CC BY
31
Анестезиология и реаниматология 2018, №5, с. 84-90
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805184
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №5, pp. 84-90 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805184
Регионарная анестезия при краниотомии и ее влияние на послеоперационное обезболивание
© Д.П. МАРКЕВИЧ1, А.В. МАРОЧКОВ2
1УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Могилев, Республика Беларусь;
2УЗ «Могилевская областная больница» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Могилев, Республика Беларусь
Цель исследования — изучить особенности послеоперационного обезболивания у пациентов после краниотомии, выполненной в условиях комбинированной эндотрахеальной и проводниковой анестезии.
Материал и методы. Проведено простое слепое проспективное рандомизированное исследование. В исследование включен 51 пациент. Все участники исследования прооперированы по поводу травмы или опухоли головного мозга, послеоперационного дефекта черепа. Сформированы три группы: 1-я — 19 пациентов, которым выполнены общая анестезия и блокада нервов скальпа; 2-я — 17 пациентов, которым выполнена общая анестезия; 3-я — 15 пациентов, которым выполнены общая анестезия или общая анестезия с проводниковой блокадой. Пациенты 1-й и 2-й групп были в ясном сознании, пациенты 3-й группы — без сознания. Общая анестезия была тотальной внутривенной (пропофол) с искусственной вентиляцией легких. Блокаду нервов производили 0,5% бупивакаином или 0,75—1,0% ропивакаином. Боль у пациентов 1-й и 2-й групп оценивали через 2, 10—12 ч после операции с помощью линейной визуальной аналоговой шкалы. Послеоперационное обезболивание проводили наркотическими и ненаркотическими средствами.
Результаты. У пациентов 1-й группы боль через 2 ч после операции была 0,8±0,4 балла; через 10—12 ч — 2,3±1,2 балла; у пациентов 2-й группы — 3,0±2,1 и 3,9±1,6 балла соответственно. В 1-е сутки после краниотомии от обезболивания отказались 7 пациентов 1-й группы и 1 — 2-й группы. Кеторолак применяли у пациентов 1-й группы в дозе 30 мг/сут, 2-й группы — 60 мг/сут. Обезболивание у пациентов 3-й группы выполняли титрованием наркотических средств, инъекциями нестероидных противовоспалительных средств.
Заключение. Пациенты, которым выполнены общая анестезия и блокады нервов скальпа, в 1-е сутки после операции отмечали меньшую интенсивность боли, им понадобилась меньшая доза кеторолака, чем пациентам, которым выполнена только общая анестезия.
Ключевые слова: послеоперационная боль, обезболивание после краниотомии, блокада нервов скальпа.
Для корреспонденции: Денис Петрович Маркевич, зав. отд. анестезиологии и реанимации УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи», 212030, Могилев, Республика Беларусь. E-mail: snyter1977@gmail.com.
Для цитирования: Маркевич Д.П., Марочков А.В. Регионарная анестезия при краниотомии и ее влияние на послеоперационное обезболивание. Анестезиология и реаниматология. 2018;5:84-90. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805184
Regional anesthesia in craniotomy and its effect on the post-operative analgesia
© D.P. MARKEVICH, A.V. MAROCHKOV
'Mogilev City Hospital of Emergency Medical Care, Ministry of Health of the Republic of Belarus, Mogilev, Republic of Belarus; 2Mogilev Regional Hospital, Ministry of Health of the Republic of Belarus, Mogilev, Republic of Belarus
Objective — to study the peculiarities of analgesia in patients after craniotomy performed under of combined endotracheal anesthesia and blockade of nerves.
Material and methods. A simple blind, prospective, randomized study was performed. 51 patients were operated on for injuries of head or brain tumors, postoperative skull defect. Three groups were formed. Group 1 included 19 patients with general anesthesia and nerve blocks of the scalp. Group 2 included 17 patients with general anesthesia. Patients of groups 1 and 2 were in clear consciousness. Group 3 included 15 unconscious patients. Patients in Group 3 underwent general anesthesia or general anesthesia with nerve blocks of the scalp. General anesthesia was total intravenous (propofol) with mechanical ventilation. Blockade of nerves produced 0.5% bupivacaine or 0.75—1.0% ropivacaine. Pain in patients in groups 1 and 2 was assessed 2, 10—12 hours after operation with a linear visual analogue scale. The patients were postoperatively anesthetized with narcotic and non-narcotic drugs. Results. In patients of group 1, pain after 2 hours after operation was 0.8±0.4 points; in 10—12 hours — 2.3±1.2 points. In patients of Group 2, pain after 2 hours was 3.0±2.1 points; in 10—12 hours — 3.9±1.6 points. 7 patients of group 1 and one patient of group 2 refused analgesia in the first day after craniotomy. The use of ketorolac in group 1 patient was 30 mg/day, in group 2 was 60 mg/day. Consciousness in patients of group 3 after the operation was absent. Patients of group 3 were anesthetized with titration of narcotic drugs and injections of NSAIDs.
Conclusion. Patients with general anesthesia and nerve blocks of the scalp, in the first day after the operation, noted less pain and have taken less ketorolac than patients with general anesthesia.
Keywords: postoperative pain, analgesia after craniotomy, blockade of the nerves of the scalp.
For correspondence: Denis P. Markevich, head of the department of anesthesiology and resuscitation «Mogilev city emergency hospital», 212030, Mogilev, Republic of Belarus. E-mail: snyter1977@gmail.com.
For citation: Markevich DP, Marochkov AV. Features of postoperative analgesia in neurosurgical patients. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;5: 84-90. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805184
Acknowledgments: The study had no sponsorship. Received 23.01.2018
Conflict of interests. The authors state the absence of any conflict of interests. Accepted 25.05.2018
Длительное время боли после нейрохирургических вмешательств в области головы и на головном мозге не придавали большого значения, считая ее незначительной и малоинтенсивной [1—3]. Это объясняли отсутствием в веществе головного мозга болевых рецепторов, а также малой подвижностью мягких тканей головы [1, 4].
Однако в 90-х годах ХХ века и в дальнейшем доказано, что болевой синдром у пациентов после краниотомий может быть достаточно выраженным. По данным разных авторов [1, 4, 5], умеренную и значительную боль после нейрохирургических операций на голове в течение первых 24 ч отмечали от 40 до 84% пациентов. G. De Benedittis и соавт. [5] в своем исследовании примерно у 60% пациентов в 1-е сутки после краниотомии выявили боль, которую расценили в 4 балла и более по линейной визуальной аналоговой шкале (ЛВАШ). Также ряд авторов [1, 2, 6] указывают, что выраженная боль после нейрохирургических вмешательств на голове способствует развитию неблагоприятного течения послеоперационного периода: вызывает гипертензию, отек головного мозга, рвоту, повышает внутричерепное давление. Недостаточно контролируемая острая послеоперационная боль способствует развитию у пациентов хронического болевого синдрома [7]. В частности, острая головная боль после краниотомии может персистировать и у 17—29% пациентов спустя 2—3 мес перейти в хроническую [1, 8].
Оценка интенсивности болевого синдрома после краниотомии имеет особенности: пациенты в силу своего заболевания могут не жаловаться на наличие боли или неадекватно ее интерпретировать [1]. Медицинский персонал может быть не нацелен на выявление боли у данного контингента пациентов. Значительные трудности возникают в определении боли у пациентов, находящихся после операции в коматозном состоянии, в медикаментозном сне, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1, 4, 9].
Развитие анестезиологии, физиологии и функциональной диагностики доказало, что у пациентов в отсутствие сознания в ответ на болевые стимулы развивается каскад стрессовых нейроэндокринных и метаболических изменений [1, 2, 9, 10]. В связи с этим нейрохирургические пациенты в бессознательном состоянии нуждаются в адекватном интра- и послеоперационном обезболивании [1, 2, 4, 9].
Проблема послеоперационного обезболивания нейрохирургических пациентов до конца не решена. Разные авторы [1, 8, 11—13] предлагают различные алгоритмы обезболивания с использованием опиоидов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), парацетамола, инфильтрационной и проводниковой анестезий, трансдер-мальных препаратов фентанила и пр. А.М. Овечкин [14] отметил необходимость мультимодального подхода к решению проблемы послеоперационной боли. А.А. Имаев и соавт. [1] показали, что для контроля боли после краниотомии предпочтительно использовать упреждающие методики аналгезии, комбинируя НПВС с регионарной анестезией скальпа, что в послеоперационном периоде приводит к использованию более низких доз опиоидов.
Нам представляется, что важное место в послеоперационном периоде, кроме применения опиоидов, НПВС, парацетамола и других лекарственных средств, могут иметь проводниковые блокады периферических нервов, иннер-вирующих волосистую часть головы.
Цель исследования — изучить особенности послеоперационного обезболивания у пациентов после краниотомии, выполненной в условиях комбинированной эндотра-хеальной и проводниковой анестезии.
Материал и методы
За период с 01.11.16 по 01.11.17 нами проведено простое слепое проспективное рандомизированное исследование. На проведение исследования получено согласие Комитета по этике. В исследование включены пациенты обоего пола старше 18 лет с необходимостью оперативного вмешательства на голове и головном мозге.
Причинами оперативного вмешательства были травматические и нетравматические внутричерепные гематомы, опухоли головного мозга, послеоперационный дефект черепа. Пациентов оперировали как в плановом, так и в экстренном порядке.
Перед операцией у каждого пациента, а в случае его недееспособности у законного представителя обследуемого получено информированное согласие на проведение общей анестезии и блокад периферических нервов волосистой части головы. В случае экстренного оперативного вмешательства и невозможности получить согласие на анестезию необходимость операции и обезболивания оформляли решением консилиума врачей.
В исследование включен 51 пациент; в зависимости от способа анестезии и уровня сознания сформированы три группы. Различий по полу, возрасту, массе тела и росту между пациентами этих групп не было (р>0,05). Группы также не различались по причинам тяжести оперативного вмешательства. В 1-ю группу включены 19 пациентов, которым провели общую анестезию в комбинации с проводниковыми блокадами периферических нервов, иннерви-рующих волосистую часть головы.
Во 2-ю группу включены 17 пациентов, которым провели общую анестезию без комбинации с проводниковыми блокадами. Пациенты 1-й и 2-й групп после операции были в сознании и адекватно отвечали на вопросы. В 3-ю группу включены 15 пациентов, из них 6 пациентам провели общую анестезию, 9 — общую анестезию в комбинации с проводниковыми блокадами нервов скальпа. Пациенты 3-й группы после операции не могли адекватно отвечать на вопросы по причине тяжести общего состояния и/ или медикаментозного сна.
Из исследования исключены пациенты в возрасте до 18 лет; пациенты с аллергическими реакциями в анамнезе на используемые местные анестетики; пациенты, у которых задержка начала операции, связанная с проведением блокад периферических нервов головы, могла стать жизнеугро-жающей; пациенты, у которых область блокад периферических нервов скальпа изменена или деформирована в результате травмы, опухолевых или инфекционных заболеваний.
Общая клинико-антропометрическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Сознание у пациентов 1-й и 2-й групп до операции по шкале комы Глазго (ШКГ) с помощью определения медианы и верхней и нижней квартилей Ме (LQ; UQ) оценено в 15 (14;15) баллов; у пациентов 3-й группы — в 7 (5; 9) баллов (по сравнению с показателями пациентов 1-й и 2-й групп; р<0,05).
Из сопутствующей патологии у пациентов чаще отмечали артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), нарушение жирового обмена и сахарный диабет. У некоторых пациентов были 2—3 сопутствующих заболевания. Достоверных различий по сопутствующим заболеваниям между группами не выявили. Данные о сопутствующей патологии и оценке физического статуса пациентов по шкале ASA представлены в табл. 2.
Таблица 1. Обшая клинико-антропометрическая характеристика пациентов
Показатель
1-я группа (n=19)
2-я группа (n=17)
3-я группа (n=15)
Возраст, годы 51,2+16,0
Масса тела, кг 72,5+19,4
Рост, см 167,1+10,8
Соотношение по полу (М/Ж) 14/5
Черепно-мозговая травма, внутричерепная гематома 10
Послеоперационный дефект черепа 3
Опухоль головного мозга 3
Внутримозговое кровоизлияние на фоне артериальной 3 гипертензии
55,4±1б,4 8З,7±20,б 171,7±10,З 12/5 10 3 2 2
51,4±17,9 80,8±21,4 174,1±8,З 14/1 11 1 1 2
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD и в виде абсолютного числа больных.
Таблица 2. Сопутствующие заболевания и оценка статуса пациентов нейрохирургического профиля по шкале ASA
Сопутствующее заболевание и оценка по шкале ASA 1-я группа, n 2-я группа, n 3-я группа, n
ИБС 5 5 5
Артериальная гипертензия 8 10 б
Сахарный диабет 2 2 0
Нарушение жирового обмена 1 4 1
Алкоголизм 3 1 1
Гепатит вирусный 0 2 0
Гипотиреоз 0 1 0
Аспирационная пневмония 0 0 1
Оценка по ASA II/IIe 5/5 4/1 0/0
Оценка по ASA III/IIIe З/б 4/7 1/5
Оценка по ASA IVe 0 1 9
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа случаев (n). Шкала ASA — шкала Американской ассоциации анестезиологов (American Association of Anaesthetists); ИБС — ишемическая болезнь сердца.
Пациентам всех групп выполнена общая анестезия — многокомпонентная сбалансированная эндотрахеальная в варианте тотальной внутривенной анестезии.
Костно-пластическую декомпрессивную трепанацию черепа выполнили 9 пациентам 1-й группы, 8 — 2-й группы и 10 — 3-й группы. Резекционную декомпрессивную трепанацию черепа выполнили 7 пациентам 1-й группы, 6 — 2-й группы и 4 — 3-й группы. Пластику послеоперационного дефекта черепа аутокостью выполнили 3 пациентам 1-й и 2-й групп и 1 пациенту 3-й группы.
В случаях плановой операции пациентам за 30—40 мин до вводной анестезии с целью премедикации вводили внутримышечно 0,4—0,6 мг атропина, 10 мг диазепама. В случаях экстренного вмешательства непосредственно на операционном столе премедикацию проводили путем внутривенного введения 0,3—0,5 мг атропина, 2,5—7,5 мг мидазолама или 5—10 мг диазепама. Всем пациентам за 30 мин до операции с целью упреждающей аналгезии внутримышечно вводили 30 мг кеторолака.
В операционной пациента укладывали на операционном столе и подключали к системам мониторирования: определяли неинвазивное артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД); выполняли пульсоксиметрию, электрокардиографию (ЭКГ), термометрию. Использовали монитор Infinity Delta («Drager», Германия). Для контроля уровня сознания во время наркоза использовали портативный монитор глубины наркоза Cerebral State Monitor («Danmeter», Дания).
На операционном столе пациенту катетеризировали периферическую вену. Для инфузионной терапии ис-
пользовали 0,9% раствор натрия хлорида. Вводную анестезию осуществляли внутривенным введением фентани-ла 1—1,5 мкг на 1 кг массы тела и пропофола 1,5—2 мг на 1 кг массы тела. Миорелаксацию для интубации трахеи осуществляли внутривенным введением тракриума 0,5—0,6 мг на 1 кг массы тела или рокурониума 0,6—0,7 мг на 1 кг массы тела. У 2 пациентов 1-й группы, у 3 — 2-й группы и у 5 — 3-й группы для создания миоплегии перед интубацией трахеи использовали внутривенное введение дитилина в дозе
I,5—2 мг на 1 кг массы тела. После интубации трахеи пациентам проводили ИВЛ наркозно-дыхательным аппаратом Fabius Tiro («Drager», Германия), кислородно-воздушной смесью в соотношении 1:1, FiO2 50%, по полузакрытому контуру, в режиме вентиляции IPPV. ETCO2 поддерживали на уровне 35—45 мм рт.ст.
Затем всем пациентам 1-й группы и 9 пациентам 3-й группы выполняли блокады периферических нервов волосистой части головы. Для блокад использовали 0,75% или 1% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина в общем объеме 7—10 мл для 1 пациента [15]. В зависимости от оперативного доступа у пациентов блокировали от 4 до 12 периферических нервов головы. Время, затраченное на выполнение блокад нервов у 1 пациента, составило
II,4+3,9 мин. Операцию начинали через 15—25 мин после завершения блокады нервов.
Для поддержания анестезии использовали внутривенное титрование пропофола в дозе 3—6 мг на 1 кг массы тела в 1 ч. Аналгезию у всех пациентов 2-й группы и у 6 пациентов (без проводниковых блокад нервов) 3-й группы обеспечивали болюсными введениями фентанила в общей дозе 1 —
Таблица 3. Оценка интенсивности болевого синдрома по ЛВАШ у пациентов в послеоперационном периоде
Показатель ЛВАШ, баллы 1-я группа («=19) 2-я группа («=17) р
Через 2 ч после операции 0,8+0,4 3+2,1 0,0004
Через 10—12 ч после операции 2,3+1,2 3,9+1,6 0,002
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения М±80; критерий Манна—Уитни; ЛВАШ — линейная визуальная аналоговая шкала.
3 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч. Фентанил также использовали у пациентов 1-й и 3-й групп при появлении клинических признаков недостаточной эффективности блокад нервов головы, а также при рассечении надкостницы, трепанации черепа и вскрытии твердой мозговой оболочки. Поддержание миорелаксации во всех группах обеспечивали болюсными внутривенными введениями тракриума в общей дозе 0,1— 0,2 мг на 1 кг массы тела в 1 ч или рокурониума в общей дозе 0,1—0,25 мг на 1 кг массы тела в 1 ч.
После хирургического вмешательства пациентов для дальнейшего лечения переводили в палату отделения анестезиологии и реанимации (ОАиР). У пациентов, доступных для продуктивного контакта, интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью ЛВАШ через 2 и 10— 12 ч после окончания операции.
ЛВАШ представляет собой прямую линию, начерченную на белом листе бумаги, которую можно разделить на 10 равных частей [16]. Начальная точка прямой линии соответствует 0 баллов болевого восприятия, а окончание прямой — 10 баллам. Пациенту демонстрировали нарисованную линию и объясняли, что начало прямой — отсутствие боли, а конец прямой — максимальная боль, которую только можно представить. Обследуемого просили указать на прямой точку, соответствующую интенсивности его болевого ощущения. Затем врач или медицинская сестра, ориентируясь на точку, отмеченную пациентом на ЛВАШ, с помощью 10-сантиметровой линейки определяли балл болевого восприятия. При уровне боли 3 балла и более пациенту вводили анальгетик. Обезболивающее средство вводили также по требованию пациента.
У пациентов в состоянии после краниотомии для обезболивания использовали введение внутримышечно кето-ролака, метамизола натрия, трамадола, промедола, внутривенно — фентанила или кетамина. Для сравнения потребления обезболивающих средств в течение 1-х суток после операции у пациентов 1-й и 2-й групп определяли суммарное количество анальгетика, введенного 1 пациенту.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы 81аИ£11са 10.0. Соответствие распределения нормальному определяли по критерию Шапиро—Уилка.
В случаях нормального распределения данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (££>) либо в виде медианы (Ме) и верхней и нижней квартилей (UQ и LQ) при распределении, отличном от нормального. Для сравнения категориальных величин использовали критерий х2. Статистическую значимость различий между группами определяли по критерию Манна— Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты
Различий в длительности общей анестезии у пациентов 1-й и 2-й групп, а также 2-й и 3-й групп не выявили (р>0,05). Установлены различия в продолжительности об-
щей анестезии у пациентов 1-й и 3-й групп; у пациентов
1-й группы она составила 107,6+54,3 мин, у пациентов 3-й группы — 136,3+43,5 мин (р=0,01).
Статистически значимых различий в объеме интра-операционной инфузионной поддержки и кровопотери между группами не выявили (р>0,05). Так, во время операции инфузия 0,9% раствора №С1 у пациентов 1-й группы составила 5,9+2,9 мл на 1 кг массы тела в 1 ч, у пациентов
2-й группы — 6,4+2,6 мл на 1 кг массы тела в 1 ч, 3-й группы — 6,5+2,1 мл на 1 кг массы тела в 1 ч. Интраопераци-онная кровопотеря у пациентов 1-й группы составила 210 (75; 300) мл, у пациентов 2-й группы — 220 (150; 285) мл,
3-й — 273 (250; 300) мл.
Статистически значимых различий в использовании средств для анестезиологического обеспечения на этапе индукции анестезии у пациентов всех групп не выявили (р>0,05). На этапе поддержания анестезии меньшее количество фентанила использовали у пациентов 1-й (р=0,001) и 3-й (р=0,048) групп по сравнению с пациентами 2-й группы. Так, во время операции расход фентанила у пациентов
1-й группы составил 1,3+0,8 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч,
2-й группы — 2,2+0,9 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч, 3-й группы — 1,4+0,8 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч.
В операционной 14 пациентов 1-й группы экстубиро-вали через 8,9+4,1 мин, а 10 пациентов 2-й группы — через 13,9+6,9 мин после окончания операции (р=0,051).
После перевода в ОАиР двум пациентам 1-й группы проводили ИВЛ в течение 1—2 ч. После экстубации они смогли с помощью ЛВАШ оценить степень своих болевых ощущений через 2 и 10—12 ч с момента окончания операции. ИВЛ длительностью до 3 ч проводили 3 пациентам 1-й группы. Они оценили свои болевые ощущения с помощью ЛВАШ через 10—12 ч после окончания хирургического вмешательства. После перевода в ОАиР 3 пациентам 2-й группы проводили ИВЛ в течение 1—1,5 ч. Затем пациенты были экстубированы и смогли с помощью ЛВАШ оценить свои болевые ощущения через 2 и 10—12 ч. После прекращения ИВЛ 2 пациента 2-й группы экстубированы через 3 и 11 ч от окончания операции. Они смогли оценить интенсивность своей боли через 12 ч после окончания хирургического вмешательства. Пациенты 1-й и 2-й групп описывали свою боль как «острую», «неприятную и тянущую», но всегда четко локализованную в области послеоперационной раны.
В 1-е сутки после операции у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы выявили статистически значимо меньшую интенсивность болевого синдрома через 2 и 10—12 ч после окончания оперативного вмешательства (табл. 3).
В 1-е сутки после операции 7 пациентов 1-й группы в связи с невыраженным болевым синдромом отказались от обезболивания. Еще 7 пациентов 1-й группы в течение 1-х суток лечения в ОАиР в качестве обезболивания получали кеторо-лак в дозе 30 (30; 60) мг/сут. У 4 пациентов 1-й группы использовали метамизол натрия в дозе 1750 (1500; 2000) мг/сут.
Особенности использования обезболивающих средств у пациентов 1-й и 2-й групп в 1-е сутки лечения в ОАиР.
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
У 1 пациента 1-й группы с недостаточно эффективными проводниковыми блокадами периферических нервов волосистой части головы в 1-е сутки после операции, кроме кеторо-лака, дополнительно применили фентанил в дозе 100 мкг/сут внутривенно и промедол 40 мг/сут внутримышечно.
В 1-е сутки после операции 1 пациент 2-й группы в связи с невыраженным болевым синдромом отказался от приема обезболивающих средств (статистически значимое различие с 1-й группой, р=0,026; для расчета использован критерий х2). В течение 1-х суток лечения в ОАиР 11 пациентов 2-й группы получали с целью обезболивания кето-ролак в дозе 60 (30; 90) мг/сут, что больше, чем в 1-й группе (р=0,048). В 1-е сутки после вмешательства 9 пациентов
2-й группы получали метамизол натрия в дозе 2000 (2000; 3000) мг/сут (по сравнению с 1-й группой; р=0,065). В 1-е сутки лечения в ОАиР 4 пациента 2-й группы получали ке-торолак совместно с метамизолом натрия. Также 1 пациенту, кроме метамизола натрия, в связи с интенсивностью болевого синдрома дополнительно вводили фентанил в дозе 100 мкг/сут внутривенно.
Особенности использования обезболивающих средств у пациентов 1-й и 2-й групп в течение 1-х суток лечения в ОАиР представлены на рисунке.
Все пациенты 3-й группы в 1-е сутки после операции находились в ОАиР на ИВЛ в бессознательном состоянии и не смогли пройти тест с помощью ЛВАШ. У 7 пациентов
3-й группы для обезболивания и синхронизации сохраненного спонтанного дыхания с аппаратом ИВЛ титровали фентанил в дозе 0,96+0,36 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч совместно с диазепамом в дозе 0,15+0,07 мкг на 1 кг массы
тела в 1 ч. У 3 пациентов 3-й группы на фоне нестабильной гемодинамики для обезболивания и синхронизации с аппаратом ИВЛ титровали кетамин в дозе 0,43+0,12 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч совместно с титрованием диазепама. У 3 пациентов 3-й группы применяли кеторолак в дозе 50 (30; 60) мг/сут. В 1-е сутки после операции 2 пациентам вводили метамизол натрия в дозе 3000 мг/сут внутримышечно. Одному из пациентов дополнительно вводили тра-мадол в дозе 200 мг/сут внутримышечно.
Из осложнений у одного пациента 2-й группы с диагнозом внутричерепной гематомы на фоне АГ в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали тошноту и рвоту. Летальных исходов после операции среди пациентов 1-й и 2-й групп не было; 4 пациента (двум из них выполнена общая анестезия и двум — комбинированная) 3-й группы умерли спустя 1—2 мес после операции.
Обсуждение
Проблема контроля послеоперационной боли у пациентов, перенесших краниотомию, остается весьма актуальной и до конца нерешенной [1, 5, 6, 8, 13]. А.А. Има-ев и соавт. [1] единственной объективной причиной недостаточного обезболивания у данной категории пациентов считают трудности в оценке интенсивности боли. В нашем исследовании у пациентов, которые после хирургического вмешательства находились в сознании и могли адекватно отвечать на вопросы, для определения интенсивности боли использовали ЛВАШ. Такую же шкалу для оценки интенсивности боли у нейрохирургических пациентов, про-
оперированных в области головы, использовали в своих исследованиях B. Biswas и соавт., H. Batoz и соавт., E. Canakci и соавт., J. Law-Koune и соавт. [17—20].
G. De Benedittis и соавт. [5] установили, что пациенты после краниотомий описывали свою боль как поверхностную соматогенную [5]. А.А. Имаев и соавт.[1], а также R. Haldar и соавт. [4] отмечали, что боль у пациентов после нейрохирургических операций в области головы, кроме острой соматогенной, может иметь характеристики головной боли напряжения. Наши пациенты после операций описывали свою боль как острую, посттравматическую, соматогенную.
Разные авторы [1, 6, 8, 11, 13, 17, 20] для купирования боли после краниотомий предлагают использовать различные средства и методики. Как правило, с целью обезболивания у нейрохирургических пациентов используют НПВС, наркотические анальгетики, инфильтрационную или проводниковую анестезию, а также их сочетание.
А.А. Имаев и соавт. [1] в обзоре, посвященном боли после нейрохирургических вмешательств в области головы, считают перспективным направлением использование упреждающей аналгезии. В качестве последней они отдают предпочтение сочетанному применению НПВС с проводниковыми блокадами периферических нервов головы или инфильтрационной анестезией. Применение для упреждающей аналгезии у данного контингента пациентов наркотических средств остается под вопросом. У пациентов, которым применяли инфильтрационную и/или проводниковую анестезию скальпа, всегда отмечали меньшую выраженность болевого восприятия по сравнению с пациентами групп контроля [5, 8, 17—21].
E. Canakci и соавт. [19] провели исследование, в рамках которого у 20 пациентов перед краниотомией выполнили блокады периферических нервов головы, используя 20 мл 0,5% бупивакаина, и сравнили их результаты с таковыми у 20 пациентов контрольной группы (без блокад). Выявлены интраоперационная стабильность гемодинамики и меньшая интенсивность боли в послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнена блокада, по сравнению с пациентами контрольной группы. Боль оценивали с помощью ЛВАШ сразу после операции, а затем через 30 мин, 1, 2, 4, 6, 8, 12 и 24 ч после окончания операции. Пациенты основной группы оценивали интенсивность боли в период до 12 ч после операции включительно как менее выраженную, чем пациенты контрольной группы (без проводниковых блокад).
A. Nguyen и соавт. [21] 30 пациентам после ушивания операционной раны головы до прекращения общей анестезии провели проводниковые блокады нервов скальпа 0,75% раствором ропивакаина. У пациентов контрольной группы использовали физиологический раствор натрия хлорида. Боль оценивали в интервале от 4 до 48 ч послеоперационного периода. У пациентов основной группы авторы выявили значительно меньшую выраженность боли по сравнению с пациентами контрольной группы. Они также отметили аналгезирующий эффект проводниковых блокад нервов головы, который продолжался минимум до 48 ч после операции. I. Bala и соавт. [22] у 40 пациентов после ушивания кожи головы перед пробуждением их в операционной произвели блокаду нервов головы 0,5% раствором бупивакаина с эпинефрином. У пациентов контроль-
ной группы использовали физиологический раствор натрия хлорида. Характер боли оценивали в интервале от 30 мин до 12 ч после вмешательства. Авторы сообщили, что в течение 6 ч после операции 60% пациентов, получивших инъекцию физиологического раствора, испытывали умеренную и сильную боль. Такую же по интенсивности боль испытывали лишь 25% пациентов, которым выполнена блокада с применением бупивакаина и эпинефрина.
С. АуоиЬ и соавт. [23] установили, что у пациентов после краниотомии проводниковая блокада нервов скальпа для послеоперационного обезболивания сопоставима по эффективности с обезболиванием морфином, но при применении проводниковой блокады реже возникают такие осложнения, как тошнота и рвота. К. НаЫаг, А. КашИ-а1 и соавт. [4] в своем исследовании отдали предпочтение инфильтрационной анестезии скальпа в области послеоперационной раны, а не проводниковой блокаде нервов головы. На наш взгляд, эффективный блок нервов скальпа целесообразнее инфильтрационной анестезии, так как количество местного анестетика, используемое для проведения блокад, значительно меньше и риск развития токсических эффектов ниже, чем при выполнении инфильтрационной анестезии. В нашем исследовании для блокад периферических нервов головы у одного пациента использовали 7—9 мл местного анестетика, а время, затраченное на выполнение блокад нервов скальпа, у 1 пациента врачом анестезиологом-реаниматологом составило 11,4+3,9 мин.
Не разработаны четкие критерии, позволяющие оценить выраженность боли у пациентов в бессознательном состоянии. С. 8сИпакеге и соавт. [9] в исследовании описывают методики оценки болевой реакции у пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, и приводят разработанную ими шкалу. Однако предложенная шкала не подходила для пациентов 3-й группы нашего исследования, так как отсутствие у них сознания не было обусловлено вегетативным состоянием.
Заключение
У пациентов, которым для анестезиологического обеспечения краниотомии проводили общую анестезию в комбинации с проводниковыми блокадами периферических нервов, иннервирующих волосистую часть головы, в течение 1-х суток после нейрохирургического вмешательства интенсивность боли была достоверно менее выражена, чем у пациентов, которым выполняли только общую анестезию.
Пациентам, которым в составе анестезиологического обеспечения краниотомии производили проводниковые блокады периферических нервов волосистой части головы, в 1-е сутки после операции понадобились меньшие дозы ке-торолака, чем пациентам, которым выполняли только общую анестезию. Не удалось определить интенсивность боли, испытываемой теми пациентами, которые в раннем послеоперационном периоде после краниотомии находились в бессознательном состоянии; для таких случаев необходимо разработать объективные методы мониторинга боли.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Имаев А.А., Долматова Е.В., Лубнин А.Ю. Послеоперационное обезболивание больных после краниотомии. Вопросы нейрохирургии. 2013; 77(3):54-61. [Imaev AA, Dolmatova EV, Lubnin AYu. Management of postoperative analgesia in patients after craniotomy. Voprosy neyrokhirurgii. 2013;77(3):54-61. (In Russ.)].
2. Vadivelu N, Kai AM, Tran D, Kodumudi G, Legler A, Ayrian E. Options for perioperative pain management in neurosurgery. J Pain Res. 2016;3(9):37-47.
3. Lai LT, Ortiz-Cardona JR, Bendo AA. Perioperative pain management in the neurosurgical patient. Anesthesiol. Clin. 2012;30(2):347-367.
4. Haldar R, Kaushal A, Gupta D, Srivastava S, Singh PK. Pain following craniotomy: reassessment of the available options. Biomed Res Int. 2015; 2015:509164.
5. De Benedittis G, Lorenzetti A, Migliore M, Spagnoli D, Tiberio F, Villa-ni RM. Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery. Neurosurgery. 1996;38(3):466-470.
6. Hoefnagel AL, Lopez M, Mitchell K, Smith DI, Feng C, Nadler JW. Intravenus acetaminophen in patients undergoing craniotomy — a retrospective institutional study. J Anesth Clin Res. 2015;6(568):9.
7. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В. Хроническая послеоперационная боль: современное состояние проблемы и этапы профилактики. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(4):305-9. [Medvedeva LA, Zagorul'ko OI, Belov YuV. Chronic postoperative pain: the current state of the problem and the stages of prevention. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017;62(4):305-309. (In Russ.)].
8. Ayriana E, Kayeb AD, Varnera CL, Guerrac C, Vadivelud N, Urmane RD, et al. Effects of anesthetic management on early postoperative recovery, he-modinamics and pain after supratentorial craniotomy. J Clin Med Res. 2015;7(10):731-741.
9. Schnakers C, Chatelle C, Majerus S, Gosseries O, De Val M, Laureys S. Assessment and detection of pain in noncommunicative severely brain-injured рatients. Expert Rev Neurother. 2010;10(11):1725-1731.
10. Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Румянцева М.В., Айбазова М.И., Назаров Р.В., Улитин А.Ю. и др. Нейрогуморальный ответ в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(3):205-209. [Tsentsiper LM, Dryagina NV, Rumyantse-va MV, Aybazova MI, Nazarov RV, Ulitin AYu, et al. Neurohumoral response in the acute period of severe craniocerebral trauma. Anesteziologiya i reani-matologiya. 2017;62(3):205-209. (In Russ.)].
11. Имаев А.А., Долматова Е.В., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Применение трансдермальной терапевтической системы Дюрогезик для терапии острой послеоперационной боли у пациентов после краниотомии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015;9(4):32-8. [Imaev AA,
Dolmatova EV, Kulikov AS, Lubnin AYu. The use of the transdermal therapeutic system Durogesic for the treatment of acute postoperative pain in patients after craniotomy. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2015;9(4):32-38. (In Russ.)].
12. Lam AM. Standards of neuroanesthesia. Acta Neurochir Suppl. 2001;78:93-96.
13. Osborn I, Sebeo J. «Scalp block» during craniotomy: a classic technique revisited. J Neurosurg Anesthesiol. 2010;22(3):187-194.
14. Овечкин А.М., ред. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015;9(2):29-39. [Ovechkin AM. (ed.). Postoperative pain: the state of problem and current trends in postoperative analgesia. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2015;9(2):29-39. (In Russ.)].
15. Маркевич Д.П., Марочков А.В. Блокады периферических нервов в анестезиологическом обеспечении нейрохирургических вмешательств на голове. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017;11(4):270-278. [Markevich DP, Marochkov AV. Blockade of the peripheral nerves in the anesthetic management of neurosurgical interventions on the head. Re-gionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2017;11(4):270-278. (In Russ.)].
16. Марочков А.В., Якимов Д.А. Измерение острой боли в клинической практике. Могилев; 2011. [Marochkov AV, Yakimov DA. Measurement of Acute Pain in Clinical Practice [Izmerenie ostroy boli v klinicheskoy prak-tike]. Mogilev. 2011. (In Russ.)].
17. Biswas BK, Bithal PK. Preincision 0,25% bupivacaine scalp infiltration and postcraniotomy pain: a randomized double-blind, placebo-controlled study. J Neurosurg Anesthesiol. 2003;15(3):234-239.
18. Batoz H, Verdonck O, Pellerin C, Roux G, Maurette P. The analgesic properties of scalp infiltrations with ropivacaine after intracranial tumoralresec-tion. Anesth Analg. 2009;109(1):240-244.
19. Canakci E, Unal D, Yildirim T, Yilmaz A. Our scalp block results in crani-otomy cases. Anaesth Intensive Care. 2017;2(4):555592.
20. Law-Koune JD, Szekely B, Fermanian C. Scalp infiltration with bupivacaine plus epinephrine or plain ropivacaine reduces postoperative pain after supra-tentorial craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol. 2005;17:139-143.
21. Nguyen A, Girard F, Boudreault D. Scalp nerve blocks decrease severity of pain after craniotomy. Anesth Analg. 2001;93:1272-1276.
22. Bala I, Gupta B, Bhardwaj N. Effect of scalp block on postoperative pain relief in craniotomy patients. Anaesth Intensive Care. 2006;34(2):224-227.
23. Ayoub C, Girard F, Boudreault D. A comparison between scalp nerve block and morphine for transitional analgesia after remifentanil-based anesthesia in neurosurgery. Anest Analg. 2006;103(5):1237-1240.
Поступила 23.01.2018 Received 23.01.2018
Принята к печати 25.05.2018 Accepted 25.05.2018
