CC BY
83
РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ВНЕШНЕЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ВИРУСУ ГЕПАТИТА С
Е.Н. Кудрявцева, М.И. Корабельникова, С.Н. Кузин
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
С 2002 г. в Московской области внедрена разработанная в Головной лаборатории диагностики СПИД и вирусных гепатитов МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского «Региональная программа внешней оценки качества». С ее помощью ведется учет результатов контрольных исследований детекции вируса гепатита С. Программа позволяет объективно оценивать качество серологических исследований в скрининговых лабораториях.
Ключевые слова: внешняя оценка качества, иммуноферментный анализ, антитела к вирусу гепатита С, аналит.
REGIONAL PROGRAM OF THE EXTERNAL ASSESSMENT OF THE QUALITY OF DETECTION OF ANTIBODIES
TO ANTI-HEPATITIS C-VIRUS
E.N. Kudryavtseva, M.I. Korabelnikova, S.N. Kuzin
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI)
Since 2002, "The Regional Program of the External Assessment of Quality" was worked out in the MONIKI Laboratory of AIDS and Virus Hepatites Diagnostics and introduced into medical practice of the Moscow Region. This program is aimed to register the results of control detection of the hepatitis C virus. The program allows objective assessing the quality of serologic analyses in screening laboratories.
Key words: external assessment of quality, enzymeimmunoassay (EIA), antibodies to hepatitis C virus (anti-HCV), analyte.
Внешняя оценка качества (ВОК) детекции маркеров вирусных инфекций с помощью иммунофермент-ного анализа (ИФА) - важный инструмент объективного контроля работы лабораторий [11]. В настоящее время в большинстве стран Западной Европы действуют национальные программы ВОК лабораторных исследований, и результаты участия лабораторий в этих программах в некоторых странах являются одним из критериев для лицензирования. Существующие в мире программы ВОК всегда ретроспективны, и результаты контрольных исследований, выполняемых лабораториями в рамках этих программ, по истечении некоторого времени доводятся до всех участников.
В России с 1991 г. разработана и внедрена в практику здравоохранения Федеральная система ВОК (ФСВОК), представляющая собой постоянно действующую общенациональную систему ВОК клинических лабораторных исследований. С 1997 г. в ФСВОК включена система ВОК детекции антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) - маркера, на определении
которого базируется система эпидемиологического надзора за гепатитом С в России. Внедрение системы ФСВОК детекции анти-ВГС, как показал многолетний опыт, привело к существенному улучшению качества скрининговых исследований на наличие анти-ВГС в стране и повысило достоверность информационно-аналитической подсистемы действующей системы эпинадзора за гепатитом С. Анализ результатов реализации ФСВОК детекции анти-ВГС позволил определить группы лабораторий с недостаточно высоким качеством работы [2, 10], что важно для принятия управленческих решений. Полученный опыт улучшения качества исследований, связанное с ФСВОК повышение квалификации сотрудников лабораторий дают основание утверждать, что данная система -важный элемент отечественного здравоохранения.
Вместе с тем необходимо отметить, что приказом МЗ СССР №545 от 23.04.85, кроме создания общенациональной системы ВОК, предусматривалась организация независимых региональных систем, которые
позволяли бы принимать на местном уровне более оперативные управленческие решения. Отсутствие в то время необходимого количества квалифицированных кадров и недостаточная оснащенность лабораторий не позволили реализовать планы создания региональных программ ВОК. Однако актуальность их разработки очевидна. Региональным органам здравоохранения необходим механизм контроля качества проводимых исследований, особенно скрининговых, который позволял бы оперативно реагировать на выявленные нарушения в работе лабораторий. В результате в последние годы в некоторых регионах России в дополнение к ФСВОК разработаны и апробированы программы ВОК детекции отдельных маркеров социально значимых вирусных инфекций (ВИЧ, гепатитов В и С). Такие программы ВОК, распространяемые на ограниченное количество лабораторий, позволяют значительно улучшить качество скрининговых исследований [1, 7, 8, 9, 12].
Московская область - обширная территория, прилегающая к мегаполису. Общее количество скрининговых исследований на маркеры социально значимых вирусных инфекций, выполняемое в 40 лабораториях районных центров и городов области, составляет 3 700 тыс. в год. Широкая сеть скрининговых лабораторий, значительное количество выполняемых исследований, обусловили необходимость организации региональных программ ВОК. В результате с 2000 г. в Московской области внедрена программа ВОК детекции анти-ВИЧ, которая показала высокую эффективность и позволила оперативно реагировать на выявленные проблемы в отдельных лабораториях [3, 4, 5]. Полученный опыт использовали для разработки и внедрения региональной программы ВОК детекции анти-ВГС.
В настоящей работе с помощью региональной программы ВОК определены основные показатели, характеризующие качество серологических исследований на наличие анти-ВГС в сети скрининговых лабораторий Московской области: правильность определения наличия и отсутствия анти-ВГС, а также межлабораторную воспроизводимость.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Региональная программа ВОК детекции анти-ВГС внедрена в практику лабораторной службы Московской области в 2002 г. Для реализации этой программы сформирована организационно-методическая структура в составе Головной лаборатории диагностики СПИД и вирусных гепатитов МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, выполняющей также функции референс-лаборатории (далее - референс-лаборато-рия), и сети скрининговых лабораторий диагностики СПИД и вирусных гепатитов Московской области. Разработаны и аттестованы контрольные панели, а
также создано программное обеспечение, представляющее собой базу данных, реализованную в среде МкгобоА: Access. База данных «Региональная программа внешней оценки качества» предназначена для учета результатов ВОК детекции маркеров ВИЧ, вирусных гепатитов В и С в сети скрининговых лабораторий области [6]. Вместе с контрольными панелями в них направляются электронные носители с файлом для заполнения в формате Excel. Полученные данные из скрининговых лабораторий автоматически переносятся в базу данных для дальнейшего анализа. С помощью разработанной базы данных в референс-ла-боратории осуществляется учет результатов определения параметров при постановке ИФА, оценивается межлабораторная воспроизводимость, ведется учет ошибок при проведении контрольных исследований и формировании учетной документации, выдаются результаты работы и формулируются рекомендательные заключения региональным лабораториям по устранению ошибок в работе и улучшению качества диагностики социально значимых инфекций.
Для каждого цикла ВОК детекции анти-ВГС в Головной лаборатории разработаны специальные контрольные панели, состоящие из 10 образцов сывороток крови, содержащих (7 образцов) и не содержащих (3 образца) анти-ВГС. Принципы формирования и аттестации контрольных панелей применены те же, что и в программе ВОК детекции анти-ВИЧ [3]. Из трех образцов, не содержащих аналит, в одном имелся HBsAg, в другом - анти-ВИЧ, в третьем образце этих маркеров не было. Концентрации анти-ВГС в семи контрольных образцах различались. В пяти из них концентрация аналита была высокая: коэффициент позитивности (КП) свыше 5,1; в одном образце - средняя (КП - от 2,1 до 5,0) и в одном - низкая (КП<2,0). Необходимо отметить, что в некоторых случаях не удавалось привести контрольные образцы с низкой концентрацией аналита к близким значениям КП в разных тест-системах (ТС). В этих случаях в панель включали образцы, соответствующие значению КП>2,0, полученному при аттестации в одной из ТС.
В лаборатории, участвующие в региональной программе ВОК, контрольные образцы поступали в зашифрованном виде. Каждому образцу присваивали два кода - буквенный и цифровой, которые не повторялись. В результате каждая лаборатория получала контрольную панель с оригинальным кодом каждого образца, что исключало возможность координации между отдельными скрининговыми лабораториями. Контрольные постановки выполняли все специалисты лабораторий, имеющие соответствующие квалификацию и допуск для проведения ИФА.
Всего в рамках реализации программы ВОК детекции анти-ВГС в сети скрининговых лабораторий Московской области с 2002 по 2010 г. проведено семь
циклов, в которых приняли участие соответственно 28, 29, 31, 29, 34, 32 и 34 лаборатории. В общей сложности выполнено 4781 контрольное исследование (3374 исследования с образцами, содержащими и 1407 -не содержащими аналит). Использованы следующие тест-системы: «Рекомбибест анти-ВГС» (ЗАО «Вектор Бест», Новосибирск); «ИФА-ВГС» (ЗАО «ЭКОлаб», Элек-трогорск); «ИФА-АНТИ-НСУ» (НПО «Диагностические системы», Нижний Новгород); «Монолиза R ВГС Аг-Ат Ультра» (В^а^ Франция).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Правильность определения анти-ВГС (аналита) в контрольных образцах - основной критерий оценки качества работы скрининговых лабораторий Московской области. Этот показатель характеризует качество исследований по детекции анти-ВГС в лабораториях-участницах региональной программы ВОК. Динамика правильности определения аналита в контрольных образцах, содержащих анти-ВГС, за семь проведенных циклов приведена на рис. 1.
Рис. 1. Динамика показателей правильности выявления анти-ВГС в образцах контрольной панели, содержащих анти-ВГС, в сети скрининговых лабораторий Московской области за семь циклов ВОК
Анализ показателей правильности определения анти-ВГС в сети скрининговых лабораторий Московской области за семь циклов региональной программы ВОК позволяет констатировать в целом высокое качество исследований. В 4-м и 7-м циклах все лаборатории правильно определили наличие анти-ВГС в контрольных образцах. В остальных пяти циклах ВОК зарегистрированы ошибки в определении анти-ВГС. Некоторое снижение показателя правильности в 5-м цикле (98,4%) объясняется увеличением числа лабораторий, участвующих в программе ВОК, и отсутствием у сотрудников этих лабораторий соответствующего опыта.
В первом цикле ВОК всеми 28 лабораториями в общей сложности выполнено 58 контрольных постановок. Всего было 406 исследований с контрольными
образцами, содержащими анти-ВГС. В одной лаборатории в ТС «Рекомбибест анти-ВГС» не был определен как положительный контрольный образец с аттестационным значением КП=9,8. Таким образом, 27 из 28 лабораторий правильно определили анти-ВГС в контрольных образцах, показатель правильности в сети скрининговых лабораторий области составил 99,8%.
Во втором цикле ВОК участвовало 29 лабораторий. Выполнена 51 контрольная постановка, включая 357 исследований с образцами, содержащими анти-ВГС. Три лаборатории допустили ошибки при определении анти-ВГС: две - по одной ошибке и в одной двумя разными операторами допущено по одной ошибке при контрольных постановках. Во всех случаях ошибки были при исследовании образца с аттестационным значением КП=1,7 в ТС «Рекомбибест анти-ВГС». Правильно определили анти-ВГС в контрольных образцах 26 лабораторий из 29. Показатель правильности во втором цикле ВОК - 98,9%.
В третьем цикле участвовала 31 лаборатория, выполнено 74 контрольные постановки, в том числе 518 исследований с образцами, содержащими анти-ВГС. В одной из них допущена одна ошибка при исследовании образца с КП=1,3 в ТС «ИФА-ВГС». Правильно определены 99,8% контрольных образцов, содержащих анти-ВГС.
В пятом цикле ВОК при участии 34 лабораторий выполнено 82 контрольные постановки (574 исследования с образцами анти-ВГС+). Три лаборатории допустили в общей сложности девять ошибок при определении анти-ВГС в контрольных образцах. В одной из лабораторий при трех контрольных постановках, выполненных тремя разными лаборантами, зарегистрированы четыре ошибки. В одном случае - две ошибки (аттестационные значения КП - 1,3 и 2,9), в двух других - по одной ошибке при детекции того же образца с КП=1,3. В другой лаборатории допущены две ошибки разными операторами также при исследовании контрольного образца с КП=1,3. В третьей - в трех контрольных постановках тремя разными лаборантами также не были определены анти-ВГС в образце с КП=1,3. Все исследования в этих лабораториях выполнялись в ТС «ИФА-АНТИ-НСУ». Правильность определения анти-ВГС в этом цикле составила 98,4%.
В шестом цикле ВОК в 32 лабораториях при 70 контрольных постановках (490 исследований с образцами анти-ВГС+) в двух лабораториях допущены две ошибки. В обоих случаях не были определены анти-ВГС в контрольном образце с низкой концентрацией аналита (КП=1,3). В лабораториях, допустивших ошибки, использовали ТС «ИФА-АНТИ-НСУ». Показатель правильности определения анти-ВГС - 99,6%.
Таким образом, за семь проведенных циклов всеми лабораториями Московской области выполнено 3374 исследования с контрольными образцами, содер-
жащими анти-ВГС. В 17 случаях анти-ВГС выявлены не были, что составило 0,5% от общего количества контрольных исследований с образцами, содержащими анти-ВГС. Ошибки были допущены в семи лабораториях, в том числе: по одной - в двух; по 2 - в трёх; по 4 - в двух. В подавляющем большинстве ошибки при обнаружении анти-ВГС в контрольных образцах были допущены при исследовании образцов с низкой концентрацией аналита. За семь циклов ВОК анти-ВГС в 15 случаях из 17 не были выявлены при аттестационном значении КП в контрольном образце от 1,3 до 1,7. Еще по одной ошибке было допущено при аттестационных значениях КП в контрольных образцах 2,9 и 9,8. Последняя ошибка, по-видимому, связана с грубым нарушением при внесении образца в лунку.
Еще один важный критерий оценки качества выполняемых исследований - удельный вес «ложнопо-зитивных» результатов. Его определяли с помощью образцов контрольной панели, не содержащих анти-ВГС. В общей сложности проведено 1407 исследований с такими контрольными образцами. Всего допущено 11 ошибок, зарегистрированных в девяти лабораториях. В среднем за семь циклов ВОК частота «ложнопози-тивных» результатов, полученных скрининговыми лабораториями, составила 0,8%. Динамика показателя правильности определения отсутствия анти-ВГС в образцах контрольной панели приведена на рис. 2.
Обращает на себя внимание тот факт, что во всех циклах были допущены ошибки при определении отсутствия аналита в контрольных образцах. В то же время количество таких ошибок в каждом цикле расценено как небольшое - одна (3-, 6- и 7-й циклы) или две (1-, 2-, 4- и 5-й циклы). В одной лаборатории во 2-м и еще в одной в 4-м циклах ВОК зарегистрировано по две ошибки при определении отсутствия анти-ВГС в контрольных образцах. В обоих случаях ошибки допущены разными лаборантами при параллельных контрольных постановках.
Можно констатировать, что во всех циклах ВОК в разном количестве лабораторий (от одной в 7-м цикле
Рис. 2. Динамика показателей правильности определения отсутствия анти-ВГС в сыворотках контрольной панели, не содержащих анти-ВГС, в лабораториях Московской области по результатам семи циклов ВОК
ВОК до 5 - в 5-м цикле) были зарегистрированы ошибки. Доля лабораторий, правильно выполнивших все контрольные исследования, варьировала (см. таблицу).
Полученные результаты свидетельствуют, с одной стороны, об эффективности разработанной региональной программы ВОК детекции анти-ВГС, с другой - о необходимости проводить адресную работу по улучшению качества проводимых исследований в отдельных лабораториях, поскольку в каждом цикле ВОК зарегистрированы ошибки в определении наличия или отсутствия аналита.
Разработанный в Головной лаборатории диагностики СПИД и вирусных гепатитов МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского пакет прикладных программ внешней оценки качества дает возможность оценивать такой важный показатель, как межлабораторная воспроизводимость. Главной задачей применяемых в мировой практике программ ВОК является обеспечение сравнимости результатов, полученных в разных лабораториях. Это очень важный критерий, характеризующий работу сети скрининговых лабораторий в целом. В рамках региональной программы ВОК детекции анти-ВГС оценивали разброс значений коэффициентов по-
Удельный вес скрининговых лабораторий Московской области, правильно определивших наличие или отсутствие аналита в контрольных образцах
за 7 циклов ВОК детекции анти-ВГС, %
Результаты определения аналита Циклы ВОК
1 2 3 4 5 6 7
Правильно определено наличие 96,4 89,7 96,8 100 91,2 93,8 100
Правильно определено отсутствие 92,9 96,6 96,8 96,6 94,1 96,9 97,1
Общий результат 89,3 86,2 93,5 96,6 85,3 90,6 97,1
зитивности, полученных в лабораториях-участницах программы ВОК в результате контрольных постановок всех образцов панели. На рис. 3 в качестве примера приведены данные 5-го цикла ВОК детекции анти-ВГС в Московской области.
Следует отметить, что разброс значений КП в тест-системе «Рекомбибест анти-ВГС», которая использовалась подавляющим большинством лабораторий, был наиболее значительным. В образцах № 4, 5 и 6 (аттестационные значения КП составляли 13,87, 14,00 и 14,15 соответственно) некоторыми лабораториями были получены результаты контрольных исследований, которые не позволяли вычислить КП из-за величины оптической плотности (ОП), выходящей за рамки линейной части графика зависимости величины ОП от концентрации аналита. В других лабораториях эти образцы были определены как содержащие аналит, однако величины КП составляли 5,42-5,51, что значительно ниже аттестационных значений. В образцах контрольной панели № 7, 8, 9 и 10, содержащих аналит, аттестационные значения КП составляли от 5,25 до 11,33. По результатам контрольных постановок в некоторых лабораториях при определении аналита величины КП были близки к критическим: 1,01, 1,06, 2,32 и 1,68. Очевидно, что в этих лабораториях не полностью реализуется диагностический потенциал используемой тест-системы и в рутинной практике низкая концентрация анти-ВГС в исследуемых образцах может привести к ложноотрица-тельному результату. При выполнении использований других ТС при значительно меньшем количестве контрольных постановок таких расхождений в значениях КП не отмечено. Вместе с тем, в двух лабораториях значения КП образцов № 4 и 5, полученные по результатам контрольных исследований с помощью ТС «ИФА-ВГС», значительно превосходили аттестационные.
Можно констатировать, что получаемая с помощью данной программы ВОК информация о межлабораторной воспроизводимости результатов контрольных исследований, весьма важна с точки зрения общей оценки качества работы скрининговых лабораторий. Опыт применения региональной программы ВОК детекции анти-ВГС в Московской области показал, что получаемая с ее помощью информация о качестве выполняемых скрининговых исследований позволяет не только ретроспективно оценивать работу лабораторий, но и быстро оказывать организационно-методическую помощь. Необходимо отметить, что разработанный в Головной лаборатории диагностики СПИД и вирусных гепатитов МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского пакет прикладных программ «Региональная программа внешней оценки качества» значительно облегчает обобщение материалов, получаемых от лабораторий-участниц программы ВОК [12], что дает возможность практически сразу определить основные показатели, полученные по итогам цикла.
Рис. 3. Значения коэффициента позитивности, полученные в 5-м цикле: а - в ТС «Рекомбибест анти-ВГС»; б - в ТС «ИФА-ВГС»; в - в ТС «ИФА-АНТИ-HCV»
Р-
ра О
U
а
б
в
Важной характеристикой данной программы ВОК является ее многофункциональность. С ее помощью можно вести мониторинг качества определения серологических маркеров вирусных инфекций в условиях скрининга, выявлять ошибки в работе персонала лабораторий, определять интервальные и итоговые рейтинги лабораторий-участниц ВОК и тест-систем, используемых для проведения исследований, а также, что особенно важно, есть возможность курирующим органам здравоохранения оперативно принимать адекватные управленческие решения. Опыт применения региональной программы ВОК детекции анти-ВГС в Московской области указывает на ее универсальный характер и позволяет рекомендовать для применения в регионах страны с разветвленной сетью скрининго-вых лабораторий. Отсутствие правового оформления региональной программы ВОК в Московской области существенно ограничивает ее эффективность. В то же время получаемая с её помощью информация весьма важна: она дает возможность определять приоритетные задачи, решение которых позволит повысить достоверность скрининговых исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. ЖердеваА.И., ИванютаА.В., Горвенко Н.А. и др. Результаты первого этапа территориальной системы контроля качества лабораторных исследований в ИФА // Успехи соврем. естествозн. 2004. №6. Приложение 1. С.161-163.
2. Исаева О.В., Гущин А.Е., Хайдукова И.Л. и др. Федеральная система внешнего контроля качества выявления HBsAg, anti-HCV, и RNA HCV: 1996-2001 гг. // Гепатит В, С и D - проблемы диагностики лечения и профилактики / Тез. докл. на IV Всерос. научн.-практ. конф. М., 2001. С.151-153.
3. Кудрявцева Е.Н. Оценка эффективности региональной программы внешней оценки качества детекции антител к вирусу иммунодефицита человека: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. М., 2008.
4.
5.
6.
7.
9.
10.
11.
12.
Кудрявцева Е.Н., Лобанова О.А. Внедрение региональной программы внешней оценки качества по выявлению антител к ВИЧ в лабораториях диагностики СПИД ЛПУ Московской области // Лабор. мед. 2005. №7. С.103-105. Кудрявцева Е.Н., Лобанова О.А., Воробьева М.С., Кузин С.Н. Опыт применения региональной программы внешней оценки качества серологических исследований на наличие анти-ВИЧ в сети скрининговых лабораторий Московской области // Альманах клинической медицины. 2008. №18. С.3-9.
Кудрявцева Е.Н., Лобанова О.А., Корабельникова М.И. Пакет прикладных программ «Региональная программа внешней оценки качества» // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. 2005. №2 (51). Ч.1. С.161.
Кузин С.Н., Садикова Н.В., Кузина Л.Е. и др. Оценка качества детекции анти-ВГС в сети скрининговых лабораторий г. Москвы с помощью региональной программы внешней оценки качества // Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика: Тез. докл. на VII Рос. научн.-практ. конф. с международным участием. М., 2007. С.43-45.
Кузина Л. Е., Садикова Н.В., Николаев В.Л. и др. Оценка эффективности системы внешней оценки качества определения антител к вирусу гепатита С в сети скрининговых лабораторий // Вопр. вирусол. 2008. №1. С.41-44. Кузин С.Н., Садикова Н.В., Суслов А.П. и др. Оценка системы контроля качества детекции нвбд§ в сети скрининговых лабораторий // ЖМЭИ. 2002. №3. С.52-56. Михайлов М.И., Исаева О. В., Шалунова Н.В. и др. Система внешнего контроля качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов (определение нвбд§ и ап^-Н^) // Мир вирусных гепатитов. 2002. №6. С.10-14. Мошкин А.В., Долгов В.В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике: Руководство для специалистов клинической лабораторной диагностики. М., 2004. 192 с.
Тленкопачев Р.С., Кабалоева Э.И., Кузина Л.Е. и др. Организация системы контроля качества детекции нвбд§ и анти-ВГС в Республиканской станции переливания крови Кабардино-Балкарии // Гепатит В, С и Р - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. на V Рос. научн.-практ. конф. М., 2003. С.282-283.
