CC BY
46
5. Малиновский Н.Н. Ранние формы рака желудка / Н.Н. Малиновский, Н.П. Вощанова, В.А. Косарев // Хирургия. 1977. № 10. С. 3-9.
6. Портной Л.М. Новые взгляды на диагностику рака желудка / Л.М. Портной, О.В. Вятчанин, Г.А. Сташук. М.: Видар, 2004. 278 с.
ДИОМИДОВА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА - доктор медицинских наук, заведующая научноисследовательской лабораторией по лучевой диагностике, Чувашский государственный университет; заведующая отделением ультразвуковой диагностики, Городская клиническая больница № 1, Россия, Чебоксары (diomidovavn@rambler.ru).
DIOMIDOVA VALENTINA NIKOLAEVNA - doctor of medical sciences, head of Research Laboratory for Radiodiagnostics, Chuvash State University; Head of Ultrasonic Diagnostics Department, City Clinical Hospital No. 1, Russia, Cheboksary.
ВОРОПАЕВА ЛИДИЯ АЛЕКСАНДРОВНА. См. с. 92.________________________________________________
УДК 616.61-053.2(470.344)
И.Е. ИВАНОВА, В. А. РОДИОНОВ,
А.А. ТРЕФИЛОВ, И.Н. ЛАВРЕНТЬЕВА
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ЧУВАШИИ
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, дети, Чувашия.
Изучены нозологическая структура, возрастно-половые особенности, распространенность по стадиям хронической болезни почек у детей в Чувашии. Установлено, что в ее структуре преобладают врожденные и наследственные заболевания, а среди них — обструктивная уро-патия. Самая низкая расчетная скорость клубочковой фильтрации выявлена у детей с нефр-эктомией. Хроническую почечную недостаточность имели 11% от общего количества детей с хронической болезнью почек, причем в терминальной стадии — 0,32%.
I.E. IVANOVA, V.A. RODIONOV, A.A. TREFILOV, I.N. LAVRENTYEVA REGIONAL FEATURES OF CHRONIC ILLNESS OF KIDNEYS AT CHILDREN OF CHUVASHIYA
Key words: chronic illness of kidneys, children, Chuvashiya.
The nosology structure, age-sexual features, prevalence on stages of chronic illness of kidneys at children in Chuvashiya are studied. It is established that in its structure congenital and inherited diseases, and among them — obstructive uropathies prevail. The lowest calculation to glomerular filtration rate is exposed for children with nephrectomiey. Chronic kidney nephritic insufficiency had 11% children with chronic kidney disease, 0.32% patients had the terminal stage.
Хроническая болезнь почек (ХБП) - повреждения почек в течение 3 месяцев и более, характеризующееся структурными или функциональными нарушениями со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Стадии ХБП классифицируются по уровню СКФ: I стадия - СКФ 90 мл/мин/1,73 м2 и более, II - СКФ 89-60 мл/мин/1,73 м2, III -СКФ 59-30 мл/мин/1,73 м2, IV - СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м2, V - СКФ 15 мл/мин/1,73 м2 и менее [1, 8].
Термин ХБП в педиатрии впервые применил R.J. Hogg в 2003 г. как заимствованный из терапевтической практики. Определение ХБП и классификация ее по стадиям у детей в настоящий момент не отличаются от таковых у взрослых [7]. Основной целью объединения нефрологических заболеваний термином ХБП явилась необходимость объективной оценки функционального состояния почек у больных, которая возможна у большого контингента пациентов на основании определения расчетной СКФ, что позволяет оценить темпы прогрессирования патологии и своевременно начать ренопротективные мероприятия [3, 5, 6].
В немногочисленных исследованиях эпидемиология и структура ХБП у детей в нашей стране изучались на основе госпитализированной нефрологи-ческой заболеваемости [2, 4]. В доступной нам литературе не найдено сведений о структуре ХБП у детей, отражающей не только стационарную, но и амбулаторную нефрологическую заболеваемость, до сих пор не изучены также региональные особенности ХБП у детей.
Цель работы - изучить региональные особенности хронической болезни почек у детей Чувашской Республики.
Материалы и методы. Единицей наблюдения являются дети с хроническими заболеваниями почек. Проанализирована медицинская документация 625 детей 0-17 лет из сельских районов и городов Чувашии (формы 112/у, 30),
находящихся на диспансерном учете в связи с заболеваниями органов мочевой системы в течение 3 и более месяцев. Группа детей была сформирована методом сплошной выборки. Возрастно-половой состав детей с ХБП представлен в табл. 1. Всем детям был произведен расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле Шварца с учетом пола и возраста: СКФ (мл / мин / 1,73 м2) = [0,0484 х рост (см)] / креатинин крови (моль/л). Для мальчиков старше 13 лет использовался коэффициент 0,0616 [8]. Статистическую обработку данных проводили с применением критерия достоверности Стъюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования. Более половины детей с ХБП (54,1%) имели возраст младше 10 лет, доля больных 15-17 лет с ХБП составила 1/5 часть от всех пациентов. Соотношение мальчиков и девочек среди пациентов с ХБП было одинаковым, за исключением детей первого года жизни, среди которых преобладали мальчики (7,3 и 2,6% соответственно, р < 0,05).
На основе данных расчетной СКФ все обследованные распределились по стадиям ХБП следующим образом: ХБП 1-й стадии имели 324 ребенка (52,0%), ХБП 2-й стадии - 231 ребенок (36,8%), ХБП 3-й стадии - 64 ребенка (10,2%), ХБП 4-й стадии - 4 ребенка (0,64%), ХБП 5-й стадии - 2 ребенка (0,32%). Таким образом, среди пациентов с ХБП 11,2% детей имели 3-5-ю стадии ХБП, что соответствует хронической почечной недостаточности (ХПН), на терминальную ХПН приходится 0,32% от всех обследованных детей.
Структура ХБП в нашем исследовании представлена следующими заболеваниями. Обструктивные уропатии - гидронефрозы и уретерогидронефро-зы - составляют 1/3 часть от всей патологии, 1/4 часть в структуре ХБП приходится на аномалии мочевой системы, 15,2% - на единственную почку, 9,9% - на гломерулонефриты. Остальная патология (поликистоз, дисплазии почек, тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), наследственный нефрит и прочие заболевания) составляет от 2,0 до 3,7% от нозологических форм,
Таблица 1
Распределение детей с ХБП по возрасту и полу, абс (%)
Возраст Мальчики (и=315) Девочки (и=310) Всего (и=625)
До 1 года 23 (7,3±1,5) 8 (2,6±0,9) 31 (5,0±0,9)
1-4 года 84 (26,6±2,5) 73 (23,6±2,4) 157 (25,1±1,7)
5-9 лет 68 (21,6±2,3) 82 (26,5±2,5) 150 (24,0±1,7)
10-14 лет 74 (23,5±2,4) 90 (29,0±2,6) 164 (26,2±1,8)
15-17 лет 66 (21,0±2,3) 57 (18,3±2,2) 123 (19,7±1,6)
формирующих ХПБ. В группу «прочие заболевания» вошли мочекаменная болезнь, туберкулез почек, тубулопатии, диабетическая нефропатия и другие патологические состояния, доля которых не превышала 1%.
Среди детей с обструктивными уропатиями во всех возрастных группах преобладали мальчики - 61,5%, а в группе аномалий мочевой системы (АМС), наследственного нефрита было достоверно больше девочек (р < 0,05).
Дети с гломерулонефритами и дисплазией почек представляют собой старшую возрастную группу (табл. 2). Самыми младшими были дети с обструктивными уропатиями и агенезией почек. У них и у детей с единственной почкой выявлены наиболее низкие уровни рСКФ - медиана составляет 85,7 и 83,3 мл/мин соответственно. Среди детей с гломерулонефритами половина имеет рСКФ до 116,35 мл/мин, среди пациентов с поликистозом медиана рСКФ равна 113,2 мл/мин.
Наиболее часто ХПН развивалась среди детей с дисплазией почек - 28,6%,
2-е место заняли дети с об-структивными уропатиями -18,4%, третье - с единственной почкой - 15,8%, тогда как среди детей с гломерулонефритами пациентов с ХПН было только 6,5%.
Кроме того, у 12 детей с хроническим гломерулонефритом (19,4%) были проявления гиперфильтрации, что отражает, согласно современным представлениям, повышенную функциональную нагрузку на гломерулы и является маркером склеротических процессов в почечной ткани.
В группе детей с АМС доля детей с 3-й стадией ХБП составляла 3,7%, но при этом еще у 12 детей отмечались проявления гиперфильтрации (7,5%).
В группе пациентов с обструктивными нефропатиями было 18,4% детей с ХБП 3-4-й стадии и еще 20 детей (9,7%) имели проявления гиперфильтрации. Таким образом, можно считать, что у значительной части больных с обструктив-ными нефропатиями (28,1%) достаточно рано развиваются необратимые изменения в почечной ткани, приводящие к нарушению функции органа.
Нами проанализирована группа детей с обструктивными уропатиями, осложненными вторичным пиелонефритом и без него. Только 20,8% детей с обструкцией мочевых путей не имели микробно-воспалительного процесса в почках, из них 16,3% девочек и 23,6% мальчиков. Средняя рСКФ при наслоении вторичного пиелонефрита ниже на 11,33 мл/мин (р < 0,05), у 25% детей она не превышает 105,8 мл/мин, у половины - 86,5 мл/мин. Это свидетельствует о том, что фактором риска появления и прогрессирования почечной недостаточности у детей с обструктивной уропатией является наслоение инфекционно-воспалительного процесса, что требует проведения рациональной антибиотикотерапии и длительной антимикробной химиопрофилактики.
Таблица 2
Распределение детей с ХБП по нозологии и рСКФ
Патология Возраст, лет рСКФ, мл/мин
Ме (ч25-ц75) Ме (ч25-ц75)
Обструктивная уропатия 5(3-11) 85,7 (63,8-106,4)
Аномалии мочевой системы 9(4-14) 93,05 (81,42-108,82)
Единственная почка 9(3-14) 83,3 (66,9-105,9)
Поликистоз 9(3-12) 113,2 (86,1-124,75)
Дисплазия почек 11 (7,25-13,0) 96,9 (64,2-114,55)
Гломерулонефрит 12(10-13,75) 116,35 (94,4-131,57)
Тубулоинтерсти-циальный нефрит 10,5 (6,75-15,25) 98,9 (89,97-139,95)
Наследственный нефрит 10(6-14) 104,2 (87,2-122,5)
Как показали наши исследования, среди всех с пациентов с ХБП наиболее серьезный прогноз по развитию ХПН имеют дети с единственной почкой.
Среди всех детей с ХБП с единственной почкой было 15,2%, из них мальчиков - 53 (55,8%), девочек - 42 (44,2%). Средний возраст детей с единственной почкой составил 8,7±0,57 года, медиана - 9 лет, межквартильный интервал - 3-14 года. Достоверной разницы в среднем возрасте у мальчиков и девочек нами не выявлено. Половина детей имела рСКФ до 83,3 мл/мин, 25% - до 105,8 мл/мин. Дети с 1-й стадией ХБП составили 35,8% (34 ребенка), со 2-й - 48,4% (46 детей), с 3-й - 14,7% (14 детей), с 4-й - 1,1 (1 ребенок). Таким образом, дети с единственной почкой имели ХПН в 15,8% случаев.
Среди причин отсутствия контрлатеральной почки преобладала агене-зия - 62,1%, причем достоверно чаще у мальчиков, нефрэктомия в связи с врожденной патологией составила 29,5%, нефрэктомия в связи с опухолевым процессом - 8,4%.
У детей, оперированных по поводу нефробластомы, отмечался наиболее высокий уровень средней рСКФ - 92,68±10,8 мл/мин, дети имели 1- и 2-ю стадии ХБП. В группе больных с агенезией почки 10,2% имели ХПН, причем 1 ребенок - ХБП 4-й стадии. У 25 детей порок развития осложнился хроническим пиелонефритом (42,4%), у 14 детей (23,7%) наблюдался гидронефроз (уретерогид-ронефроз) единственной почки, 28 детей имели агенезию с викарной гипертрофией почки (47,5%), 5 детей - порок развития единственной почки. Условно здоровую единственную почку имели менее половины пациентов (44,1%).
У детей с нефрэктомией среди причин удаления органа преобладали муль-тикистоз и кистозная дисплазия (15 детей - 41,7%), 22,2% (8 детей) оперированы по поводу нефробластомы, у остальных пациентов наблюдались гидронефротическая трансформация почки и ее вторичное сморщивание - 25,0% (9 детей), у 1 ребенка - дисплазия почки с атрезией мочеточника, у 2 - гипоплазия почки.
У 19 детей с нефрэктомией наблюдалось осложнение в виде бактериальной инфекции - вторичного хронического пиелонефрита единственной почки (52,8%), у 10 выявлена обструктивная уропатия (гидронефроз) единственной почки (27,8%), у 4 - порок развития единственной почки (11,1%). Здоровую единственную почку имели только 10 детей с нефрэктомией, что составило 27,8%.
Таким образом, среди детей с единственной почкой только у 37,9% она была здоровой, у остальных детей отмечались хронические заболевания, обструктивная уропатия и/или порок развития единственной почки, что является в прогностическом плане крайне неблагоприятным и требует активного проведения нефропротективной терапии данной категории пациентов.
При анализе детей с ХБП установлено, что 53,6% из них имеет хронический пиелонефрит, причем среди девочек это осложнение встречается достоверно чаще, чем среди мальчиков (62,6 и 52,0% соответственно, р < 0,05). Доля детей, подвергшихся оперативным вмешательствам на органах органов мочевой системы, среди пациентов с ХБП составила 28,6%. Различные стадии ХПН имели 70 детей, что составило 11,2% от всей группы ХБП. В табл. 3 представлено распределение детей с ХПН по возрасту, полу, стадиям ХБП.
Достоверных различий по распределению по степеням тяжести ХПН среди мальчиков и девочек нами не установлено.
Среди пациентов с ХПН преобладали дети младшей возрастной группы как среди мальчиков, так и среди девочек. Дети с терминальной ХПН (5-й стадия ХБП) были в возрасте 16 и 17 лет и страдали хроническим гломерулонефритом и врожденной нефропатией с гормонорезистентным нефротическим синдромом. 4-я стадия ХБП была представлена разновозрастной группой детей: по одному ребенку 10 месяцев, 2,5 лет, 6 лет и 17 лет.
В структуре ХПН более половины всех патологических состояний занимают обструктивные уропатии (51,4%), на 2-м месте находятся АМС, включая агенезию почки, на 3-м - единственная почка в связи с нефрэктомией. С учетом других состояний (поликистоз, дисплазия, врожденный нефротический синдром) подавляющее большинство больных с ХПН имели врожденную патологию почек (94,29%), и только у 4,3% детей ХПН была связана с приобретенными нефропатиями - гломерулонефритом и хроническим тубу-лоинтерстициальным нефритом.
Особую тревогу вызывает то, что, что 65,7% детей с ХПН были младше 5 лет, и развитие преддиализной и диализной стадий почечной недостаточности у этой категории больных может представлять большие трудности как для проведения нефропротективной, так и заместительной терапии, направленной на протезирование утраченной функции почек. В анализируемой нами группе детей 4 ребенка имели 4-ю стадию ХБП: мальчик 2,5 года с агене-зией левой почки, гипоплазией и дистопией правой почки, мальчик 6 лет с хроническим пиелонефритом на фоне дисплазии почек, двустороннего мегауретра, дисплазии уретры, девочка 10 месяцев с множественными пороками развития (атрезия ануса, тетрада Фалло, двусторонний гидронефроз, эктопия устьев мочеточников), девочка 17 лет с двусторонним уретерогидронеф-розом 4-й степени, состоянием после двусторонней уретерокутанеостомии, уретероцистонеостомии, вторичным хроническим пиелонефритом.
У 2 подростков выявлена терминальная ХПН: у девочки 16 лет с хроническим гломерулонефритом, гормонорезистентным нефротическим синдромом, ей проведена трансплантация почки, и у мальчика 17 лет с хроническим гломерулонефритом, который находится на программированной гемодиализе.
Выводы. 1. Структура ХБП у детей Чувашии представлена преимущественно врожденной патологией, среди которой ведущее место занимают об-структивные уропатии и АМС.
2. Среди детей с ХБП количество мальчиков и девочек одинаково, половина детей, формирующих хроническую патологию органов мочевой системы, имеет возраст до 9 лет.
Таблица 3
Распределение детей с ХПН по стадиям ХБП, %
Степень ХБП Мальчики (и=39) Девочки (и=31) Оба пола (и=70)
3 36 (93,3 ± 8,8) 28 (90,3 ± 5,3) 64 (91,4 ± 3,3)
4 2 (5,1 ± 3,5) 2 (6,5 ± 4,4) 4 (5,7 ± 2,7)
5 1 (2,6 ± 2,5) 1 (3,2 ± 3,1) 2 (2,9 ± 2,0)
3. Наиболее угрожаемую группу по развитию ХПН представляют пациенты с единственной почкой, а среди них - дети с нефрэктомией по поводу АМС и вторично сморщенной почки.
4. Осложнение вторичным микробно-воспалительным процессом приводит к снижению рСКФ у детей с обструктивными уропатиями.
5. Дети с ХПН составляют 11% в структуре хронической почечной патологии.
6. Подавляющее большинство больных с ХПН имели врожденную патологию почек (94,29%), и только у 4,3% детей ХПН была связана с приобретенными нефропатиями.
7. Применение расчетной СКФ дает возможность среди детей с ХБП выделить ранние стадии заболевания, что необходимо для проведения своевременной нефропротективной терапии.
Литература
1. ИгнатоваМ.С. Новое в нефрологии: хронические болезни почек /М.С. Игнатова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII Российского конгресса. М., 2008. С. 209-215.
2. Игнатова М.С. Современные представления о заболеваниях почек в детском возрасте / М. С. Игнатова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VIII Российского конгресса. М., 2009. С. 178-183.
3. Игнатова М.С. Хронические болезни почек в детском возрасте / М.С. Игнатова, М.В. Лебеденкова, В.В. Длин, О.Ю. Турпитко // Нефрология и диализ. 2009. Т. 11, № 4. С. 315-320.
4. Мазур Л.И. Региональные особенности структуры хронической болезни почек (ХБП) у детей / Л.И. Мазур, Л.И. Маковецкая, В.А. Болтовский и др. // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе: сб. материалов V Регион. науч.-практ. конф. Казань, 2008, С. 74-75.
5. Смирнов А.В. Эпидемиология и факторы риска хронической болезни почек: региональный уровень общей проблемы / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, А.Ш. Бодур-Ооржак // Тер. архив. 2005. Т. 77, № 6.С. 20-27.
6. Томилина Н.А. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек / Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов // Тер. архив. 2005. № 6. С. 87-92.
7. Hogg R.J. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification and stratisfaction / R.J. Hogg, S. Furth, K.V. Lemeley // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 1416-1421.
8. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. National Kidney Foundation. USA, 2002.
ИВАНОВА ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой педиатрии, Институт усовершенствования врачей, Россия, Чебоксары (ivanova_57@list.ru).
IVANOVA IRINA EVGENEVNA - candidate of medical sciences, associate professor, head of Pediatrics Chair, Postgraduating Doctors’ Training Institute, Russia, Cheboksary.
РОДИОНОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ - доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по детству, Клиническая городская больница, Россия, Жуковский.
RODIONOV VLADIMIR ANATOLEVICH - doctor of medical sciences, professor, head deputy Physician on Childhood, Clinical City Hospital, Russia, Zhukovsky.
ТРЕФИЛОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ - кандидат медицинских наук, заведующий отделением функциональной диагностики, Городская детская больница №3, Россия, Чебоксары (trefilovalex@rambler.ru).
TREFILOV ALEXEY ALEKSANDROVICH - candidate of medical sciences, managing branch of Functional Diagnostics, City Children’s Hospital № 3, Russia, Cheboksary.
ЛАВРЕНТЬЕВА ИННА НИКОЛАЕВНА - врач-нефролог, Городская детская больница № 3, Россия, Чебоксары.
LAVRENTYEVA INNA NIKOLAEVNA - doctor-nephrologist, City Children's Hospital № 3, Russia, Cheboksary.
