CC BY
84
УДК 616.718-053.2-089.5:611.829
Б.Б. МЫРЗАХМЕТОВ
ГКП ПХВ ГКБ №7 г. Алматы
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
В последние годы существенно изменились подходы к хирургическому лечению пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В частности, были сформированы новые принципы лечения, которые включают в себя проведение оперативного лечения на ранних стадиях заболевания и увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям, непосредственно после травмы. Современные хирургические методы лечения больных в клинике ортопедии и травматологии базируются преимущественно на малоинвазивных технологиях лечения больных: остеосинтез аппаратами внешней фиксации, использование компрессирующих интрамедуллярных штифтов, артроскопические операции на крупных суставах и др. Следует особо отметить, что незначительное повреждение мягких тканей и минимальная интраоперационная кровопотеря способствуют нивелированию негативного влияния оперативного вмешательства на систему гомеостаза больного, существенно уменьшая риск собственно оперативного вмешательства За последние три десятилетия синтезировано большое количество фармакологических препаратов и детально разработаны методы проведения общей анестезии.
Традиционными способами анестезиологического обеспечения оперативного лечения травм и заболеваний органов опоры и движения в настоящее время являются ингаляционная анестезия и тотальная внутривенная анестезия (ТВА). В большинстве случаев применение этих методов анестезии не соответствует современным требованиям. Указанные способы обезболивания с одной стороны значительно превышают риск самого оперативного вмешательства из-за возможности развития серьезных, вплоть до фатальных, осложнений, с другой - неполноценная интраоперационная ноцицептивная защита больных, невозможность послеоперационного обезболивания без применения наркотических аналгетиков ограничивают использование общей анестезии для обеспечения обширных травматичных вмешательств.
Современная концепция «сбалансированной анестезии» рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве компонента последней. Нейроаксиальные блокады, используемые в комплексе анестезиологического обеспечения, обеспечивают аналгезию, гипорефлексию и релаксацию только в зоне операцииВ последние годы в травматологии и ортопедии значительно возрос интерес к использованию регионарных методов обезболивания, к числу которых относятся спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.
В современной анестезиологии пересмотрены отношения регионарной анестезии. В силу свой специфичности наибольшее распространение регионарная анестезия получила в травматологии и ортопедии. Частота неудач, связанная с индивидуальными анатомо-топографическими
особенностями областями, находящихся в зонах интересов регионарной анестезии, оставалось препятствием распространению данного вида анестезиологического обеспечения. Цель работы явилась оценка эффективности и безопасность применения проводниковой анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста. Материалы и методы. В исследуемую группу были включены 73 пациента, которым проводилась проводниковая блокада плечевого сплетения на верхней конечности Им выполнялись следующие виды операции восстановительные операции на нервах, сухожилиях, при повреждении мягких тканей и костей верхней конечности. Анестезия плечевого сплетения выполнялась по методу Соколовского или Кулленкампфа. Больным перед проведением блокады создавали адекватный седативный фон, но при этом сохраняли контакт с пациентом. Большинство больных имели одно либо несколько сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечную или дыхательную недостаточности).
Всем пациентам выполнялась проводниковая анестезия при помощи нервного стимулятора Stimuplex Dig и изолированные иглы Stimuplex А с атравматичной заточкой, которая позволяет гладко проходить через все
слои ткани. При силе тока 1 мА проводили поиск нервного ствола, что позволяло приблизиться к нему на расстояние в 1 см. При получении мышечного сокращения сила тока уменьшается до 0,3 - 0,4 мА далее сближали иглу к нерву до 2 мм и заполняли фасциальное влагалище анестетиком. Электрическая стимуляция облегчает выполнение блокад нервов и сплетений тем самым увеличивая степень их безопасности и надежности. Не происходит непосредственного контакта иглы с нервов, исключает болезненные парестезии, что позволило отказаться от классического понятия «нет покалывания - нет анестезии».
После выполнения блокады наропином в дозе 100 -150 мг через 20-25 минут развивался адекватный моторный и сенсорный блок. Обезболивание по ВАШ
соответствовало (0 - 1 балл) и не требовалось дополнительного введения наркотических анальгетиков. При продолжительных оперативных вмешательств использовали катетеризацию параневральных структур нервных структур нервных сплетений, используя эпидуральный катетер. При наличие катетера проводниковая анестезия становилась более управляемой.
На всех этапах оперативного вмешательства сохранялись стабильные показатели гемодинамики. У всех больных сохранялось спонтанное дыхание с инсуффляцией кислорода через маску, воздуховоды или ларингеальные маски не использовались.
Благодаря современным технология при проведении проводниковой анестезии, а именно, с использованием
электростимулятора Stimuplex Dig и изолированные иглы Stimuplex А. В основе данного способа лежит визуально оцениваемый мышечный ответ на низкочастотное раздражение при приближении иглы-электрода на 2-3 мм к нервному стволу. Это повысило эффективность проводниковой анестезии, почти сократилось частота типичных осложнении. Благодаря электростимулятора Stimuplex Dig повысился процент
эффективных блокад и может бать методом выбора у пациентов пожилого и старческого возраста высоким анестезиологическим риском в травматологии -ортопедии. Данный способ анестезии дает возможность сохранить у пациентов адекватное спонтанное дыхание и отказаться от инвазивных методов респираторной поддержки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. // Anesth.Analg. - 2001.- V.93.- P.853-858.
2 Connolly D . Ortopaedic anaesthesia . // Anaesthesia . - 2003.- V .58.- P .1189-1193.
3 Parker M., Handoll H., Griffiths R. Anesthesia for hip fracture surgery in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2001.
4 Sharrock N., Cazan M., Hargett M. Changes in mortality after total hip and knee replacement over a ten year period. // Anesth.Analg. - 1995.- V.80.-P.242-248.
5 Urwin S., Parker M., Griffits R. General vers
6 +us regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta analysis of randomized trial. // Brit.Med.J. - 2000.- V.84.- P.450-455.
ТРАВМАТОЛОГИЯ МЕН ОРТОПЕДИЯДАГЫ РЕГИОНАРЛЫК АНЕСТЕЗИЯ
Алматы к. №7 ККА ШЖК МКМ Мырзахметов Б.Б.
Соцгы жылдары т'рек-;озгалыс аппаратынын аурулары мен жара;аттары бар пациенттерд'1 хирургиялы; емдеу жолдары едэу'р взгердi. Атап айтар болсаемдеуд'н жана цагидалары ;алыптасты, оган аурудын ерте сатысында операциялы; емдеу жYргiзу жэне жара;аттан сон т'келей шугыл кврсеткштер бойынша орындалатын хирургиялы; араласулардын санын квбейту кiредi. Ортопедия жэне травматология клиникасында нау;астарды заманауи хирургиялы; емдеу эдiстерi квбiне ауруларды емдеуд'н аз инвазиялы; технологияларына негiзделедi: сырт;ы фиксациянын аппараттарымен остеосинтез, компрессиялайтын интрамедуллярлы; штифтерд'1 ;олдану, iр'1 буындарга артроскопиялы; операциялар жэне т.б. Жумса; тiндердiн елеуаз за;ымдануы мен аз Гана интраоперациялы; ;ан жогалту операциялы; араласудын нау;астын гомеостоз жYйесiне керi эсерiн нивелирлеуге ы;пал етедi эр'1 операциялы; араласудын ;аупiн твмендетет'ш'ш ерекше атап вткен жвн. Соцгы Yш онжылды;та фармакологиялы;препараттардынмол мвлшер'1 синтезделд'1 жэне жалпы анестезия жYргiзу эдiстерiжете эз'рленд'1. H¡азiргi кезде тiрек жэне ;имыл органдарынын жара;аттары мен ауруларын анестезиологиялы; ;амтамасыз етуд'н дэстYPлi тэслдерi ингаляциялы; анестезия жэне жаппай ку,ретамыр ш'не жасалатын анестезия (ЖКА) болып табылады. Квп жагдайларда анестезиянын осы эдiстерiн пайдалану заманауи талаптарга сэйкес келмейд'1. Жансыздандырудын кврсетлген тэслдерi б'р жагынан операциялы; араласудын взiнiн н;аупiн ;атерлi, т'ттi соны влiмге алып келетiн ас;ынулардын дамуын едэу'р арттырып жiбередi, екiншi жагынан - нау;астардын сапасыз интраоперациялы; ноцицептиялы; цорганысы, операциядан кешн ел'тк'ш аналгетиктерд'1 ;олданбай жансыздандырудын мYмкiн болмауы жалпы анестезияны квлемд'1 жара;атты; араласуларды ;амтамасыз ету Yшiн ;олдануды шектейд'1.
«Тенгерлген анестезиянын» заманауи концепциясы регионарлы; блокадаларды жалпы анестезиянын баламасы рет'нде емес, сонгысынын компонент'1 рет'шде ;арастырады. Анестезиологиялы;;амсыздандырудын кешен'шде ;олданылатын нейроаксиалды блокадалар аналгезияны, гипорефлексияны жэне релаксацияны операция аумагында Гана ;амтамасыз етедi. Соцгы жылдары травматология мен ортопедияда жансыздандырудын регионарлы; эдiстерiн ;олдануга сураныс едэу'р артты, онын ш'не жулын, эпидуралды жэне ;урама жулын-эпидуралды анестезия жатады.
B.B.MYRZAHMETOV
Almaty City Clinical Hospital # 7
REGIONAL ANESTHESIA IN TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS
Resume: Significantly in recent years have changed the approach to surgical treatment of patients with injuries and diseases of the musculoskeletal system. In particular, they form new treatment guidelines, which include surgical treatment in the early stages of the disease and an increase in the number of surgical procedures performed under emergency indications immediately after the injury.
Regional anesthesia is an established method to provide analgesia for patients in the operating room and during the postoperative phase. While regional anesthesia offers unique advantages, as shown by the recent military experience, it is not commonly utilized in the prehospital or emergency department setting. Most often, regional anesthesia techniques for traumatized patients are first utilized in the operating room for procedural anesthesia or for postoperative pain control. While infiltration or single nerve block procedures are often used by surgeons or emergency medicine physicians in the preoperative phase, more advanced techniques such as plexus block procedures or regional catheter placements are more commonly performed by anesthesiologists for surgery or postoperative pain control. These regional techniques offer advantages over intravenous anesthesia, not just in the perioperative phase but also in the acute phase of traumatized patients and during the initial transport of injured patients. Anesthesiologists have extensive experience with regional techniques and are able to introduce regional anesthesia into settings outside the operating room and in the early treatment phases of trauma patients.
Modern surgical treatment of patients in clinical orthopedics and traumatology are based primarily on the treatment of patients with minimally invasive techniques: Osteosynthesis of external fixation, the use of compressed intramedullary pins, arthroscopic surgery of major joints, etc. It should be noted that minor damage to the soft tissues and minimal intraoperative blood loss help leveling of the negative impact of surgery on patient homeostasis system, significantly reducing the risk of surgery itself over the past three decades, a large number of synthesized pharmaceuticals and elaborated methods of general anesthesia. Traditional methods of anesthetic management of surgical treatment of injuries and diseases of the musculoskeletal system are now inhalation anesthesia and total intravenous anesthesia (TBA). In most cases, the application of these methods of anesthesia does not meet modern requirements. These methods of anesthesia on the one hand is much greater than the risk of the surgery because of the possibility of serious, until the fatal, complications, on the other - inferior intraoperative nociceptive protection of patients, the inability to postoperative pain relief without the use of narcotic analgesics limit the use of general anesthesia for extensive traumatic interventions .
The modern concept of "balanced anesthesia" examines regional block, not as an alternative to general anesthesia, as well as a component of the latter. Neuraxial blockade, used in combination of anesthetic management, provide analgesia, hyporeflexia and relaxation only in the area of operations in recent years, traumatology and orthopedics greatly increased interest in the use of regional anesthesia techniques, which include spinal, epidural and combined spinal-epidural anesthesia.
