CC BY
21
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВЕДУЩИХ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ПЕРЕНЕСЕННОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Б. Б. Фишман, А. И. Хорошевская, И. В. Прозорова, А. В. Саволюк, Н. О. Жбанова Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Россия
У больных стенокардией напряжения и покоя проведено исследование ряда основных факторов риска. Выявлено, что более тяжелые формы АГ по показателю САД характерны при ИБС независимо от пола и наличие вариабельности показателя ДАД в зависимости от пола и диагноза пациента. Также отмечена недостаточность мероприятий по корректировке веса у больных АГ и ИБС, как одного из ведущих ФР и высокую степень зависимости частоты ИМ от величины ИМТ независимо от пола. Установлено, что при формировании дислипи-демии у мужчин определяющее значение при сравнительном анализе больных с ИМ и ИБС имеет значения Тг, ЛПВП и общего холестерина. Функциональные параметры сердца: показатель КДР не имеет значимых статистических различий за исключением наличия множественных «выбросов» независимо от диагноза и пола пациента, что указывает на возможность индивидуализации изменений КДР. Аналогичная картина наблюдается и при оценке КСР за исключением характеристик ИКР при ИБС среди женщин.
Представленные данные характеризуют весьма высокую эффективность ВЭМ для функциональной диагностики изменений при стенокардии и, особенно, при инфаркте миокарда.
Ключевые слова: стенокардия, инфаркт миокарда, факторы риска.
Введение
Согласно оценкам экспертов ВОЗ, к 2020 году число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний достигнет 25 миллионов в год, причем почти половину из них составит смертность от ишемической болезни сердца (ИБС). Ишемическая болезнь остается ведущей причиной инвалидизации и смертности населения и в России [1-5, 7-8]. Более трети больных имеют стабильную стенокардию, 2-3% ежегодно переносят инфаркт миокарда (ИМ) [6]. В России официально зарегистрировано более 40 млн. больных артериальной гипертензией (АГ), из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления (АД), что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего мозговых инсультов, инвалидизации и смерти [9-11]. Неблагоприятная тенденция прослеживается и в отношении медико-социальной эффективности лечения ИБС. Ряд исследований, проведенных в России, свидетельствует о том, что лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний [1, 3].
Материал и методы исследования
В исследование включены 105 больных ИБС со стабильной стенокардией, 105 больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).
Критерии включения: больные ИБС со стабильной стенокардией включены в исследование при типичных приступах стенокардии и положительных результатах нагрузочных проб.
Результаты собственных исследований
При оценке особенностей величины артериального давления у больных с учетом пола и диагноза выявлено, что величина М±SD составила по показателю САД у мужчин, больных ИБС, 163,6±22,4; ИМ — 149,06±26,6; среди женщин соответственно 167,16±21,16; ИМ — 168,2±23,6. Во всех случаях сравнения р>0,05. Величина М±SD составила по показателю ДАД у мужчин, больных ИБС, 95,8±10,2; ИМ — 87,72±11,9; среди женщин соответственно 95,81±11,58; ИМ — 94,09±10,34. Также во всех случаях сравнения р>0,05. При сравнении показателей САД и ДАД среди мужчин установлены статистические значимые различия между больными ИБС и ИМ (при САД р=0,001; ДАД р=0,000). Среди женщин подоб-
ных различий не выявлено (р>0,05). При введении в статистический анализ величины ИКР, установлено, что по показателю САД верхняя граница 75 квантили находится в зоне 2-3 степени АГ независимо от пола и диагноза. Расположение медианы центральное за исключением показателя САД при ИМ у мужчин (наличие правостороннего эксцесса) и среди женщин при ИБС (наличие левостороннего эксцесса). Величина плотности Гаусса при ИМ среди мужчин в 2,5 раза превышает аналогичные значения среди женщин (независимо от диагноза) и при ИБС среди мужчин. В то же время в зоне минимальных значений у женщин, независимо от диагноза, и у мужчин при ИБС отмечается наличие множественных «выбросов», что указывает на необходимость динамического наблюдения за пациентами путем создания динамического регистра. В подобном случае можно скорректировать тактику лечения и реабилитации больных. По показателю ДАД среди мужчин, больных ИБС, и среди женщин, независимо от диагноза, наблюдается смещение медианы в сторону границы 75 квантили. При одинаковой величине плотности Гаусса при перенесенном ИМ среди мужчин величина плотности Гаусса в двукратном пределе превышает остальные значения независимо от пола и диагноза. При ИБС независимо от пола отмечается наличие «выбросов» за пределы границы 75 квантили, а при ИМ среди женщин — в сторону 25 квантили.
Таким образом, приведенные данные указывают на наличие более тяжелых форм АГ по показателю САД при ИБС независимо от пола и наличие вариабельности показателя ДАД в зависимости от пола и диагноза пациента.
При оценке распространенности и динамики ИМТ установлено, что статистически значимых различий показателя ИМТ в зависимо от пола и диагноза не выявлено (р=0,306 и р=0,107 соответственно среди женщин и мужчин). В то же время показатель ИМТ (M±SD) составил при ИБС 28,5±4,4 среди женщин и 27,8±3,9 среди мужчин; при ИМ соответственно 29,56±4,35 и 26,81±3,16 кг/м2. То есть пациенты в обеих группах по параметрическим данным показателя ИМТ относятся к группе лиц с пограничным статусом от предожирения до ожирения 1 степени независимо от пола и диагноза. Обращает на себя
внимание наличие «выбросов» в зоне максимальных величин наиболее характерных для ИМ независимо от пола и для женщин при ИБС. В то же время в анализируемых группах величины минимальных значений могут достигать значений 20 кг/м2, что указывает на необходимость индивидуализации данного кардиоваскулярного фактора риска. При оценке липидного спектра у больных установлено, что у больных независимо от пола и диагноза отмечается наличие дислипидемии. Так, значения ОХС, ЛПНП, триглицеридов превышает максимальные величины практически независимо от пола и диагноза у больных (р>0,05). Если значения ЛПВП у мужчин соответствуют рекомендациям, то у женщин, независимо от диагноза они меньше значений 1,2 ммоль/л. При проведении непараметрического анализа нами установлено, что структура липидно-го спектра имеет половые особенности. Показано, что величина ИКР может достигать по ОХС среди женщин при ИБС Ме=6,8 ИКР 5,7*7,5; при ИМ — Ме=6,4 ИКР 5,6*7,2 (различия по диагнозу отсутствуют) и среди мужчин ИБС Ме=6,2 ИКР 5,4*6,6; при ИМ — Ме=6,2 ИКР 5,2*6,7 (различия по диагнозу также отсутствуют). При оценке остальных показателей общая тенденция к значимости различий сохраняется. Также обращает на себя внимание наличие «выброса» среди мужчин после перенесенного инфаркта миокарда достигающего значений 11 ммоль/л. В тоже время при ИБС «выброс» находится в зоне минимальных значений. Независимо от пола и диагноза 75 квантиль находится в диапазоне величин, превышающих значения 6,0 ммоль/л. Особенно это выражено при ИБС среди женщин. При оценке уровня содержания ЛПНП можно отметить идентичность распределения непараметрических параметров по полу и диагнозу и даже наличия «выброса» среди мужчин в зоне максимальных величин при ИМ. Вместе с тем значения максимальных величин несколько ниже, чем при ОХС. Также отсутствует «выброс» при ИБС среди мужчин.
Таким образом, представленные данные, характеризующие значения ОХС и ЛПНП, взаимосвязаны. Несколько иная картина распределения по полу и диагнозу значений ЛПВП. Так, при оценке максимальных и минимальных значений выявлено высокое разнообразие «выбросов» как в зоне максималь-
ных, так и минимальных значений. Особенно важным является наличие «выброса» в зоне максимальных значений при ИБС у мужчин и ИМ у женщин. В то же время при ИБС среди женщин в зоне минимальных значений, имеется наличие двойного «выброса». При оценке ЛПВП независимо от пола и диагноза медиана имеет центральное расположение. Наиболее высокие значения величины ИКР отмечены при оценке ИБС у мужчин и ИМ у женщин. При оценке значений содержания триглице-ридов установлено, что у мужчин медиана находится вне зоны верхней границы нормы независимо от диагноза. В целом у мужчин 75 квантиль может достигать значений 2,3 и более ммоль/л. Отдельные значения по максимальным величинам — 3,5-4 ммоль/л. Среди женщин значения нормы превышены независимо от диагноза по величине 75 квантили и соответственно по максимальным величинам. Отмеченное указывает на необходимость при оценке липидного спектра учитывать только значения непараметрической статистики. Оценивая значения коэффициента ате-рогенности, показано, что независимо от пола и диагноза ИКР превышает значения нормы как по величине 25 так 75 квантили. Среди мужчин при ИМ значения Ка могут достигать 14 как по величине максимальных значений (при наличии «выбросов»); среди женщин — при ИБС до 10. Кластерный анализ показал, что при формировании дислипидемии у мужчин определяющее значение при сравнительном анализе больных с ИМ и ИБС имеет значения Тг, ЛПВП и общего холестерина. Логично, что значения ЛПВП и ОХС определяют и значения Ка, что указывает на высокую информативность данного критерия. При оценке дендрограммы среди женщин выявлены аналогичные с мужчинами закономерности.
Структурно-функциональные показатели сердца, линейные размеры сердца не имеют статистически значимых различий в зависимости от диагноза и пола за исключением толщины межжелудочковой перегородки (ММЖП) в систолу и диастолу у мужчин при сравнении изменений при ИБС и перенесенном ИМ (p=0,012). Функциональные параметры имеют статистически значимые различия по показателю фракции выброса у женщин при сравнении параметров ФВ при ИБС и ИМ. При оценке массы миокарда межжелудочковой перегород-
ки при ИБС и ИМ установлено, что величина плотности Гаусса имеет диаметрально противоположный характер в зависимости от диагноза и пола пациента. Так, она минимальна при ИМ у женщин и ИБС у мужчин. При ИМ у мужчин и ИБС у женщин медиана занимает центральное положение и распределение приближено к нормальному. Вместе с тем группы больных не однородны из-за наличия «выбросов» при оценке ИБС у мужчин (по максимальным и минимальным значениям) и при ИМ у женщин при оценке максимальных значений.
Установлено, что масса межжелудочковой перегородки у мужчин после перенесенного ИМ и у женщин при наличии у них ИБС имеет статистически значимые различия за счет ее увеличения. Таким образом, при ИМ у мужчин происходит уменьшение массы миокарда за счет перемещение плотности Гаусса на границу верхней квантили.
Наибольшие различия выявлены при оценке показателя массы миокарда левого предсердия. Хотя статистических различий не выявлено (по данным параметрической статистики) имеется отчетливо выраженная клиническая диспропорция. Так, при ИБС зона ИКР смещена в сторону нижней квантили, а среди женщин наблюдается даже перемещение медианы на границу 75 квантили. В то же время величина ИКР при ИМ не имеет никаких гендерных различий. Тип распределения при однородной плотности Гаусса приближен к нормальному. Единственным отличием является наличие «выбросов» особенно при ИМ независимо от пола и концевые «выбросы» при оценке ИБС у мужчин.
Таким образом, полученные данные указывают изменения массы миокарда левого предсердия у больных с ИБС независимо от пола.
Оценивая функциональные параметры сердца, мы установили, что показатель КДР не имеет значимых статистических различий за исключением наличия множественных «выбросов» независимо от диагноза и пола пациента, что указывает на возможность индивидуализации изменений КДР. Аналогичная картина наблюдается и при оценке конечно-систолических параметров сердца за исключением характеристик ИКР при ИБС среди женщин. Так, при ИБС у женщин происходит резкое снижение плотности Гаусса с перемещением медианы на границу 25 квантили. От-
меченное указывает на наличие интенсивного процесса ремоделирования сердца при ИБС у женщин в сторону уменьшения данного размера. Как отмечено выше, при оценке ФВ выявлены статистически значимые различия среди женщин при ИМ. Непараметрический анализ выявил смещение нижней границы ИКР при ИМ у женщин в сторону 25 квантили и двукратное превышение величины ИКР в сравнении с ИБС. У мужчин подобное явление отсутствует. Таким образом, показана тенденция к сокращению фракции выброса при ИМ у женщин.
Кластерный анализ выявил у мужчин четкую взаимосвязь между отдельными структурными и функциональными параметрами независимо от диагноза.
Среди женщин наблюдается аналогичная картина, что указывает на отсутствие гендер-ных особенностей при оценке ряда структурно-функциональных показателей в процессе ремоделирования сердца при ИБС и после перенесенного ИМ.
При проведении сравнительного анализа при велоэргометрии до ее начала и на ее высоте оцениваемая по величине дельта установлено, что при ИБС (стенокардии) и перенесенном ИМ независимо от пола наиболее значительные изменения наблюдаются при стенокардии, причем пульс на высоте ВЭМ имеет плюсовые значения. Сравнительный анализ времени нормализации пульса и АД выявил более быструю нормализацию при ИМ в пределах 2-3 раз при сравнении со стенокардией. При этом продолжительность ВЭМ и ее достигнутая мощность не имели статистически значимых различий (р>0,05). Аналогичная картина отмечается при оценке гендерных различий у больных стенокардией. При оценке продолжительности ВЭМ установлено, что среди женщин она в два раза была выше, чем у мужчин. По остальным параметрам статистических различий не выявлено. При оценке ген-дерных различий у больных ИМ показано, что у мужчин наиболее выражен пульс на высоте ВЭМ, у женщин пульс и САД до начала ВЭМ. По остальным параметрам имеются значительные различия регрессивного или прогрессивного характера при оценке величины дельта. Время нормализации пульса и АД после ВЭМ у мужчин носит регрессивный характер, а достигнутая мощность ВЭМ и ее
продолжительность прогрессивный, причем данные параметры более выражены у мужчин, особенно по показателю достигнутой мощности ВЭМ. Межгендерное сравнение выявило при ИМ статистически значимые различия лишь по трем показателям — величине пульса на высоте ВЭМ, достигнутой мощности ВЭМ и времени нормализации пульса после ВЭМ. При стенокардии гендерных различий не выявлено ни по одному параметру. Отмеченное обусловливает необходимость учитывать ген-дерные особенности пациентов при проведении велоэргометрии как клинико-диагностической процедуры.
Таким образом, представленные данные характеризуют весьма высокую эффективность велоэргометрии для функциональной диагностики изменений при стенокардии и, особенно при инфаркте миокарда.
Выводы
1. Распространенность АГ составила в среднем 47% (мужчины — 43,2 %, женщины — 49,3%), 1 степень АГ характерна для 10,7% респондентов; 2 степень — 22,7% и 3 степень — 13,6%; среди женщин — 1 степень — 11,6 %, 2 степень — 24%, 3 степень — 13,7%; среди мужчин соответственно 8,8%, 20,9% и 13,5%. Распространенность ожирения составила: составила среди женщин 1 степени — 14,6%, 2 степени — 4,6%, 3 степени — 1,8%; среди мужчин соответственно 8,6%, 2,0% и 0,8%. Частота дислипидемии — в среднем — среди 26,3% населения, в том числе среди женщин — 26,7%, мужчин — 25,5 %. Частота сочетания АГ и ожирения составила по критерию Odds ratio среди мужчин от 2,5 (1 степень) до 10,44 (3 степень); среди женщин соответственно — от 3,5 до 13,2. Частота СД — 5,06% (мужчины -7,02%; женщины — 2,89%); частота НТГ — 7,2% (мужчины — 6,22%; женщины — 7,07%). Стенокардия напряжения (независимо от ФК — среди мужчин в 17,5%, женщин — 13,5%. Стенокардия покоя — среди женщин в 1,47%, среди мужчин — в 1,72%. ИМ: среди женщин — в 2,86%, среди мужчин в 5,9%. Максимальная частота ИМ составляет 11,1% у мужчин (возрастная группа 60-69 лет) и 6,5% у женщин (80 лет и старше). Недостаточ-
ность кровообращения: среди мужчин в 8,64%, среди женщин — 10,1%.
2. При оценке клинической картины значимости различий установлено, что статистически значимые различия между перенесенным инфарктом миокарда и стенокардией отмечены из функциональных показателей только по величине САД и ДАД среди мужчин. Полученные данные указывают на наличие более тяжелых форм АГ по показателю САД при ИБС независимо от пола и наличие вариабельности показателя ДАД в зависимости от пола и диагноза пациента. На вариабельность сердечного ритма оказывает влияние пол и диагноз. Из структурно-функциональных параметров сердца статистические различия выявлены при оценке массы миокарда межжелудочковой перегородки у мужчин (р=0,012) и ФВ у женщин (р=0,008). По итогам велоэргометрии установлено, что при ИБС (стенокардии) и перенесенном ИМ независимо от пола наиболее значительные изменения наблюдаются при стенокардии, причем пульс на высоте ВЭМ имеет плюсовые значения. Сравнительный анализ времени нормализации пульса и АД выявил более быструю нормализацию при ИМ в пределах 2-3 раз при сравнении со стенокардией.
3. В процессе данного исследования отмечена недостаточность мероприятий по корректировке веса у больных АГ и ИБС, как одного из ведущих ФР и высокую степень зависимости частоты ИМ от величины ИМТ независимо от пола. У больных независимо от пола и диагноза отмечается наличие дислипиде-мии, причем у мужчин определяющее значение при сравнительном анализе больных с ИМ и ИБС имеет значения Тг, ЛПВП и общего холестерина. Доказано, что оценка липидного спектра возможна только по показателям непараметрической дескриптивной и многомерной статистик.
Литература
1. Конради А. О. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертен-зии: причины и пути коррекции/А. О. Конради, Е. В. Полуничева // Артериальная
гипертензия. — 2004. — Т. 10. — № 9. — С. 21-29.
2. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний — основа улучшения демографической ситуации в России/Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. — Т. 3. — № 1. — С. 4-9.
3. Погосова Г.В. Релиф — РЕгулярное Лечение И профилактика — ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования (обзор исследования)^. В. Погосова, Б. Б. Фишман, Г. Ю. Мелик-Оганджанян, Е. И. Беспалов, Т. В. Куликова // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. — Великий Новгород — Ал-маты. — 2009. — Т. 17. — С. 198-215.
4. World Health Organisation: Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO, Geneva. — 2003. — 230 p.
5. Hamilton G.A. Measuring adherence in a hypertension clinical trial // European Journal of Cardiovascular Nursing. — 2003. — V. 2. — No. 3. — P. 219-228.
6. Neutel J. M. Improving patient compliance: a major goal in the management of hyperten-sion/J. M. Neutel, D. H. Smith // The Journal of Clinical Hypertension. — 2003. — V. 5. — No. 2. — P. 127-132.
7. Youssef R. M. Patterns and determinants of treatment compliance among hypertensive patients/R. M. Youssef, I. I. Moubarak // Eastern Mediterranean Health Journal. —
2002. — V. 8. — No. 4-5. — P. 579-592.
8. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP — Angina Treatment Pattern)/E Г. Оганов, В. К. Лепа-хин, С. Б. Фитилев, и соавт. // Кардиология. — 2003. — № 5. — С. 6-10.
9. Явелов И. С. Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение и исходы в стационаре при остром коронарном синдроме без подъемов сегмента ST/И. С. Явелов, Н. А. Грацианский // Кардиология. —
2003. — № 12. — С. 23-36.
10. Явелов И. С. Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение и исходы
11. Кобалава Ж.Д. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и ре-
в стационаре при остром коронарном синдроме с подъемами сегмента ST/И. С. Яве-лов, Н. А. Грацианский // Кардиология. —
2004. — № 4. — С. 4-13.
альная клиническая практика в России (Результаты I этапа российской научно-практической программы АР-ГУС)/Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, Л. А. Склизкова, и соавт. // Кардиоло-
гия. — 2001. — № 11. — С. 14-20.
Б. Б. Фишман
Тел.: +7 (931) 853-13-39
Email: fishman@mxc.ru
Фишман Б. Б., Хорошевская А. И., Прозорова И. В., Саволюк А. В., Жбанова Н. О. Региональные особенности распространенности ведущих кардиоваскулярных факторов риска при ишемической болезни сердца и перенесенном инфаркте миокарда // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Том 8. — № 2. — С.
REGIONAL FEATURES OF PREVALENCE CONDUCTING CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AT ISCHEMIC ILLNESS OF HEART AND THE TRANSFERRED
At patients a stenocardia of a AP and rest research of some major factors of risk is lead. It is revealed, that heavier forms AH on a parameter the GARDEN are characteristic at body index irrespective of a floor and presence of variability of parameter DAP depending on a floor and the diagnosis of the patient. Also insufficiency of actions on updating weight at patients AH and IBS, as one of leaders risk factory and a high degree of dependence of frequency by body index from size body index irrespective of a floor is marked. It is established, that at formation dislipidemia at men determining value at the comparative analysis of patients with body index and IBS has values Tr, HDL and the general cholesterol. Functional parameters of heart it is established, that parameter KDR has no significant statistical distinctions except for presence of plural «emissions» irrespective of the diagnosis and a floor of the patient that specifies an opportunity of an individualization of changes certainly — diastolic parameters of heart. The similar picture is observed and at an estimation certainly — sistolic parameters of heart except for characteristics DI at IBS among women.
The submitted data characterize rather high efficiency VEM for functional diagnostics of changes at a stenocardia and, is especial at a heart attack of a myocardium. Key words: stenocardia, a heart attack of a myocardium, risk factors.
Author
B. B. Fishman
Phone: +7 (931) 853-13-39 Email: fishman@mxc.ru
Fishman B. B., Khoroshevckaya A. I., Prozorova I. V., Savolyuk A. V., Zhbanova N. O. Regional features of prevalence conducting cardiovascular risk factors at ischemic illness of heart and the transferred heart attack of a myocardium // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 2. — P.
HEART ATTACK OF A MYOCARDIUM
B. B. Fishman, A. I. Khoroshevckaya, I. V. Prozorova, A. V. Savolyuk, N. O. Zhbanova Yaroslav-the-Wise Novgorod State University, Veliky Novgorod, Russia
