CC BY
21ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 2, вып. 2
УДК 618.2/4-036.88:614.251.2:314(571.15)
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ: РОЛЬ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Ершова Е. Г.2, Гальченко А. И.1, Брусенцов И. Г.1, Абраменко Н. А.3
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом дополнительного профессионального образования, ФГБОУ ВО «Алтайский
государственный медицинский университет» Минздрава России, 656038, проспект Ленина, 40, Барнаул, Россия;
2КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», 656019, ул. Попова, 29, Барнаул, Россия;
3КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр», 656045, ул. Фомина, 154, Барнаул, Россия;
Для корреспонденции: Гальченко Анжелика Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и
гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, е-mail: calchenco-ang@mail.ru
For correspondence: Anzhelika I. Galchenko, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course of Additional Professional Education, Altai State Medical University, е-mail: calchenco-ang@mail.ru
Information about authors:
Yershova Ye. G., https://orcid.org/0000-0002-1345-7056 Galchenko A. I., https://orcid.org/0000-0003-3013-7764 Brusentsov I. G., https://orcid.org/0000-0002-1364-1937 Abramenko N. A., https://orcid.org/0000-0003-3672-1099
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - изучить важнейшие аспекты материнской смертности в Алтайском крае, её частоту, причины, дефекты оказания квалифицированной медицинской помощи на различных уровнях.
Проведен конфиденциальный аудит материнской смертности за период 2009-2016 гг. Проанализированы обезличенные копии первичной медицинской документации.
Выявлено, что среди причин материнской смертности лидирующие позиции занимали экстрагениталь-ные заболевания. Чаще всего это тромбофилические состояния, сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания. Прямые акушерские причины составили 10 % (преэклампсия, кровотечения, разрыв матки). Отмечено снижение случаев материнской смертности на первом уровне оказания медпомощи на 20 %, что связано с внедрением в практику автоматизированного рабочего места «Регистр беременных». Дефекты оказания помощи включали организационные мероприятия (своевременность оказания профильной по экстрагенитальной патологии помощи), лечебно-диагностические мероприятия (трактовка клинических данных, оценка тяжести состояния, квалификация кадров), ошибки организации экстренной помощи при эвакуации. Непредотвратимые случаи летальности от прямых акушерских причин в основном были обусловлены социальным фактором.
Ключевые слова: материнская смертность; регистр беременных; маршрутизация; телемедицина; социальный фактор.
REGIONAL PECULIARITIES OF MATERNAL MORTALITY DYNAMICS: ROLE OF TELEMEDICAL TECHNOLOGIES
Yershova Ye. G.2, Galchenko A. I.1, Brusentsov I. G.1, Abramenko N. A.3
1Altai State Medical University, Barnaul, Russia
2Perinatal Center (Clinical) of the Altai Territory, Barnaul, Russia
3Altai Regional Clinical Perinatal Center, Barnaul, Russia
SUMMARY
Purpose of research - to study the most important aspects of maternal mortality in the Altai Territory, its frequency, causes, defects in the provision of qualified medical care at various levels.
A confidential audit of maternal mortality for 2009-2016 was conducted. Anonymous copies of the primary medical documentation are analyzed.
It was revealed that among the causes of maternal mortality, extragenital diseases occupied the leading positions. Most often, these are thrombophilic conditions, cardiovascular and infectious diseases. Direct obstetric causes accounted for 10 % (preeclampsia, bleeding, uterine rupture). A decrease in the incidence of maternal mortality at the first level of medical assistance by 20 % is noted, which is due to the introduction of the automated workplace «Register of Pregnant Women» in practice. Defects in the provision of assistance included organizational measures (timeliness of rendering specialized for extragenital pathology of care), therapeutic and diagnostic measures (interpretation of clinical data, assessment of severity of the condition, personnel qualification), mistakes in the organization of emergency assistance during evacuation. The unavoidable cases of mortality from direct obstetric causes were mainly due to the social factor.
Key words: maternal mortality; register of pregnant women; routing; telemedicine; social factor.
Профилактика и снижение материнской смерт- ний деятельности Министерства здравоохранения ности являются одними из важнейших направле- Российской Федерации, органов и учреждений
здравоохранения субъектов Российской Федерации. Несмотря на то, что в структуре общей смертности населения материнская смертность (МС) составляет незначительный удельный вес (0,015 %), эта цифра является интегрированным показателем работы не только службы охраны материнства и детства и системы здравоохранения в целом, но и социального благополучия общества [1]. Мероприятия по снижению материнской смертности в последние годы осуществляются в комплексе мер, определённых законодательными и ведомственными нормативно-правовыми актами в части охраны материнства и детства, развития и модернизации системы здравоохранения [2-6].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Произведен ретроспективный анализ всех случаев материнской смертности в Алтайском крае в период с 2009 по 2016 годы. Изучались обезличенные копии первичной медицинской документации.
РЕЗУЛЬТАТЫ
За период 2009-2016 гг. в Алтайском крае зарегистрировано 50 случаев смертей, относящихся к категории материнских. В 2009 году показатель материнской смертности составлял 42,1 на 100000, родившихся живыми, в 2016 году зарегистрировано 2 случая МС, рекордно низкий показатель составил 6,9 на 100000, родившихся живыми.
Значимая роль в значительном снижении материнской смертности принадлежит созданию и внедрению автоматизированного рабочего места врача (АРМ) «Регистр беременных», так как в регионе 25 % беременных женщин состоят в группе высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений [7; 8]. К концу 2015 года все территории края обеспечены АРМ «Регистр беременных». Необходимость создания этой программы изначально была связана со сложной инфраструктурой оказания акушерской помощи в Алтайском крае, обусловленной её региональными особенностями - низкой плотностью населения и обширной территорией [9; 10].
Лидирующие позиции в структуре причин материнской смертности в регионе занимают различные экстрагенитальные заболевания, которые за последние 7 лет составили 58 % от общего числа случаев. Среди соматической патологии наиболее часто встречались заболевания, связанные с тромбофилическими состояниями (тромбозы мозговых артерий, острые нарушения мозгового кровообращения, тромбозы сосудов селезенки с последующим их разрывом), сердечно-сосудистые заболевания и различные проявления инфекцион-
ных заболеваний (неакушерский сепсис, пневмония, гепатит).
Прямые акушерские причины (преэклампсия, кровотечения, разрыв матки) в общей сложности составили 10 %. Следует отметить, что все массивные акушерские кровотечения, в том числе при разрыве матки с материнской летальностью (3 случая) были связаны с домашними родами у женщин из группы социального риска, не состоявших под наблюдением врача и скрывавших факт беременности. В 12 % случаев отмечались трудно управляемые причины с высокой летальностью - воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами.
До 2012 года ежегодно в структуре причин материнских смертей встречались осложнения аборта (септические) и внематочная беременность. На долю этих осложнений пришлось 10 %. Осложненные септические аборты имели место у женщин из социально незащищенных слоев, применивших криминальное вмешательство или поздно обратившихся за медицинской помощью при самопроизвольном прерывании беременности.
Практически ежегодно встречаются анестезиологические осложнения в акушерстве (аспираци-онный синдром, трудная интубация), которые также в структуре причин МС составили 10 % случаев.
При анализе МС по месту смерти выявлено, что за последние 7 лет в значительной степени уменьшилось количество случаев на первом уровне - 20 %, из которых 70 % произошли на догоспитальном этапе, что свидетельствует о влиянии на составляющую показателя МС социального фактора (отсутствие медицинского наблюдения или позднее обращение за помощью), а также о неудовлетворительной организации экстренной помощи на этапах эвакуации.
В учреждениях родовспоможения второй группы МС встречалась в 33 % случаев. В совокупности при экспертизе случаев дефекты и замечания касались как организационных мероприятий (своевременность консультации профильных специалистов и перевода в соответствующее отделение, консультативной помощи специалистов краевого центра медицины катастроф и краевых лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), информирования руководства ЛПУ и предоставления хирургической и высокотехнологичной помощи при экстрагенитальной патологии), так и лечебно-диагностических мероприятий (правильность трактовки клинических данных, оценка тяжести состояния, квалификация медицинских кадров). Структура материнской смертности в Алтайском крае по причинам за 2009-2016 гг. представлена в таблице 1.
__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 2, вып. 2
Таблица 1
Структура материнской смертности в Алтайском крае по причинам за 2009- 2016 гг. (%)
Осложнения %
Экстрагенитальная патология 58
Аборты 6
Внематочная беременность 4
Анестезиологические осложнения 10
Преэклампсия 2
Эмболии (воздушная и околоплодными водами) 12
Кровотечения + разрыв матки 8
ОБСУЖДЕНИЕ
При экспертизе случаев на краевой комиссии по родовспоможению непредотвратимыми были признаны 70 % случаев. Основную долю среди них составила экстрагенитальная патология. Следует отметить, что все случаи материнской летальности от прямых акушерских причин комиссионно были признаны непредотвратимыми в основном из-за социального поведения пациенток (не состоявшие на учете, домашние роды, позднее обращение (или его отсутствие) за медицинской помощью).
Предотвратимыми и условно предотвратимыми были признаны 30 % случаев материнской смертности.
Для снижения уровня материнской смертности в Алтайском крае необходимо:
- дальнейшее развитие и совершенствование электронной программы «Регистр беременных»;
- дальнейшее развитие дистанционного консультативного центра с функцией непрерывного мониторинга за всеми случаями тяжелых акушерских осложнений, когда предполагается высокий риск неблагоприятного исхода;
- организация и проведение на рабочих местах тренингов для отработки алгоритмов действия при оказании медицинской помощи в экстренных акушерских ситуациях;
- повышение доступности медико-психологической и социальной помощи, включающее подготовку специализированных кадров и открытие дополнительных кабинетов медико-психологической помощи, организация их работы в условиях полного информационного взаимодействия по принципу прямой и обратной связи между врачами акушерами-гинекологами, социальными работниками и психологами;
- подготовка высококвалифицированных специалистов различного профиля для работы в женских консультациях с углубленным изучением особенностей профилактики и лечения экстрагенитальных заболеваний при беременности;
- совершенствование практических навыков работы акушерских анестезиологов-реаниматологов на постоянной основе с привлечением к работе в многопрофильных стационарах, оказывающих медицинскую помощь больным с наиболее тяжелой патологией.
ВЫВОДЫ
1. Таким образом, соблюдение принципов маршрутизации беременных в акушерские стационары в соответствии со степенью риска развития осложнений повлияло на снижение показателя материнской смертности за счет уменьшения частоты встречаемости тяжелых акушерских осложнений в учреждениях первой группы.
2. Высокий уровень заболеваемости женщин фертильного возраста до 30 лет влияет на структуру причин материнской смертности, в которой превалирует экстрагенитальная патология.
3. Прямые акушерские причины материнской смертности на протяжении последних 7 лет сведены к единичным случаям. Внедрение в практику клинических протоколов и рекомендаций позволило нивелировать случаи послеродового сепсиса, тяжелого акушерского травматизма и кровотечений, допущенных в акушерских стационарах.
4. Социальный фактор сохраняет свое влияние на показатели управляемости случаев материнской смертности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фролова О. Г., Шувалова М. П., Гусева Е. В., Рябинкина И. Н. Материнская смертность на современном этапе развития здравоохранения. Акушерство и гинекология. 2016;12:121-124.
2. Степанов В. В., Шаклейн А. В., Левин О. Б., Хоптян Д. А. Анализ материнской смертности на территории Новосибирской области, пути снижения. Бюллетень сибирской медицины. 2008;1:147-149.
3. Бразовский К. С., Демкин В. П., Пеккер Я. С., Рязанцева Н. В. Технологии телемедицины - инструмент оптимизации ресурсов в здравоохранении. Вестник науки Сибири. 2012;2(3):117-122.
4. Кошелев И. А. Тенденции развития телемедицинских технологий в современном мире. Медицинский альманах. 2010;1:13-17.
5. Ohara M., Shimizu Y., Satoh H., Kasai T., Takano S., Fujiwara R., Furusawa Y., Kameda S., Matsumura T., Narimatsu H., Kusumi E., Kodama Y., Kami M., Murashige N., Suzuki M. Safety and usefulness of emergency maternal transport using helicopter. J. Obstet. Gymecol. Res. 2008;34(2):189-194. doi: 10.1111/j.1447-0756.2008.00756.x.
6. Wrede S., Benoit С., Einarsdottir Т. Equity and dignity in maternity care provision in Canada, Finland and Iceland. Can. J. Public. Health. 2QQ8;99(Suppl 2):16-21.
7. Современные диагностические и лечебные технологии: сборник научно-практических работ, посвященный 20-летию Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Диагностический центр Алтайского края». Под ред. Федоровского А. Ф. Барнаул: Гра-фикс; 2013:541-545.
8. Ремнева О. В., Бельницкая О. А., Кравцова Е. С., Фильчакова О. Н. Родоразрешение женщин из групп высокого риска. Интранатальная оценка состояния плода: учебное пособие. Барнаул: АГМУ; 2016.
9. Костин В. И., Колядо В. Б., Дорофеев Ю. Ю. Построение региональной телемедицинской системы в регионе с низкой плотностью населения (на примере Ханты-Мансийского автономного округа Югры). Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2014;29(2):84-87.
10. Мелерзанов А., Натензон М. Телемедицинские технологии - эффективный инструмент организации медицинской помощи сельскому населению. Врач. 2016;9:82-86.
REFERENCES
1. Frolova O. G., Shuvalova M. P., Guseva E. V., Ryabinkina I. N. Maternal mortality at the present stage of development of the healthcare system. Akusherstvo i ginekologiya. 2016;12:121-124. (In Russ).
2. Stepanov V. V., Shaklein A. V, Levin O. B., Hoptyan D. A. Analysis of maternal death-rate on territory ofthe Novosibirsk Region, way ofthe reduction. Byulleten' sibirskoi meditsiny. 2008;1:147-149. (In Russ).
3. Brazovskii K. S., Demkin V. P., Pekker Ya. S., Ryazantseva N. V. Tekhnologii telemeditsiny -instrument optimizatsii resursov v zdravookhranenii. Vestnik nauki Sibiri. 2012;2(3):117-122. (In Russ).
4. Koshelev I. A. Tendentsii razvitiya telemeditsinskikh tekhnologii v sovremennom mire. Meditsinskii al'manakh. 2010;1:13-17. (In Russ).
5. Ohara M., Shimizu Y., Satoh H., Kasai T., Takano S., Fujiwara R., Furusawa Y., Kameda S., Matsumura T., Narimatsu H., Kusumi E., Kodama Y., Kami M., Murashige N., Suzuki M. Safety and usefulness of emergency maternal transport using helicopter. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2008;34(2):189-194. doi: 10.1111/j.1447-0756.2008.00756.x.
6. Wrede S., Benoit C., Einarsdottir T. Equity and dignity in maternity care provision in Canada, Finland and Iceland. Can. J. Public. Health. 2008;99(Suppl 2):16-21.
7. Sovremennye diagnosticheskie i lechebnye tekhnologii: sbornik nauchno-prakticheskikh rabot, posvyashchennyi 20-letiyu Kraevogo gosudarstvennogo byudzhetnogo uchrezhdeniya zdravookhraneniya «Diagnosticheskii tsentr Altaiskogo kraya». Pod red. Fedorovskogo A. F. Barnaul: Grafiks; 2013:541-545. (In Russ).
8. Remneva O. V., Bel'nitskaya O. A., Kravtsova E. S., Fil'chakova O. N. Rodorazreshenie zhenshchin iz grupp vysokogo riska. Intranatal'naya otsenka sostoyaniya ploda: uchebnoe posobie. Barnaul: AGMU; 2016. (In Russ).
9. Kostin V. I., Kolyado V. B., Dorofeyev Y. Y. Development of regional telemedicine system in a region with low population density (by example of Khanty-Mansi autonomous okrug - Yugra). Sibirskii meditsinskii zhurnal (g. Tomsk). 2014;29(2):84-87. (In Russ).
10. Melerzanov A., Natenzon M. Telemedicine technologies are an effective tool for medical care to the rural population. Vrach. 2016;9:82-86. (In Russ).
