CC BY
77
УДК 616-089.811
А.В. МАКСИМОВ12, Э.А. ГАЙСИНА1, Р.М. НУРЕТДИНОВ1
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Регионарный тромболизис
при острой ишемии нижних конечностей
Максимов Александр Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru Гайсина Элина Анваровна — кандидат медицинских наук, врач — сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-3035-4411
Нуретдинов Рифкат Махмутович — врач — сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-0954-0164
Представлены результаты тромболитической терапии у 27 пациентов с острой ишемией конечностей. По классификации И.И. Затевахина пациенты имели: 1-ю степень ишемии — 13 человек (48,1 %), 2-ю а степень ишемии — 12 пациентов (44,4 %), 2б степень ишемии — 2 пациента (7,4 %).
В 62,9 % случаев был достигнут клинический успех процедуры (17 пациентов), в 18,5 % случаев удалось добиться технического успеха манипуляции с полным восстановлением ангиографической и клинической картины. 48,1 % пациентам (13 человек) потребовалось выполнение хирургической или рентгенэндоваскулярной коррекции причины тромбоза. 4 пациентам (15,0 %) были выполнены ампутации конечностей ввиду неуспеха манипуляции. Летальность составила 3,7 % (1 пациент).
С учетом действующего вещества для тромболитической терапии все пациенты были разделены на 2 группы. 1 группа (11 пациентов) получала урокиназу, 2 группа (16 человек) — рекомбинантный тканевый активатор плазми-ногена. Клинического успеха удалось достичь в 36,4 % в 1-й группе и в 81,3 % во 2-й группе. В 1-й группе технический успех был достигнут в 9,1 % случаев, во 2 — в 68,8 %. Частота ампутаций в 1-й группе составила 27,3 %, во 2-й группе — 6,3 %. Летальность в 1-й группе достигала 9,1 % (1 пациент), во 2-й группе летальных исходов не было. Ключевые слова: острая ишемия конечности, регионарный тромболизис.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-55-58
(Для цитирования: Максимов А.В., Гайсина Э.А., Нуретдинов Р.М. Регионарный тромболизис при острой ишемии нижних конечностей. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 2), C. 55-58)
A.V. MAKSIMOV12, E.A. GAYSINA1 , R.M. NuRETDINOV1
1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2KSMA — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Regional thrombolysis in case of acute lower limb ischemia
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
Maksimov A.V. — D. Sc. (medicine), Head of the Vascular Surgery Division No.1, Associate Professor of the Department of Cardiology, X-ray Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru
Gaysina EA — PhD (medicine), Vascular Surgeon of the Vascular Surgery Division No.1, tel. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru, ORCID ID:0000-0002-3035-4411
Nuretdinov R.M. — Vascular Surgeon of the Vascular Surgery Division No.1, tel. +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-0954-0164
The results of thrombolytic therapy in 27 patients with acute limb ischemia are presented. According to I.I. Zatevahin the patients had: the 1st degree of ischemia — 13 people (48.1 %), the 2a degree of ischemia — 12 patients (44.4 %), the 2b degree of ischemia — 2 patients (7.4 %).
In 62.9 % of cases the clinical success of the procedure was achieved (17 patients), in 18.5 % of cases it was possible to achieve technical success in manipulating with full restoration of the angiographic and clinical picture. 48.1 % of patients (13 people) were required to undergo surgical or X-ray endovascular correction of the cause of thrombosis. Four patients (15.0 %) were amputated limbs due to failure of manipulation. Lethality was 3.7 % (1 patient).
Taking into account the active substance for thrombolytic therapy, all patients were divided into 2 groups. The 1st group (11 patients) received urokinase, the 2nd group (16 people) — recombinant tissue plasminogen activator. Clinical success was achieved in 36.4 % in the 1st group and in 81.3 % in the 2nd group. In the 1st group technical success was achieved in 9.1 % of cases, in the 2nd group — in 68.8 %. The frequency of amputations in the 1st group was 27.3 %, in the 2nd group — 6.3 %. Mortality in the 1st group reached 9.1 % (1 patient), in the 2nd group there were no lethal outcomes. Key words: acute limb ischemia, regional thrombolysis.
(For citation: Maksimov A.V., Gaysina E.A., Nuretdinov R.M. Regional thrombolysis in case of acute lower limb ischemia. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 55-58)
Острая артериальная недостаточность (ОАН) является одной из самых частых среди патологии в экстренной сосудистой хирургии и рассматривается как самостоятельное заболевание или как осложнение других патологических состояний. По данным зарубежных авторов [1], основными причинами ОАН являются эмболии (до 57 %) и острые тромбозы (до 43 %). Летальность при острой ишемии достигает 15-20 % [2], а инвалидизация после перенесенной острой ишемии конечности может достигать 25 % [3]. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий констатируют, что применение медикаментозной терапии у пациентов с острой ишемией в качестве самостоятельного метода лечения и монотерапии тромбозов малоэффективно. Рекомендуется после успешного тромболизиса и выявления исходной причины ишемии рассмотреть вопрос об эндоваскулярной или открытой реконструкции пораженного сегмента с целью устранения причины тромбоза [2].
Цель исследования — оценить непосредственные результаты тромболитической терапии у пациентов с острой ишемией нижних конечностей и сравнить эффективность различных препаратов для тромболизиса.
Материал и методы
В отделении сосудистой хирургии №1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ в период с 2012 по 2017 г. было пролечено 27 пациентов с острой артериальной недостаточностью нижних конечностей 1-2 б степени (по классификации И.И. Затевахина), которым проводился регионарный тромболизис. Среди пациентов мужчин было 24 человека (88,9 %), женщин — 3 человека (11,1 %). Средний возраст составил 61 ± 1,9 лет (32-79 лет).
По классификации И.И. Затевахина пациенты имели: 1-ю степень ишемии — 13 (48,1 %), 2 а сте-
пень ишемии — 12 пациентов (44,4 %), 2 б степень ишемии — 2 пациента (7,4 %).
Клиническая характеристика пациентов представлена на рис. 1.
Среди причин тромбоза магистральных артерий нижних конечностей наиболее частым был тромбоз зоны предшествующей реконструкции — 85,2 % (23 пациента), в 10,8 % случаев причиной явился атеротромбоз (3 пациента) и в 4 % случаев (1 пациент) — эмболия.
Критерием включения в исследование было наличие острой артериальной недостаточности нижней конечности.
Критерии исключения были стандартными: наличие язвенного дефекта желудочно-кишечного тракта (по данным фиброгастродуоденоскопии), гематурии, бактериального эндокардита, аллергических реакций на компоненты тромболитиков, сепсиса, аневризм артерий, неконтролируемой артериальной гипертензии, транзиторной ишемической атаки или острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, беременности, новообразований, активного кровотечения, хирургического вмешательства или инвазивной процедуры в предшествующие 10 дней до начала лечения.
Все 27 пациентов были разделены на 2 группы:
1-я группа (11 человек), получавшие в качестве тромболитика препарат урокиназы, и 2-я группа (16 человек), получавшая препарат алтеплазы.
Клиническая характеристика пациентов 1-й и
2-й групп представлена на рис. 2.
Длительность тромболизиса варьировалась от 24
до 48 часов. Нами применялись два тромболитиче-ских агента: алтеплаза и урокиназа. Максимальные дозы алтеплазы составили 100 мг, урокиназы — 2 млн ед. Катетер для тромболитической терапии вводился в толщу тромботических масс.
Алтеплаза применялась по следующей схеме: 10 мг вводилось внутриартериально болюсно, далее 40 мг вводилось через инфузомат в течение
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
Рисунок 1.
Клиническая характеристика больных Figure 1.
Clinical characteristics of patients
Критерий Количество пациентов %
Артериальная гипертензия 14 51,9
Ишемическая болезнь сердца 13 48,1
Инфаркт в анамнезе 8 29,6
Инсульт в анамнезе 1 3,7
Сахарный диабет 6 22,2
Нарушение ритма сердца 2 7,4
Заболевание периферических артерий 23 85,2
Реконструкции артерий в анамнезе 23 85,2
Рисунок 2. Клиническая характеристика групп Figure 2. Clinical characteristics of groups
Критерий 1 группа 2 группа р =
Артериальная гипертензия 5 45,5 % 9 56,3 % 0,980
Ишемическая болезнь сердца 6 54,5 % 7 43,8 % 0,986
Инфаркт в анамнезе 2 18,2 % 6 37,5 % 0,695
Инсульт в анамнезе 1 9,1 % - - -
Сахарный диабет 3 27,3 % 3 18,8 % 0,967
Нарушение ритма сердца 1 9,1 % 1 6,3 % 0,626
Заболевание периферических артерий 10 90,9 % 13 81,3 % 0,927
Реконструкции артерий в анамнезе 10 90,9 % 13 81,3 % 0,927
2 часов (скорость введения — 20 мг/час). При необходимости вводилась вторая доза (50 мг) в течение последующих 8-10 часов (средняя скорость введения составила 5-7 мг/час) до достижения клинического эффекта, суммарно не более 100 мг.
Схема введения урокиназы предполагала бо-люсное внутриартериальное введение 250.000 МЕ, далее препарат вводился со скоростью 250.000 МЕ/час до достижения клинического эффекта, суммарно не более 2 млн МЕ.
После введения 1 дозы алтеплазы (50 мг)/уро-киназы 1 млн МЕ, при технической возможности катетер спускался дистальнее в толщу тромба. По окончании тромболитической терапии проводился ангиографический контроль процедуры, оценивался технический успех.
Для оценки результата лечения мы рассматривали клинический и технический успех. Технический успех манипуляции предполагал регресс клиники острой ишемии конечности и полное восстановление нативной анатомии сосудистого русла, тогда как клинический успех подразумевал все положительные исходы лечения без абсолютного восстановления архитектоники артериального русла.
Результаты
В 62,9 % случаев был достигнут клинический успех процедуры (17 пациентов), в 18,5 % случаев удалось добиться технического успеха манипуляции с полным восстановлением ангиографической и клинической картины. 48,1 % пациентам (13 человек) потребовалось выполнение хирургической или рентгенэндоваскулярной коррекции причины тромбоза: 1 пациенту проведено стентирование поверхностной бедренной артерии (3,7 %), 2 пациентам — эндоваскулярная баллонная ангиопластика подколенной артерии (7,4 %) и 2 пациентам (7,4 %) выполнена реконструкция зоны анастомоза (1 — дистального анастомоза аортобедренного шунта, 1 — проксимального анастомоза бедренно-подколенного шунта). 4 пациентам (15,0 %) были выполнены ампутации конечностей ввиду неуспеха манипуляции и невозможности повторной реконструкции магистральных артерий. Летальность составила 3,7 % (1 пациент) по причине острого инфаркта миокарда.
В 1-й группе клинического успеха удалось достичь в 36,4 %, во 2-й группе - в 81,3 % (р=0,099). В 1-й группе технический успех был достигнут в
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
9,1 % случаев, во второй этот показатель составил 68,8 % (р=0,099). Частота ампутаций в 1-й группе была 27,3 %, во 2-й группе — 6,3 % (р=0,455). Летальность в 1-й группе достигала 9,1 % (1 пациент), во 2-й группе летальных исходов не было.
Обсуждение
По нашим данным, клинического успеха тромболизиса удается достичь в 62,9 % случаев. При этом нативная анатомия артериального русла была восстановлена только в 44,4 % случаев.
В группе алтеплазы технический и клинический эффекты были достигнуты чаще, чем при применении урокиназы (68,8 % и 9,1 %, и 81,3 % и 36,4 % соответственно), хотя различия недостоверны (р=0,099 и р=0,099 соответственно).
В целом, полученные результаты дают основание для довольно широкого применения регионарного тромболизиса при острой ишемии конечности. Особенно это актуально для пациентов, которым ранее неоднократно выполнялись реконструктивные операции на магистральных артериях, и повторная реконструкция представляется технически сложной или невозможной.
Все открытые либо эндоваскулярные операции, которые проводятся пациентам непосредственно по завершении тромболитической терапии, можно разделить на корригирующие и вынужденные в зависимости от исхода тромболизиса. Корригирующие операции призваны устранять первопричину тромбоза артерии, тогда как вынужденные опера-
ции выполняются при неуспехе тромболизиса в качестве альтернативного метода коррекции острой ишемии.
В представленной работе частота корригирующих (открытых и/или эндоваскулярных) операций составила 14,8 %. На наш взгляд, эта цифра критически низка по отношению к мировым данным. По мнению Falkowski и соавт., потребность в таких манипуляциях составляет не менее 60 % [4]. Наиболее оптимальным методом представляются гибридные оперативные вмешательства.
Заключение
Следует шире использовать корригирующие операции в качестве дополнения к тромболитической терапии, при этом предпочтительнее использовать гибридные технологии как наиболее безопасные и результативные.
ЛИТЕРАТУРА
1. Haimovici's vascular surgery. Principles and Techniques. H. Haimovici, E. Ascer, L. H. Hollier, D. E. Strandness Jr and J. B. Towne (eds). Pp. 1387. Illustrated. 1995. Oxford: Blackwell Science.
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2013. — 78 с.
3. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. — М.: Медицина, 1987. — С. 307.
4. A. Falkowski et al. Safety and efficacy of ultra-high-dose, short-term thrombolysis with rt-PA for acute lower limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 46 (1):118-123.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
