CC BY
292
Врач обшей практики
УДК: 617-089.5-053.2-036.21
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И РЕШЕНИЕ ПРОБАЕМЫ
Э.А.САТВАЛДИЕВА, Д.М.САБИРОВ
Regional anesthesia in children: modern status and solving the problem
E.A.SATVALDIEVA, D.M.SABIROV
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной мелииинской помоши
В обзоре подробно описаны показания, противопоказания, технические требования к выполнению регионарной анестезии у детей. Особо подчеркнуто, что для успешного выполнения регионарной эпидуральной анестезии у пациента детского возраста каждый анестезиолог должен обладать подробным знанием анатомии, физиологии (особенно нейрофизиологии), фармакологии местных анестетиков и адъювантов, иметь необходимое оборудование для выполнения отдельных видов блокад.
Indications, contra-indications, technical requirements to performing regional anesthesia in children are described in this review. It is specially underlined that for the successful performing regional epidural anesthesia in children every anesthesiologist must know anatomy, physiology (especially neurophysiology), pharmacology of local anesthetics and aduevants and have the necessary equipment for doing the separate types of the blocades.
Ключевые слова: регионарная анестезия, летскии возраст, эпилуральная анестезия, местный анестетик, осложнения
Современная концепция лечения острой боли рассматривает центральные регионарные блокады в детской хирургии как один из наиболее эффективных способов прерывания или торможения ноцицептивной информации на спи-нальном уровне. Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга.
Повышение эффективности лечения острой боли на современном этапе во многом связано с использованием концепций «предупреждающей» аналгезии и мультимодальной терапии боли (сбалансированная аналгезия). Существующая в настоящее время концепция «сбалансированной регионарной анестезии» рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а как дополнение к последней, позволяя значительно уменьшить концентрацию и дозировки ингаляционных и внутривенных анестетиков и наркотических анальгетиков. Регионарные центральные блокады обеспечивают исключительную по эффективности послеоперационную аналгезию с сохранением сознания, нормальным контролем вентиляции и низким риском респираторной депрессии [2-6,11,18] .
Клинические наблюдения подтверждают, что центральные нейроаксиальные блокады (ЦНБ) у детей просты в выполнении, надежны и безопасны [1-4,7-10,12,15,16].
Анатомо-физиологические особенности детского организма
1. У детей грудного возраста спинной мозг (согшб те^ИапБ) заканчивается на более низком уровне (1_3) и достигает уровня взрослого человека (И) приблизительно к концу 1-го года жизни. Поэтому люмбальная пункция для суба-рахноидального блока у новорождённых и грудных младенцев должна выполняться только на уровне 1_4-1_5 или 1_5-51 межпозвоночных пространств.
2. Форма крестцовой кости у новорождённого более узкая и плоская, чем у взрослых. Доступ к субарахноидальному пространству из каудального эпидурального канала у новорождённых более прямой, чем у старших детей. Нижний край дурального мешка при рождении проецируется на уровень 53-54 и ко 2-му году жизни постепенно поднимается до уровня
52 (уровень взрослого человека). Низкое расположение дурального мешка создаёт более высокий риск субарахнои-дальной пункции при выполнении каудального блока у новорождённого и грудного ребенка.
3. Эпидуральное пространство (ЭП) у грудных детей заполнено рыхлой жировой тканью с низким содержанием фиброзных волокон. У детей старше 6-8 лет эпидуральный жир более плотно упакован в дольках и имеет высокое содержание фиброзной ткани. Эти факторы могут значительно влиять на распространение раствора местных анестетиков.
4. Вены эпидурального пространства не имеют клапанной системы: таким образом, случайная инъекция раствора анестетика, воздуха в эпидуральные вены приводит почти к мгновенному развитию системных токсических реакций.
5. У детей массой менее 15 кг объём цереброспинальной жидкости из расчёта на кг массы тела приблизительно в два раза больше (4 мл/кг), чем у взрослых (2 мл/кг). Это обстоятельство может частично объяснять потребность в относительно более высоких дозах местных анестетиков (МА) у детей младшего возраста.
6. Артериальная гипотензия (результат симпатической блокады) после технически правильно выполненного центрального блока относится к очень редким осложнениям у детей младше 8 лет (каудальная, люмбальная и нижнеторакальная эпидуральные блокады не требуют предварительного увеличения преднагрузки с помощью инфузионной терапии). Даже у детей старше 10 лет колебания показателей кровяного давления не превышают 10-20% от исходного уровня [1,3,11,17]. К числу факторов, объясняющих высокую гемо-динамическую стабильность, особенно, у новорождённых и детей раннего возраста, относят незрелость автономной симпатической системы, более низкий уровень периферического сосудистого сопротивления и меньшую фракцию от общего объёма крови, секвестрирующуюся в нижних конечностях.
Центральные нейроаксиальные блокады у детей представлены в основном эпидуральной анестезией (ЭА), выполняемой на торакальном, люмбальном и каудальном уровнях в зависимости от зоны оперативного вмешательства. Спиналь-
Рис. 1. Игла Туохи.
ная анестезия у детей не получила широкого распространения из-за возможного развития гипотонии, тотального спи-нального блока, а также в связи с известным негативным отношением родителей к спинномозговым пункциям [5].
Эпидуральная анестезия. Показания:
1) обширные, пластические, реконструктивные вмешательства на легких, пищеводе, сердце и сосудах, при воронкообразной деформации грудной клетки, на всех органах брюшной полости и забрюшинного пространства;
2) уменьшение концентрации и дозировок ингаляционных и внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов при торакальных, абдоминальных, операциях и вмешательствах на органах малого таза;
3) обеспечение послеоперационной аналгезии в области торакальных, люмбальных и сакральных дерматомов;
4) обеспечение анестезии/аналгезии и иммобилизации нижних конечностей (травма и ортопедические операции).
Техника и оборудование: процедура выполняется под общим обезболиванием в условиях строгой асептики. В зависимости от вида и объёма хирургического вмешательства проводится пункция и катетеризация эпидурального пространства. Установка эпидурального катетера у детей должна проводиться под общей анестезией. У детей до 4-х лет лучше использовать иглы Туохи 19в длиной 5 см. Для детей старших возрастов подходят иглы 18в длиной 10 см. Пункция ЭП может осуществляться как срединным, так и парамедиальным доступом с использованием той же техники, что и у взрослых. Следует помнить, что расстояние от кожи до эпидурального пространства у детей меньше, и связки эластичней. Выполнение теста потери сопротивления с помощью шприца, наполненного воздухом, обеспечивает более точную идентификацию эпидурального пространства, чем использование шприца с жидкостью. В данном случае воздух служит своеобразным усилителем сопротивления, имеющегося на кончике иглы, что ощущается при нажатии на поршень шприца. Таким образом, чем больше объем воздуха в шприце, тем больше чувствительность. Никогда не следует вводить воздух в эпидуральное пространство, так как это может привести к воздушной эмболии. Введение катетера через иглу Туохи должно осуществляться без сопротивления [11].
Жировая клетчатка эпидурального пространства у детей довольно рыхлая, что позволяет избежать затруднений при катетеризации эпидурального пространства, когда катетер проводится до необходимого уровня в грудном отделе из поясничного доступа или сакрального отверстия. Обычно конец катетера может быть проведен в любое место вдоль позвоночного столба. Установка катетера из каудального доступа может осуществляться через иглу Туохи 19в под углом 45 градусов или через внутривенную канюлю. Катетер нужно вводить аккуратно. При продвижении катетера мож-
б
Рис.2. Эпилуральная анестезия: а - пунция эпилурального пространства; б - уровень блокалы при различных оперативных вмешательствах.
но ощутить препятствие в виде нервного корешка, которое можно обойти путем легкого сгибания или разгибания спины. А.Т.ВоБепЬе^ [8], устанавливая катетеры через внутривенную канюлю у 160 детей, не отметил ни одного случая неправильной установки.
При срединном доступе иглу Туохи продвигают между остистыми отростками позвонков. Ощущение легкого щелчка с последующим провалом иглы и свободное продвижение поршня шприца означают попадание в эпидуральное пространство. Осторожная аспирация шприцем, при отсутствии спинномозговой жидкости, в просвет иглы вводят полихлорвиниловый катетер на глубину 3-5 см, удаляют иглу и накладывают фиксирующую и герметизирующую пластырную повязку. Катетер «тоннелизируют» вдоль позвоночника и через надплечье выводят на грудь пациента в подключичную область. Фиксация катетера должна надежно обеспечить длительность его функционирования.
При парамедиальном доступе прокол кожи производят на 1-1,5 см латеральней срединной линии под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. Межостистые связки при
Таблица 1. Уровни пункции эпилурального пространства
Легкие Т4 -Т4 - Т7 Т5
Грудная клетка (костный остов)
Желудок и двенадцатиперстная кишка Т5 - Т9
Печень, желчный пузырь Т6 - Т91о
Поджелудочная железа Т5 - Т9о
Тощая и подвздошная кишка Т9 - Т91
Слепая кишка, восходящий отдел
толстой кишки Т8 - Т11
Нисходящий отдел толстой кишки,
Сигмовидная кишка То -
Прямая кишка и промежность Т11 ■ - L4
Почки и мочеточники, мочевой пузырь Т11 -
Тазобедренный сустав Т12 - Ч
этом остаются в стороне. Игла продвигается до упора в дугу позвонка, затем направление иглы меняется медиальней и проксимальней, и она продвигается по дуге до тех пор, пока её конец не соскользнет в межпозвоночное отверстие. Удаляют мандрен, присоединяют шприц с физиологическим раствором и пузырьком воздуха и продвигают его через желтую связку, контролируя сжатие пузырька и ощущение «провала». Идентифицировать эпидуральное пространство этим симптомом очень важно, как и отсутствие истечения спинномозговой жидкости, поскольку симптом «подвешенной капли» у детей мало демонстративен.
Парамедиальный способ пункции эпидурального пространства имеет преимущества для катетеризации перед срединным: катетер легче проходит в эпидуральное пространство и меньше травмируется в процессе эксплуатации. Для определения места нахождения конца катетера можно использовать рентгеноконтроль. У старших детей можно ориентироваться по уровню потери чувствительности. Анестетики в катетер вводят, строго соблюдая правила асептики и антисептики.
Для выключения болевой чувствительности после различных видов и объёмов хирургических вмешательств применялись следующие уровни пункции эпидурального пространства (табл.1).
Выбор дозы и объёма раствора местного анестетика
Выбор местного анестетиков определяется такими факторами как время начала действия, продолжительность эффекта и местноанестетическая активность. В последние годы наличие в арсенале отечественных детских анестезиологов по крайней мере двух амидных анестетиков средней (лидокаин) и высокой продолжительности действия (бупивакаин) обеспечили возможность гибкого подхода при различных операциях. Бупивакаин является препаратом выбора из-за длительности эффекта (120-360 минут при эпидуральном введении) и возможности, варьируя концентрации, изменять степень сенсорного или моторного блока. Для детей используют в основном 0,125% или 0,25% раствор бупивакаина (0,125 -0,0625% у новорождённого), что позволяет получить преобладание сенсорной блокады с минимальной моторной блокадой или её отсутствием в первые часы после операции.
Объём раствора местного анестетика (при условии, что уровень пункции и глубина введения эпидурального катетера близко соответствуют сегментарной зоне операции):
для люмбальной ЭА рассчитывают на 10 сегментов;
для торакальной ЭА - высокой торакальной ЭА (уровень пункции ТЬ5-ТЬ7) на 6 - 7 сегментов;
для низкой торакальной ЭА (ТЬ 10-ТЬ12) на 8 сегментов.
Формула 5сЬи^е-51етЬе^ [6,18] позволяет в 80-90% случаев достаточно точно рассчитать объём раствора местного анестетика необходимого для блокады одного сегмента: V ( мл / дерматом) = 1/10 х возраст ( годы ).
На практике применимы альтернативные способы определения объёма раствора: при люмбальной ЭА (доступ 1_ 2 - 1_ 5) нагрузочная доза в объёме 0,5 - 0,75 мл/кг (максимально 20 мл) создаёт верхний уровень сегментарной аналгезии между ТЬ4 и ТЬ12; в среднем на уровне ТЬ 9-ТЬ10. Поддерживающие дозы в послеоперационном периоде вводятся через равные промежутки времени (с учётом фармакокинетики используемого анестетика). Концентрация раствора = 1/2 от исходной; объём раствора зависит от необходимого верхнего уровня аналгезии. Могут использоваться и более низкие концентрации местного анестетика (разведение до 1/5 от исходной дозы), вводимые через равные промежутки времени.
При торакальной ЭА (доступ ТЬ 6 - ТЬ 7) используются меньшие объёмы МА. Формула 5сЬи^е-51етЬе^ или ~ не
Крссгсч1
Межкрестовые от всрсгия
Копчик
Сакральное отверст не
Рис. 3. Анатомия крестца и копчика.
более 0,3 мл/кг.
Обезболивание после операции осуществляется введением МА через эпидуральный катетер. Нагрузочная доза 2-2,5 мг/кг бупивакаина, скорость последующей инфузии не должна превышать 0,4-0,5 мг/кт/ч у детей и 0,2-0,25 мг/кг/ч у новорожденных [17].
Известно, что технические проблемы являются причиной неадекватной послеоперационной эпидуральной аналгезии у 16,7% детей. К ним относятся неправильная установка катетера (2%), окклюзия катетера (12,7%), случайное удаление катетера (2,6%), отсоединение катетера от коннектора (3,3%) и истечение МА из места пункции (7%) [16].
Каудальная эпидуральная (сакральная) анестезия
Каудальная анестезия - метод однократной болюсной инъекции препаратов. Использование этого метода особенно рекомендуется при наиболее травматичных операциях в области нижней трети живота, промежности и на нижних конечностях (например, пороки развития уретры, паховые грыжи, крипторхизм, ретроперитониальные опухоли, анорек-тальные операции, травмы и ортопедические операции на нижних конечностях и др.).
Известно, что дуральный мешок заканчивается на уровне 53 - 54 при рождении и поднимается до уровня 52 только к 2-м годам, оставаясь на этом уровне у взрослых. Подобное низкое расположение дурального мешка повышает риск су-барахноидальной пункции при выполнении каудального блока у грудных детей. Поэтому при выполнении каудальной анестезии у детей этой возрастной группы техническим деталям выполнения блока необходимо уделять особое внимание. Каудальное эпидуральное пространство является самым нижним участком эпидуральной системы. Крестец представляет собой треугольник, который состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков (51-55). Как известно, крестец является хрящевой структурой у новорожденных и детей младшего возраста. Окончательно процесс окостенения завершается ближе к 25 годам жизни. Иногда может быть не-заращение позвоночных дуг на уровне крестца, что увеличивает опасность пункции твердой мозговой оболочки при выполнение каудальной анестезии. В других случаях, напротив, встречается полное их сращение, и тогда в связи с отсутствием крестцового отверстия каудальная блокада становится невыполнимой.
Как видно из рис.2, сакральное отверстие представляет собой дефект нижней части задней стенки крестца, сформированной пластинкой 55 и/или 54. Встречаются значительные вариации строения. Сакральный канал представляет со-
Рис.4. Пальпация сакрального отверстия.
бой продолжение поясничного отдела и оканчивается сакральным отверстием. Объем сакрального канала у взрослых сильно варьирует.
Сакральный канал содержит:
1) терминальную часть твердой мозговой оболочки на уровне S1-S3;
2) пять сакральных нервов и копчиковые нервы, формирующие cauda equina. Сакральные эпидуральные вены обычно исчезают на уровне S4, но могут распространяться по всему каналу, поэтому существует риск перфорации их иглой или катетером;
3) fulum terminale - терминальная часть спинного мозга, не содержащая нервов, которая выходит через сакральный канал и прикрепляется к задней части копчика;
4) эпидуральную клетчатку, консистенция меняется от мягкой у детей до фиброзной у взрослых.
Важной характеристикой каудального эпидурального пространства является то, что оно свободно сообщается с пери-невральным пространством спинальных нервов, начинающихся от пояснично-крестцового сплетения. Благодаря этому с помощью каудального блока можно достичь адекватной аналгезии, например, нижних конечностей.
Суть техники выполнения каудального блока заключается в достижении сакрального канала через крестцово-копчико-вую связку в области hiatus sacralis. Крестцово-копчиковая мембрана, закрывающая hiatus sacralis, пунктируется по средней линии максимально высоко на уровне рожков крестцовой кости (здесь отмечается наибольшая толщина мембраны). Для каудальной анестезии у детей предпочтительно использовать специальные иглы для эпидуральной анестезии (Portex 19G). Можно использовать простую стерильную одноразовую инъекционную иглу. Оптимальным вариантом является игла с углом заточки 45-60 градусов. С помощью иглы с таким наконечником после прокола крестцово-коп-чиковой мембраны хорошо идентифицируется попадание в каудальное пространство благодаря ощущению «утраты сопротивления». Оптимальный диаметр иглы 19-21G, так как они достаточно жесткие и большие для возникновения реф-люкса крови и ликвора. Ввиду близости твердой мозговой оболочки опасно использовать слишком длинные иглы. Расстояние от кожи до ЭП даже у взрослых не более 20 мм, поэтому необходимо использовать иглы длиной не более 2530 мм [1,8,11,14].
Техника выполнения каудального блока зависит от предпочтений анестезиолога. Известно два основных способа.
1. Кожу пунктируют под углом 90 градусов с последующим поворотом иглы на 30-40 градусов в краниальном на-
Рис. 4. Пункция каулального эпилурального пространства.
правлении при прохождении hiatus sacralis с достижением эпидурального каудального пространства.
2. Так называемая «техника без поворота иглы» («the no turn technique») заключается в пункции крестцово-копчико-вой связки под углом 60 градусов.
Каудальная эпидуральная анестезия у детей выполняется в положении больного лежа на левом боку с приведенными к груди и животу бедрами и коленями.
Основные требования к технике каудального блока
1. Приготовить заранее до индукции анестезии соответствующее оборудование и раствор местного анестетика.
2. Кожу в проекции крестца и места пункции обрабатывают антисептиком, обкладывают стерильными простынями, использование стерильных перчаток строго обязательно. Техника пункции очень простая: указательной палец левой руки пальпирует hiatus sacralis, другой рукой берётся игла за павильон (как писчее перо), срез её направлен в бок. Игла вводится по средней линии через крестцово-копчиковую мембрану на уровне рожков крестцовой кости с использованием указанных выше ориентиров.
3. Иглу вводят вначале практически под прямым углом к поверхности кожи (75-90 градусов). После ощущения потери сопротивления павильон иглы приближают к поверхности кожи, и иглу вводят под углом 20-30 градусов на 2-3 мм (не больше) в сакральный канал, чтобы гарантировать, что весь срез иглы находится в каудальном эпидуральном пространстве.
4. После введения иглы необходимо в течение 10-15 секунд внимательно осмотреть павильон иглы и убедиться в отсутствии свободного истечения крови или церебро-спи-нальной жидкости (пункция сосуда или дурального мешка). При появлении крови в павильоне иглы, последнюю извлекают и выполняют повторную попытку новой иглой. Затем иглу перехватывают пальцами левой руки и, опираясь основанием ладони в поверхность крестца, тщательно фиксируют её положение в течение всего времени введения. Другой рукой подсоединяют шприц, выполняют первую аспираци-оннцю пробу и начинают введение раствора. Длительность введения 60 - 90 секунд (слишком быстрая инъекция - риск повышения внутричерепного давления, медленное введение - латерализация блока). У детей до 5-6 лет латентность местных анестетиков несколько меньше, чем у старших пациентов (например, для бупивакаина от 7-10 до 15 минут);
5. После окончания инъекции иглу извлекают, ребенка укладывают на спину со слегка приподнятым головным концом для лучшего распространения МА.
6. Обязателен интраоперационный мониторинг АД, ЭКГ,
пульсоксиметрии.
Возможные осложнения при выполнении блока:
1) подкожное введение местного анестетика, являющееся причиной возникновения подкожного инфильтрата;
2) внутрисосудистое или внутрикостное введение: приводит к попаданию МА в кровоток, что является причиной возникновения судорог, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений, которые должны быть быстро купированы;
3) субарахноидальное введение анестетика - при поздней идентификации приводит к тотальному спинальному блоку. В данном случае необходимо немедленно интубировать больного и перевести его на ИВЛ;
4) латерализация блока происходит, когда пациент лежит на боку, в 50% случаев уровень анестезии выше на два дер-матома на нижней стороне. Если скорость введения МА очень медленная, это различие может достигать четырех дермато-мов. Латерализация становится проблемой, если хирургическое вмешательство проводится на противоположной стороне;
5) перфорация прямой кишки (редко, грубое нарушение техники). Хотя ошибочная пункция иглой прямой кишки опасна сама по себе, еще более опасным является повторное введение инфицированной иглы в эпидуральное пространство;
6) сепсис. При строгом соблюдении асептики риск этого осложнения невелик.
В практической работе очень удобен быстрый расчёт количества необходимого местного анестетика по формуле Armitage [17]:
1) объём раствора 0,3 мл/кг создаёт блокаду сакральных сегментов;
2) объём 0,5 мл/кг блокирует люмбо-сакральные сегменты (до LI-L3):
3) объём 0,75 мл/кг блокирует сегменты до уровня T11-T10; объём 1 мл/кг создаёт верхний уровень сегментарной блокады между T10 и Т6-Т5 кожными дерматомами.
Возможность мультимодального фармакологического контроля боли на спинальном уровне практически реализуется при помощи различных эпидуральных комбинаций агонис-тов мю-рецепторов с МА и клофелином. Получены статистически достоверные данные, подтверждающие потенцирование и пролонгирование анальгетического эффекта бупивакаина добавлением опиоидов при проведении урологических операций у детей в условиях комбинированной общей и каудальной анестезии. Исследование длительности действия комбинации МА и опиоидного анальгетика промедола основано на изучении гемодинамической ноцицептивной реакции [1,3].
Добавление к раствору МА промедола в дозе 0,1 мг/кг обеспечивает эффективную аналгезию в зоне блокированных кожных дерматомов, при этом гемодинамической ноцицептивной реакции не отмечается на протяжении 14-15 часов; в дозе 0,2 мг/кг - обезболивание длится не менее 15-20 часов от момента введения анестетика и опиоидного анальгетика в каудальное эпидуральное пространство [1].
Таким образом, за счет однократной каудальной блокады обеспечивается достаточный уровень аналгезии на протяжении 18-20 часов послеоперационного периода без системного введения наркотических и ненаркотических анальгетиков. Еще одним препаратом, демонстрирующим эффек-
тивность мультимодального подхода к лечению боли и используемым в качестве «добавки» к МА, является альфа-2 агонист - клофелин. При его эпидуральном введении в чистом виде аналгезия развивается в результате стимуляции альфа 2 - рецепторов заднего рога (спинальный механизм). Клофелин потенцирует действие бупивакаина, уменьшая кровоток в спинном мозге. Клофелин используется у детей и при торакальной эпидуральной анестезии (1 мкг/кг болюс), не вызывая гемодинамических нарушений. Каудальное эпиду-ральное введение клофелина (1 мкг/кг болюс) в комбинации с бупивакаином, промедолом (0,1-0,2 мг/кг) характеризуется значительным пролонгированием анальгетического эффекта (до 24-30 часов при блокаде люмбо-сакральных сегментов), отсутствием гемодинамических нарушений и быстрым пробуждением больного без остаточной седации [3].
МА и адъюванты для эпидуральной анестезии у детей
Постоянная эпидуральная инфузия 0,125% бупивакаина, 0,2% ропивакаина (положение катетера должно перекрывать зону хирургического вмешательства) должна осуществляться со скоростью 0,2 мг/кг/ч у новорожденных и детей младшего возраста, со скоростью 0,3 - 0,4 мг/кг/ч у детей старшего возраста [13].
Адъюванты:
- морфин 0,02 - 0,05 мг/кг в зависимости от уровня хирургического вмешательства;
- фентанил 1 - 2 мкг/кг или 0,5 - 1 мкг/кг/ч;
- суфентанил 0,2 - 0,3 мкг/кг;
- адреналин 1 : 200 000 или 1 : 400 000;
- клофелин 1 - 2 мкг/кг при однократном введении или 23 мкг/кг/24 часа при эпидуральной инфузии.
Во время проведения эпидуральной анестезии необходимо соблюдать следующие правила безопасности [10,11]:
1) соблюдать правила асептики,
2) использовать тест «потери сопротивления»,
3) выполнять аспирационный тест (до и после введения МА),
4) соблюдать безопасные для детей дозы МА,
5) местный анестетик вводить медленно,
6) осуществлять мониторинг во время выполнения регионарной анестезии,
7) знать возможные осложнения,
8) знать, как лечить эти осложнения,
9) хорошо владеть техникой выполнения регионарного блока,
10) использовать специальные расходные материалы для регионарной анестезии у детей.
Противопоказания к регионарной анестезии у детей
Абсолютные противопоказания включают:
1) отказ родителей или самого ребёнка от регионарной анестезии;
2) инфекцию в месте пункции, т.е. кожную инфекцию, но также септицемию (при выполнении центральных или периферических блокад) и менингиты (центральные нейрональ-ные блокады);
3) коагулопатии (повышенная кровоточивость);
4) истинную аллергию на местные анестетики;
5) некорригированную гиповолемию (противопоказание для центральных блокад);
Таблица 2. Однократные лозы МА для эпилуральнои анестезии у детей.
Местный Каудальная эпидуральная Люмбальная эпидуральная Торакальная эпидуральная
анестетик блокада, мг/кг блокада, мг/кг блокада, мг/кг
1% мепивакаин 7-10 5-7 3-5
0,5% бупивакаин 2,5 2 1- 1,2
0,2% ропивакаин 2 1,4 0,8 - 1
6) активные прогрессирующие неврологические заболевания, протекающие, в частности, с дегенерацией аксонов спинного мозга, нервных сплетений или блокируемых нервов.
Относительные противопоказания к проведению регионарных блокад у детей можно разделить на две категории:
Со стороны врача:
1) недостаточный опыт;
2) отсутствие квалифицированного персонала, способного лечить любые осложнения регионарных блокад (особенно при использовании опиоидных анальгетиков для ЦНБ).
Со стороны пациента:
1) невозможность уложить больного в нужное положение;
2) судороги, не поддающиеся полноценной фармакологической коррекции;
3) больной с высоким риском нарушения проходимости дыхательных путей;
4) анатомические аномалии (врождённые или приобретённые), делающие невозможным выполнение блокад. Например, дефекты позвоночника, включая spina bifida, и аномалии межпозвоночных сочленений.
Системные токсические реакции являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций местного анестетика в системное кровообращение. Кардиотоксичность и нейро-токсичность местных анестетиков прямо связана с концентрацией этих препаратов в плазме. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или продлённой инфузии препарата. Метгемоглобинемия и аллергические реакции относят к редким системным эффектам местных анестетиков.
Предупреждение токсических реакций возможно, если:
1) правильно выбрана доза с перерасчётом на максимально допустимую дозу,
2) правильно введён местный анестетик,
3) соблюдены технические детали, такие как неподвижное положение иглы при введении и частые аспирационные пробы,
4) анестетик вводится достаточно медленно, и постоянно проводится мониторинг состояния больного.
Заключение
Для успешного выполнения регионарной эпидуральной анестезии у пациента детского возраста каждый анестезиолог должен обладать подробным знанием анатомии, физиологии (особенно нейрофизиологии), фармакологии местных анестетиков и адъювантов, иметь необходимое оборудование для выполнения отдельных видов блокад. Регионарная блокада должна выполняться только при наличии аргументированных показаний у каждого отдельного больного. При правильном соблюдении всех требований, изложенных в нашем обзоре, осложнения редки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агавелян Э.Г. Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей. Дис. ... канд. мед. наук. М 1996.
2. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е. Региональная анестезия у детей. М 2001.
3. Геолакян О.С., ЦыпинЛ.Е., Лукин Г.И. Каудальная эпи-
дуральная анестезия у детей, оперированных в области люмбо-сакральных сегментов. Анест и реаниматол 1998; 1: 19-21.
4. Геолакян О.С., Цыпин Л.Е. Продленная эпидуральная аналгезия ропивакаином у подростков. Анест и реаниматол 2006; 1: 20-23.
5. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматоло-
гия. М Медицина 2001.
6. Михельсон В.А., Силоров В.А., Степаненко С.М. Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии. М 2007; 125.
7. Barros F.,Vargas S. 5-th European Congress of Paediatric Anesthesia FEAPA: Congress Book. Helsinki 2001; 66.
8. Bosenberg A.T. et al. Thoracic epidural anesthesia via the caudal approch in children. Anesthesiology 1992; 76:935938.
9. Broadman L.M., Rice U. Neural blockade for pediatric surgery.
In Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. (eds) Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia Lippincot 1996.
10. Da Conceicao M.J., Coelho L., KhalilM. Ropivacaine 0.25% compared with bupivacaine0.25% by the caudal route. Paediatr Anaesth 1999; 9(3):229-33.
11. Dahns B.J. Pediatric Regional Anesthesia. Boca Raton Florida 2000.
12. DesparmetJ.F. Central blocks in children. In Schechter N.L.,
Berde C.B, Yaster M.(eds). Pain in infants, children and adolescents. Baltimor Williams and Wilkins 1993; 245-260.
13. Ivani G., Conio А., Papurel Ciliberto F., Vitale P. Central blocks in children. Highlights in Regional Anaesthesia XIX Annual ESRA Congress. Rome 2000.
14. Lonnqvist P.A., Wcstrin P., Larsson B.A. et al. Ropivacaine pharmacokinetics following paediatric caudal block, abstract. Int Monitor 1998; 10 (3): 65.
15. Mazoit J.X., Dalens B.J. Anesthesiology 2005; 801-802.
16. Rice U., Hannallah R.S. Local and regional anesthesia. In Smith(ed).Anesthesia for infants and children.Mosby Saint LouLs 1990: 393, 23.
17. Saint-Maisrice C., Schulte-Steinberg O., Armitage E. Regional anaeshtesia in children. Fribourg Mediglobe 1990.
18. Schulte-Steinberg O. Neural blockade for pediatric surgery. In Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural blockade in clinical anaesthesia and pain management. Philadelphia:Lippincott 1988.
Регионарная анестезия у детей: современное состояние и решение проблемы
Э.А.Сатвалдиева, Д.М.Сабиров Тошкент врачлар малакасини ошириш института, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Мак,олада регионар анестезияни болаларда куллашга курсатмалар, карши курсатмалар, бажаришга оид техник талаблар батафсил ёритилган. Регионар эпидурал анестезияни болалар ёшидаги беморларда бажариш учун ^ар бир анестезиолог анатомия, физиология (жумладан нейрофизиология), ма^аллий анестетикларнинг ва адьювантларнинг фармакологияси ^акида тулик маълумотга ^амда керакли асбоб-анжомларга эга булиши зурурлиги ало^ида уктирилган.
