CC BY
18
© Коллектив авторов, 2011 г. УДК 618.2/.3:575(471.61)
Л. В. Гутникова, С. С. Амелина, Е. В. Грудева, О. И. Сенюта, А. А. Александрова, Е. В. Машкина, Т. П. Шкурат
РЕГИОНАЛЬНЫЕ НОРМЫ УРОВНЯ СЫВОРОТОЧНЫХ МАРКЕРОВ КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Научно-исследовательский институт биологии Южного федерального университета; медико-генетическая консультация Ростовской областной клинической больницы; клинико-диагностическая лаборатория «Наука»
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день проблема профилактики врожденный пороков развития (ВПР) актуальна как никогда. В большинстве стран, по не известным пока причинам, частота ВПР возрастает на фоне снижающихся показателей детской смертности. В России ежегодно на каждую тысячу рождается от 40 до 50 детей с врожденными пороками развития и наследственными заболеваниями [9]. Расходы только на материальное содержание таких детей-инвалидов варьирует и составляет в странах Запада в среднем около 30 000 долларов США в год на одного ребенка. В России содержание таких детей и по качеству и по материальному уровню отстает от западных стандартов и, тем не менее, составляет не менее 150 000 рублей в год на одного ребенка. Суммарные затраты на содержание, особенно с учетом средней продолжительности жизни, несопоставимы с затратами на предупреждение рождения таких детей. Популяционная частота врожденный пороков развития (ВПР) у новорожденных в Ростовской области (РО) составляет 15,32 %о и сопоставима с другими регионами России и Европы [1].
Пренатальная диагностика (ПД) ВПР и хромосомный аномалий (ХА) является в настоящее время единственным методом, позволяющим предупредить рождение детей с ВПР, и, как следствие, уменьшить показатели младенческой смертности. По экономической эффективности пренатальная диагностика является лидером скрини-
Таблица 1
Распределение обследованных беременных с учетом срока гестации
Срок гестации (недели, дни) ДЛ "Наука" МГК POKE
14 14,6 169 965
15 15,6 928 5923
16 16,6 2088 9344
17 17,6 1518 6843
18 18,6 822 3258
19 19,6 404 1074
20 20,6 153 303
Итого 6082 27 710
рующих программ. Десятилетний мировой опыт применения ПД позволил разработать, строгие критерии прена-талыного скрининга этих заболеваний, включающие два обязательный этапа: I - биохимический (сывороточные маркеры); II - ультразвуковой [5, 10].
Основным документом, регламентирующим порядок проведения пренаталыной диагностики в нашей стране, является приказ Минздрава России № 457 от 28.10.2000 г. «О совершенствовании пренаталыной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Согласно данному приказу, с целью формирования группы с высоким риском ВПР плода, у всех беременный во втором триместре осуществляется забор проб крови для проведения исследования уровня не менее двух сывороточных маркеров: алыфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГЧ). Наиболее распространенный вариант биохимического скрининга - на сроке беременности 15-18 недель - включает определение не двух, а трех сытороточнык маркеров: АФП, ХГЧ и неконы-югированного эстриола (НЭ) - так назытаемый «тройной тест». По степени отклонения значений исследуемык показателей от нормалынык величин оценивают степены риска наличия той или иной патологии у плода (трисомия 21 и 18, дефекты заращения невралыной трубки, задержка развития плода, антенаталыная гибелы плода и др.) [12, 14, 16, 19].
Для оценки уровня отклонения значений сывороточных маркеров исполызуют относителыные уровни их содержания, выраженные в единицах МоМ (Multiple of Median). Единицы МоМ показытают, во сколыко раз измеренный уровены маркера выше (или ниже) значений медианы (нормы) для данного срока беременности [2, 7, 10]. Медиана является средней в ряду упорядоченных по возрастанию значений уровня сывороточного маркера при нормалыной беременности одного и того же срока гестации. Исполызование независимый маркеров (т. е. слабо коррелирующих друг с другом) в комбинации увеличивает чувствителыносты и специфичносты метода и позволяет рассчитаты беременной индивидуалыный риск ВПР и ХА у плода.
Необходимо отметиты, что, согласно общепринятым принципам проведения пренаталыного биохимического скрининга, каждая лаборатория, проводящая пренаталы-ный скрининг беременный, должна получиты для исполы-зуемых тест-систем нормалыные понеделыные распределения значений маркерных белков у беременных своего региона. Это обусловлено различиями в резулытатах, по-лученнык не толыко в различный лабораториях с исполы-зованием тест-систем разных производителей, но и в раз-личнык регионах. И поэтому сравнение с нормативными значениями медиан другого региона и тем более другой страны не может быты достоверным и, соответственно, не может служиты основой для расчета риска ВПР и хромосомной патологии у плода [6]. На основании вышеизложенного, целыю данного исследования является определение регионалыных медиан сывороточных маркеров для беременных Ростовской области, при исполы-зовании тест-систем разных производителей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования послужили образцы сыворотки беременных, взятые натощак при сроке геста-ции 14 недель 0 дней - 20 недель 6 дней, однако большая часть исследований проводилась в наиболее генетически значимые сроки - 15-18 недель. Всего были обследованы 33 792 беременные, из них неконъюгированный эстриол был определен у 7890 пациенток.
Определение уровня сывороточных маркеров проводилось:
1) в клинико-диагностической лаборатории «Наука» (КДЛ «Наука») НИИ биологии Южного федерального университета;
2) в медико-генетической консультации ГУЗ Ростовской областной клинической больницы (МГК РОКБ).
В КДЛ «Наука» с 2006 по 2008 гг. были обследованы 6082 беременные, проживающие преимущественно в г. Ростов-на-Дону. Альфафетопротеин и общий ХГЧ определяли иммуноферментным методом с испльзовани-ем тест-систем «Алкор Био» (СПб), НЭ - «DRG» (Германия) на автоматическом иммуноферментном анализаторе ALISEI QS (Италия).
В медико-генетической консультации ГУЗ РОКБ биохимический скрининг проводится с 1.09.2007 г. на основании приказа № 338 от 10.08.2007 г. МЗ РО «Об организации пренатального скрининга беременных на сывороточные маркеры», за 2 года были обследованы 27 710 беременных, в основном проживающих в городах и районах Ростовской области. Определение уровня АФП, свободного ß-free-ХГЧ, НЭ проводили иммунофлюорес-центным методом с использованием тест-систем «Delfia»
Таблица 2
Понедельные медианы уровня АФП (МЕ/мл) в сыворотке беременных (КДЛ "Наука")
Срок гестации (недели, дни) МЛ±ДИ 5 % процентиль 95 % процентиль МП МЛ/МП
14 14,6 33,40±2,76 17,26 59,32 29,15 1,15
15 15,6 36,95±1,26 20,18 63,03 31,26 1,18
16 16,6 40,47±0,91 23,09 70,46 33,12 1,22
17 17,6 46,51±1,22 27,25 79,35 37,48 1,24
18 18,6 52,11±2,55 28,83 92,47 44,30 1,18
19 19,6 57,24±2,79 32,45 102,56 49,31 1,16
20 20,6 68,81±5,67 38,37 127,62 59,6 1,15
Примечание: здесь и далее МЛ медиана лаборатории, полученная для беременных Ростовской области; ДИ доверительный интервал для медианы; МП медиана производителя тест-системы; МЛ/МП отношение медианы лаборатории к медиане производителя; X* значения МП, попадающие в ДИ для МЛ, т. е. статистически значимо не отличающиеся от МЛ; X значения, требующие корректировки по мере увеличения числа обследованных на данном сроке беременности.
Таблица 3
Понедельные медианы уровня АФП (ME/мл) в сыворотке _беременных (МГК РОКБ)_
Срок гестации (недели, дни) МЛ±ДИ 5 % процентиль 95 % процентиль МП МЛ/МП
14 14,6 28,12±2,36 14,46 58,08 20,4 1,38
15 15,6 32,03±0,62 16,95 61,72 24,4 1,31
16 16,6 34,86±0,49 19,12 66,54 28,4 1,23
17 17,6 39,1±0,62 21,27 73,76 32,8 1,19
18 18,6 43,11± 1,97 23,42 81,36 38,1 1,13
19 19,6 49,17±1,93 26,56 93,54 45,6 1,08
20 20,6 52,99±3,85 27,96 106,49 54* 0,98
(Финляндия) на многофункциональном анализаторе «Victor».
14- 15- 16- 17- 1818,6 19- 20- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20-
14,6 15,6 16,6 17,6 19,6 20,6 14,6 15,6 16,6 17,6 18,6 19,6 20,6
Рис. 1. Медианы уровня АФП в сыворотке беременных на разных сроках гестации: а - КДЛ «НАУКА»; б - МГК РОКБ
Таблица 4
Понедельные медианы уровня ХГЧ (МЕ/л) в сыворотке беременных (КДЛ "Наука")
Срок гестации (недели, дни) мл±ди 5 % процентиль 95 % процентиль МП МЛ/МП
14 14,6 43808±5675 16526 107997 50000 0,88
15 15,6 34268±1819 14221 81482 40000 0,86
16 16,6 27984±1030 10975 67618 40000 0,70
17 17,6 23796±1063 8814 56389 30000 0,79
18 18,6 21626±1254 7922 52004 30000 0,72
19 19,6 18728±1428 7434 45420 30000 0,62
20 20,6 21120±3588 8575 49435 30000 0,7
В табл. 1 представлено распределение обследованных беременных в КДЛ «Наука» и МГК РОКБ с учетом срока гестации.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного пакета Excel 2007. Различия между медианами лаборатории (МЛ) и медианами, предоставленными производителем тест-систем (МП), считались статистически значимыми в случае, если МП не попадали в диапазон доверительных интервалов для МЛ [3, 11].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование позволило определить понедельные медианы содержания АФП, ХЧ и неконьюги-рованного эстриола в сыворотке беременных, проживающих в городах и районах Ростовской области.
Как видно из данных, представленных в табл. 2, 3 и на рис. 1, значения региональных медиан, полученных при использовании тест-систем как производства «Алкор Био», так и «Delfia», существенно выше, в среднем более чем на 10 %, медиан, предлагаемых изготовителями, независимо
от срока гестации (табл. 2). При этом обращено внимание, что на 16-й и 17-й неделях беременности зарегистрированы максимальные различия. Так, значение медианы, полученное для беременных на 16-й неделе с использованием тест-систем «Алкор Био», выше на 22 %, а на 17-й - на 24 %, и составило 40,47 МЕ/мл и 52,11 МЕ/мл соответственно.
Значения медиан, полученные с использованием тест-систем «ВеШа», имели аналогичные различия. На 16-й неделе для беременных РО значение составило 34,86 МЕ/ мл, что на 23 % выше медианы производителя, а на 17-й неделе - 39,1 МЕ/мл, что соответственно выше на 19 %. Полученные результаты для 20-й недели беременности статистически не отличались, что, скорее всего, обусловлено малой выборкой на данном сроке беременности.
Также были получены существенные различия между значениями понедельных медиан ХГЧ у беременных Ростовской области и медианами производителей. При сравнении региональных значений медиан с нормами представленными фирмой «Алкор Био» (табл. 4, рис. 2) выявлены более низкие показатели у беременных Ростовской области, различия составляют 12-38 %. Однако на 20-й неделе зарегистрировано повышение значения медианы (21120± ±3588 МЕ/л) относительно 19-й недели (18728±1428 МЕ/л), что не соответствует общеизвестной тенденции снижения уровня ХГЧ начиная с 8-й недели беременности. Вероятно, это связано с недостаточностью выборки на данном сроке беременности (на 20-й неделе п=152) и требует дальнейшей корректировки полученного значения медианы по мере увеличения числа обследованных женщин.
Различия значений медиан Р-йее ХГЧ, выполненного с использованием тест-систем «ВеШа» (табл. 5, рис. 2), составили менее 10 % и также в сторону низких значений
Рис. 2. Медианы уровня ХГЧ в сыворотке беременных на разных сроках гестации: а - КДЛ «НАУКА»; б - МГК РОКБ
региональных медиан относительно медиан производителя. Исключение составили значения, полученные на 19-й и 20-й неделях, где также наблюдалось повышение уровня региональный медиан на 8 и 36 % соответственно.
Определение понедельных медиан неконъюгирован-ного эстриола у беременных Ростовской области, выполненное на тест-системах «ВИД» (табл. 6, рис. 3), выявило различия значений на 2-21 % при сроке беременности 15-20 недель и были направлены в сторону снижения региональных медиан, только на 14-й неделе наблюдалось противоположное изменение - региональное значение медианы (1,62 нг/мл) превышало значение производителя (0,8 нг/мл) в два раза.
Значения региональный медиан для НЭ, выгполненно-го с использованием тест-систем «ВеШа» (табл. 7, рис. 3), превышают значения медиан, представленных производителем, на всех сроках гестации на 6-40 %.
Проведенный анализ полученных результатов показал существенные, в подавляющем большинстве статистически значимые различия региональных медиан сывороточных маркеров у беременных Ростовской области при сроке гестации 15-18 недель от представленных производителями тест-систем. Медианы, рассчитанные для 14, 19 и 20 недель, требуют дальнейшей корректировки по мере увеличения обследованных беременных на этих сроках. Аналогичные данные были получены для жительниц Санкт-Петербурга. Так, при измерении уровня АФП и ХГЧ с использованием пяти различных тест-систем («Хема-Медика», «Алкор Био», «Эбботт», «Иммулайт», «Элексис») быио показано, что при сроке 14, 19 и 20 недель медианы являлись нестабильными, следовательно, не могут использоваться для надежного расчета риска [8]. Автором исследования предложено сузить
Таблица 5
Понедельные медианы уровня -free ХГЧ (нг/мл) в сыворотке беременных (МГК РОКБ)
Срок гестации (недели, дни) МЛ±ДИ 5 % процентиль 95 % процентиль МП МЛ/МП
14 14,6 21,11± 1,09 6,38 72,92 22,7 0,93
15 15,6 16,28±0,38 5,42 55,11 17,1 0,95
16 16,6 13,54±0,24 4,75 45,86 14,0 0,97
17 17,6 10,88±0,2 3,7 36,61 11,7 0,93
18 18,6 9,26±0,26 3,28 31,11 9,7 0,95
19 19,6 8,32±0,31 2,85 25,78 7,7 1,08
20 20,6 7,75±0,7 2,42 22,91 5,7 1,36
Таблица 6
Понедельные медианы уровня неконъюгированного эстриола (нг/мл) в сыворотке беременных (КДЛ "Наука")
Срок гестации (недели, дни) МЛ±ДИ 5 % процентиль 95 % процентиль МП МЛ/МП
14 14,6 1,62±0,25 0,42 4,14 0,80 2,03
15 15,6 2,09±0,10 0,90 4,54 2,20 0,95
16 16,6 2,56±0,08 1,19 5,12 3,25 0,79
17 17,6 3,25±0,14 1,54 6,45 3,30* 0,98
18 18,6 3,88±0,22 1,80 7,80 4,25 0,91
19 19,6 4,58±0,27 2,27 8,03 5,50 0,83
20 20,6 5,69±0,54 2,30 10,25 6,50 0,88
диапазон проведения биохимического скрининга с 14-20 до 15-18 недели беременности.
По данным разных авторов, информативность «тройного теста» в выявлении синдрома Дауна у плода составляет 60-70 % [4, 13, 19], при этом количество «ложно-по-ложительнык» результатов составляет около 5 % от числа обследованных [4]. При отклонении медианы только одного маркера на 10 % в сторону, увеличивающую риск,
а б
Рис. 3. Медианы уровня неконъюгированного эстриола в сыворотке беременных на разных сроках гестации: а - КДЛ НАУКА;
б - МГК РОКБ
Таблица 7
Понедельные медианы уровня неконъюгированного эстриола (нМ/л) в сыворотке беременных (Мг РО Б)
Срок гестации (недели, дни) мл±ди 5 % процентиль 95 % процентиль МП МЛ/МП
14 14,6 3,34±0,47 1,89 6,80 2,39 1,40
15 15,6 3,80±0,19 2,04 7,18 3,37 1,13
16 16,6 4,74±0,18 2,55 8,47 4,17 1,14
17 17,6 5,74±0,26 3,10 10,05 4,60 1,25
18 18,6 6,69±0,43 3,14 11,80 6,00 1,11
19 19,6 8,79±1,47 4,46 18,39 7,30 1,20
20 20,6 10,89±4,30 8,03 16,53 10,30 1,06
доля беременных, отнесенных в группу риска, может возрасти на 1-2 % соответственно, при использовании нескольких маркеров этот процент будет еще выше [7, 17]. При использовании медиан с отклонением в сторону уменьшения риска будет падать эффективность биохимического скрининга, другими словами, возрастет количество «ложно-отрицательных» результатов. Допустимым отклонением является колебания медианы в диапазоне 5 % от установленной величины (всего в пределах 10 %).
Полученные результаты демонстрируют превышение колебаний медиан в установленном диапазоне, что является основанием для использования в дальнейшей практике региональных нормативных величин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амелина, С. С. Эпидемиология моногенной наследственной патологии и врожденных пороков развития у населения Ростовской области : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С. С. Амелина. -М., 2006. - 43 с.
2. Баранов, В. С. Пренатальная диагностика в акушерстве: современное состояние, методы, перспективы : метод. пособие /
B. С. Баранов [и др.]. - СПб. : Н-Л., 2002. - 64 с.
3. Владимирский, Б. М. Математика : общий курс / Б. М. Владимирский, А. Б. Горстко, Я. М. Ерусалимский. - СПб. : Лань, 2008. - С. 727-730.
4. Золотухина, Т. В. Современные аспекты неинвазивной пре-натальной диагностики / Т. В. Золотухина, Н. В. Шилова // Современные проблемы медицинской генетики : сб. ст., посвящ. 25-летию Медико-генет. центра Детской больницы им. Н. Ф. Филатова. - М., 2003. - С. 66-77.
5. Золотухина, Т. В. Диагностические аспекты массовых исследований АФП и ХГЧ в сыворотке беременных женщин / Т. В. Золотухина, И. В. Чивилев // Сб. материалов семинара «Рош-Москва» «Новые направления в ИФА-диагностике». - М., 1996. -
C. 4-11.
6. Кащеева, Т. К. О соблюдении принципов проведения биохимического скрининга беременных в Санкт-Петербурге / Т. К. Кащеева, В. Г. Вахарловский, В. С. Баранов / Алкор Био в современной лабораторной диагностике : юбилейный сб. ст. - СПб., 2007. -С. 114-117.
7. Кащеева, Т. К. Использование программ пренатального скрининга : возможности и перспективы / Т. К. Кащеева [и др.] // Справочник заведующего КДЛ. - 2008. - № 10. - С. 27-34.
8. Кащеева, Т. К. Пренатальный биохимический скрининг : система, принципы, клинико-диагностические критерии, алгоритмы : автореф. дис____д-ра биол. наук / Т. К. Кащеева. - СПб., 2009. - 51 с.
9. Новиков, П. В. Принципы организации медико-генетической помощи детям с наследственной патологией / П. В. Новиков // Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей : путеводитель по клин. генетике. - М. : Триада-Х, 2004. - С. 489-504.
10. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / ред. Э. К. Айламазян, В. С. Баранов. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 416 с.
11. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика» / О. Ю. Реброва. -М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.
12. Bogart, M. N. Abnormal maternal serum chorionic gonado-trophin levels in pregnansis with fetal chromosome abnormalities / M. N. Bogart, M. R. Pandian, O. W. Jones // Prenat. Diagn. - 1987. -Vol. 7. - P. 623-636.
13. Brock, D. J. Alpha-fetoprotein in the antenatal diagnosis of anencephaly and spina bifida / D. J. Brock, R. G. Sutcliffe // Lancet. -1972. - Vol. 2. - P. 197-199.
14. Canick, J. A. Low second trimester maternal serum unconjugated oestriol in Down syndrome pregnancy / J. A. Canick [et al] // Br. J. Obstet. Gynfecol. - 1988. - Vol. 95. - P. 330-333.
15. Cuckle, H. S. HCG, estriol and other material blond makers of fetal aneuplaidy / H. S. Cuckle, N. J. Wald // Material serum screening for fetal genetic disorders / eds by S. Ehas, J. Simpson. - N.-Y., 1992. -P. 87-107.
16. Merkatz, I. R. An assosiation between low maternal serum alpha-fetoprotein and fetal chromosomal abnormalities / I. R. Merkatz, H. Nitowsky, J. Maeri // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1984. - Vol. 148. -P. 886-894.
17. Nix, B. The impact of bias in MoM values on patient risk and screening performance for Down syndrome / B. Nix, D. Wright, A. Baker // Prenat. Diagn. - 2007. - Vol. 27. - № 9. - P. 840-845.
18. Wald, N. J. Maternal serum screening for Down syndrome in early pregnancy / N. J. Wald [et al] // Br. Med. J. - 1988. - Vol. 297. -P. 883-887.
19. Wald, N. Maternal serum-alpha-fetoprotein measurement in antenatal screening for anencephaly and spina bifida in early pregnancy. Report ofthe UK Collaborative Study on Alpha-fetoprotein in Relation to Neural-Tube Defects / N. Wald, H. S. Cuckle // Lancet. - 1977. -Vol. 1. - P. 1323.
РЕЗЮМЕ
Л. В. Гутникова, С. С. Амелина, Е. В. Грудева, О. И. Сенюта, А. А. Александрова, Е. В. Маш-кина, Т. П. Шкурат
Региональные нормы уровня сывороточных маркеров крови беременных Ростовской области
Проведен расчет региональных медиан биохимических маркеров крови беременных Ростовской области для второго триместра с целью повышения эффективности пренатального скрининга врожденных пороков развития и хромосомной патологии. Выявлены статистически значимые различия региональных медиан от представленных производителями тест-систем.
Ключевые слова: биохимический скрининг, хромосомная патология, врожденные пороки развития, медиана.
SUMMARY
L. V. Gutnikova, S. S. Amelina, E. V. Grudeva, O. I. Senyuta, A. A. Alexandrova, E. V. Mashkova, T. P. Shkurat
Medians of maternal serum marker levels in pregnancy for Rostov region
Assesment of Rostov region medians of biochemical serum markers for the second trimester has been made for the purpose of improving the efficacy of prenatal screening for congenital developmental defects and chromosom pathology. Statistically significant distinctions between the regional medians and those in the test systems from manufacturers have been revealed
Key words: biochemical screening, chromosom pathology, congenital developmental defects.
