Научная статья на тему 'Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации: результаты, проблемы и перспективы'

Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации: результаты, проблемы и перспективы Текст научной статьи по специальности «Экономика и экономические науки»

1588
227
Поделиться
Ключевые слова
СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ / ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ / МЕХАНИЗМЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Аннотация научной статьи по экономике и экономическим наукам, автор научной работы — Осоткина Марина Викторовна, Горн Андрей Петрович

Предметом статьи является исследование экономических механизмов и особенностей их применения при управлении деятельностью медицинских учреждений и системы здравоохранения в целом. Целью работы является разработка мероприятий, способствующих повышению эффективности применения организационно-экономических механизмов в деятельности учреждений системы здравоохранения Российской Федерации в условиях реформирования. В ходе проведенного исследования были отражены следующие ключевые проблемы в отрасли и предложены способы их решения: низкая заработная плата медицинских работников, уравнительные подходы к оплате труда медицинского персонала, низкие социальная защищенность и престиж медицинской профессии, что привело к недостатку квалифицированных медицинских кадров; отсутствие конкретизации государственных гарантий оказания медицинской помощи, что привело к тому, что медицинские учреждения берут плату с граждан за те услуги, которые в соответствии с Программой государственных гарантий должны быть бесплатными; дефицит финансирования и инвестиций. Государственно-частное партнерство может стать действенным инструментом развития здравоохранения. Такого рода сотрудничество будет способствовать поступлению в отрасль инвестиций, что, в свою очередь, позволит модернизировать медицинскую систему и развить инновационную деятельность в медицине. Приход в отрасль инвесторов поможет внедрить в систему эффективный менеджмент и повысить качество оказания медицинских услуг.

Russian Federation health care system reform: results, problems and outlooks

The article studies economic mechanisms and features of their application in health care facility management, as well as in the health care system as a whole. The objective is elaboration of measures to improve efficiency of the business mechanisms in operation of health care institutions of the Russian Federation under reform. In the course of the study the following key problems in the field have been covered along with the solutions to them: low salaries for health care practitioners, a one-size-fits-all approach in remuneration of labor for medical personnel, inefficient social security system, low prestige of the medical profession, which resulted in shortage of qualified medical staff; lack of distinct state guarantees in delivery of medical care, which urged health care establishments to charge citizens for services that in accordance with the state guarantee Program should be free; lack of funding and investment. Public-private partnership can become an effective tool for health development. Such cooperation will promote the flow of investment into the sector, which, in turn, will bring the health care system up to date and boost innovation activity in medicine. With the help of investors medicine will get an opportunity to introduce a system of effective management and improve quality of medical services.

Текст научной работы на тему «Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации: результаты, проблемы и перспективы»

Вестник Тюменского государственного университета. 2014. № 11. Экономика. 94-102

© М.в. ОСОТКИНА, А.П. ГОРН

Тюменский государственный университет mzuyko@mail.ru, A_gorn@mail.ru

УДК 338

реформирование системы здравоохранения российской федерации-результаты, проблемы и перспективы

russian federation health care system reform: results, problems and outlooks

АННОТАЦИЯ. Предметом статьи является исследование экономических механизмов и особенностей их применения при управлении деятельностью медицинских учреждений и системы здравоохранения в целом.

Целью работы является разработка мероприятий, способствующих повышению эффективности применения организационно-экономических механизмов в деятельности учреждений системы здравоохранения Российской Федерации в условиях реформирования.

В ходе проведенного исследования были отражены следующие ключевые проблемы в отрасли и предложены способы их решения:

— низкая заработная плата медицинских работников, уравнительные подходы к оплате труда медицинского персонала, низкие социальная защищенность и престиж медицинской профессии, что привело к недостатку квалифицированных медицинских кадров;

— отсутствие конкретизации государственных гарантий оказания медицинской помощи, что привело к тому, что медицинские учреждения берут плату с граждан за те услуги, которые в соответствии с Программой государственных гарантий должны быть бесплатными;

— дефицит финансирования и инвестиций. Государственно-частное партнерство может стать действенным инструментом развития здравоохранения. Такого рода сотрудничество будет способствовать поступлению в отрасль инвестиций, что, в свою очередь, позволит модернизировать медицинскую систему и развить инновационную деятельность в медицине. Приход в отрасль инвесторов поможет внедрить в систему эффективный менеджмент и повысить качество оказания медицинских услуг.

SUMMARY. The article studies economic mechanisms and features of their application in health care facility management, as well as in the health care system as a whole.

The objective is elaboration of measures to improve efficiency of the business mechanisms in operation of health care institutions of the Russian Federation under reform.

In the course of the study the following key problems in the field have been covered along with the solutions to them:

— low salaries for health care practitioners, a one-size-fits-all approach in remuneration of labor for medical personnel, inefficient social security system, low prestige of the medical profession, which resulted in shortage of qualified medical staff;

— lack of distinct state guarantees in delivery of medical care, which urged health care establishments to charge citizens for services that in accordance with the state guarantee Program should be free;

— lack of funding and investment. Public-private partnership can become an effective tool for health development. Such cooperation will promote the flow of investment into the sector, which, in turn, will bring the health care system up to date and boost innovation activity in medicine. With the help of investors medicine will get an opportunity to introduce a system of effective management and improve quality of medical services.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА. Система здравоохранения России, проблемы здравоохранения России, механизмы реформирования системы здравоохранения.

KEY WORDS. Health care system, problems of health care system, reform mechanisms.

В развитых странах здоровье населения рассматривается как один из важнейших показателей, характеризующих уровень социально-экономического развития. Действительное богатство экономически лидирующих стран определяется состоянием нематериальных форм богатства и сфер, обеспечивающих развитие человека. Прогресс все в большей степени обеспечивается не темпами роста продукции, а качеством жизни населения.

Сохранение и укрепление здоровья населения и повышение доступности и качества медицинской помощи являются одними из главных приоритетов государственной политики Российской Федерации в повышении качества жизни.

Если проанализировать объем средств, который в Российской Федерации расходуется на здравоохранение, то становится очевидным, что в России эта цифра в 3 и более раз меньше, чем в других странах мира (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ расходов на здравоохранение в мире за 2009 и 2010 гг.

доля расходов на здравоохранение доля расходов на душу населения

№ наименование страны Общие расходы на здравоохранение как % от ВВП Общие государственные расходы на здравоохранение как % от общих расходов на здравоохранение Общие расходы на здравоохранение на душу населения по среднему курсу обмена валют (долл.США) Государственные расходы на здравоохранение на душу населения по среднему курсу обмена валют (долл. США)

2009 2010 Динамика^ 2009 2010 Динамика^ 2009 2010 Дина-мика,% 2009 2010 Дина-мика,%

1 Австралия 8,10% 8,70% 107,41% 68% 68,50% 100,74% 3945 5174 131,15% 2683 3545 132,13%

2 Германия 11,70% 10,40% 88,89% 76,90% 76,80% 99,87% 4723 4654 98,54% 3630 3573 98,43%

3 Греция 10,60% 7,90% 74,53% 61,70% 61,50% 99,68% 3015 2873 95,29% 1859 1768 95,10%

4 Италия 9,40% 9,50% 101,06% 77,90% 77,60% 99,61% 3323 3247 97,71% 2588 2520 97,37%

Окончание табл. 1

5 Российская Федерация 5,60% 6,50% 116,07% 63,40% 58,70% 92,59% 670 476 71,04% 393 302 76,84%

6 Соединенные Штаты Америки 17,60% 17,60% 100,00% 47,70% 48,20% 101,05% 7960 8233 103,43% 3795 3967 104,53%

Источник: Мировая статистика здравоохранения за 2012 и 2013 г. Всемирная организация здравоохранения [9].

После распада СССР система здравоохранения России подверглась серьезной перестройке, произошла переориентация на рыночные механизмы работы. На фоне критического снижения финансирования медицинским учреждениям фактически приходилось выживать. Средств не хватало даже на текущую деятельность, не говоря уже о ремонте или модернизации. Около 30% советских поликлиник и больниц принадлежали различным предприятиям, многие из которых в 90-е гг. XX в. перестали существовать.

С 1993 г. в России действовала бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения. В дополнение к бюджетной системе здравоохранения была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС). С 1998 г. Правительством Российской Федерации ежегодно принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обеспечиваемая за счет средств бюджетной системы Российской Федерации.

Но, как показал опыт, данная система финансирования оказалась не способной решить проблемы, возникшие в отрасли до ее внедрения. Недостатки бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения отразились на финансовом благополучии регионов. В 2008-2009 гг. межрегиональные различия тарифов в системе ОМС доходили до 25 раз, то есть стоимость одной и той же услуги в государственных учреждениях Москвы могла быть в 25 раз выше, чем, например, в Иваново [1].

В 2011 г. началось реформирование системы здравоохранения: был предпринят переход на одноканальную систему финансирования. С 1 января 2013 г. был впервые возвращен принцип социального равенства при распределении государственных ресурсов здравоохранения. Территориальные программы ОМС стали финансироваться на основе единого для всей страны подушевого норматива с учетом численности застрахованного населения и коэффициента дифференциации между регионами.

Подушевой норматив в 2013 г. превысил норматив 2012 г. на 45% и составил 9 032,5 руб. и 4 967,9 руб. соответственно, из них по базовой программе ОМС — 5942,5 руб. В результате территориальные программы ОМС стали бездефицитными, но только по отношению к единому нормативу. Сократились различия в стоимости медицинской помощи одного и того же вида. Дифференциация тарифов все еще сохраняется — в девяти регионах из десяти они стали меньше 20% [2].

В настоящее время вопрос об эффективности перехода на одноканальное финансирование в сфере здравоохранения остается дискуссионным. Переход на одноканальную систему финансирования заменил источник доходов системы здравоохранения: теперь финансирование осуществляется из средств страховых взносов работодателей и органов исполнительной власти субъектов РФ для

неработающей части населения; отпала необходимость дополнительного финансирования из Федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ.

По результатам статистических данных за 2013 год очевидно, что предпринятая реформа не привела к сокращению объемов финансирования сферы здравоохранения. Однако увеличение расходов явилось следствием увеличения тарифа страховых взносов (с 3,1% до 5,1%), вместе с тем налоговая нагрузка на работодателя увеличилась с 26% до 30%. Такое увеличение частично привело к тому (особенно в сфере малого бизнеса), что некоторые предприятия стали сокращать официальную часть заработной платы и вернулись к «зарплатам в конвертах» (рис. 1) [3].

Динамика увеличения расходов на финансирование системы здравоохранения в Российской Федерации

2 030 2122

' -^-■-|

Имя

2013г„ 2014г 2015г , 20161

■ Расходы на программу всего, млрд руб.

Средства ОМС, млрд руб.

Динамика увеличения подушевого норматива

5000

12097 —от—

9033 10294 8482 8863

5ЙЗ 6963

2013 г

2014 г

2015 г

2016 г

-Подушевой норматив финансирования всего, руб. -Зэ счет средств ОМС, руб.

Рис. 1 Динамика увеличения подушевого норматива и расходов на финансирование системы здравоохранения Российской Федерации

Источник: официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Однако по-прежнему средства системы ОМС доводятся до лечебных учреждений через страховые медицинские организации (СМО), которые не заинтересованы в повышении качества медицинской помощи застрахованным и снижении издержек на ее оказание [4].

Дополнительным каналом поступления средств в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) являются платные медицинские услуги и программы ДМС. Наличие этих источников, с одной стороны, позволяет ЛПУ (в условиях недофинансирования) получить дополнительные средства для выплаты зарплаты сотрудникам и текущего содержания ЛПУ, но, с другой стороны, в отсутствие конкретизации Программы государственных гарантий приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий [4].

В связи с этим в здравоохранении сложилась следующая ситуация: реформа частично изменила институциональную основу системы, коснулась реорганизации ее управления, деятельности отдельных элементов и связей между ними, ресурсного обеспечения, но при этом не способствовала повышению общественного здоровья, что является главной и конечной целью функционирования системы здравоохранения. В отрасли отмечается высокая неудовлетворенность потребительских ожиданий и низкая степень доверия населения к системе. Падение уровня доверия вызвано снижением эффективности, доступ-

ности и качества медицинской помощи. Государственный сектор здравоохранения в России для многих граждан является основным и безальтернативным источником получения медицинской помощи.

В современной системе здравоохранения Российской Федерации актуальными проблемами в области управления медицинскими кадрами являются недостаток квалифицированных медицинских кадров, низкая заработная плата медицинских работников, уравнительные подходы к оплате труда медицинского персонала, низкие социальная защищенность и престиж медицинской профессии [5].

Одним из ключевых направлений в кадровой политике Министерства здравоохранения является исполнение требований Указа Президента РФ, в соответствии с которым к 2018 г. средняя заработная плата врачей должна не менее чем в два раза превышать среднюю по экономике, для средних медработников-соответствовать средней по экономике для региона, в котором они трудятся.

Это повышение осуществляется в соответствии с утвержденной «дорожной картой». Так, за первое полугодие 2014 г. рост средней заработной платы среди медработников (врачи и средние медработники) составил 17% по отношению к аналогичному периоду 2013 года. Вместе с тем проведенные Министерством здравоохранения проверки по жалобам граждан показали, что в региональных медицинских организациях заработные платы у медицинских работников со сходным уровнем квалификации, стажем и должностью могут существенным образом различаться. У некоторых врачей такие различия достигают 9 раз. Причина — низкая доля фиксированной части дохода — оклада — в структуре зарплаты, которая составляет до 30%, и высокая доля стимулирующих выплат — более 50%, реальные размеры которых зачастую зависят не от качества и эффективности работника, а от желания руководителя. В то же время известно, что в медицине высока степень стандартизации (действуют порядки оказания медпомощи, стандарты, клинические рекомендации). Следовательно, разница в зарплате не должна носить такого критического характера [5]. Статистика роста заработной платы медицинского персонала за период с 2001 по 2013 гг. представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика роста заработной платы медицинского персонала за 2001-2013 гг. Источник: Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации [6].

В системе здравоохранения присутствует высокий уровень неудовлетворенности медицинского персонала. Врачи и медицинские работники обладают различным уровнем нравственных и морально-этических ценностей, в связи с чем недовольство медицинских работников частично приводит к изменению взаимоотношений между врачом и пациентом, снижением заинтересованности врачебного персонала в повышении уровня здоровья пациента и преобладанию корыстных мотивов, усиливающих коммерциализацию медицины и порождающих «теневые» практики.

Для мотивации сотрудников к улучшению качества оказываемых услуг и увеличению производительности труда методика расчета заработной платы должна быть прогрессивной, прозрачной и пропорциональной величине трудовых затрат: по мере увеличения трудовых вложений должна возрастать и оплата труда. Методика расчета заработной платы должна формироваться с учетом особенностей трудовой деятельности, квалификации работника и учитывать пределы производительности труда каждой категории работников.

Для этого необходимо разработать набор показателей в соответствии с должностными обязанностями работника; рассчитать точку безубыточности для медицинского учреждения или направления деятельности; условно рассчитать предел его средней и максимальной производительностей; ранжировать заработную плату по мере увеличения трудовых затрат. В связи с тем, что по мере роста выручки (количества оказанных услуг) снижается нагрузка условно-постоянных затрат на 1 услугу, рассчитываются пределы снижения себестоимости по мере роста количества оказанных услуг. Заработную плату сотрудника можно привязать к объему оказанных медицинских услуг, выручке, объему продаж, количеству изготовленных изделий и т.д.

В настоящее время в системе здравоохранения России прослеживается несколько тенденций. С одной стороны, государство старается модернизировать систему: вкладывает деньги, обновляет парк, реализует целевые программы; с другой — идет все более активное внедрение частного капитала в данную сферу.

На начало 2014 г. в России работало более 1700 коммерческих больничных учреждений широкого профиля и специализированных [7], [8]. Половина этих учреждений сконцентрирована в Центральном и Приволжском федеральных округах, причем на долю Центрального округа приходилось 32%. Меньше всего коммерческих учреждений было зарегистрировано на Дальнем Востоке (4%) и Северном Кавказе (5%) [7], [8].

Распределение больничных учреждений во многом соответствует распределению населения по федеральным округам. В числе отличий — более низкая доля ЦФО в населении (27%) и более высокая позиция Южного федерального округа, где проживает 10% россиян, что ставит его на четвертое место (по числу больничных учреждений округ на шестой позиции).

Рынок медицинских услуг России предоставляет большие возможности, как для российских, так и иностранных инвесторов. Об этом свидетельствует динамика роста рынка частной медицины за последнее десятилетие.

Определить реальный объем рынка платных медицинских услуг в России достаточно сложно из-за отсутствия официальной информации по теневому

сектору рынка. Большинство экспертов считает, что на теневой сектор приходится около 15-20% рынка. Динамика рынка платных медицинских услуг представлена в табл. 2 и на рис. 3.

Таблица 2

динамика рынка платных услуг в России с 2004 по 2012 гг.

Показатель 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Платные медицинские услугу населению, млн. руб. 87 076 109 755 136 672 162 115 195 600 222 950 250 450 286 000 333 895

Объем платных медицинских услуг на душу населения, руб. 610,2 773,1 967,2 1140,7 1377,9 1571 1710 1936 2332

Источник: Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации [6].

На медицинском частном рынке свои услуги предлагают как одиночные клиники, так и сетевые. Прослеживается явная тенденция создания сильных брендов, создаются сети с выходом в регионы. Клиники, объединенные в сеть, получают гораздо больший объем дохода по сравнению с одиночными.

В настоящее время Министерство здравоохранения стремится развивать сотрудничество с частным сектором в медицине. Был проведен мониторинг подведомственных Минздраву России федеральных медицинских учреждений (около 40) в части объема необходимых инвестиций. По предварительным заключениям, текущая потребность в частных инвестициях только указанных учреждений составляет более 20 млрд рублей. Вместе с тем, т.к. государственно-частное партнерство только начинает развиваться, то в таком сотрудничестве присутствует много сложных спорных моментов: неразвитая правовая база; низкие тарифы по ОМС [7].

На сегодняшний день есть единственный закон, который регулирует ГЧП — это 115-ФЗ «О концессионных соглашениях». В этом законе есть статья, посвященная объектам здравоохранения, но этот закон, даже учитывая недавно внесенные в него поправки, не до конца позволяет использовать все возможности ГЧП. В связи с этим отсутствует возможность длительного взаимодействия на основе взаимных обязательств и взаимной ответственности [10].

По нашему мнению, для системы будет эффективно создание новых организационно-правовых форм совместно с частными инвесторами. Однако такое сотрудничество не должно постепенно привести к тому, что государственные медицинские учреждения перейдут в частную собственность, а это, в свою очередь, приведет к полной коммерциализации медицины. Основные принципы отечественной системы здравоохранения должны быть обязательно сохранены, а именно: предоставление бесплатной медицинской помощи в пределах, установленных Программой государственных гарантий.

Полагаем, что государственно-частное партнерство может стать действенным инструментом развития здравоохранения. Такого рода сотрудничество будет способствовать поступлению в отрасль инвестиций, что, в свою очередь, позволит модернизировать медицинскую систему и развить инновационную деятельность в медицине. Приход в отрасль инвесторов поможет привлечь в систему эффективный менеджмент и повысить качество оказания медицинских услуг, будет способствовать расширению спектра услуг муниципального медицинского учреждения и повышению их доступности.

список литературы

1. Интервью министра здравоохранения Вероники Скворцовой «Российской газете» от 08.09.2014 г. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации: URL: http://www.rosminzdrav.ru/news

2. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации: URL: http:// www.rosminzdrav.ru

3. Здравоохранения Российской Федерации. Итоги 2013 года. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации: URL: http://www.rosminzdrav.ru

4. Государственная программа «Развитие здравоохранения». Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации: URL: http://www.rosminzdrav.ru

5. «Министр Вероника Скворцова предложила губернаторам ввести более прогрессивную систему оплаты труда медиков» / / Раздел «Новости». Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации: URL: http://www.rosminzdrav. ru/news

6. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации. URL: http://www.gks.ru

7. Интервью заместителя министра Сергея Краевого «ГЧП Журналу» от 13.08.2014 г. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации: URL: http:// www.rosminzdrav.ru/news

8. Официальный сайт Росбизнесконсалтинг. URL: http://www.rbc.ru;

9. Мировая статистика за 2012 и 2013 годы. Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения. URL: http://www.who.int.ru

10. Директор Департамента инфраструктурного развития и государственно-частного партнерства Андрей Казутин и советник министра Игорь Ланской приняли участие в круглом столе // Раздел «Новости». Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации: URL: http://www.rosminzdrav.ru/news

REFERENCES

1. Interview with Veronika Skvortsova, the Minister, for Rossiyskaya Gazeta of 08.09.2014. URL: http://www.rosminzdrav.ru/news

2. The concept of development of the health care system in the Russian Federation until 2020. URL: http://www.rosminzdrav.ru

3. Healthcare of the Russian Federation. Results of 2013. URL: http://www.rosminzdrav.ru

4. The Development of Healthcare State Program. URL: http://www.rosminzdrav.ru

5. Veronika Skvortsova, the Minister, invited governors to introduce a more progressive system of remuneration of healthcare professionals. URL: http://www.rosminzdrav.ru/news

6. The Federal State Statistics Service of the Russian Federation. URL: http://www. gks.ru

7. Interview with Sergei Krayevoy, Deputy Minister, for PPP Journal. URL: http:// www.rosminzdrav.ru/news

8. Rosbusiness consulting. URL: http://www.rbc.ru

9. World Health Organization. (n.d.). World statistics for 2012 and 2013. URL: http:// www.who.int.ru

10. Andrey Kazutin, Director of the Department of infrastructural development and public-private partnerships and Igor Lanskoy, the Minister Adviser, took part in the round table. URL: http://www.rosminzdrav.ru/news.

Авторы публикации

осоткина Марина викторовна — аспирант кафедры финансов, денежного обращения и кредита Института права экономики и управления

Горн андрей Петрович — заведующий кафедрой таможенного дела Финансово-экономического института Тюменского государственного университета, доктор экономических наук

Authors of the publication

Marina V. Osotkina — Post-graduate Student, Department of Finance, Monetary Circulation and Credit, Law Institute of Economics and Management

Andrey P. Gorn — Dr. Sci. (Econ.), Head of the Department of Customs Affairs, Institute of Finance and Economics, Tyumen State University