CC BY
9© Эфрос Л.А., Калев о.Ф., 2013 УдК 616.132.2-089.86-036.865
== региональные особенности показателя инвалидности ^^ среди больных ишемической болезнью сердца = после коронарного шунтирования в период с 2000 по 2009 год
Лидия Александровна Эфрос, канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО
«Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России [[email protected]]
Олег Федорович Калев, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЧелГМА
Минздрава России, Челябинск
Реферат. Целью исследования явилось изучение показателя инвалидности среди больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования. Представлена характеристика медико-демографических показателей 2 398 больных, в том числе 2 169 (90,5%) мужчин и 229 (9,5%) женщин, прооперированных в Челябинском межобластном кар-диохирургическом центре за период с 2000 по 2009 г. Средний возраст больных на момент операции составил (54,8±6,3) года. Несмотря на достигнутые успехи и увеличение количества операций коронарного шунтирования в 10 раз, в отдаленном периоде (от 1 года до 10 лет) количество инвалидов после операции составило 60,5%, из них 72,4% — инвалиды трудоспособного возраста.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, инвалидность.
REGIONAL FEATURES OF DiSABiLiTY OF PATiENTS WiTH iSCHEMiC HEART DiSEASE AFTER CORONARY BYPASS SURGERY BETWEEN 2000 AND 2009
L.A. EFROS, O.F. KALEV
Abstract. The aim of the study was to investigate the measurement of disability of patients with ischemic heart disease after coronary bypass surgery. The results show the characteristics of health and demographic indicators of 2 398 patients, including 2 169 (90.5%) men and 229 (9.5%) women who had surgery at the Chelyabinsk interregional cardiac centers from 2000 to 2009. The average age at surgery was 54.8±6.3 years. Despite advances and the increasing number of coronary bypass surgery by factor of 10 times, in the late period (from 1 to 10 years) after the operation, the number of people with disabilities was 60.5%, including 72.4% of disabled people of working age.
Key words: coronary artery bypass surgery, a disability.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре заболеваемости, инвалидизации и причин смертности населения экономически развитых стран мира, нанося тем самым значительный социальный и экономический ущерб современному обществу [2, 5]. В России за последние 20 лет (с 1990 по 2010 г) при общем увеличении смертности доля смертей от ССЗ возросла примерно в 2 раза, опережая даже соответствующий показатель для онкологических заболеваний. При общем увеличении частоты заболеваний, приводящих к увеличению инвалидности в 2 раза, доля ССЗ как причины потери трудоспособности является доминирующей в структуре заболеваний, являющихся причиной инвалидности [6].
По данным ВОЗ, инвалиды составляют 10% всего населения земного шара. В Российской Федерации, согласно официальной статистической отчетности, в системе социальной защиты число впервые признанных инвалидами ежегодно превышает 1 млн человек, из которых лица трудоспособного возраста составляют 49,9% [3]. В то же время исследований, посвященных изучению роли и места заболеваний сердца и сосудов в структуре нарушений трудоспособности населения, практически нет.
В работах зарубежных авторов последних лет показано, что, несмотря на улучшение соматического состояния после хирургического лечения заболеваний сердца, не более двух третей пациентов возвращаются к профессиональной деятельности без снижения предопера-
ционного уровня трудоспособности и квалификации [8]; предприняты попытки анализа факторов, влияющих на возможность продолжения трудовой деятельности после коронарного шунтирования (КШ).
Несмотря на актуальность этой проблемы как для всей страны, так и для отдельных ее регионов остаются не изученными особенности трудового статуса данной категории пациентов в таком крупном промышленном регионе, каким является Челябинская область. Проблема состояния здоровья трудовых ресурсов продолжает оставаться крайне актуальной. В этой связи социальный, экономический и медицинский аспекты должны решаться комплексно. Использование современных информационных ресурсов — баз данных больных с различными видами патологии, в частности регионального регистра больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после КШ, — позволит осуществлять регистрацию, учет и мониторинг в течение всего диспансерного наблюдения за больными, которым выполнено кардиохирургическое лечение, проживающими в регионе обслуживания.
Целью работы явилось изучение показателя инвалидности среди больных ИБС после коронарного шунтирования во взаимосвязи с трудовым статусом за период с 2000 по 2009 г.
Материал и методы. В основу исследования положен анализ материалов регистра больных после КШ, прооперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) на базе
Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ). Создана база данных больных, прооперированных по поводу ИБС (2000—2009 гг.)
В исследование включены материалы обследования и динамического наблюдения за 2 398 больными, в том числе 2 169 (90,5%) мужчинами и 229 (9,5%) женщинами. В среднем возраст больных на момент операции составил (54,8±6,3) года: у мужчин — (54,5±5,8) года, у женщин — (57,4±7,1) года.
Сведения о состоянии здоровья и трудоспособности пациентов, зафиксированные в Регистре, были получены на основании изучения анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных физикального осмотра и клинико-инструментального исследования больных. В рамках данного информационного ресурса предусмотрена также регистрация сведений о летальных исходах на основании учета данных, содержащихся в протоколах патолого-анатомических вскрытий, журналах регистрации летальности медицинского учреждения, а также в материалах отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области, материалах ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области». Для учета вышеперечисленной информации о каждом пациенте предусмотрена электронная версия «Карты сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца», являющаяся одной из основных учетных форм в рамках Регистра.
База данных Регистра ассоциирована с программами статистического анализа, что позволяет после реги-
600 500 400 300
200
100
страции данных в Карте производить расчеты основных статистик для любых выборок больных.
Проведено изучение особенностей социально-трудового статуса прооперированных пациентов [наличие или отсутствие инвалидности, группы инвалидности (ГИ)]; выполнена оценка трудового статуса больных (работал или не работал на момент выполнения операции).
Для первичного ввода и создания базы данных использован табличный процессор Microsoft Excel, для последующей обработки — статистический пакет программ SPSS. Усредненные показатели представлены как M±SD (среднее значение ± стандартное отклонение). Сравнение показателей в группах выполнено с помощью критерия Стьюдента для количественных и %2 — для качественных показателей. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Исследование динамики заболеваемости населения Челябинской области за период 2005—2010 гг. продемонстрировало тенденцию к увеличению абсолютного числа случаев первичной заболеваемости с уровней 331,5—343,9 (*103) в начале прошедшего десятилетия до максимальных — 546,0—564,3 (*103) соответственно в 2009 и 2010 гг. Таким образом, количество впервые выявленных больных с сердечно-сосудистой патологией в регионе в течение периода наблюдения увеличилось в 1,6 раза (рис. 1).
Анализ структуры заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) показал доминирование абсолютного количества случаев ишемической болезни сердца и гипертонической болезни (табл. 1). Так,
564,3
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Рис. 1. Динамика заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями по Челябинской области
(абс. число случаев *103)
Структура заболеваемости населения Челябинской области БСК (на 1 000 населения)
Т а б л и ц а 1
0
Нозологическая форма Годы
2005 2006 2007 2008 2009 2010
ГБ 31,5 61,3 53,9 61,4 62,9 71,3
ИБС 45,7 48,2 48,5 50,1 50,5 48,8
ОИМ (первичный + повторный) 2,4 2,5 2,1 2,1 2,3 2,1
ЦВБ 40,9 44,5 47,2 47,5 51,4 47,7
Общая заболеваемость 161,5 173,6 190,4 202,6 209,4 197,7
Примечание. БСК — болезни системы кровообращения; ГБ — гипертоническая болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ЦВБ — цереброваскулярные болезни.
если в 2005 г. среди всех ССЗ доля случаев ИБС составила 45,7%, на цереброваскулярные болезни приходилось 40,9% случаев, то в 2010 г. больше всего отмечено случаев гипертонической болезни (71,3%), доля ишемической болезни сердца в структуре заболеваемости составила 48,8%, частота цереброваскулярных заболеваний — 17,7%.
Анализ данных по структуре смертности населения Челябинской области показал, что доля сердечнососудистых заболеваний является превалирующей, составляя 53,1% (рис. 2).
Оценка динамики показателя абсолютного количества лиц, признанных инвалидами вследствие наличия ССЗ, показала, что если в 2000 г. в Челябинской области значение этого показателя составило 45,7 человека на 10 000 населения, то к 2005 г. произошло его существенное увеличение — до 85,9 случая (рис. 3). Дальнейший анализ показал постепенное уменьшение количества больных, впервые ставших инвалидами из-за БСК, в 2009 и 2010 гг. значения показателя снизились соответственно до уровней 33,3 и 30,2 человека на 10 000 населения региона.
Анализ структуры первичной инвалидности в Челябинской области в 2010 г. показал, что частота случаев утраты трудоспособности вследствие ССЗ является доминирующей — этой группой заболеваний
обусловлено установление инвалидности более чем у одной трети больных — 36% случаев инвалидности (рис. 4).
В течение последнего десятилетия в регионе происходило внедрение новых, высокотехнологичных методов лечения ССЗ в рамках национального проекта «Здоровье», что способствовало значительному увеличению количества кардиохирургических вмешательств, в том числе операций коронарного шунтирования. Опыт работы в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре показал, что в течение 10 лет (2000—2009 гг.) общее количество ежегодно выполняемых реконструктивных операций на сосудах сердца неуклонно увеличивалось (динамика процесса представлена на рис. 5). В 2005—2009 гг. среднегодовое количество операций составило у мужчин 338, у женщин — 40, при этом среди больных преобладали мужчины. Общее соотношение мужчин и женщин составило 11:1. Следует отметить, что приведенными данными не учитывается дополнительное количество больных, проживающих в Челябинской области, которым КШ проводилось в других клиниках города.
Дальнейший этап работы был посвящен анализу различных аспектов изменений трудового статуса этой группы больных, перенесших КШ в 2000—2009 гг. (срок наблюдения составил от 1 года до 10 лет).
Органы дыхания 4,4
Травмы 12,9
Новообразован 15,8
Органы пищеварения 14,7
Инфекционные заболевания 1,9
Сердечнососудистые заболевания 53,1
Рис. 2. Структура причин смертности населения Челябинской области в 2010 г.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010
У 85,9
У
у 65,6
у
У 45,7 46,2
У 1 шш 37,2
У 33,3 30,2
У У у -
У 1 и 1 ¥
Рис. 3. Динамика абсолютного количества лиц, впервые признанных инвалидами вследствие БСК, в 2000—2010 гг.
(на 10 000 населения)
Прочие 29%
Последствия травм,отравлений и др 5%
Болезни костно-мышечной системы 11%
Сердечнососудистые заболевания 37%
Злокачественные новообразования
20%
Рис. 4. Структура причин первичной инвалидности (%) в 2010 г.
600 500 400 300 200 100 0
518
Мужчины • Женщины
3
2000
5
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Рис. 5. Динамика числа прооперированных больных ИБС с 1993 по 2009 г.
Исследование показало, что всего за 10 лет стали инвалидами 1 450 человек, что составляет 60,5% от общего числа прооперированных. Впервые были признаны инвалидами после операции КШ 623 человека — 26% от общего числа прооперированных больных. Эти пациенты составили 43% от общего числа инвалидов среди больных, которым было выполнено кардиохирургическое лечение (т.е. признанных инвалидами после КШ и имевших инвалидность до операции). Динамика процесса представлена в табл. 2.
Исследование показало, что если до лечения среди всех больных ИБС (2 398 человек), прооперированных в течение 10 лет, было около одной трети инвалидов (34,5%) и соответственно 65,5% пациентов не имели инвалидности, то после выполнения КШ это соотно-
шение существенно изменилось. Доля пациентов, ставших инвалидами после операции, составила 60,5%, в то время как не имели инвалидности после лечения только 39,5% пациентов (рис. 6).
Таким образом, доля пациентов с инвалидностью после кардиохирургического лечения увеличилась на 26%. Анализ динамики распределения прооперированных пациентов по группам показал, что в 2005—2009 гг. произошло уменьшение доли имеющих I и II группы инвалидности среди тех, кому было выполнено КШ: соответственно с 1,7 до 0,4% и с 63,3 до 51,6%, (табл. 3). Наряду с этим наблюдалось существенное (на четверть) увеличение доли пациентов с III группой инвалидности. В целом из числа больных, признанных инвалидами, у 0,7% была установлена инвалидность I группы, у 54,0% — II и у 45,3% — III.
Т а б л и ц а 2
Распределение больных ИБС с инвалидностью в зависимости от срока ее установления за период с 2000 по 2009 г.
Показатель 2000—2004 (n=300) 2005—2009 (n=1 150) Всего (n=1 450)
Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа %
Количество инвалидов до операции 122 40,7 705 61,3 827 57,0
Количество пациентов, впервые признанных инвалидами после операции 178 59,3 445 38,7 623 43,0
Общее количество пациентов, признанных инвалидами до и после операции 300 100 1150 100 1450 100
%
70 60 50 40 30 20 10 0
65,5
60,5
34,5
—лЬ
39,5
X 71
□ Инвалиды
□ Пациенты, не имеющие инвалидности
В отдаленном периоде (от 1 года до 10 лет)
До операции
Рис. 6. Соотношение (%) инвалидов среди больных, подвергшихся коронарному шунтированию, до и после операции
Т а б л и ц а 3
Распределение инвалидов по группам среди больных ИБС, которым было выполнено коронарное шунтирование в 2000—2009 гг.
Группа инвалидности 2000—2004 (n=300) 2005—2009 (n=1 150) Всего (n=1450)
Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа %
I 5 1,7 5 0,4 10 0,7
II 190 63,3 593 51,6 783 54,0
III 105 35,0 552 48,0 657 45,3
Сопоставление возрастной структуры показало, что среди больных, у которых была определена инвалидность после операции (п=1 450), мужчин было 90,1%, женщин — 9,9% (табл. 4). Соотношение мужчин и женщин составило 9:1. При этом отмечено увеличение доли женщин-инвалидов среди прооперированных пациентов с 5% (в 2000—2004 гг.) до 11,1% (в 2005—2009 гг.)
Оценка распределения больных по возрасту и трудовому статусу показала, что основную долю составляют инвалиды трудоспособного возраста — 1 050 (72,4%) человек. На долю пациентов пенсионного возраста приходится 400 (27,6%) человек.
Оценка распределения по группам инвалидности работающих и неработающих больных показала, что среди лиц, впервые признанных инвалидами после КШ, работающие составляли в целом 32,6%, неработающие — 67,4% (табл. 5). Среди пациентов со II группой инва-
лидности большинство не работали (соотношение работающих и неработающих составило в этой категории 1:10), а среди пациентов с III группой инвалидности преобладали работающие — их доля была несколько выше. В то же время следует отметить тенденцию к некоторому снижению в 2005—2009 гг. (по сравнению с 2000— 2004 гг.) доли работающих среди кардиохирургических пациентов со II и III группами инвалидности среди тех, кто впервые был признан инвалидом после операции КШ. Возможно, этому способствовало общее улучшение уровня жизни населения региона или усиление внимания социальных служб к данной категории больных в последние годы.
Общепризнано, что сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности как в мире, так и в Российской Федерации. Их доля в структуре причин смертности населения нашей страны воз-
Т а б л и ц а 4
Возрастно-половая структура больных ИБС с инвалидностью после коронарного шунтирования
за период с 2000 по 2009 г.
Пол и возраст 2000—2004 (n=300) 2005—2009 (n=1 150) Всего (n=1 450)
Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа %
Мужчины 285 95,0 1 022 88,9 1 307 90,1
Женщины 15 5,0 128 11,1 143 9,9
Пенсионеры 51 17,0 349 30,3 400 27,6
Лица трудоспособного возраста 249 83,0 801 69,7 1 050 72,4
Т а б л и ц а 5
Распределение работающих и неработающих лиц, впервые признанных инвалидами вследствие ИБС после коронарного шунтирования за период с 2000 по 2009 г.
Группа Трудовой статус 2000—2004 (n=178) 2005—2009 (n=445) Всего (n=623)
инвалидности Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа %
I Работающие — — — — — —
Не работающие 1 0,6 2 0,5 3 0,5
II Работающие 14 7,9 14 3,1 28 4,5
Не работающие 104 58,4 176 39,6 280 44,9
III Работающие 35 19,7 140 31,5 175 28,1
Не работающие 24 13,5 113 25,6 137 21,9
растает, превышая в последние годы 50%: в 2008 г. — 57,1% (835,5 на 100 000 населения), в 2009 г — 56,6% (801,0 на 100 000 населения), в 2010 г. — 56,8% (805,9 на 100 000 населения) [1]. При этом болезни системы кровообращения в РФ по числу случаев занимают 1-е место в структуре причин общей смертности населения и 2-е — среди лиц трудоспособного возраста. Эти показатели являются одними из самых высоких в мире: смертность граждан в нашей стране по причине ССЗ отмечается на 13—15 лет раньше, чем в странах Европы [6].
ИБС является на сегодня не только самым распространенным, но и самым инвалидизирующим заболеванием в отношении населения нашей страны [2, 4]. Наряду с демографическими факторами и показателями заболеваемости инвалидность является важнейшей характеристикой состояния общественного здоровья, представляя собой в настоящее время важнейшую проблему для органов здравоохранения и социальной защиты населения как на федеральном, так и на региональном уровне. Вышеизложенное в полной мере справедливо в отношении здравоохранения и популяции больных ССЗ такого региона, как Челябинская область.
Следует отметить, что особым периодом в динамике инвалидности были 2004—2005 гг., когда был принят Федеральный закон № 122, согласно которому льготы заменены на денежные компенсации. Это способствовало увеличению обращения граждан в бюро МСЭ [1], что подтвердили и данные нашего исследования: с 2005 г выявлено постепенное снижение количества инвалидов в регионе наряду с увеличением доли ССЗ как причины утраты трудоспособности.
На сегодняшний день операция коронарного шунтирования является наиболее эффективным методом лечения быстро прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ИБС [2]. Однако, несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных пациентов, качество жизни и показатели трудоспособности у части из них ухудшаются после КШ. По данным ряда авторов, несмотря на улучшение соматического состояния после КШ, только 2/3 больных возвращаются к профессиональной деятельности без снижения предоперационного уровня трудоспособности и квалификации [4, 7, 8]. Высокие уровни показателей заболеваемости и смертности по
ССЗ в Челябинской области убедительно свидетельствуют в пользу необходимости совершенствования оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями. Эти данные также говорят о необходимости профилактических мероприятий, начиная с проведения диспансеризации, стационарной помощи с использованием дорогостоящих ресурсов системы здравоохранения (лечение в федеральных сердечно-сосудистых центрах) и реабилитационных мероприятий (санаторно-курортное лечение и долечивание в специализированных кардиологических отделениях).
Литература
1. Здравоохранение в России. 2011 г. / Федеральная служба государственной статистики (Росстат) // Российский статистический ежегодник. — URL: http: // www.gks.ru
2. Клинико-социальная характеристика взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и потребность в отдельных видах лечебно-диагностической помощи (по данным исследования среди пациентов, обратившихся в государственные медицинские учреждения) / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская [и др.] // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. — 2007. — № 5. — С.50—54.
3. Немсцверидзе, Э.Я. Инвалидность среди трудоспособного населения как медико-демографическая проблема / Э.Я. Немсцверидзе // Социальные аспекты здоровья населения. — 2012. — № 1.
4. Самородская, И.В. Временная нетрудоспособность и инвалидность при сердечно-сосудистых заболеваниях / И.В. Самородская, Е.Н. Фуфаев // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2011. — № 2. — C.45—46.
5. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в Российской Федерации / В.И. Хар-ченко, Е.П. Какорина, М.В. Корякин [и др.] // Российский кардиологический журнал. — 2005. — № 2.
6. Улумбекова, Г.Э. Демографические вызовы системе здравоохранения Российской Федерации в период до 2020 г. / Г.Э. Улумбекова // Вестник Росздравнадзора. — 2011. — № 5.
7. Чазов, Е.И. Пути снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний / Е.И. Чазов // Терапевтический архив. — 2008. — № 8. — С.11—16.
8. Return to work after coronary artery bypass surgery. A 10-year follow-up study / V. Hällberg, A. Palomäki, M. Kataja, M. Tarkka // Scand. Cardiovasc. J. — 2008. — Vol. 8. — P.1—8.
