Реформа здравоохранения как фактор развития человеческого капитала Российской экономики Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

Economy and management ín branches and fíelds of actmty

Емельянов Д. Н.

Нариманова О. В.

Нариманов Н. Ф.

кандидат экономических наук, доцент кафедры «Экономика и

кандидат экономических наук, доцент, заведующая кафедрой «Экономика и право» Рязанского государственного медицинского

кандидат экономических наук, доцент кафедры «Экономическая теория, география и экология» Института Академии ФСИН

право» Рязанского государственного

медицинского университета имени академика И. П. Павлова,

университета имени академика И. П.

Россия, г. Рязань

Россия, г. Рязань

Павлова, Россия, г. Рязань

УДК 338.23;364.013; 614.2

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО КАПИТАЛА РОССИЙСКОЙ ЭКОНОМИКИ

Авторы данной статьи рассматривают реформу здравоохранения в Российской Федерации с точки зрения ее воздействия на формирование человеческого капитала. Они анализируют динамику финансирования этой сферы в последние годы и причины его сокращения. Это объясняется избранной моделью экономического развития и современными кризисными явлениями. Основное внимание в статье концентрируется на самых ключевых проблемах, проводимых в здравоохранении преобразований, а именно на проблемах выбора оптимальной модели здравоохранения, оплаты труда медицинского персонала и оптимизации сети медицинских учреждений. Проводится анализ причин дефицитности существующей в России страховой медицины, обосновывается несостоятельность действующей модели финансирования здравоохранения. Авторы считают, что она полностью несостоятельна, и обосновывают необходимость ее замены на модель «единого плательщика» с централизацией финансирования здравоохранения и консолидацией всех рисков в едином фонде. Оптимизация сети медицинских учреждений осуществляется без серьезной подготовки и необходимых расчетов, что уже привело к снижению доступности медицинской помощи для населения и росту смертности. Авторы отмечают срочную необходимость изыскания государством дополнительных источников финансирования здравоохранения и исправления всех допущенных ранее ошибок во избежание дальнейшей деградации капитала здоровья населения.

Ключевые слова: человеческий капитал, капитал здоровья, реформа здравоохранения, эффективная система здравоохранения, медицинские учреждения, медицинские страховые компании, оптимизация здравоохранения,страховая модель финансирования здравоохранения, модель «единого плательщика».

REFORM OF HEALTHCARE AS A FACTOR IN THE DEVELOPMENT OF HUMAN CAPITAL OF THE RUSSIAN ECONOMY

The authors of this article consider healthcare reform in the Russian Federation from the point of view of its influence on the human capital formation. They analyse the dynamics of financing of this sector in recent years, and the reasons of its decline. This is due to the chosen model of economic development and modern crise. In the focus of the article are the key problems in the healthcare reforms, namely the problem of choosing the optimal healthcare structure, the problem of low wages of medical personnel and problem of optimization of medical institutions. They analyse the root causes of the current deficit of Russian medical insurance, and the substantiate failure of current healthcare financing model. The authors believe that it is completely insolvent and they substantiate the need for its replacement by the model of "single-payer" healthcare financing with the centralization and consolidation of all risks in a single fund. Optimization of medical institutions is carried out without serious preparation and the necessary calculations. Medical care for the population has become less affordable, mortality has increased. The authors mark that there is an urgent need for the government to find additional the sources of financing the healthcare and to fix all the mistakes made earlier and to prevent further degradation of population health capital.

Key words: human capital, health capital,healthcare reform, an effective system of healthcare, medical institutions, health insurance companies, optimization of healthcare, insurance model of financing of healthcare, model of "single-payer".

Важнейшим элементом человеческого капитала любой страны является потенциал здоровья населения. Необходимость нынешнего кардинального реформирования медицинской отрасли в России связана со сложившимися неблагоприятными тенденциями в сфере продолжительности жизни, высоким уровнем заболеваемости и смертности населения, особенно в трудоспособном возрасте, недостаточно эффективной медицинской помощью, нерациональным расходованием части выделяемых на нее финансовых средств. Прежняя запущенность этой сферы была обусловлена сложившейся в России экономической системой, сырьевой экономикой, не нуждающейся в высококачественном человеческом капитале, неотъемлемым элементом которого являются здоровые работники. Поэтому в течение последних десятилетий все эти годы отношение ко всем сферам, связанным с воспроизводством человеческого капитала — здравоохранению, образованию, науке и культуре, было соответствующим. Лишь системный кризис, требующий срочной смены модели развития, остро поставил вопрос о необходимости кардинальных изменений в здравоохранении. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, удельный вес государственных расходов на здравоохранение для его полноценного развития должен составлять 5-6% ВВП. В европейских странах тратят в среднем 7-8% ВВП. В России в 2013 г. доля расходов на здравоохранение в ВВП составляла 3,8% ВВП, в 2014 г. была снижена даже до 3,4%, хотя в планах долгосрочной социальной политики Стратегии-2020 предполагалось достигнуть 5,4%. [3]. Начиная с 2014 г., государственные расходы на медицину стали сокращаться даже в реальном выражении, а объем платных медицинских услуг вырос почти на четверть. Проверка Счетной палатой в 2015 году констатировала серьезное снижение доступности бесплатной медицинской помощи и замещение ее платной, причем в условиях снижения доходов населения. В 2016 году на эту сферу выделяется на 20% средств меньше, чем в 2013 году в сопоставимых ценах, с учетом инфляции и девальвации рубля. По данным ВОЗ, государство в России сегодня финансирует медицину всего на 48%, примерно столько же тратит на медицину население, а оставшиеся 4% идут из других источников [1; 6]. Хотя в странах ЕС со значительно более обеспеченным населением соплатежи населения («из кармана»), как правило, колеблются в диапазоне 20-25%. В итоге такой политики полис обязательного медицинского страхования быстро превращается в фиговый листок, которым государство старается прикрыть свою неспособность обеспечить российским гражданам гарантированное статьей 41 Конституции РФ право на получение бесплатной медицинской помощи.

Экономика и управление в отраслях и сферах деятельности

Одним из самых спорных моментов преобразований в сфере здравоохранения является выбор оптимальной модели его финансирования. В настоящее время в России по факту существует смешанная модель финансирования здравоохранения, при которой ущербная и дефицитная страховая медицина сочетается с вынужденно быстро растущей платной медициной. По данным исследования, проведенного научно-исследовательским финансовым институтом (НИФИ) Минфина, страховая часть в ОМС, включая и поддержку государства, покрывают лишь 50-70% всех расходов, а доля собственных платежей населения (30-50%) выше, чем в странах ЕС (примерно 25%) со схожими с РФ системами здравоохранения [3].

Дефицитность обязательной страховой медицины в России обусловлена тремя специфичными для страны причинами: первая — быстро стареющее и нездоровое население, требующее значительных средств на свое лечение; вторая — заниженная в 2-3 раза оплата труда в экономике, от величины которой и взимаются страховые взносы в ФОМС; третья — отсутствие возможности обеспечить достаточную в условиях высокой инфляции доходность привлекаемых страховыми компаниями средств. Опыт деятельности страховых компаний, являющихся посредниками между ФОМС и медицинскими учреждениями, в целом можно оценить как отрицательный, что обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, до сих пор не определены четкие критерии оценки качественности работы медиков, что породило большой субъективизм в деятельности страховых компаний; за одни и те же результаты работы они могут штрафовать или не штрафовать, что расширяет коррупционное поле в их деятельности [9]. Во-вторых, когда государство позволило им контролировать качество медучреждений и получать 10% от штрафных санкций, выставляемых медицинским учреждениям, они усилили контроль лишь с формальной точки зрения — качества заполняемых документов, что лишь увеличило бюрократизацию в деятельности медицинских учреждений, отнимая время от работы с больными. В-третьих, страховой бизнес, который должен быть коммерческим по сути, в данном случае просто «снимает маржу» со средств ФОМС, занимаясь безрисковым посредничеством, сводящимся к проверке правильности оформления документов и выборочной экспертизе медицинской помощи, то есть по сути является паразитическим звеном в системе медицинской помощи. Контроль качества работы медицинских работников, на наш взгляд, вполне можно передать Росздравнадзору, Роспотребнадзору и Федеральной антимонопольной службе, расширив их функции и активизировав их деятельность. В свое время для проталкивания идеи нынешней страховой медицины ее сторонники в России приводили успешную

Вестник УГУЭС. Наука, образование, экономика. Серия экономика. 2016, (16), № 2

ECONOMY AND MANAGEMENT iN BRANCHES AND FiELDS OF ACTiViTY

систему медицинского страхования в Германии на принципах, заложенных еще при Отто фон Бисмарке, которая потом была продублирована во многих странах Европы (Австрии, Франции, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и др.). Однако в России она не заработала и не могла заработать по многим неучтенным специфическим причинам, а именно, большой территории с относительно низкой плотностью населения, плохо развитой транспортной системой, стагнирующей в целом экономике с несформировавшимся рынком труда, высоким уровнем с теневой и неполной занятостью населения, его низкой платежеспособностью (примерно 70% населения не в состоянии оплачивать медицинские услуги) и т. п. Следует заметить, многие развитые страны, такие как Австралия, Великобритания, Дания, Ирландия, Испания, Италия, Канада, Новая Зеландия, Норвегия, Португалия, Финляндия, Швеция, ряд из которых схожи с Россией по территориальным характеристикам, опираясь, скорее всего, на советский опыт, выбрали модель «единого плательщика» с централизацией финансирования здравоохранения и консолидацией всех рисков в едином фонде. Выбор Россией, начиная с 90-х гг. XX века, неадекватной многим характеристикам страны модели финансирования здравоохранения, видимо, был пролоббирован заинтересованными в этом структурами, которые и сейчас продолжают отстаивать эту модель, приведшую к резкому росту платных медицинских услуг. Поэтому финансирование медицинских учреждений, на наш взгляд, должно вестись непосредственно из ФОМС, а сверхнормативные расходы должно брать на себя государство при определенных, но ограниченных и четко регламентированных соплатежах населения, которые можно ввести лишь при параллельном создании системы льготного медицинского кредитования. Сравнительный опыт моделей здравоохранения развитых стран показывает, что бюджетная модель при эффективной организации дела обходится дешевле реальной конкурентно-страховой модели в силу отсутствия частного интереса максимизации прибыли [4].

Важнейшим компонентом эффективной работы медицинских работников является уровень оплаты труда. Так, по данным Росстата, в 2015 году среднемесячная заработная плата врачей в целом по стране составила 47874 руб., среднего медицинского персонала — 27001 руб., а младшего медицинского персонала — 16820 руб. По сравнению даже с 2013 годом она выросла почти в 2 раза [10]. Эту статистику можно было бы считать серьезным прорывом, если бы не четыре обстоятельства. Во-первых, в здравоохранении, также как и в других сферах экономики, в России существует огромный разрыв (5-10 кратный) в оплате труда управленческих и рядовых работников и достаточно раздутые управ-

ленческие штаты, поэтому значимость этого показателя для конкретного врача адекватна значимости средней температуры по больнице, как показателю оценки эффективности ее работы. Во-вторых, стимулирующая часть в заработной плате при так называемых "эффективных контрактах" порой достигает всего 50-60% при желаемых 75-80%, что создает потенциальные возможности для ее занижения под разными предлогами для рядовых работников. В-третьих, расчет средней заработной платы происходит с учетом отчислений в социальные фонды в размере 30% от фонда оплаты труда, что существенно завышает конечный показатель.

В-четвертых, расчет средней заработной платы ведется не на ставку врача, а включает в себя все выплаты за работу, а известно, что почти все врачи вынужденно работают на 1,5 ставки плюс некоторые выплаты за другие виды приработка по основному месту работы (в итоге до двух ставок). Все это объясняет, почему при средней заработной плате врачей в 1,4 раза больше, чем в среднем по экономике, наблюдается массовое недовольство оплатой труда, сохраняется сильная нехватка врачей, особенно терапевтов и педиатров в первичном звене, где их дефицит устойчиво держится на уровне 40 тыс. человек, несмотря на то, что медицинские вузы страны ежегодно выпускают 34 тыс. новых специалистов. Практически весь достигнутый в последние годы рост заработной платы, на который государство по существу не выделило дополнительных средств, происходил в основном за счет сильного увеличения нагрузки на врачей сверх рациональной нормы, интенсификации их труда, закрытия множества медицинских учреждений и сокращений работников, а взрывной рост объемов работы врачей — реальной и «бумажной» — вынужденно обернулся снижением ее качества.

Начавшаяся оптимизация сети медицинских учреждений, осуществляемая под предлогом сокращения неэффективных расходов, имеет в себе рациональное начало. Речь идет в первую очередь о переносе акцента на амбулаторную медицинскую помощь, создании хорошо оснащенных медицинских центров разного профиля, укомплектованных высококвалифицированными специалистами, правильной маршрутизации больных. Но, к сожалению, главным мотивом нынешней оптимизации, которая была начата без серьезной подготовки и необходимых расчетов, видимо, стала попытка просто сэкономить на финансировании здравоохранения. С этой целью стала муссироваться мысль о чрезмерном количестве врачей и больничных коек в России по сравнению с другими странами (на 15% больше врачей и на 20% больше больничных коек по сравнению с «новыми странами» ЕС). Однако если учесть различия с этими же странами в плотности населения и в потоках больных (на 30-50% больше

в расчете на 100 тыс. населения), то окажется, что врачей в первичном звене в России в среднем в 1,6 раза меньше нормы, а больничных коек меньше на 25%. При равных, например, с Германией показателях госпитализации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями общая смертность от них в России почти в 3 раза выше, чем в Германии, а преждевременная смертность почти в 5 раз выше, что говорит о значительно большей потребности в больничных койках в России [5; 8]. Ущербной по сути является также мысль о возможности перенести лечебную нагрузку на врачей поликлиник, которые уже в результате постоянного дефицита врачей в этом звене и низкой зарплаты вынуждены работать на 1,5 и даже 2 ставки. Поэтому стихийное по сути сокращение стационаров и коек в них, неразумное закрытие и объединение разных медицинских учреждений, резкое снижение доступности медицинской помощи уже привели к всплеску смертности населения, хотя именно показатель снижения смертности является ключевым для определения эффективности системы здравоохранения. Только за 8 месяцев 2015 г. по сравнению с аналогичным периодом 2014 г. смертность трудоспособного населения в России возросла на 1,2%, а в Москве даже на 4,4%. Причем, особенно высокий рост смертности пришелся на возрастную группу 35-44 года [2].

За 2005-2013 гг. в России смертность населения снизилась с 16,1%о (на 1000 чел.) до 13,0%о благодаря национальному проекту «Здоровье» и целевым программам в этой сфере. Опыт показал, что прирост государственного финансирования медицины на 2% дает 1% снижения смертности. По оценкам Г. Э. Улумбековой, председателя правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), при сокращении финансирования и

Литература

1. Жартун В. Нездоровые расходы. [Электронный ресурс] / В. Жартун.—14.10.15.— URL:http://www. rosbalt.ru/blogs/2015/10/14/1450776.html

2. Желенин А. Медицина на развилке [Электронный ресурс] /Желенин A.— 21.10.15.—URL:http://www. rosbalt.ru/main/2015/10/21/1453364.html

3. Каковы реальные расходы на здравоохранение в РФ [Электронный ресурс]. —19.11.14. —URL: http:// vrn.mk.ru/articles/2014/11/19/kakovy-realnye-raskhody-na-zdravookhranenie-v-rf.html

4. Кравченко Н. А. Возможна ли конкурентная (рисковая) модель обязательного медицинского страхования в условиях России? [Электронный ресурс]. / Кравченко Н. А., Рагозин А. В. // Здравоохранение.— 2015. — № 6. — С. 28-38. — URL: http://e.zdravohrana.ru/article.aspx?aid=418829

Экономика и управление в отраслях и сферах деятельности

отказе от решения других базовых проблем медицины коэффициент смертности населения по самым оптимистичным прогнозам вырастет до 13,9%о. вместо запланированных 12,1% в 2017 году (для сравнения: в 1990 г. было 11,2%), а ожидаемая продолжительность жизни вместо запланированных 74 лет упадет до 69-69,5 лет (при нынешнем показателе в 71 год).

В абсолютных значениях это означает дополнительные смерти от 300 тыс. до 500 тыс. российских граждан за 2014-2017 гг. Для достижения поставленных целей необходимо увеличить финансирование медицины с 3,7% до 5,2% ВВП, то есть в 1,4 раза по сравнению с 2013 г. [1; 8; 11].

Подводя итоги нашего анализа, можно сделать следующие выводы.

1. Финансирование медицинских учреждений более эффективно осуществлять непосредственно из ФОМС, а сверхнормативные расходы должно брать на себя государство при определенных, но ограниченных и четко регламентированных сопла-тежах населения, что предполагает создание системы льготного медицинского кредитования.

2. Необходимым условием реформирования здравоохранения является не снижение, а постепенный рост удельного веса государственных расходов на здравоохранение поэтапно до 4-5-6 % ВВП. Частная медицина должна не вытеснять, а дополнять приоритетную общедоступную государственную модель «единого плательщика» с централизацией финансирования здравоохранения и консолидацией всех рисков в едином фонде без участия посреднических квазистраховых компаний. Одновременно государство должно всячески поощрять развитие добровольного медицинского страхования.

5. Лесков С. Почему бунтуют врачи [Электронный ресурс] / С. Лесков. — 01.11.14.— URL:http://www. rosbalt.ru/blogs/2014/11/01/1332182.html

6. Малышева Е. Медицина: новая волна оптимизации [Электронный ресурс] / Е. Малышева. — 12.01. 16. —URL:

http://www.gazeta.ru/business/2015/12/30/8003135. shtml

7. Мануйлова А. Придется копить и на таблетки [Электронный ресурс] / А. Мануйлова, Д. Бутрин // Коммерсантъ. — |03.11.15|t —URL:http://www. kommersant.ru/:doc/2846001

8. Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России: мифы, реальность, решения [Электронный ресурс] — 22.07.15. —URL: http://rusrand.ru/ analyticszdravoohranenie-rossii-mifi-realnost-reshenija

9. ФАС обвинила Минздрав в плохом контроле за работой медиков [Электронный ресурс]. — 28.01.15

Вестник УГУЭС. Наука, образование, экономика. Серия экономика. 2016, (16), № 2

Economy and management ín branches and fíelds of actívíty

. — URL:http://top.rbc.ru/economics/28/01/2015/54c7 9f429a7947bbaeb70f91#xtor=AL-[internal_traffic]--[top.rbc.ru]-[lenta_body]-[news]

10. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики. [Электронный ресурс].— URL:http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/ trud/itog_monitor/itog-monitor4-15.html

11. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики. [Электронныйресурс]. — URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#

Literature

1. Zhartun V. Unhealthy costs. [Electronic resource] /V.Zhartun.—14.10.15. — URL:http://www.rosbalt.ru/ blogs/2015/10/14/1450776.html;

2. Zhelenin A. Medicine at the fork. [Electronic resource] / A. Zhelenin.—21.10.15. — URL:http:// www.rosbalt.ru/main/2015/10/21/1453364.html

3. What are the real costs of healthcare in the Russian Federation [Electronic resource].— 19.11.14. — URL: http://vrn.mk.ru/articles/2014/11/19/kakovy-realnye-raskhody-na-zdravookhranenie-v-rf.html

4. Kravchenko, N.A. Does Russia have the possibility of competitive (risky) model of mandatory health insurance? [Electronicresource ]. / N.A. Kravchenko, A.V. Rogozin // Healt^a^ — 2015. — № 6. —Р. 28-38. — URL:http://e.zdravohrana.ru/article. aspx?aid=418829

5. Leskov S. Why doctors are on strike[Electronic resource] /S.Leskov. —01.11.14.— URL:http://www. rosbalt.ru/blogs/2014/11/01/1332182.html

6. Malysheva E. Medicine: a new wave of optimizing [Electronic resource] /

E. Malysheva. —12.01. 16. — URL:http://www.gazeta.

ru/business/2015/12/30

/8003135.shtml

7. Manuylova, A. It is necessary to save for the tablets [Electronic resource] /A. Manuylova, D. Butrin // Kommersant.— |03.11.15|t— URL:http://www. kommersant.ru/:doc/2846001

8. Ulumbekova G. E. Russian Healthcare: Myths, Reality, solution [Electronic resource]. — 22.07.15f— URL: http://rusrand.ru/analyticszdravoohranenie-rossii-mifi-realnost-reshenija

9. FAS accused the Ministry of Health in poor control over the work of physicians [Electronic resource]. — 28.01.15.— URL:http://top.rbc.ru/economics/28/01/20 15/54c79f429a7947bbaeb70f91#xtor=AL-[internal_ traffic]--[top.rbc.ru]-[lenta_body]-[news

10. The official website of the Federal State Statistics Service [Electronic resource]. — URL:http://www.gks. ru/free_doc/new_site/population/trud/itog _monitor/itog-monitor4-15.html

11. The official website of the Federal State Statistics Service [Electronic resource]. — URL:http://www.gks. ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ population/demography/#