CC BY
31
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.127-005.8:615.22(477.85)
РЕГИСТР ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В СЕВЕРНОЙ БУКОВИНЕ -ФАРМАКОКОРРЕКЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
В. К. Тащук, И. В. Бачинская
Буковинский государственный медицинский университет (г. Черновцы, Украина)
В работе исследована роль «комплаенса» и «адгиренса» (compliance / adherence — согласие / благосклонность), т. е. возможность коррекции неблагоприятных последствий острой коронарной патологии с учётом эффективности внедрённого лечения, учитывая готовность, способность и обязанность пациента выполнять назначение врача, что, согласно результатам исследования REduction of Atherothrombosis for Continued Health registry, связано с уменьшением неблагоприятных последствий атеросклеротического повреждения в условиях роста благосклонности к лечению среди пациентов, которые использовали длительную антиишемическую терапию и пролонгированные нитраты в течение года.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, стационарное лечение, амбулаторное лечение.
Тащук Виктор Корнеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины, физической реабилитации, спортивной медицины и физического воспитания Буковинского государственного медицинского университета, e-mail: irabachinsky@mail.ru
Бачинская Ирина Викторовна — аспирант кафедры внутренней медицины, физической реабилитации, спортивной медицины и физического воспитания Буковинского государственного медицинского университета, e-mail: irabachinsky@mail.ru
Актуальность исследования благосклонности к лечению после острого коронарного синдрома (ОКС) является одним из обсуждаемых положений в современной литературе [1]. Соблюдение принципов доказательной медицины уменьшает смертность и риск повторного инфаркта миокарда (ИМ) при использовании большого количества препаратов с высокой доказательной базой, поскольку эффект комбинации двух препаратов достоверен (р < 0,001) в сравнении с отсутствием таких препаратов [2], а модель построения принципов «адгиренса» при остром инфаркте миокарда (ОИМ) остаётся чрезвычайно сложной [3].
Целью данного исследования являлось определение внедрения соотношения «комплаенса» и «адгиренса», сравнение использования оригинальных и генеричных брендов (антитромбоцитарных средств |3-АБ, статинов, иАПФ/БРА).
Материалы и методы. Было опрошено 428 пациентов по специально разработанной анкете, которая включала все группы и фармакологические названия препаратов в динамике лечения пациентов, перенесших острый коронарный эпизод и наблюдавшихся в остром периоде в стационаре, а в дальнейшем — амбулаторно в течение 1 года с диагнозами нестабильная стенокардия (НС) и Q/неQ-ИМ.
Выяснилось, что в целом процент пациентов, которые использовали длительную антиишемическую терапию, был достаточно высоким, хотя отмечено некоторое уменьшение количества эффективно лечащихся пациентов при наблюдении в течение года (рис. 1).
Рис. 1. Динамика лечения пациентов, которые перенесли ИМ, в стационаре в остром периоде (1-28 сутки) и на этапе амбулаторного наблюдения (1 год)
Так, процент использования пролонгированных нитратов в течение года уменьшился с 82 до 59 %, в-адреноблокаторов ф-АБ) — с 71 до 66 %, блокаторов кальциевых каналов (БКК) остался на одинаково низком уравне — 6 %, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — процент уменьшился с 50 до 40 %, блокаторов ренин-ангиотензиновых рецепторов (БРА), как и БКК, не изменился — 6 %, статинов — незначительно увеличился — 52 и 54%. Количество больных, которые принимали клопидогрел, было меньше трети и далее уменьшалось — 29 и 21 %, зато вероятность употребления аспирина была значительно большей — 73 и 68 %, хотя также несколько уменьшилась. Количество мочегонных уменьшилось существенно — с 32 до 13 %, вероятность приема триметазизина составляла 43 и 35 %, других метаболических средств также уменьшалась — с 37 до 20 %.
В обследовании показателей «адгиренса» G. SanfëИx-Gimeno et а1. (2013) в течение 9 месяцев после ОИМ свидетельствует о наличии 69,9 % пациентов, которые принимали антиагреганты, 43,3 % — в-АБ, 58,8 % — статины, 45,4 % — БРА [1], что в известной мере характерно для популяции, обследованной в данной работе.
Интересно отметить определенное совпадение количества пациентов, которые употребляли один из важнейших препаратов антиишемической защиты в-АБ, в собственном исследовании с данными Y. Zhang и соавт. (2012), согласно которым, среди пожилых пациентов с инвалидностью, выживших через 1 год, — белых, азиатов, латиноамериканцев, коренных американцев, афроамериканцев — соблюдение терапии в-АБ составляло соответственно 68, 66, 61, 58 и 57 % [4].
Результаты анализа показателей «комплаенса» и «адгиренса» для больных с ИМ в зависимости от распределения форм Q^Q-ИМ в остром периоде (1-28 сутки) и на этапе амбулаторного наблюдения (1 год) за исключением из группы острых коронарных катастроф больных с нестабильной стенокардией (НС) приведены на рис. 2.
Рис. 2. Динамика лечения пациентов, перенесших ИМ, в стационаре в остром периоде (1-28 сутки) и на этапе амбулаторного наблюдения (1 год), в зависимости
от распределения Q/неQ-ИМ
В годовом распределении наблюдений за больными с перенесенным ИМ (исключая пациентов с НС) отмечено увеличение процента применения пролонгированных нитратов у больных с Q-ИМ (с 86 до 93 %) и его уменьшение у больных с неQ-ИМ (с 61 до 50 %), а также существенный прирост использования |3-АБ при Q-ИМ (с 43 до 79 %) и снижение — при неQ-ИМ (с 65 до 71 %). Процент применения БКК оставался на низком уровне — 0 % при Q-ИМ и незначительное увеличение в годовом наблюдении с 4 до 7 % для неQ-ИМ. Группа иАПФ, как и в-АБ, при ИМ в отдалённом этапе постинфарктного кардиосклероза увеличилась значительно для Q-ИМ (с 47 до 71 %) и несколько меньше для неQ-ИМ (с 37 до 57 %). БРА, наоборот, уменьшились для Q-ИМ (с 4 до 0 %) и неQ-ИМ (с 6 до 0 %), статины возрастали для Q-ИМ (с 53 до 57 %) и уменьшались для неQ-ИМ (с 57 до 43 %). Процентное соотношение больных, которые принимали клопидогрел, уменьшалось для Q-ИМ (с 32 до 14 %) и неQ-ИМ (с 27 до 21 %). Обращает на себя внимание аналогическое уменьшение приема аспирина для Q-ИМ (с 76 до 57 %) и неQ-ИМ (с 67 до 57 %). Употребление диуретиков тяготело к уменьшению при Q-ИМ (С 31 до 29 %) и возрастало за неQ-ИМ (с 12 до 14 %). Прием триметазизина оставался на высоком уровне, уменьшаясь для Q-ИМ (с 41 до 29 %) и неQ-ИМ (с 37 до 29 %), как и других метаболических средств — для Q-ИМ (с 39 до 29 %) и неQ-ИМ (с 19 до 14 %).
Анализ динамики показателей «адгиренса» к лечению у пациентов, которые перенесли ИМ в стационаре в остром периоде (1-28 сутки) и на этапе амбулаторного наблюдения (1 год), в зависимости от проявлений сердечной недостаточности (СН) в распределении по группам СН1 и СН11А функциональных классов (ФК) приведен на рис. 3.
Рис. 3. Динамика лечения пациентов, которые перенесли ИМ, в стационаре в остром периоде (1-28 сутки) и на этапе амбулаторного наблюдения (1 год) в зависимости от проявлений СН в распределении на группы I—IIA ФК
Выяснилось, что зависимости от тяжести проялений СН на госпитальном и дальнейшем амбулаторном периодах существенно возрастает доля пролонгированных нитратов —для CHI против CHIIA с 69 до 83 % в остром периоде и с 38 до 61 % на отдалённом стационарном этапах. Для ß-АБ регистрируется аналогичная зависимость — с 63 до 71 % и с 56 до 61 %. Для иАПФ подобная направленность в остром периоде —возрастание доли для тяжёлой СН (с 44 до 50 %), однако этот показатель уменьшается на амбулаторном этапе (с 56 до 39 %). Распределение БКК было одинаковым в обеих группах, а уменьшение доли БРА более характерно для возрастающей СН. Наоборот, доля статинов возрастала при утяжелении СН как на стационарном этапе (с 38 до 54 %), так и на амбулаторном (с 50 до 55 %) с аналогичными изменениями для клопидогреля (с 13 до 30 % и с 19 до 22 % соответственно) и для аспирина (с 50 до 75 % и с 50 до 69 % соответственно). Прием мочегонных препаратов возрастал для острого периода более тяжёлой СН (с 25 до 32 %) в отличие от амбулаторного, где наблюдалась обратная зависимость (с 19 до 13 %). Количество использования триметазидина наиболее существенно зависело от утяжеления СН как в остром периоде (с 31 до 44 %), так и ещё более выраженно — в отдалённом периоде (с 6 до 36 %), зато другие метаболические средства использовались чаще при СШ как в остром (с 44 до 37 %), так и в отдалённом периоде (с 25 до 20 %).
Учитывая важность реализации современных европейских взглядов на лечение ОИМ [5], следующим этапом является внедрение современных взглядов на использование основных групп антиишемических препаратов и оценка в распределении собственно самой группы. В Рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины по ведению пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST [6] отмечено, что не доказано клиническое значение
регулярного употребления нитратов пациентами с ИМ с элевацией сегмента ST в отличие от введения во время острой фазы пациентам с гипертензией или СН, хотя эти препараты остаются важными средствами для контроля симптомов стенокардии. Анализ применения пролонгированных нитратов свидетельствует о преобладании доли препаратов Кардикет, Нитросорбид и Сиднофарм как в остром, так и отдаленном периодах. При этом доля Кардикета в динамике пролонгированного лечения уменьшается (с 50 до 43 %), а Нитросорбида — увеличивается (с 18 до 25 % ), как показано на рис. 4.
Нитросорбит Кардиист Иэокет Э-фокс Оликард МОнОНИТрОСИД Сиднофарм Диласид
О% 20% 4 <У% 50% &0& 100%
Рис. 4. Распределение использования пролонгированных нитратов в динамике лечения пациентов, перенесших ИМ, в стационаре в остром периоде (1-28 сутки) и на этапе
амбулаторного наблюдения (1 год)
Заключение. Анализируя полученные данные, следует отметить, что утвержденные приказом МЗ Украины № 436 от 3.07.2006 «Протокол оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом с элевацией ST (инфарктом миокарда с зубцом Q)» и «Протокол оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом без подъемов ST (инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия)» унифицировали лечение кардиологических пациентов, а внедрение рекомендаций 2012 года Ассоциации кардиологов Украины по ведению пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST [6] в условиях реализации собственно программы создания реестровых исследований в Украине привело к оптимизации контроля за правильным лечением таких пациентов. Это создало оптимальные условия изучения вопросов «комплаенса» и «адгиренса», что способствует улучшению отдаленных показателей оценки эффективности лечения по уменьшению смертности, инвалидизации, проблем ремоделирования сердца постинфарктного больного, развития СН и жизнеугрожающих аритмий сердца.
В перспективе, учитывая возможную связь нейропептидов и депрессивных расстройств и их влияние на формирование и течение ОИМ, целесообразно определение изменений нейротрансмиттера по проявлению депрессий при острой коронарной патологии.
Список литературы
1. Adherence to evidence-based therapies after acute coronary syndrome: a retrospective population-based cohort study linking hospital, outpatient, and pharmacy health information systems in Valencia, Spain / G. Sanfélix-Gimeno [et al.] // J. Manag. Care Pharm. — 2013.
- Vol. 19, N 3. — P. 247-257.
2. Effect of evidence-based drug therapy on long-term outcomes in patients discharged after myocardial infarction : a nested case-control study in Italy / U. Kirchmayer [et al.] // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. — 2013. — [Електронний ресурс]. — Режим доступу : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23529919
3. Kumbhani D. J. Predictors of adherence to performance measures in patients with acute myocardial infarction / D. J. Kumbhani // Am. J. Med. — 2013. — Vol. 126, N 1. — P. 741-9.
4. Disability, race/ethnicity, and medication adherence among Medicare myocardial infarction survivors / Y. Zhang, S. H. Baik, C. C. Chang [et al.] // Am. Heart J. — 2012. — Vol. 164, N 3.
— P. 425-433.
5. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology / F. Van de Werf, J. Bax, A. Betriu [et al.] // Europ. Heart. J. — 2008. — Vol. 29, N 23. — P. 2909-2945.
6. Рекомендацп Асощацп кардюлопв Украши щодо ведення пащенпв з гострим коронарним синдромом з елеващею сегмента ST / О. М. Пархоменко [та ствавт.] // Укр. кардюл. журн. — 2013. — Додаток 3. — [Електронний ресурс]. — Режим доступу : http://www.webcardio.org/Data/Sites/1/lecture/recomendacii-2.pdf
REGISTER OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN NORTHERN BUKOVINA -PHARMACORRECTION AND LONG-TERM
OBSERVATION
V. K. Tashchuk. I. V. Bachinskaya
Bukovina state medical university (Chernovtsy, the Ukraine)
In work the role «compliance» and «adherence» (compliance/adherence — consent / favor) is investigated, i.e. possibility of correction of adverse effects of acute coronary pathology taking into account efficiency of the introduced treatment, considering readiness, ability and a duty of the patient to carry out appointment of the doctor. According to results of the research of REduction of Atherothrombosis for Continued Health registry, it is connected with the decrease of adverse effects of atherosclerotic damage in the conditions of increase in favor to treatment among patients who used long anti-ischemic therapy and prolonged Sodium nitritums within a year.
Keywords: acute myocardial infarction, hospitalization, out-patient treatment.
About authors:
Tashchuk Victor Korneevich — doctor of medical sciences, professor, head of chair of internal medicine, physical aftertreatment, sports medicine and physical training at Bukovina state medical university, e-mail: irabachinsky@mail.ru
Bachinskaya Irina Viktorovna — post-graduate student of chair of internal medicine, physical aftertreatment, sports medicine and physical training at Bukovina state medical university, e-mail: irabachinsky@mail.ru
List of the Literature:
1. Adherence to evidence-based therapies after acute coronary syndrome: a retrospective population-based cohort study linking hospital, outpatient, and pharmacy health information systems in Valencia, Spain / G. Sanfélix-Gimeno [et al.] // J. Manag. Care Pharm. — 2013.
— Vol. 19, N 3. — P. 247-257.
2. Effect of evidence-based drug therapy on long-term outcomes in patients discharged after myocardial infarction : a nested case-control study in Italy / U. Kirchmayer [et al.] // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. — 2013. — [Electron resource]. — Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23529919
3. Kumbhani D. J. Predictors of adherence to performance measures in patients with acute myocardial infarction / D. J. Kumbhani // Am. J. Med. — 2013. — Vol. 126, N 1. — P. 741-9.
4. Disability, race/ethnicity, and medication adherence among Medicare myocardial infarction survivors / Y. Zhang, S. H. Baik, C. C. Chang [et al.] // Am. Heart J. — 2012. — Vol. 164, N 3.
— P. 425-433.
5. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent
ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology / F. Van de Werf, J. Bax, A. Betriu [et al.] // Europ. Heart. J. - 2008. - Vol. 29, N 23. - P. 2909-2945.
6. References of Association of cardiologists of the Ukraine on maintaining patients with acute coronary syndrome with elevation of ST segment / A. Parkhomenko [and coworkers] / / Ukr. medical journ. — 2013. — Appendix 3. — [Electron resource]. — Access mode: http://www.webcardio.org/Data/Sites/1/lecture/recomendacii-2.pdf
