CC BY
21
359_
social pediatrics
10. Mukomolov S.L., Levakova I.A., Suliagina L.G., Sinaiskaia E.V., Bol-sun D.D., Ivanova N.V. Viral hepatitis C epidemiology in Russia. Epi-demiologiyaIInfektsionnye bolezni. 2012; (5): 21—5. (in Russian)
11. Mukomolov S.L., Zheleznova N.V., Levakova I.A., Stalievskaia A.V., Sinaiskaia E.V., Suliagina L.G. et al. Viral hepatitis in the Russian Federation. An analytical review. Vol.8. [Virusnyye gepatity v Rossiyskoy Federatsii. Analiticheskiy obzor, issue 8]. Saint-Petersburg: Saint- Petersburg Pasteur Institute; 2011. (in Russian)
12. Konovalov A.A.,Varenova L.E., eds. The health population indicators and public health organizations activities of Nizhny Novgorod region in 2014. [Osnovnyye pokazateli zdorovia naseleniya i deyatel-nosti gosudarstvennykh meditsinskikh organizatsiy Nizhegorodskoy oblasti v 2014 godu]. Nizhniy Novgorod; 2015. (in Russian)
13. On the sanitary and epidemiological welfare of the population in Russian Federation in 2015. Federal report. [O sostoyanii sanitar-no-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy
Federatsii v 2015 godu: Gosudarstvennyy doklad]. Moscow: The Federal service for supervision of consumer rights protection and human welfare; 2016. (in Russian) 14. Senyagina N.E., Lavrova A.E., Zorin V.V.., Galova E.A. The Risk factors of hepatitis С virus perinatal transmission. Meditsinskiy al-manakh. 2011; (4): 34—6. (in Russian)
Поступила 16.08.2017 Принята в печать 20.12.2017
Сведения об авторах:
Карякин Николай Николаевич, д-р мед. наук, ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, и/о ректора;
Филиппов Юрий Николаевич, д-р мед. наук, проф. ФГБОУ «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, каф. общественного здоровья и здравоохранения факультета повышения квалификации врачей, зав. каф.
© ВАЛИУЛЛИНА С.А., ШАРОВА Е.А., 2017 УДК 616-053.2:614.2 (470)
Валиуллина С.А., Шарова Е.А.
региональные стратегии по сокращению предотвратимых потерь здоровья детей от черепно-мозговой травмы
ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы, 119180, г. Москва, Россия, ул. Большая Полянка, д. 22
Представлены данные комплексного изучения проблемы черепно-мозгового травматизма у детей, которые получены при реализации концепции сокращения предотвратимых потерь здоровья детей от черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Разная ситуация в отношении показателей здоровья детей от ЧМТ в регионах России определила необходимость выработки региональных стратегий в решении данной проблемы с учётом выявленных территориальных особенностей. Исследование проводилось по данным государственной статистической отчётности за 2003—2014 гг.
Полученные данные по заболеваемости, смертности и младенческой смертности с учётом региональных и гендерных особенностей, отклонений от среднероссийских значений позволили классифицировать регионы в зависимости от эпидемиологической ситуации. Были разработаны региональные стратегии по снижению предотвратимых потерь здоровья детей от ЧМТ. Для каждого региона создавалась своя «цепочка ценностей» (поМ.Портеру), определялись направления деятельности. Региональные стратегии по сокращению предотвратимых потерь здоровья от ЧМТ у детей являются результатом комплексного изучения проблемы (социально-эпидемиологические, организационные особенности и экономика). Их реализация не ограничивается только здравоохранением и нуждается в межведомственном взаимодействии и государственной поддержке.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма; дети; региональная стратегия; предотвратимые потери здоровья.
Для цитирования: Валиуллина С.А., Шарова Е.А. Региональные стратегии по сокращению предотвратимых потерь здоровья детей от черепно-мозговой травмы. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(6): 359-363. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-359-363
Valiullina S.A., Sharova E.A.
REGIONAL STRATEGIES IN REDUCING PREVENTABLE HEALTH LOSSES IN CHILDREN WITH TRAUMATIC BRAIN INJURIES
Scientific Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology, 22, Bolshaya Polyanka Str., Moscow, 119180, Russian Federation
There is presented data of a comprehensive study of the problem of craniocerebral traumatism in children, obtained when implementing the concept of reducing preventable loss of children's health from traumatic brain injuries (TBI),. The different situation regarding the health indices of TBI children in regions of Russia has determined the need for the development regional strategies in solving this problem, taking into account the identified territorial features. The study was conducted according to the state statistical reporting for 2003—2014.
The obtained data on morbidity, mortality and infant mortality rate, with bearing in mind regional and gender peculiarities, deviations from the average Russian values, made it possible to classify regions according to the epidemiological situation. Regional strategies have been developed to reduce the preventable loss of children's health from TBI. For each region, its own Porter's Value Chain was created, the directions of the activity were determined. Regional strategies to
Для корреспонденции: Валиуллина Светлана Альбертовна, д-р мед. наук, проф., зам. директора НИИ НДХиТ по медицинским и экономическим вопросам, руководитель отдела реабилитации, E-mail: vsa64@ mail.ru
360
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-359-363
социальная педиатрия
reduce preventable health losses from TBI in children are the result of a comprehensive study of the problem (socio-epidemiological, organizational features and economy). Their implementation is not limited only to health care and needs interdepartmental interaction and government support
Keywords: traumatic brain injury; children; regional strategy preventable loss of health.
For citation: Valiullina S.A., Sharova E.A. Regional strategies in reducing preventable health losses in children with Traumatic Brain Injuries. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(6): 359-363. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-359-363
For correspondence: Svetlana A. Valiullina, MD, PhD, DSci., Professor, Deputy Director on Medical and Economic Issues, Head of Rehabilitation Department of the Scientific Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology, 22, Bolshaya Polyanka Str., Moscow, 119180, Russian Federation, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 04.12.2017 Accepted 20.12.2017
Региональные эпидемиологические особенности детского черепно-мозгового травматизма у детей лежат в основе разработки комплексных мер по сокращению предотвратимых потерь здоровья детей от ЧМТ. Как было указано в докладе ВОЗ о профилактике детского травматизма в Европе, «внедрение в практику всего, что известно об уменьшении детского травматизма, ... снизит расходы на систему здравоохранения, повысит способность ещё больше сократить масштабы травматизма и позволит защитить детей» [1].
Сокращение потерь здоровья детей от ЧМТ может обеспечиваться посредством принятия научно-обоснованных управленческих решений, в основу которых положена концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья у детей [2]. Разная ситуации в регионах в отношении детской ЧМТ определяет необходимость разработки стратегических решений с учётом выявленных территориальных особенностей [3].
В связи с этим целью настоящей работы явилось создание региональных стратегий по сокращению предотвратимых потерь здоровья от ЧМТ у детей на основе данных полученных в ходе комплексного эпидемиологического исследования.
Материалы и методы
Исследование проводилось за период 2003—2014 гг., в целом по России (исключая Крымский ФО), а также в семи федеральных округах (Центральном, СевероЗападном, Южном (с учётом Северо-Кавказского), Приволжском, Уральском, Сибирском и Дальневосточном) и двух городах федерального значения (Москвы и Санкт-Петербурга) на основании данных государственной статистики.
Изучение заболеваемости ЧМТ у детей 0—17 лет, с учетом гендерных особенностей, проводилось по материалам отчётной формы № 57, отражающей заболеваемость, регистрируемую в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В других отчётных формах (форма № 12) травмы представлены единым понятием, что препятствовало проведению расчётов. Показатели смертности детей 0—17 лет от ЧМТ (травм головы), а также в возрасте 0—1 года, с учетом гендерных особенностей, рассчитывались на основании сведений Росстата (форма С-51) с использованием базы данных Минздрава России «Мед-Стат» и программно-методического обеспечения
ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России». В работе применялись методы формирования «цепочки ценностей» по М. Портеру [4, 5] и SWOT-анализа [6, 7]. При создании стратегий были использованы данные, полученные в ходе комплексного изучения особенностей организации медицинской помощи детям с ЧМТ, экономических аспектов, госпитализированной заболеваемости и других вопросов [2, 9]. Кроме того, использовались данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации по численности детского населения 0—17 лет включительно [8].
Все полученные данные обработаны статистически с использованием Microsoft Excel for Windows и прикладного пакета Statistica 6.1. Значимость различий оценивали с помощью i-критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались значимыми при p < 0,05.
Результаты
Уровень впервые выявленной заболеваемости детской ЧМТ в России в среднем за период 2003—2014 гг. составил 5,4 на 1000 детского населения, в т. ч. у мальчиков — 6,4%о, у девочек — 4,4%о. За период с 2003 по 2014 г. на фоне общего двукратного снижения смертности детей от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, уровень детской смертности от травм головы в России снизился на 58% и составил 3,9 на 100 тыс. детского населения указанного возраста (у мальчиков — 4,5, а у девочек — 3,2).
К 2014 г. в России младенческая смертность от травм головы также снизилась на 47,6% до отметки 6,1 на 100 тыс. родившихся живыми (у мальчиков — до 5,5, у девочек — до 6,7). Данные, полученные в ходе эпидемиологического исследования, позволили распределить регионы России на несколько групп в зависимости от эпидемиологической ситуации с ЧМТ. В основе такого разделения лежала градация регионов по уровням заболеваемости и смертности детей в возрасте от рождения до 17 лет и младенческой смертности от ЧМТ с учётом гендерных особенностей и сопоставления их друг с другом. Средние значения имели регионы, чьи уровни находились в пределах ±25% от среднего по России. Регионы с показателями, превышающими среднероссийские показатели на 25% и выше, были отнесены к регионам с
361_
social pediatrics
Таблица 1
Дифференциация регионов по величине уровней заболеваемости, смертности и младенческой смертности в 2014 г.
Регион (федеральный округ) Заболеваемость (на 1000 детского населения) Смертность (на 100 тыс. детского населения) Младенческая смертность (на 100 тыс. р.ж.)
мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки
Москва Высокая Высокая Низкая Низкая Низкая Низкая
13,1 9,9 1,9 0,9 1,4 1,5
Санкт-Петербург Высокая Высокая Низкая Низкая Низкая Низкая
13,2 9,6 1,8 1,9 2,9 3,1
Центральный Средняя Высокая Средняя Средняя Средняя Низкая
7,7 5,5 4,9 2,5 4,4 4,6
Северо-Западный Высокая Высокая Низкая Средняя Высокая Средняя
9,2 6,4 3,1 3,6 6,9 7,3
Южный Низкая Низкая Высокая Средняя Средняя Высокая
3,9 2,2 5,6 3,9 6,7 8,5
Приволжский Средняя Средняя Средняя Низкая Средняя Низкая
6,0 4,0 3,5 2,4 5,4 2,6
Уральский Средняя Средняя Низкая Средняя Средняя Высокая
7,4 5,2 3,4 2,9 6,3 8,9
Сибирский Средняя Средняя Средняя Высокая Высокая Высокая
5,3 3,7 5,5 4,2 8,9 10,9
Дальневосточный Средняя Высокая Средняя Средняя Средняя Высокая
7,3 6,4 4,7 3,5 4,5 11,8
высокими значениями, а от 25% и ниже — с низкими (табл. 1).
Исследование показало, что города федерального значения Москва и Санкт-Петербург относятся к регионам с высокой заболеваемостью и низкой смертностью. Так называемая «вилка» в показателях заболеваемости и смертности детей от травм головы позволяет говорить о наличии возможности управлять ситуацией на этапе оказания медицинской помощи пострадавшим в целях снижения смертности. В то же время неизменно высокий уровень заболеваемости свидетельствует о необходимости адекватного подхода к профилактике ЧМТ, основанного на изучении эпидемиологических, социальных, экономических и других особенностей, поскольку стандартные методы не приносят ощутимых результатов.
Единственным регионом с низким уровнем заболеваемости выступает Южный ФО. При этом в нем отмечаются средние и высокие уровни смертности. Соответственно, акцент следует делать на оказании медицинской помощи.
Во всех остальных регионах наблюдается не настолько выраженное различие в уровнях заболеваемости и смертности, сколько преобладание близких к среднероссийским показателей. Поэтому первоочередные меры должны быть направлены как на предотвращение возникновения новых случаев, так и на организационные моменты оказания медицинской помощи.
По данным комплексного исследования были разработаны рекомендации для каждого региона по сокращению предотвратимых потерь здоровья от ЧМТ у детей, так называемые региональные стратегии, представленные в виде Цепочки ценностей (по М. Портеру). В этой цепочке отражены основные и вспомогательные направления деятельности региона по достижению желаемого результата с учётом выявленных особенностей. Направления были определены с помощью SWOT-анализа и нацелены на снижение предотвратимых потерь здоровья от ЧМТ у детей и сокращение вызываемого ею экономического ущерба.
Обсуждение
Ключевыми элементами стратегий являлись профилактика, как метод превентивного воздействия, препятствующий возникновению новых случаев, и организация медицинской помощи, от которой напрямую зависит исход ЧМТ.
Организация медицинской помощи и профилактика относятся к основным направлениям деятельности, поскольку непосредственно от них зависит сохранение жизни и здоровья детского населения, т. е. будущего демографического и трудового потенциала России. Влияние остальных составляющих, таких как логистика, эпидемиологическая ситуация,
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-359-363
социальная педиатрия
Таблица 2
Базовая модель стратегии по снижению предотвратимых потерь здоровья детей от ЧМТ в России
Основные направления деятельности
Ресурсное обеспечение: Производственный процесс: Кадровый по- Контроль Профилактика:
Койки догоспитальныи этап госпи- тенциал качества Дети (виды травм, возраст)
Оборудование тальныи этап Взрослые
Медицинская логистика Эпидемиологическая ситуация Финансирование Вспомогательные виды деятельности Результат
финансирование и прочие, происходит опосредованно через повышение доступности и эффективности организации медицинской помощи.
Вместе с тем, для достижения желаемого результата следует использовать все направления, расставляя приоритеты в зависимости от существующей ситуации.
Базовая модель стратегии, составленная в целом для России, представлена в табл. 2.
Как показано, в целом по России для достижения поставленной цели и получения положительных результатов, а именно снижения предотвратимых потерь и сокращения экономического ущерба от ЧМТ, действия должны быть сконцентрированы, прежде всего, на адекватном ресурсном обеспечении, подготовке кадров, оказании качественной и своевременной догоспитальной и госпитальной помощи, контроле качества медицинской помощи и профилактике. Необходимы также оценка эпидемиологической ситуации, на основе которой рассчитывается необходимая кадровая, коечная и другие ресурсные мощности; чёткая логистика (откуда и куда направляются пациенты, как обеспечивается диагностика, снабжение медикаментами и расходными средствами, куда выписываются, где проходят реабилитацию и пр.); адекватное финансирование способствуют реализации основных направлений деятельности и получению запланированного результата.
Обсуждение
В вариантах стратегических решений для регионов возможны изменения основных и вспомогательных видов деятельности в зависимости от сложившейся эпидемиологической ситуации, ресурсных и финансовых особенностей ситуации. Так, региональные стратегии Москвы, Санкт-Петербурга и СевероЗападного ФО, где высокий уровень заболеваемости при низком уровне смертности, хорошо организованный догоспитальный и госпитальный этапы, прежде всего, должны быть направлены на профилактические мероприятия. Вместе с тем, повышенный уровень госпитализации детей с травмой головы в данных регионах требует разработки чётких критериев.
В Москве, кроме того, имеет место кадровый де-
фицит, характеризующийся неполной укомплектованностью штатов и рост прочих травм у девочек, что также требует дополнительных действий.
Региональные стратегии Приволжского и Центрального ФО, которые являются более затратными при оказании медицинской помощи детям с ЧМТ, прежде всего, должны быть направлены на оптимизацию финансовых расходов здравоохранения для сокращения экономического ущерба и улучшения исходов лечения. В Центральном ФО к тому же следует обратить внимание на проблему недостаточной обеспеченности кадрами, на развитие операций с применением ВМТ, на обеспеченность койками.
В Южном ФО, где низкий уровень заболеваемости и высокий уровень смертности, особенно у мальчиков, основные усилия следует направить на обеспечение необходимыми коечными и кадровыми ресурсами, оказание высокотехнологичной помощи и обеспечение качественной догоспитальной и госпитальной помощи и чёткой маршрутизацией пациентов. При этом профилактика отходит в дополнительные направления.
В Сибирском ФО, где при среднероссийских показателях регистрируется высокая смертность у девочек и высокая младенческая смертность, основные усилия следует направить на профилактику, улучшение ресурсной базы, оказание высокотехнологичной помощи и повышение квалификации кадров.
В Уральском ФО особое внимание следует уделить на госпитализацию детей с травмой мозга и величину коечного фонда, поскольку обеспеченность койками остается низкой.
В сложных географических условиях Дальневосточного ФО особую значимость приобретает логистика и маршрутизация пациентов. Именно повышение доступности и своевременность оказания специализированной медицинской помощи будут способствовать снижению предотвратимых потерь от ЧМТ у детей. При наличии достаточного количества оборудования и специалистов в целях улучшения качества оказания медицинской помощи актуальными становятся вопросы обеспеченности койками, оказание высокотехнологичной помощи, а также усиление контроля качества.
В основе разработанных стратегических решений
363_
social pediatrics
по сокращению предотвратимых потерь от ЧМТ у детей лежат комплексное исследование, региональная специфика, межведомственный подход и концепция предотвратимости. Опорными элементами при этом являются профилактика, как метод превентивного воздействия, препятствующий возникновению новых случаев, и организация медицинской помощи, от которой напрямую зависит исход ЧМТ.
Таким образом, комплексное эпидемиологическое исследование предотвратимых потерь детей вследствие травмы мозга позволило выделить основные проблемы, решение которые стало возможным благодаря разработке региональных стратегий. Правильно выделенные на основе SWOT-анализа ключевые направления деятельности региона в рамках разработанных стратегий позволит добиться положительного результата по снижению этих потерь. В то же время их реализация не ограничивается только отраслью здравоохранения и нуждается в межведомственном взаимодействии и политической (государственной) поддержке.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад о профилактике детского травматизма в Европе. ВОЗ. Женева, 2009.
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Методы оценки и концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья детского населения. М.: ПедиатрЪ; 2013.
3. Валиуллина С.А., Шарова Е.А. Экономический ущерб от черепно-мозговых травм у детей. вопросы современной педиатрии. 2015; (2): 60—6.
4. Котлер Ф., Бергер Р., Бикхофф Н. стратегический менеджмент по Котлеру. Лучшие приёмы и методы. М.: Альпина Паблишер; 2012.
5. Майсак О.С. SWOT-анализ: объект, факторы, стратегии. Проблема поиска связей между факторами. Прикаспийский журнал: управление и высокие технологии. 2013; (1): 60—4.
6. Мосина И.Г. стратегический менеджмент. Принципы и методы. Новосибирск: НФ РАП; 2007.
7. Томпсон А.А., Стрикленд А. Дж. стратегический менед-
жмент: искусство разработки и реализации стратегии. М.: Банки и биржи, ЮНИТИ; 1998.
8. Шарова Е.А. Оценка использования фонда детских нейрохирургических коек в регионах Российской федерации. Российский педиатрический журнал. 2016; 19(4): 60—5.
9. Федеральная служба государственной статистики. Available at: http://www.gks.ru/bgd/regl/B13_111/Main.htm (Дата обращения 15.12.2016)
REFERENCES
1. The report on prevention of children's traumatism in Europe. [Doklad
0 profilaktike detskogo travmatizma v evrope]. WOH; Zheneva: 2009. (in Russian)
2. Baranov A.A., Al'bitskiy V.Yu., eds. Methods of assessment and the concept of reducing preventable losses child health. [Metody otsenki i kontseptsiya sokrashcheniya predotvratimykh poter zdo-roviya detskogo naseleniya]. Moscow: Pediatr; 2013. (in Russian)
3. Valiullina S.A., Sharova E.A. The economic damage caused by traumatic brain injury in children. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2015; (2): 60—6. (in Russian)
4. Kotler F., Berger R., Bikkhoff N. strategic Management by Kotler. The best techniques and methods). [strategicheskiy menedzhment po Kotleru. luchshiepriemy i metody]. Moscow: Al'pina Pablisher; 2012. (in Russian)
5. Maysak O.S. SWOT-analysis: the object, the factors that strategy. The problem of finding connections between the factors. Prikaspiys-kiy zhurnal: upravlenie i vysokie tekhnologii. 2013; (1): 60—4. (in Russian)
6. Mosina I.G. strategic Management. The principles and methods. [strategicheskiy menedzhment. Prinzipy i metody]. Novosibirsk: NF RAP; 2007. (in Russian)
7. Tompson A.A., Striklend A. Dzh. strategic Management: the art of design and implementation of the strategy. [strategicheskiy mened-zhment. Iskusstvo razrabotky i realizatsii strategii]. Moscow: Banki
1 birzhi, YuNITI; 1998. (in Russian)
8. Sharova E.A. Evaluation of the use of children's fund neurosurgical beds in the regions of the Russian Federation. Rossiyskiy pedi-atricheskiy zhurnal. 2016; 19(4): 60—5. (in Russian).
9. Federal state statistics service. Available at: http://www.gks.ru/bgd/ regl/B13_111/Main.htm [cited 2016 Dec 15]. (in Russian)
Поступила 04.12.2017 Принята в печать 20.12.2017
Сведения об авторах:
Шарова Елизавета Александровна, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела внешних научных связей НИИ НДХиТ, E-mail: [email protected]
