. Однако, среди пациентов могут попадаться лица, отличающиеся, в настоящем или прошлом, высоким уровнем физической активности. Это могут быть как профессиональные спортсмены, так и лица, чья деятельность связана с высокими физическими нагрузками — сотрудники спецподразделений, пожарной охраны, военные, спасатели и др. В то же время, электрокардиограмма (ЭКГ) спортсмена, имеет достаточно много особенностей, отличающих ее от ЭКГ физически неактивного человека «sedentary man» [1-3]. Одной из первых диагностических процедур, выполняемых при большинстве неотложных состояний, является электрокардиография.
Пожалуй, самыми частыми физиологическими феноменами, накладывающими отпечаток на особенности регистрации ЭКГ, которые зачастую не учитываются практическими врачами, являются:
1) синусовая брадиаритмия;
2) высоковольтажность зубцов электрокардиограммы.
Именно, эти феномены влияют на режим регистрации и записи ЭКГ.
Синусовая брадикардия (синусовая брадиарит-мия) может значительно затруднить интерпретацию ЭКГ в случае ненадлежащего представления записи. Традиционно, эКг снимается врачами на аппаратах ЭКГ в режиме автоматической регистрации, что позволяет при нормальной для физически неактивных лиц частоте сердечных сокращений (ЧСС), записать достаточное количество предсерд-ных (зубец P), желудочковых комплексов (QRS) ,и комплексов реполяризации (зубец T). Однако, учитывая редкую ЧСС у спортсмена, их количество на бумажном носителе, обычно, оказывается недостаточным для комплексной оценки ЭКГ-паттерна.
Этот факт становится особенно наглядным в случае регистрации электрической активности сердца при скорости движения ленты не 25 мм/сек, а 50 мм/сек и выше, которую часто используют врачи в России. Эта характерная особенность отсутствует в большинстве стран Европы и Северной Америки, где традиционно стараются использовать меньшую скорость движения ленты в силу коммерческих причин, в частности, экономии носителя. Но, с другой стороны, несмотря на этот факт, сни-
жения времени регистрации ЭКГ спортсмена допускаться не должно.
В случае недостаточной продолжительности записи ЭКГ можно допустить ошибки в диагностике некоторых состояний. Так, за брадикардией может скрываться выраженная аритмия, обусловленная как высоким тонусом вагуса, так и синоатриальной (СА) блокадой, или, АВ-блокадой II и III степеней, подавлением основного водителя ритма, формированием эктопических и «сливных» комплексов, миграцией водителя ритма и др.
В лучшем случае, это, так называемая «дыхательная» аритмия, обусловленная сменой фаз дыхания и повышенным тонусом вагуса. Однако, и это состояние должно быть должным образом констатировано.
В целях дифференциальной диагностики, всегда следует обращать внимание на выраженность и характер синусовой брадиаритмии спортсмена.
Для спортсмена, обычно, характерен высокий вольтаж зубцов комплекса QRS. Этому феномену, однако, не всегда придается должное значение. Иногда, он даже открыто и подробно не обсуждается в руководствах известных авторов, упоминаясь как само собой разумеющееся явление [4]. Это может быть связано с его настолько большой распространенностью в популяции спортсменов, так что скорее удивление вызывает очень редко встречающиеся случаи сниженного вольтажа, которые автор связывает большим количеством мышечной массы, прикрывающей грудную клетку, и мешающей распространению электрического сигнала миокарда [5]. В свою очередь, экспериментальные данные свидетельствуют, что наличие низкого зубца R и низковольтажного комплекса QRS, может свидетельствовать о диффузном поражении миокарда и расстройстве нормального метаболизма в сердечной мышце [6]
Основоположником отечественной спортивной медицины С.П. Летуновым указывается, что высота зубцов R комплекса QRS является важным симптомом при оценке функционального состояния сердца. Действительно, высокий вольтаж ЭКГ спортсмена может быть связан с интенсивностью окислительных процессов в миокарде, что косвенно подтверждено работами Н.Д. Граевской, наблюдавшей снижение вольтажа при вдыхании спортсменом гипоксической смеси. Схожие взгляды высказывал и А.А. Бутченко, считавший, что большая амплитуда зубцов R у спортсмена в стандартных отведениях является свойственным им вариантом нормы и может указывать на высокое функциональное состояние сердца [7]. Благодаря этому факту, были разработаны экспресс-методы диагностики функциональной готовности и физической работоспособности спортсмена [8, 9]. Однако, учитывая тот
факт, что корреляция амплитуды зубцов ЭКГ и состояния обменных процессов в миокарде не является абсолютной, данные методы имеют значительную погрешность. Это позволяет, с нашей точки зрения, использовать их только лишь как ориентировочные способы оценки состояния здоровья в популяции, но не для определения функционального состояния конкретного спортсмена в заданный промежуток времени.
Термин «высоковольтажная ЭКГ», тем не менее, не имеет общепризнанных критериев, в отличие от низковольтажной ЭКГ, где критериями принято считать суммарную амплитуду положительной и отрицательной фаз комплекса QRS менее 5 тт в стандартных отведениях, и 10 тт в грудных отведениях [10]. Косвенно, высоковольтажной ЭКГ можно считать ЭКГ, имеющую вольтажные критерии достаточные для констатации гипертрофии левого желудочка. Однако, при этом следует помнить, что традиционно имеющиеся критерии применимы для лиц младше 40 лет, тогда как у лиц младшего возраста, они могут быть причиной ложноположи-тельной диагностики. Также следует помнить, что для спортивного сердца более типична эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, чем концентрическая, для которой изначально разработаны эти критерии.
Высокий вольтаж зубцов ЭКГ также служит препятствием для правильного отображения ЭКГ-картины для дальнейшего анализа специалистом. В этом случае, как правило, зубцы комплекса QRS, «наползают» друг на друга, в случае, если 1 мм на носителе (специальная ЭКГ-лента, или, простая бумага при компьютерной регистрации) точно соответствует 1 мм высоты ЭКГ-сигнала по амплитуде (т.е., 1:1). У профессиональных спортсменов, в особенности в видах спорта, требующих высокой аэробной выносливости, достаточно часто встречается сумма амплитуд зубцов комплекса QRS до 60 мм и выше в большинстве отведений 12-ти канальной ЭКГ.
Встречается, «наслоение» зубцов комплекса QRS друг на друга, в том числе, на ЭКГ в покое, снятых портативными аппаратами, и, также, преимущественно, в грудных отведениях. Данное явление может регистрироваться, даже при том, что подобные аппараты оснащаются программным обеспечением, препятствующим слиянию графических отображений ЭКГ-комплексов находящихся рядом отведений.
К подобному ЭКГ-паттерну надо быть готовым, и по возможности, нивелировать факторы, неблагоприятно влияющие на картину ЭКГ в распечатке. Одним из способов является снижения амплитуды контрольного милливольта при записи сигнала. Чаще всего выбирают показатель ровно вполовину меньше (1 тт = 5 mV) традиционно принятого (1 тт = 10 mV). В этом случае, при расчете критериев гипертрофии и других состояний, необходимо не забывать умножать амплитуду контрольного милливольта на 2.
Следует помнить — чем лучше и доступнее для точного анализа будет изображение — тем меньше неточностей в анализе электрической активности сердца может допустить врач-исследователь. Также стоит обратить внимание, что вольтажные характеристики желудочкового комплекса часто возрастают параллельно нарастанию массы миокарда левого желудочка. Это дало в свое время, в так называемую, «доэхокардиографическую эру», использовать их для диагностики гипертрофии мио-
карда левого желудочка у лиц с гипертонической болезнью, а в дальнейшем — и с другими патологическими процессами, сопровождающимися нарастанием массы миокарда. Это дало повод ряду специалистов, как было уже упомянуто выше, использовать их для диагностики гипертрофии миокарда у спортсменов.
Особенно часто очень высокие зубцы желудочкового комплекса ЭКГ встречается у юных спортсменов. Некоторые авторы считают, что доля ЭКГ, которая может рассматриваться как высоковольтажная, у этой категории лиц достигает 80% и выше. Этот факт предполагает, что данные спортсмены не должны рассматриваться как потенциально имеющие патологию сердца, и требующие дополнительного обследования [11].
Постулат, говорящий о том, что ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда являются, среди прочих, нормальным явлением для спортсмена, следует воспринимать через призму следующих физиологических особенностей:
1. Традиционные значения ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка работают у лиц старше 40 лет, тогда как большая часть действующих спортсменов имеет более низкие значения возраста.
2. У спортсменов, в большинстве случаев, имеется эксцентрический тип гипертрофии миокарда (параллельное нарастание диаметра полостей и толщины стенки), тогда как используемые ЭКГ-критерии были установлены, преимущественно, для концентрического типа гипертрофии (нарастание толщины стенки, с параллельным снижением диаметра полостей).
Выводы
1. Регистрацию электрокардиографического сигнала следует осуществлять таким образом, чтобы все элементы и паттерн ЭКГ были доступны для анализа;
2. Следует быть осторожным при оценке гипертрофии левого желудочка у спортсменов только лишь по амплитудным ЭКГ-критериям;
В случае необходимости, следует использовать приемы, улучшающие объективизацию ЭКГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete // European Heart Journal. — 2010. — 31. — P. 243-259.
2. Prakash K., Sharma S. Interpretation of the Electrocardiogram in Athletes // Canadian Journal of Cardiology.— 2016. — 32. — 4. — P. 438-451.
3. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete // European Heart Journal. — 2010. — 31. — P. 243-259.
4. Карпман В.Л., Куколевский Г.М. Сердце и спорт. Очерки спортивной кардиологии. — М.: Медицина, 1968. — 520 с.
5. Летунов С.П. Электрокардиография во врачебно-спортивной практике. — М.: Физкультура и спорт, 1950. — 304 с.
6. Лукомский П.Е. Клинические лекции по кардиологии. — М.: Медицина, 1973. — 232 с.
7. Бутченко Л.А. Электрокардиография в спортивной медицине. — М.: Медицина, 1963. — 208 с.
8. Душанин С.А. Система многофакторной экспресс-диагностики функциональной подготовленности спортсменов при текущем и оперативном врачебно-педагогическом контроле: метод. рекомен. — Киев: Б. и., 1986. — 22 с.
9. Голец В.А. Применение многофакторной экспресс-диагностики С.А. Душанина для прогнозирования реакции на физическую нагрузку / В.А. Голец, Е.И. Евдокимов // Физическое воспитание студентов. — Харьков, 2009. — №3. — С. 6-12.
10. Zimmerman K. Clinical Electrocardiography: Review & Study Guide; McGraw-Hill Professional; 2 ed. — 2004. — 425 p.
11. Maron B.J., Zipes D.P. et al. 36th Bethesda Conference. Eligibility Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities // Journal of the American College of Cardiology. — 2005. — Vol. 45. — №8.
