CC BY
96
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.1/.9-06-036.2
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
И.М. Митрофанов, Ю.А. Николаев, Н.А. Долгова, Т.И. Поспелова
ФГБУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск
Проведен анализ динамики показателей встречаемости транснозологической и транссистемной полиморбидно-сти в клинике общетерапевтического профиля за период 2003—2011 гг. Объектом исследования являлись 23 310 больных (9111 мужчин и 14 199 женщин), находившихся на лечении в клинике ФГБУ НЦКЭМ СО РАМН. Оценены показатели полиморбидности у мужчин и женщин, проведен сравнительный анализ показателей полиморбидности у жителей юга Западной Сибири и Якутии. При этом оценку проводили как в целом по контингенту больных, так и по трем возрастным группам: 16—39 лет, 40—59 лет и старше 60 лет. Показано, что среднее количество нозологических форм (транснозологическая полиморбидность) у одного больного составляло 5,19 ± 0,01, а пораженных систем организма (транссистемная полиморбидность) — 4,09 ± 0,01. У мужчин эти показатели составляли 4,93 ± 0,02 и 3,92 ± 0,02, а у женщин — 5,36 ± 0,02 и 4,19 ± 0,01 соответственно. Показатели полиморбидности имеют достоверно более высокие значения у женщин по сравнению с мужчинами. Региональные особенности характеризуются большими значениями транснозологической и транссистемной полиморбидности у жителей Якутии по сравнению с жителями юга Западной Сибири. В последние годы, однако, эти различия становятся более сглаженными. Динамика полиморбидности характеризовалась ростом показателей в большинстве изученных групп пациентов. Так, среди мужчин, проживающих в Новосибирской области, отмечался достоверный рост коэффициента транснозологической полиморбидности — с 4,14 ± 0,03 в 2003—2005 гг. до 5,48 ± 0,05 в 2009—2011 гг.; у женщин этого региона был выявлен рост этого показателя с 4,60 ± 0,04 до 6,70 ± 0,06 (p < 0,0001). В Якутии у мужчин рост изучаемых показателей был меньше, чем у жителей умеренных широт. У женщин, проживающих в Якутии, не было выявлено достоверного роста этого показателя.
Кл ючевые слова: полиморбидность, динамика полиморбидности, региональные особенности.
REGIONAL FEATURES OF PRESENT-DAY POLYMORBIDITY OF INTERNAL DISEASES I.M. Mitrofanov, Yu.A. Nikolaev, N.A. Dolgova, T.I. Pospelova
Research Centre of Clinical and Experimental Medicine, Novosibirsk
Analysis of transnosological and trans-systemic polymorbidity for 2003-2011 in a general therapy clinic included 23310 patients (9111 men and 14199 women). It was supplemented by comparative analysis of morbidity in southern West Siberia and Yakutiya. The assessment was performed for three age groups (16-39, 40-59, over 60 years). The mean number of nosological forms (transnosological morbidity) and affected systems of organs (trans-systemic morbidity) averaged 5.19±0.01 and 4.09±0.01 per patient respectively (4.93±0.02 and 3.92±0.02 in men, 5.36±0.02 and 4.19±0.01 in women). The prevalence of polymorbidity was significantly higher in women than in men and in Yakutia higher than in West Siberia. The differences tend to be smoothed in recent years. Transnosological morbidity coefficients in male and female residents of Novosibirsk region increased from 4.14±0.03 and 4.60±0.04 respectively in 2003-2005 to 5.48±0.05 and 6.70±0.06 in 2009-2011 (p<0.0001). In Yakutiya this growth in men was less pronounced than in a more temperate climate and was practically inapparent in women.
Key words: polymorbidity; dynamics ofpolymorbidity; regional features.
В 70-е годы XX века A. Feinstein [1] ввел в научно-клиническую терминологию понятие «коморбидность» (comorbidity). Этот термин он характеризовал как наличие дополнительной клинической картины заболевания, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него. В настоящее время используют два понятия — «коморбидность» и «полиморбидность»: первое как наличие одновременно нескольких заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом, а второе — как наличие множественных заболеваний, возможно не связанных между собой [2, 3]. В нашей работе был использован термин «полиморбидность» для оценки наличия у пациентов разных заболеваний.
Эпидемиологические исследования показали, что более трети населения имеют более одного заболевания [4]; при этом необходимо учитывать наличие двух и более независимых заболеваний, возникающих в течение
жизни [5, 6]. Наряду с этим выделяется коморбидность как наличие более чем одного расстройства у человека в определенный период жизни — модель, ориентированная на дескриптивные диагностические классы, и модель коморбидности, рассматривающая относительный риск у человека с одним заболеванием (расстройством) приобрести другое расстройство [7, 8].
На сегодняшний день, однако, большинство исследований имеет преимущественно мононозологический характер, что не позволяет в полной мере проанализировать факторы риска, прогнозы развития какой-то одной нозологической формы, эффективно решать вопросы профилактики и эффективного лечения заболеваний [9]. При этом синтропию нозологических единиц необходимо учитывать для проведения целенаправленной профилактики, адекватного лечения и прогнозирования осложнений [10]. Эта проблема актуальна для Сибири и всех северных районов, где на комплекс экстремальных
Таблица 1. Динамика показателей транснозологической полиморбидности в разных возрастных группах и в сравниваемых регионах азиатской части Российской Федерации (М ± т)
Примечание. Здесь и в табл. 2 достоверные различия показателей в сравниваемых регионах: * — р < 0,05, ** — р < 0,001, *** — р < 0,0001; достоверные различия показателей у мужчин и женщин: + — р < 0,05, ++ — р < 0,001, +++ — р < 0,0001; достоверные различия с показателями в период 2003—2005 гг.: # — р < 0,05, ## — р < 0,001, ### — р < 0,0001.
Период Возраст, годы Юг Западной Сибири Республика Саха (Якутия)
мужчины женщины мужчины женщины
2003—2005 гг. 16—39 3,40 ± 0,08 3,30 ± 0,07 4,23 ± 0,12*** 4,25±0,16***
40—59 4,20 ± 0,07 4,67 ± 0,06+++ 4,97 ± 0,08*** 5,86 ± 0,09*** +++
60 и более 4,60 ± 0,08 5,17 ± 0,06+++ 5,49 ± 0,17*** 6,52 ± 0,21*** ++
В целом 4,14 ± 0,04 4,60 ± 0,04+++ 4,89 ± ,07*** 5,66 ± 0,08*** +++
2006—2008 гг. 16—39 3,91 ± 0,08### 3,85 ± 0,06### 4,18 ± 0,15 4,39 ± 0,17*
40—59 4,81 ± 0,06### 5,18 ± 0,05+++ ### 5,29 ± 0,10*** 5,58 ± 0,11* +
60 и более 5,60 ± 0,07### 6,02 ± 0,06+++ ### 5,64 ± 0,20 6,22 ± 0,24
В целом 4,88 ± 0,04### 5,28 ± 0,04+++ ### 5,11 ± 0,08* 5,46 ± 0,09+
2009—2011 гг. 16—39 4,13 ± 0,08### 3,83 ± 0,08+ ### 4,08 ± 0,34 4,39 ± 0,31
40—59 5,46 ± 0,07### 5,61 ± 0,05### 5,85 ± 0,22### 6,07 ± 0,18*
60 и более 6,26 ± 0,08### 6,70 ± 0,06+++ ### 6,68 ± 0,39# 6,28 ± 0,32
В целом 5,48 ± 0,05### 5,82 ± 0,04+++ ### 5,70±0,18### 5,86 ± 0,14
природных условий проживания [11] «наслаивается» тяжелая работа, что оказывает неблагоприятное воздействие на организм человека [12] и, очевидно, требует разработки новых стратегий, обеспечивающих повышение медицинской безопасности населения. В связи с этим необходимо располагать объективными данными о состоянии здоровья населения этих регионов, особенностях формирования и проявлений сочетанной хронической неинфекционной патологии.
Целью исследования являлось изучение частоты встречаемости транснозологической и транссистемной полиморбидности в клинике общетерапевтического профиля и ее динамики в зависимости от региона проживания в период 2003—2011 гг.
Материал и методы
Объектом исследования являлись 23 310 больных (9111 мужчин и 14 199 женщин), находившихся на лечении в клинике ФГБУ НЦКЭМ СО РАМН в период 2003— 2011 гг. Больные были в возрасте от 16 до 92 лет; средний возраст мужчин составил 51,2 ± 0,2 года, женщин — 53,8 ± 0,1 года. Среди пациентов были жители двух регионов азиатской части России: Новосибирской области (НСО) — 19 667 человек (7268 мужчин и 12 409 женщин) и Республики Саха (Якутия) — 3633 человек (1843 мужчины и 1790 женщин). Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации к врачам, проводящим медико-биологические исследования с участием людей (в пересмотре 41-й Всемирной медицинской ассамблеи, 1989 г.). Для исследования использовали архивный метод, включавший анализ всех установленных в ходе клинического обследования диагнозов (нозологических форм, групп и классов МКБ-10) у каждого больного независимо от того, был ли этот диагноз основным или сопутствующим. Степень соматической отягощен-ности больных оценивали по индексу полиморбидности: количеству заболеваний у одного больного [2]. Транснозологическую полиморбидность оценивали по среднему количеству нозологических единиц, соответствующих трехзначной рубрификации МКБ-10, а транссистемную полиморбидность — по количеству использованных классов МКБ-10 у одного больного.
Для анализа динамики полиморбидности всех пациентов разделили на 3 группы: находившиеся на обследовании и лечении в 2003—2005 гг. (7141 человек),
в 2006—2008 гг. (7990 человек) и в 2009—2011 гг. (8179 человек).
Анализ осуществлялся средствами пакета статистических программ Statistica 7.0 («StatSoft Incorporated», США). Проверка гипотезы о нормальности исследованных показателей, проведенная методом сравнения мер центральной тенденции (средней арифметической величины, медианы и моды) и с использованием критерия Колмогорова—Смирнова, позволила для анализа использовать параметрические выборочные оценки (M ± m), /-критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ с последующим множественным сравнением с использованием критерия Ньюмена— Кейлса. Уровень значимости был принят равным 0,05 (а = 0,05 илиp < 0,05).
Результаты и обсуждение
Всего у 23 310 обследованных больных было установлено 121 097 нозологических форм 95 350 классов МКБ-10.
Среднее значение количества нозологических форм (транснозологическая полиморбидность) у одного больного составляло 5,19 ± 0,01, а пораженных систем организма (транссистемная полиморбидность) — 4,09 ± 0,01. У мужчин эти показатели составили соответственно 4,93 ± 0,02 и 3,92 ± 0,02, а у женщин — 5,36 ± 0,02 и 4,19 ± 0,01. Эти данные указывают на значимость поли-морбидности в клинике внутренних болезней.
В дальнейшем при проведении анализа решали 3 задачи: проводили сравнение показателей полимор-бидности у мужчин и женщин, сравнительную оценку показателей полиморбидности между пациентами, проживающими на юге Западной Сибири и в Якутии и сравнительный анализ динамики показателей полимор-бидности в группах больных с учетом их пола, возраста и места проживания.
Значения коэффициента транснозологической поли-морбидности (табл. 1) у проживающих в НСО женщин были достоверно выше, чем у мужчин, во все периоды. Так, в период 2003—2005 гг. эти значения у женщин составили 4,60 ± 0,04, у мужчин — 4,14 ± 0,04. При сравнительном анализе по возрастным группам различий не выявлено только у пациентов 16—39 лет в 2003— 2005 гг. (p = 0,3549), в 2006—2008 гг. (p = 0,5006) и 40—59 лет в 2009—2011 гг. (p = 0,0960). Среди жителей
Таблица 2. Динамика показателей транссистемной полиморбидности в разных возрастных группах и в сравниваемых регионах азиатской части Российской Федерации (М ± т)
Период Возраст, годы Юг Западной Сибири Республика Саха (Якутия)
мужчины женщины мужчины женщины
2003—2005 гг. 16—39 3,08 ± 0,06 3,14 ± 0,05 3,64 ± 0,09*** 3,84 ± 0,12***
40—59 3,63 ± 0,05 3,99 ± 0,04+++ 4,12 ± 0,06*** 4,79 ± 0,06*** +++
60 и более 3,47 ± 0,06 3,87±0,04+++ 4,16 ± 0,11*** 4,84 ± 0,12*** +++
В целом 3,45 ± 0,03 3,78 ± 0,03+++ 4,03 ± 0,04*** 4,63 ± 0,05*** +++
2006—2008 гг. 16—39 3,44 ± 0,06*** 3,62 ± 0,05+ *** 3,74 ± 0,12* 4,02 ± 0,14* +
40—59 3,98 ± 0,04*** 4,28 ± 0,04+++ *** 4,36 ± 0,07*** 4,67±0,08*** ++
60 и более 4,04 ± 0,05*** 4,29 ± 0,04+++ *** 4,16 ± 0,11*** 4,56 ± 0,13
В целом 3,88 ± 0,03*** 4,17 ± 0,02+++ *** 4,23 ± 0,05*** * 4,54 ± 0,06*** ++
2009—2011 гг. 16—39 3,65 ± 0,06*** 3,57 ± 0,06 *** 4,03 ± 0,24 4,28 ± 0,24*
40—59 4,25 ± 0,04*** 4,37 ± 0,03+ *** 4,62 ± 0,13* ** 4,83 ± 0,11**
60 и более 4,36 ± 0,05*** 4,54 ± 0,03+ *** 4,65 ± 0,20 4,52 ± 0,20
В целом 4,17 ± 0,03*** 4,33 ± 0,02+++ *** 4,52 ± 0,10* ** 4,69 ± 0,09*
Якутии достоверные различия показателей у мужчин и женщин были характерны для периодов 2003—2005 и 2006—2008 гг. В период же 2009—2011 гг. указанная закономерность не была выявлена (р = 0,4685). В отдельных возрастных группах пациентов в 2003—2005 гг. показатель транснозологической полиморбидности у женщин 40—59 лет и старше 60 лет достоверно превышал аналогичный показатель у мужчин. Среди лиц, находившихся на лечении в период 2006—2008 гг., подобное превышение показателя полиморбидности у женщин было отмечено только в возрастной группе 40—59 лет (р < 0,0498). В период 2009—2011 гг. у пациентов, проживающих в Якутии, достоверных различий показателей полиморбидности не выявлено. Аналогичные результаты отмечены и при анализе гендерных особенностей значений коэффициента транссистемной полиморбидности (табл. 2). Очевидно, большее количество нозологических форм и пораженных физиологических систем организма у женщин по сравнению с мужчинами, помимо большей отягощенности соматическими заболеваниями, можно объяснить и более внимательным отношением женщин к своему здоровью. Однако, исчезновение этой гендерной особенности у жителей Якутии в последние годы, требует более глубокого изучения.
Региональные особенности и транснозологической, и трансистемной полиморбидности в период 2003— 2005 гг. можно охарактеризовать более высокими показателями у пациентов, проживающих в Якутии, по сравнению с больными из НСО как в целом, так и во всех сравниваемых возрастных группах (р < 0,0001). Эти различия отмечались в указанные периоды как у мужчин, так и у женщин. В период 2006—2008 гг. мужчины, проживающие на Севере, имели более высокие показатели транснозологической полиморбидности, чем жители НСО как в целом (р = 0,0119), так и в возрасте 40—59 лет (р < 0,0001). У женщин в эти годы показатели транснозологической полиморбидности различались в возрастных группах 16—39 (р = 0,0037) и 40—59 лет (р = 0,0017), а показатели транссистемной полиморбидности имели большие величины. Так, в целом как у мужчин, так и у женщин отмечены достоверно более высокие показатели транссистемной полиморбидности, причем это было характерно для всех возрастных групп: 16—39 лет (мужчины —р = 0,0341, женщины — р = 0,0341), 40—59 лет (мужчины и женщины — р < 0,0001), но лишь в возрастной группе старше 60 лет было отмечено у мужчин (р < 0,0001). Период 2009—2011 гг. характеризовался исчезновением различий показателей транснозологической
полиморбидности как в объединенных группах (мужчины — р=0,0341; женщины — р = 0,0341), так и в отдельных возрастных группах за исключением этого показателя у женщин 40—59 лет (р = 0,0230). Транссистемная полиморбидность различалась в целом в группе больных (у мужчин — р = 0,001; у женщин — р = 0,0004). В отдельных возрастных группах, выявлены более высокие значения этого показателя: у мужчин 40—59 лет (р = 0,0068), у женщин 16—39 лет (р = 0,0087) и 40—59 лет (р = 0,0003). Можно отметить, что региональные особенности полиморбидности в последние годы начинают нивелироваться, причем это характерно больше для пациентов пожилого возраста.
Изменения полиморбидности характеризовались повышением ее показателей в большинстве изученных групп. Так, у мужчин, проживающих в НСО, отмечался достоверный рост коэффициента транснозологической полиморбидности с 4,14 ± 0,03 в 2003—2005 гг. до 5,48 ± 0,05 в 2009—2011 гг. У женщин этого региона отмечено достоверное повышение этого показателя — с 4,60 ± 0,04 до 6,70 ± 0,06. Для отдельных возрастных групп динамика была аналогичной: у мужчин 16—39 лет — с 3,40 ± 0,08 до 4,13 ± 0,08 (р < 0,0001), 40—59 лет — с 4,20 ± 0,07 до 5,46 ± 0,07 (р < 0,0001), старше 60 лет — с 4,60 ± 0,08 до 6,26 ± 0,08 (р < 0,0001); у женщин 16— 39 лет — с 3,30 ± 0,07 до 3,83 ± 0,08 (р < 0,0001), 40—
59 лет — с 4,67 ± 0,06 до 5,61 ± 0,05 (р < 0,0001), старше
60 лет — с 5,17 ± 0,06 до 6,70 ± 0,06 (р < 0,0001). Транссистемная полиморбидность характеризовалась аналогичным ростом показателей, хотя и с меньшими значениями. У мужчин, проживающих в НСО, отмечался достоверный рост этого коэффициента — с 3,08 ± 0,06 в 2003—2005 гг. до 4,17 ± 0,03 в 2009—2011 гг. У женщин этого региона отмечен достоверный рост показателей трансистемной полиморбидности — с 3,78 ± 0,03 до 4,33 ± 0,02. В отдельных возрастных группах динамика была аналогичной: у мужчин 16—39 лет — с 3,08 ± 0,06 до 3,65 ± 0,06 (р < 0,0001), 40—59 лет — с 3,63 ± 0,05 до 4,25 ± 0,04 (р < 0,0001), старше 60 лет — с 3,47 ± 0,06 до 4,36 ± 0,05 (р < 0,0001); у женщин 16—39 лет — с 3,14 ± 0,05 до 3,57 ± 0,06 (р < 0,0001), 40—59 лет — с 3,99 ± 0,04 до 4,37 ± 0,03 (р < 0,0001), старше 60 лет — с 3,87 ± 0,04 до 4,54 ± 0,03 (р < 0,0001).
В Якутии у мужчин рост исследуемых показателей был меньшим, чем у жителей умеренных широт. Так, коэффициент транснозологической полиморбидности повысился с 4,89 ± 0,07 в период 2003—2005 гг. до 5,70 ± 0,18 в последние годы (р < 0,0001). Отсутствовали до-
стоверные изменения у пациентов из Якутии в возрасте 16—39 лет. Только у пациентов старше 40 лет можно было отметить выраженную динамику этого показателя: в возрасте 40—59 лет — с 4,97 ± 0,08 до 5,85 ± 0,22 (р < 0,0001), старше 60 лет — с 5,49 ± 0,17 до 6,68 ± 0,39 (р = 0,0028). Динамика значений транссистемной полимор-бидности в отдельных возрастных группах характеризовалась достоверным ростом — с 4,12 ± 0,07 до 4,62 ± 0,07 только у больных в возрасте 40—59 лет. У пациенток из этого северного региона, несмотря на тенденцию к повышению показателей транснозологической поли-морбидности с 5,66 ± 0,08 в период 2003—2005 гг. до 5,86 ± 0,25 в период 2009—2011 гг., достоверного роста не было выявлено, что, по-видимому, связано с исходно высоким значением этого показателя. То же самое можно отметить и в отношении показателя транссистемной полиморбидности, значения которого практически не изменялись: 4,63 ± 0,05 в период 2003—2005 гг. и 4,69 ± 0,09 в период 2009—2011 гг.
Рост показателей полиморбидности, особенно у жителей юга Сибири, позволяет предположить, что это повышение связано с применением современных методов диагностики, однако проведенное нами исследование было осуществлено в одной клинике, при участии одних и тех же врачей, без изменений диагностической базы. Кроме того, активное внедрение фондами медицинского страхования медико-экономических стандартов, наоборот, подталкивало врачей в сторону мононозологической стратегии ведения больных, поэтому полученные результаты отражают объективную клиническую реальность, которая характеризуется высокими показателями полиморбидности и их интенсивным повышением. В настоящее время при широком понимании полимор-бидности как сосуществования в определенный период времени нескольких заболеваний можно достичь определенных успехов в решении проблемы возникновения хронических неинфекционных заболеваний, преодолевая узкие мононозологические представления о функционировании всего организма [2, 3]. Профилак-
тика хронических неинфекционных заболеваний, в том числе полиморбидной патологии, может быть более эффективной при многофакторном подходе [13]. У пациентов с поликоморбидными состояниями раньше, чем с мононозологическими формами того же класса, ухудшается прогноз развития заболевания и ухудшается качество жизни [14], возникают очевидные сложности в медикаментозной терапии. В связи с этим необходима разработка оптимальной стратегии ведения пациентов с сочетанными нозологическими формами, особенно в условиях Сибири и Севера. Подобный подход позволит отойти от мононозологической стратегии помощи больным в терапевтической клинике, которая наиболее ярко выявилась при внедрении медико-экономических стандартов, что противоречит традициям отечественной терапевтической школы: «лечить не болезнь, а больного», заложенным М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным, С. П. Боткиным.
Выводы
1. Показатель коэффициента транснозологической и транссистемной полиморбидности имеет гендерные различия: у женщин он имеет более высокое, чем у мужчин, значение.
2. Частота встречаемости транснозологической и транссистемной полиморбидности имеет региональные особенности, которые характеризуются большими значениями ее у больных, проживающих в Якутии, по сравнению с показателями пациентов, проживающихи на юге Западной Сибири.
3. Частота встречаемости полиморбидности в последние годы имеет примерно одинаковые значения как у больных, проживающих в Республике Саха (Якутия), так и у пациентов, проживающих на юге Западной Сибири.
4. В период 2003—2011 гг. отмечен интенсивный рост показателей как транснозологической, так и транссистемной полиморбидности, которые у одного больного в среднем составляли 6 нозологических форм и более 4 систем организма.
Сведения об авторах:
ФГБУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск
Митрофанов Игорь Михайлович — д-р мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. патогенеза соматических заболеваний; е-шаД: [email protected]. Николаев Юрий Алексеевич — д-р мед. наук, рук. лаб. патогенеза соматических заболеваний, гл. науч. сотр. Долгова Нина Анатольевна — гл. врач клиники центра.
Поспелова Татьяна Ивановна — д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. лаб. патогенеза соматических заболеваний; зав. каф. терапии, гематологии и трансфузиологии Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава РФ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J. Chron. Dis. 1970; 23 (7): 455—68.
2. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность. Consilium medi-cum, 2005: 12. http://old.consilium-medicum.com/media/consili-um/05_12/993.shtml.
3. Лазебник Л.Б. Полиморбидность и старение. Новости медицины и фармации. 2007; 1 (205).
4. Schellevis F.G., Velden J. vd., Lisdonk E. vd. Comorbidity of chronic diseases in general practice. J. Clin. Epidemiol. 1993; 46: 469—73.
5. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях комор-бидности. 2-е изд. Иркутск; 2010.
6. Белялов Ф.И. Коморбидность. 2011. Электронный ресурс: http://therapy.irkutsk.ru/edcomorbid.htm.
7. Boyd J.H., Burke J.D. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes. Arch. Gen. Psychiatry. 1984; 41: 983—9.
8. Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia. BMC Publ. Hlth. 2008; 8: 221.
9. Bhaskaran K., Hajat S., Haines A., Herrett E., Wilkinson P., Smeeth L. Short term effects of temperature on risk of myocardial
infarction in England and Wales: time series regression analysis of the Myocardial Ischemia National Audit Project (MINAP) registry. Br. Med. J. 2010; 341: 3823.
10. Смирнова Л.Е. К проблеме коморбидности язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны и артериальной гипертонии. Клиническая медицина. 2003; 3: 9—15.
11. McGrath-Hanna N.K., Greene D.M., Tavernier R.J., Bult-Ito A. Diet and mental health in the Arctic: is diet an important risk factor for mental health in circumpolar people. Int. J. Circumpolar. Hlth. 2003; 62 (3): 228—41.
12. Семенова И.Н., Рафикова Ю.С., Янтурин С.И. Техногенное загрязнение и состояние здоровья работников горнорудных производств. Современные наукоемкие технологии. 2010. (2): 52—3.
13. Ивашова С. С. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции промышленного города в условиях Севера. Возможности коррекции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 8 (5): 133a—133.
14. Rijken M., Kerkhof M., Dekker J., Schellevis F. Comorbidity of chronic diseases: effects of disease pairs on physical and mental functionin. Qual. Life Res. 2005; 14 (4): 45—55.
Поступила 12.10.12
