CC BY
22УДК 338.465.4
РЕФОРМЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РЫНКА
Морозова Елена Яковлевна
Санкт-Петербургский Гуманитарный университет профсоюзов, доцент кафедры экономики и управления, к.э.н., доцент, e-mail.ru: eya-morozova@yandex.ru
В статье с учетом данных Федеральной службы государственной статистики РФ, материалов Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, а также опубликованных данных социологических исследований рассмотрены основные источники и современные тенденции формирования средств для финансирования учреждений здравоохранения России: бюджетное финансирование, обязательное медицинское страхование, платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование. Особое внимание уделено развитию в России платной медицины в частных медицинских учреждениях, ее основным проблемам и перспективам
Ключевые слова: финансы лечебных учреждений; обязательное медицинское страхование (ОМС); сфера медицинских услуг
REFORMS OF FINANCIAL PROVISION OF HEALTH CARE UNDER MARKET ECONOMY
Morozova Elena Ya.
St. Petersburg Trade Union University of Humanities, Department of Economics and management, PhD, Lecturer, e-mail: eya-morozova@yandex.ru
In the article, taking into account the data of the Federal Service for State Statistics of the Russian Federation, the materials of the St. Petersburg Health Committee, as well as the published data of sociological studies, the main sources and current trends in the formation of funds for financing health care institutions in Russia are analyzed. They are budgetary financing, compulsory medical insurance, paid medical services and voluntary medical insurance. Particular attention is paid to the development of paid medicine in private medical institutions in Russia, its main problems and prospects
Keywords: finances of medical institutions; CBOs; medical services
> к
H
а
Л сг
н
Ы
hi
П
Ъ
о
е
M
п о
03
е
М
M
н
н о
э
Э
н
н
о
М s к s
Для цитирования: Морозова Е.Я. Реформы финансового обеспечения здравоохранения в условиях рынка // Ученые записки Санкт-Петербургского имени В.Б. Бобкова филиала Российской таможенной академии. 2017. № 2 (62). С. 83-87.
Развитие системы здравоохранения в России во многом связано с реформированием источников ее финансирования.
По мнению М.А. Татарникова, «специфика финансов здравоохранения заключается в том, что их нельзя полностью отнести ни к сфере государственных финансов, ни к сфере финансов организаций. К тому же особенностью системы финансирования здравоохранения является активное участие частного сектора. Участие государства и частного сектора экономики в системе финансирования отрасли обусловливает двойственность их целей. Для государства основной целью является развитие человеческого капитала, а для частного сектора - получение прибыли» [1].
Развитие источников финансирования в системе здравоохранения неразрывно связано с фундаментальными принципами конституционного права, так любой член современного гражданского общества вправе рассчитывать на соответствующий его потребностям уровень медицинской помощи. Уверенность в этом позволяет сохранять в трудоспособном состоянии кадровый состав предприятий и поддерживать необходимое состояние здоровья стариков и детей.
Сложнейшей проблемой на пути развития современных систем здравоохранения является развитие форм их финансирования. Недостаточность
финансового обеспечения испытывают все сферы социального развития общества, но медицина, которая относится к сфере социального обеспечения, обладает наивысшим приоритетом. Именно поэтому современная законодательная база настолько разнообразна. Регулирование социального обеспечения сегодня подразумевает участие в системе финансирования лечебных учреждений как коммерческих, так и некоммерческих социально-экономических систем.
Развитие здравоохранения в России на современном этапе происходит в непростых экономических условиях:
- во-первых, санкции 2014-2016 гг. привели к тому, что уменьшилось количество денег в экономике;
- во-вторых, система обязательного медицинского страхования (ОМС), введенная в 90-х, начала в дальнейшем полноценно работать в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», но реализации этой системы требуют доработки в целях бесперебойного нормального функционирования системы здравоохранения в целом;
- в-третьих, с принятием в 2007 году программы государственной помощи «Материнский капитал» увеличилась продолжительность жизни, рождаемость, при этом наиболее нуждающиеся
в медицинских услугах группы населения - дети и пенсионеры;
- в-четвертых, наблюдается снижение числа официально трудоустроенных лиц среди населения, что приводит к уменьшению отчислений в фонды за каждого официально работающего (в ситуациях, когда работодатели либо выводят штат в «тень», либо сокращают количество работающих в силу падения спроса в кризисный период, либо в случаях закрытия предприятий);
- в-пятых, медицинская помощь очень выросла в цене. Содержание коечного фонда, сформированного в советский период, недоступно ни пациентам, ни учреждениям здравоохранения. В итоге наблюдается наращивание кредиторских задолженностей учреждениями системы здравоохранения. Более того, сегодня очевиден финансовый кризис системы здравоохранения в целом.
В настоящее время в мире существует три модели финансирования системы здравоохранения:
- бюджетная, при которой финансирование учреждений здравоохранения осуществляется в основном за счет бюджетных средств;
- страховая (предпринимательская), при которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования;
- бюджетно-страховая, при которой здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств (наиболее распространенная модель).
В Российской Федерации основными источниками финансирования учреждений здравоохранения являются федеральный бюджет, бюджеты субъектов РФ, местные бюджеты и средства ОМС. Дополнительными источниками выступают добровольное медицинское страхование и доходы учреждений здравоохранения от оказания платных услуг населению.
В соответствии с гл. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» бюджеты здравоохранения всех уровней и фондов ОМС формируются на основе ежегодно утверждаемой «Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью»: «Программа определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории Российской Федерации бесплатно» [2, ст. 80].
Размер необходимого финансового обеспечения реализации «Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» рассчитывается на основе методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования соответствующих территориальных программ. При этом органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления с учетом имеющихся финансовых возможностей могут увеличивать нормативы финансовых затрат на оказание медицинских услуг.
Рассмотрим более подробно источники и тенденции формирования средств для финансирования учреждений здравоохранения.
Бюджетное финансирование здравоохранения
В соответствии с бюджетной классификаций в федеральном бюджете, бюджетах субъектов РФ и местных бюджетах существует раздел «Здравоохранение».
В табл. 1 представлены данные о динамике расходов федерального бюджета в 2013-2015 годах, из которых следует, что доля расходов на здравоохранение в общих расходах сокращается.
Подобная тенденция выявлена и при сравнении аналогичных данных в Санкт-Петербурге (табл. 2).
Таблица1
Бюджетные ассигнования по расходам федерального бюджета за 2013, 2014 и 2015 годы, тыс. руб.
Наименование показателя 01.01.2014 01.01.2015 Динамика % 01.01.2016 Динамика %
Сумма расходов ФБ за год всего 11 611 501657,6 12 832 736266,8 110,52 12 810 496932,7 99,83
Итого раздел 09 Здравоохранение 493 174 991,7 523 339 482,9 106,12 514 033 151,1 98,22
Доля раздела 09 от общих расходов 4,25 % 4,08 % 4,01 %
Источник: Информация обработана на основании данных сайта http://www.minfin.ru по состоянию на 17.01.2016 г.
Таблица 2
Динамика финансирования здравоохранения в бюджете Санкт-Петербурга
Наименование показателя 2013 2014 2015 Динамика, %
2015/ 2013 2015/ 2014
Итого раздел 09 Здравоохранение 53 369, 490,7 67 133 909,4 56 100 075,7 105,12 83,56
Сумма расходов БСПб за год всего 393 400467,1 440 773588,2 308 644382,7 78,46 70,02
Доля раздела 09 от общих расходов 13,57 % 15,23 % 18,18 %
Таблица 3
Ассигнования из бюджета ФФОМС (на конец года)
Ассигнования бюджета ФФОМС всего Субвенции из ФФОМС в ТФ ОМС субъектов РФ В том числе, субвенции из ФФОМС в ТФ ОМС Санкт-Петербурга Прирост сумм субвенций в ТФ ОМС субъектов к предыдущему году, %
2012 916 765 528,2 611 520 737,2 25 195 217,9 -
2013 1 059 251 460,3 985 412 843,6 34 774 604,5 161,14 %
2014 1 240 116 074,5 1 174 331 820,8 41 333 674,4 119,17 %
2015 1 662 786 207,3 1 414 165 933,2 49 467 934 120,42 %
2016 1 688 462 206 1 458 573 489 51 643 508,1 103,14 %
2017 (план) 1 804 126 893 - - -
Проведенное в 2015 году исследование [2] показало, что «в последние годы в РФ растет потребление медицинских услуг, в том числе платных. Исследователи ожидают, что наметившиеся изменения потребительского поведения (забота о здоровье и готовность платить за медицинские услуги) сохранятся. В свою очередь, сохранение данной тенденции приведет к увеличению доли расходов на здравоохранение по отношению к величине располагаемых доходов населения. Оценочное увеличение в период до 2017 года составит 1,1 п.п. к уровню 2013 года. Доля расходов на здравоохранение в ВВП РФ в 2016-2017 годах упадет до уровня ниже 6 %. В то же время доля суммарных расходов россиян на здравоохранение от совокупного располагаемого дохода вырастет с 4,3 % в 2017 году до 5,4 %» [2, 6].
Обязательное медицинское страхование
Базовую программу ОМС разрабатывает Минздрав России совместно с Федеральным фондом ОМС и утверждает Правительство РФ. На основе базовой программы органы государственного управления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
«Для реализации единой государственной политики в области ОМС были созданы Федеральный и Территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, но не входят в состав бюджетов» [3].
В соответствии со ст. 5 Федерального закона № 212-ФЗ (2017) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» плательщиками взносов являются «страхователи, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам - организации, индивидуальные предприниматели, а также физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями».
Тарифы на страховые взносы в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
(ФФОМС) за прошедшее время изменились незначительно: с 1 января 2011 года - 3,1 %, с 1 января 2012 года и по настоящее время - 5,1 %. Федеральный бюджет и бюджет федерального фонда ОМС разрабатываются и утверждаются в форме федеральных законов, бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных фондов ОМС разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов РФ, местные бюджеты разрабатываются и утверждаются в форме правовых актов представительных органов местного самоуправления либо в порядке, установленном уставами муниципальных образований.
В соответствии с действующим законодательством ассигнования на осуществление функций ФФОМС предоставлены в следующих объемах (табл. 3).
Из материалов табл. 3 очевидно, что резкий рост одноканального финансирования системы ОМС произошел в 2013 году. Далее наблюдается более равномерное увеличение сумм субвенций из ФФОМС в ТФ ОМС субъектов и к 2016 году резко замедляется. Этот факт обусловлен ростом тарифов на страховые взносы в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: с 1 января 2011 года - 3,1 %, с 1 января 2012 года - 5,1 % (по настоящее время) и сложившейся общеэкономической ситуацией в стране.
В целом показатели, свидетельствующие об изменении соотношения финансирования организаций здравоохранения из бюджетов различных уровней и Фонда обязательного медицинского страхования за последние пять лет, представлены в табл. 4.
Расчеты показывают, что соотношение финансирования здравоохранения из бюджетных источников и средств фондов обязательного медицинского страхования неуклонно меняется в сторону последнего. Таким образом, ресурсы фондов ОМС начинают играть главенствующую роль в финансовом обеспечении организаций сферы здравоохранения.
Одновременно выявляется тенденция роста поступлений из частного сектора (платные услуги) в системе оказания медицинской помощи [2], о чем свидетельствуют данные табл. 5.
Таблица 4
Динамика структуры государственных расходов на здравоохранение, %
2013 2014 2015 2016 2017 (прогноз)
Расходы бюджетной системы на здравоохранение 57,0 52,0 47,0 45,0 47,0
Расходы ФФОМС 43,0 48,0 53,0 55,0 53,0
Источник: Е1и, Росстат, анализ КРМС
Таблица 5
Объем и структура расходов на здравоохранение
2013 2014 2015 2016 2017 (прогноз)
Доля расходов государственного сектора 59,0 55,0 57,0 60,0 60,0
Доля частного сектора 41,0 45,0 43,0 40,0 40,0
Источник: Е1и, Росстат, анализ КРМС
Таблица 6
Динамика объема платных услуг населению в РФ, тыс. руб.
2012 2013 2014 2015
Всего, в том числе: 312021 186,1 358471 469,8 445334 577,4 506 763 598
Центральный федеральный округ 89 758 736,8 101 036668,1 139 275933,4 157 606324,7
Северо-Западный федеральный округ 42 809 827,3 48 065 418,4 56 466 425 62 824 849,5
Южный федеральный округ 24 145 862,3 27 150 468,3 33 153 629,7 37 927 383,5
Северо-Кавказский федеральный округ 11 502 705,3 14 410 087,2 18 658 918,4 26 014 780,5
Приволжский федеральный округ 62 037 883,8 72 465 948,5 85 018 501,5 93 657 205,9
Уральский федеральный округ 32 908 795,5 38 731 507,8 43 681 594,5 46 829 333,6
Сибирский федеральный округ 31 903 425,8 36 793 676,8 45 857 765,6 51 512 239,7
Дальневосточный федеральный округ 16 953 949,3 19 817 694,7 23 221 809,3 27 964 982,9
Крымский федеральный округ - - - 2 426 497,7
Источник: Федеральная служба государственной статистики РФ
Платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование
Оказание платных медицинских услуг населению регламентировано ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сводные данные об объемах данного источника финансирования в России и регионах представлены в табл. 6.
По мнению Н.Н. Макаровой и Т.Г. Фабрич-новой [4, 5], «рынок платных медицинских услуг в России имеет ярко выраженную инфляционную модель развития. При этом объем отпускаемых населению услуг в последние годы практически не меняется. Рост цен в медицине во многом связан с удорожанием аренды недвижимости, импортных лекарств и оборудования, увеличением зарплат персонала. Представители частных компаний убеждены, что развитие рынка платных медицинских услуг тормозится государственными учреждениями здравоохранения, которые предлагают платные услуги по демпинговым ценам».
Таблица 7
Сравнение средних тарифов
на медицинские услуги в 2016 году, руб.
Обязательное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование Легальная коммерческая медицина
1229,0 2513,0 2889,0
Источники: BusinesStat, анализ KPMG
«Российский рынок платной медицины в последние годы предлагает услуги потребителю как минимум по 34 медицинским специальностям. По оценке экспертов, крупнейшими сегментами рынка платной медицины являются стоматология (60 %), гинекология (20 %), диагностика (10 %), косметология (6 %) и другие направления (4 %)» [2].
Добровольное страхование осуществляется в рамках договора между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ДМС.
К основным тенденциям развития платных услуг в сфере здравоохранения следует отнести:
- стремление компенсировать снижение спроса повышением цен;
- стремление увеличить объемы платной медицинской помощи за счет договоров с предприятиями;
- стремление частных клиник получить государственный заказ на оказание медицинской помощи за счет средств программ государственных гарантий охраны здоровья граждан, в том числе - за счет средств ОМС;
- стремление снизить издержки за счет перехода на более дешевые материалы, сокращения или
Источник: Федеральная служба государственной статистики РФ, «Эксперт РА» и другие эксперты, РБК.гевеагЛ
Таблица 8
Динамика объема поступлений от платных медицинских услуг в России, 2011-2015 гг., млрд руб.
2011 2012 2013 2014 2015
Объем поступлений от легального рынка платных медицинских услуг 286,0 318,0 355,0 400,0 450,0
Объем поступлений от ДМС 95,0 107,0 122,0 140,0 160,0
снижения размеров зарплаты вспомогательного персонала и пр.;
- приоритетное развитие тех направлений в сфере здравоохранения, которые не требуют серьезных материальных затрат, например, дорогостоящего оборудования (общая врачебная практика, профилактика заболеваний).
По результатам проведенного экспертами в январе 2016 года исследования КПМГ [2], в котором «приняло участие 114 ведущих международных и отечественных компаний финансовой, розничной, нефтегазовой, автомобильной, информационной, телекоммуникационной и других отраслей, работающих на территории РФ, 46 % опрошенных компаний заявили о своих планах по сокращению численности персонала». Вместе с тем, если в 2015 году число компаний, которые сокращают пакеты корпоративных льгот, было сравнительно невелико (17 % опрошенных), то при планировании расходов на 2016 год значительно большее число компаний было вынуждено сократить расходы на добровольное медицинское страхование своих работников.
Средняя стоимость пакета ДМС составляет 50 тыс. руб. (по данным «Эксперт»), средний уровень заработной платы потребителей медицинских услуг, например, в Москве составляет 58 тыс. руб. (по данным BusinesStat). Сравнение позволяет сделать вывод о том, что в случае выхода пациента из программы ДМС, предоставляемой работодателем, вероятность самостоятельного приобретения таким пациентом пакета ДМС невелика.
Библиографический список:
1. Татарников М.А. Медико-социологическая оценка результатов реформирования и пути совершенствования здравоохранения Московской области: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003. URL: http:// medical-diss.com/medicina/mediko-sotsiologicheskaya-otsenka-rezultatov-reformirovaniya-i-puti-sovershenstvovaniya-zdravoohraneniya-moskovskoy-obl#ixzz3zHD4Ikuk (дата обращения: 04.03.2017)
2. Взгляд на перспективы развития рынка частных медицинских услуг в РФ в 2015-2017 гг. [Электронный ресурс]. URL: http://www.kpmg.com/RU/ ru/industry/Healthcare_and_Pharmaceuticals/ Documents/Healthcare%20perspectives%20rus.pdf (дата обращения: 15.04.2017).
3. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в действ. ред.) // Рос. газ. 2010. № 5353.
4. Фабричнова Т.Г. Теоретические основы оценки финансово-экономической эффективности системы здравоохранения // Мир экономики и права. 2014. № 5. С. 28-31.
5. Макарова Н.Н. Основные факторы, влияющие на развитие платных медицинских услуг в России // Известия Тульского государственного университета. Экономические и юридические науки. 2013. Вып. № 2-1. С. 75-79.
6. Жукова М.В. Анализ развития рынка платных медицинских услуг и ДМС в России // Известия ТулГУ. Экономические и юридические науки. 2012. Вып. 1. Ч. 1. С. 414-424.
