CC BY
27
УДК 616.34-009.11
О.Ю. КАРПУХИН1- 2, К.А. САКУЛИН1, М.И. ЗИГАНШИН2, А.Ф. ШАКУРОВ12, М.М. ЯЧКУРИНСКИХ1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 20012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Рефрактерный запор: отдаленные результаты хирургического лечения
Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-7479-4945
Сакулин Кирилл Андреевич — аспирант кафедры хирургических болезней №1, тел. +7-917-293-46-33, e-mail: sakulinkir@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-7444-6617
Зиганшин Марат Исмагилович — заведующий отделением колопроктологии, тел. (843) 231-21-64, e-mail: zigamarat@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-5184-2975
Шакуров Айдар Фаритович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №1, хирург-колопроктолог отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: aydarsha@gmail.com, ORCID ID: 0000-0001-6617-8619 Ячкуринских Марс Михайлович — студент лечебного факультета, тел. +7-986-906-01-61, e-mail: mars.m1995@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-2656-8708
В статье представлен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 32 пациентов с декомпенси-рованными формами хронического кологенного запора. Отражены объективная оценка результатов операции с помощью модифицированного опросника S. Wexner(а) и субъективная оценка результатов самими пациентами. У пациентов с хроническим рефрактерным запором при тщательном отборе на операцию и индивидуальном подходе к ее объему хирургическое вмешательство способствовало в 78,1 % наблюдений восстановлению регулярной самостоятельной дефекации, нормализации самочувствия и сохранению трудоспособности. 84,4 % пациентов оценили результаты хирургического лечения, как отличные и хорошие. На отдаленных сроках после хирургического лечения осложнения имелись место у 6 (18,8 %) пациентов. Все 32 опрошенных пациента рекомендовали бы хирургическое лечение другим больным с ХЗ со схожей исходной симптоматикой.
Ключевые слова: рефрактерный запор, хирургическое лечение, отдаленные результаты.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-40-44
(Для цитирования: Карпухин О.Ю., Сакулин К.А., Зиганшин М.И., Шакуров А.Ф., Ячкуринских М.М. Рефрактерный запор: отдаленные результаты хирургического лечения. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 2), C. 40-44)
O.Yu. KARPUKHIN1-2, K.A. SAKULIN1, M.I. ZIGANSHIN2, A.F.SHAKUROV1-2, M.M. YACHKURINSKIKH1
1Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Refractory constipation: long-term results of surgical treatment
Karpuknin O.Yu. — D.Sc. (medicine), Professor of the Department of Surgical Diseases No. 1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-7479-4945
Sakulin KA — postgraduate student of the Department of Surgical Diseases No. 1, tel. +7-917-293-46-33, e-mail: sakulinkir@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-7444-6617
Ziganshin M.I. — Head of the Coloproctology Department, tel. (843) 231-21-64, e-mail: zigamarat@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-5184-2975 Shakurov A.F. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Surgical Diseases No. 1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: aydarsha@gmail.com, ORCID ID: 0000-0001-6617-8619
Yachkurinskikh M.M. — student of the Medical Faculty, tel. +7-986-906-01-61, e-mail: mars.m1995@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-2656-8708
The article presents long-term results of surgical treatment of 32 patients with chronic constipation. Objective evaluation of the operation results, subjective assessment of surgical treatment by patients themselves are given.We have proposed a modified Wexner questionnaire for objective evaluation of the operation results. In patients with chronic refractory constipation, in case of careful selection for surgery and an individual approach to its volume, surgical intervention contributed to the restoration of regular self-defecation, normalization of health and ability to work in 78.1 % of cases. 84.4 % of patients rated the results of surgical treatment as excellent and good. All 32 patients responded that they would recommend surgical treatment to other patients with refractory constipation with similar initial symptoms.
Key words: chronic refractory constipation, surgical treatment, long-term results.
(For citation: Karpuknin O.Yu., Sakulin K.A., Ziganshin M.I., Shakurov A.F., Yachkurinskikh M.M. Refractory constipation: long-term results of surgical treatment. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 40-44)
В настоящее время, несмотря на столетнюю историю, хирургия резистентных форм хронического запора (ХЗ) по-прежнему остается до конца нерешенной проблемой. В частности, спорными остаются показания к оперативному лечению и его объем, дискутабельными — оценка отдаленных результатов и качества жизни пациентов после операции [1]. И хотя основным в лечении ХЗ остается консервативный метод, в Европе и США интерес к хирургическому лечению в последнее десятилетие возрастает. Так, в США количество оперативных вмешательств среди госпитализированных с диагнозом ХЗ в стационары составляет от 3,3 % до 13 % [2], хирургический подход при этом демонстрирует хорошие отдаленные результаты [3, 4].
Тем не менее остается немало противников радикального подхода в лечении синдрома хронической констипации. Критические оценки оперативного лечения рефрактерных форм хронического запора связаны не только со сложностью определения показаний к операции среди гетерогенной группы пациентов с запором, но и с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений [5], а также рецидиваконстипации после операции [6]. Кроме того, ситуация усугубляется недостаточно изученной послеоперационной динамикой симптомоком-плекса, обусловленного нарушением кишечного транзита [7].
Цель исследования: анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с рефрактерными формами хронического кологенно-го запора.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ стационарных карт 474 пациентов с ХЗ, находившихся на лечении в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ — клинической базе кафедры хирургических болезней №1 Казанского государственного медицинского университета за период с 2003 по 2017 г. Использовали многоступенчатый алгоритм диагностики ХЗ. На догоспитальном этапе исключали онкопатоло-гию, изучали специфику строения и расположения толстой кишки, определяли эффективность консервативной терапии. В клинике функциональное состояние кишки оценивали по динамике пассажа рентгеноконтрастных маркеров, а для исключения генерализованного нарушения моторно-эвакуатор-ной функции, при котором развитие констипаци-онного синдрома обусловлено задержкой времени ороцекального транзита, проводили исследование пассажа радиофармпрепарата «Технефит», меченного Tc99m методом сцинтиграфии. Уровень эн-
дотоксинемии определяли с помощью гель-тромб теста. С целью исключения болезни Гиршпрунга назначали проктографию в 2 проекциях, выполняли гидросонографию толстой кишки, изучали ректоанальный ингибиторный рефлекс методом трансперинеальной сонографии прямой кишки заполненной жидкостью.
Результаты их обсуждение
Оперированы 62 (13,1 %) пациента из 474, находившихся на лечении в клинике с диагнозом ХЗ. Мужчин было 19 (30,6 %), женщин — 43 (69,4 %). Медиана возраста пациентов на момент операции составила 40 ^1=29; Q3=50) лет. Показаниями к операции были: отсутствие эффекта от многократных курсов консервативной терапии с прогрессивным нарастанием симптоматики непроходимости и хронической интоксикации, частые приступы толстокишечной непроходимости, заворот сигмовидной кишки при поступлении или в анамнезе. Пациентам были проведены различные операции, редуцирующие протяженность толстой кишки:
1. Субтотальная колэктомия 30 (48,4 %): с наложением илеосигмоанастомоза у 11 (17,7 %), ас-цендоректоанастомоза с разворотом — 19 (30,7 %)
2. Левосторонняя гемиколэктомия 17 (27,4 %)
3. Тотальная колэктомия 8 (12,9 %)
4. Резекция сигмовидной кишки — 6 (9,7 %)
5. Операция Фрикмана-Голдберга 1 (1,6 %).
При этом 46 (74,2 %) операций выполнены с использованием лапаротомного доступа, лапароско-пически ассистерованных вмешательств было 16 (25,8 %).
Объем операции зависел от вариантов аномалий расположения и строения толстой кишки, места задержки продвижения рентгеноконтрастных маркеров, радиоизотопов. Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 5 (8,1 %) пациентов: спаечная кишечная непроходимость в 3 (4,8 %) случаях, кишечная непроходимость вследствие пере-крута тонкой кишки при наложении анастомоза в ходе лапароскопически ассистированнойопера-ции — 1 (1,6 %); внутрибрюшное кровотечение — 1 (1,6 %). В одном наблюдении ранняя спаечная кишечная непроходимость осложнилась стрессовыми язвами, разлитым гнойно-фибринозным перитонитом и гибелью пациентки — 1 (1,6 %).
Ближайшие результаты хирургического лечения ХЗ оценены как весьма обнадеживающие, у всех пациентов при выписке отмечали самостоятельный стул, исчезновение болевого синдрома и нормализацию показателей эндогенной интоксикации.
Отдаленные результаты удалось проследить у 32 (51,6 %) оперированных пациентов на сроке от
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
одного года до 12 лет, медиана составила 4 года (Q1=3; Q3=7). Результаты лечения оценивали при самостоятельном обращении пациентов в клинику, а также в ходе проведения телефонного опроса. Выясняли частоту дефекаций, наличие симптомов абдоминального дискомфорта (боль, диарея, вздутие), изменение трудоспособности, удовлетворенность операцией. Для объективной оценки результатов операции решено использовать опросник Wexner^) S.D., 1996 [6], который включает в себя 8 вопросов и позволяет в баллах оценить состояние эва-куаторно-моторной функции кишечника (табл. 1), максимальное количество баллов при этом может достигать 30. Однако использование опросника в классическом варианте не представляется возможным, так как пункт №8 (длительность запоров) практически теряет свою актуальность у оперированных по поводу ХЗ пациентов. Поэтому для более детальной оценки динамики симптомокомплекса, отражающего индивидуальную спецификукишеч-ного транзита после оперативного вмешательства, а также влияния радикального лечения на качество жизни пациентов потребовалась модификация опросника. Так, вопрос о длительности запорного синдрома в оригинальном варианте опросника заменен на два вопроса:
1. Степень абдоминального дискомфорта, обусловленная в основном вздутием живота (нет — (0), небольшая — (1), средняя — (2), значительная — (3);
2. Влияние нарушения кишечного транзита на работоспособность: (нет — (0), небольшое — (1), среднее — (2), значительное — (3).
Таким образом, максимальное количество баллов, отражающих тяжесть запорного синдрома в модифицированном варианте опросника, стало 32.
Среди всех оперированных пациентов с ХЗ медиана значений итоговых баллов по модифицированному опроснику снизилась с предоперационных 22,0 ^1 = 19,0; Q3=24,3) до 6,0 баллов ^1=4,0; Q3=9,2,P<0,001) после операции. Данные, сгруппированные по видам операций, представлены в табл. 2. Таким образом, большая часть оперативных вмешательств приводила к значительному снижению количества баллов, отражающих симптомоком-плекс ХЗ (на 15 и более). Причем медиана количества баллов на отдаленных сроках после операции составила от 2,1 при тотальной колэктомии, до 6,0 при субтотальной. Исключением была резекция сигмовидной кишки, минимальное количество исходных баллов при которой связано с тем, что ее заворот нередко возникал на фоне относительно нормальной моторно-эвакуаторной функции.
Результаты оперативного лечения на отдаленных сроках (рис.) расценены нами как хорошие у 25 (78,1 %) пациентов при регулярной самостоятельной дефекации, хорошем общем самочувствии и полном восстановлении трудоспособности. В случае нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника, но с периодически возникающей необходимостью применения слабительных средств результаты оценивались как удовлетворительные у 5 (15,6 %) пациентов. В двух (6,3 %) наблюдениях результат оценен как условно удовлетворительный из-за увеличения частоты дефекации до 4-6 раз
Таблица 1.
Опросник Wexner (а), 1996 Table. 1.
Wexner (а) questionnaire, 1996
1.Частота дефекаций 5. Продолжительность акта дефекации, в минутах
а) 1-2 раза каждые 1-2 дня (0) б) 2 раза в неделю (1) в) 1 раз в неделю (2) г) Реже одного раза в неделю (3) д) Реже одного раза в месяц (4) а) Меньше 5 минут (0) б) От 5 до 10 минут (1) в) От 10 до 20 минут (2) г) От 20 до 30 минут (3) д) Больше 30 минут (4)
2.Затрудненная, болезненная дефекация 6.Стимулирование дефекации
а) Никогда (0) б) Редко (1) в) Временами (2) г) Часто (3) д) Постоянно (4) а) Стул возникает самостоятельно (0) б) Стул после приема слабительного (1) в) Эвакуация каловых масс пальцем или посредством очистительной клизмы (2)
З.Чувство неполного опорожнения кишечника 7.Количество безуспешных попыток дефекации за сутки
а) Никогда (0) б) Редко (1) в) Временами (2) г) Часто (3) д) Постоянно (4) а) Безуспешных попыток не бывает (0) б) От 1 до 3 попыток (1) в) От 3 до 6 попыток (2) г) От 6 до 9 попыток (3) д) Больше 9 попыток (4)
4.Боли в животе 8.Длительность запоров, годы
а) Никогда (0) б) Редко (1) в) Временами (2) г) Часто (3) д) Постоянно (4) а) Меньше года (0) б) От 1 года до 5 лет (1) в) От 5 лет до 10 лет (2) г) От 10 лет до 20 лет (3) д) Больше 20 лет (4)
Таблица 2. Медианы до- и послеоперационных значений модифицированного опросникатяже-сти запорного синдромаWexner S.D. в баллах в зависимости от вида операции Table 2. Medians of pre- an dpost-operative values of the modified Wexner S.D. questionnaire in scores depending on the type of operation.
Варианты операций До операции После операции Кол-во операций, достоверность
Тотальная колэктомия с илео-ректоанастомозом 23,0 (Q1 = 14,0; Q2 = 24,0) 2,1 (Q1=1,1; Q2=4,3) 3 P>0,2*
Субтотальная колэктомия с иле-осигмоанастомозом 24,0 (Q1 = 24,0; Q2 = 26,0) 6,0 (Q1=6,0; Q2=8,0) 5 P<0,01
Субтотальная колэктомия с ас-цендоректоанастомозом 23,0 (Q1=20,0; Q2 = 25,5) 6,0 (Q1 = 3,5; Q2 = 12,5) 11 P<0,001
Левосторонняя гемиколэктомия 20,5 (Q1 = 20,0; Q2 = 22,0) 5,5 (Q1=4,0; Q2=9,5) 10 P<0,001
Резекция сигмовидной кишки 14,0 (Q1 = 13,5; Q2 = 15,0) 5,0 (Q1=4,5; Q2 = 6,0) 3 P<0,1*
Все виды операций 22,0 (Q1 = 19,0; Q2 = 24,3) 6,0 (Q1=4,0; Q2=9,2) 32 P<0,001
* — недостаточный уровень достоверности из-за малого количества наблюдений
* — insufficient reliability due to a small number of observations
Рисунок
Диаграмма, отражающая оценку пациентами перенесенного оперативного лечения на отдаленных сроках Figure
Diagram of patent's long-term estimation of the operative treatment
в сутки. В обоих наблюдениях выполнена тотальная колэктомия с наложением илеоректоанастмоза. Данное вмешательство, на наш взгляд, отличается меньшей функциональной эффективностью по сравнению с субтотальной колэктомией и наложением асцендоректоанастомоза, при которой сохраняется относительно большой резервуар с высокой резорбционной функцией, а также илеоцекальная заслонка, предотвращающая контаминацию тонкой кишки, что, по нашему мнению, и улучшает функциональные результаты лечения.
На отдаленных сроках после хирургического лечения осложнения развились у 6 (18,8 %) пациентов. Так, 4 (12,5 %) пациента оперированы по поводу послеоперационной вентральной грыжи, 2 (6,3 %) — спаечной кишечной непроходимости.
Пациентам также предлагалось самим оценить результат операции, выбрав один из вариантов ответа: отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо
(рис.): 13 (40,6 %) пациентов оценили результат как отличный, 14 (43,8 %) — хороший, 5 (15,6 %) — удовлетворительный.
У 30 (93,75 %) пациентов проведенная операция не повлияла на дальнейшую трудоспособность, а в 2 (6,25 %) случаях из-за увеличения частоты стула до 4-6 раз в сутки пациенты были вынуждены сменить свое прежнее место работы. Все 32 (100 %) опрошенных пациента рекомендовали бы хирургическое лечение другим больным с ХЗ со схожей исходной симптоматикой.
Выводы
При тщательном отборе пациентов и индивидуальном подходе к объему операции хирургическое лечение декомпенсированных форм запора демонстрирует хорошие результаты на отдаленных сроках.
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
ЛИТЕРАТУРА
1.Charles H. Knowles, BChir, FRCS, Mark Scott, PhD, and Peter J. Lunniss, MS, FRCS Outcome of Colectomy for Slow Transit Constipation // Annals of surgery. — 1999. № 230(5). — P. 627.
2.Gregory P. FitzHarris, Julio Garcia-Aguilar, Susan C. Parker, Kelli M. Bullard, Robert D. Madoff, Stanley M. Goldberg, Ann Lowry. Quality of Life After Subtotal Colectomy for Slow-Transit Constipation // Diseases of the Colon & Rectum. — 2003. №4. — P. 433-440.
3. Dudekula A., Huftless S., Bielefeldt K. Colectomy for constipation: time trends and impact based on the US Nationwide Inpatient Sample, 1998-2011 // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2015. — Vol. 42. — № 11-12. — P. 1281-1293.
4. Джавадов Э.А. Хирургическое лечение больных с хроническим колостазом на фонедолихоколон: Автореф...дис. доктор-амед. наук.- М.: 2011. — 32с.
5. Platell C., Scache D., Mumme G., Stitz R. A long-term follow-up of patients undergoing colectomy for chronic idiopathic constipation // ANZ Journal of Surgery. - 1996. - Vol. 66. - № 8. - P. 525-529.
6. Ghosh S., Papachrysostomou M., Batool M., Eastwood M.A. Long-term results of subtotal colectomy and evidence of noncolonic involvement in patients with idiopathic slow-transit constipation // Scandinavian journal of gastroenterology. — 1996. — Vol. 31. — № 11. - P. 1083-1091.
7. Gregory P. FitzHarris, Julio Garcia-Aguilar, Susan C. Parker, Kelli M. Bullard, Robert D. Madoff, Stanley M. Goldberg, Ann Lowry. Quality of Life After Subtotal Colectomy for Slow-Transit Constipation // Diseases of the Colon & Rectum. - 2003. - Vol. 46. - № 4. - P. 433-440.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Структурированное резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть в формате .jpg, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ У авторов должен быть указан ORCID ID:
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
