CC BY
85
УДК 159. 9(075)
РЕФЛЕКСИВНАЯ ПРАКТИКА С ПАЦИЕНТАМИ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКЕ МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
П.Балканска, М.Александрова, Э.Воденичаров (София,
Болгария)
Резюме: Хорошие связи между медицинским персоналом и семьей пациента основаны на психологически устоявшихся правилах взаимодействия между людьми и специфическим для практики здравоохранения конкретным общественным поведением. Пациент - ориентированный подход должен быть включен в программу подготовки специалистов здравоохранения. Такая подготовка может улучшить общение с пациентами и повысить уровень удовлетворенности медицинской помощью.
Ключевые слова: образование, общение, невербальное поведение, медицинский персонал, пациент -ориентированный подход
Введение. Хорошая психологическая подготовка специи-алистов в области здравоохранения является необходимым компонентом их общей профессиональной подготовки. Потому что эффективный процесс лечения и ухода проходит через естественные, неформальные отношения лечение/пациент. Такие знания и навыки обеспечиваются программами в области психологии, которые присутствуют как в академической подготовке специалистов в области здравоохранения в ФОС, так и в СДО курсах по коммуникативным и деловым связям, предоставляемых Департаментом медицинского образования - ФОЗ Медицинского университета в Софии. В самом деле, без эффективной коммуникации и доверия усилия медицинских работников не будут иметь необходимого эффекта, поскольку в процессе коммуникации идет обмен важной информацией, строятся отношения взаимопонимания и партнерства [2].
Студентам предоставляется возможность развивать свои социально-психологические компетенции в конкретной для медицинского обучения образовательной среде путем включения пациента в процесс обучения [6]. Реализация этой интерактивной модели является первым шагом на пути гуманизации здравоохранения путем подготовки кадров, которая включает в себя три основных аспекта: деятельности, познания и общения на основе рефлексивной практики с реальными пациентами и достижения конкретного профессионального поведения в соответствии с принципами коммуникации, ставящий в центр пациента [7].
Включение пациента в процесс обучения предоставляет конкретную для медицинского образования учебную среду, в которой студенты изучают подходы для профессиональной коммуникации путем адаптации к индивидуальным характеристикам и потребностям конкретного пациента, создавая атмосферу доверия, открытости, адекватности, безопасности, предрасполагая пациента поделиться чувствами и мыслями без страха, проявляя такт и уважение. Такт врача-специалиста выражается в точных характеристиках ожидания пациентов и включают в себя возможности применить наиболее подходящий подход к общению с ним. Отсутствие этого качества чаще всего проявляется в игнорировании пациентом желаемой формы общения, которое может создать конфликты и негативные эмоции. Умение выразить уважение к пациенту - это качество, которого трудно достичь.
Обобщенные результаты многочисленных исследований удовлетворенности пациентов от предоставленной помощи показывают, что им нужен новый стиль общения с медицинскими работниками, новое отношение к их страданиям от болезни с их эмоциональными переживаниями (тревога, сомнения, ожидания) и поддержка [1, 3, 5, 9, 11, 13, 15].
Рефлексивные практики с пациентами в ходе академической подготовки медицинских специалистов обеспечивают большую чувствительность и понимание потребностей пациента, выражая
сочувствие, идентификацию, проекцию.
Развитие коммуникационных навыков в подготовке медицинских специалистов - важный компонент их профессиональной подготовки.
Важным элементом в работе медицинских работников является способность общаться: с больными и их семьями, с коллегами, с членами междисциплинарной команды. В самом деле, без эффективной коммуникации и доверия усилия медицинских работников не будут иметь должного эффекта, поскольку в процессе коммуникации идет обмен важной информацией, строятся отношения взаимопонимания и партнерства. Несмотря на новые технологические вызовы 21-го века, человек, и особенно больный человек, всегда будет искать контакты с профессионалами, от которых ждет человеческого общения, понимания, сострадания, сочувствия и поддержки.
Обучение фокусируется на приобретении общих и специфических правил общения, взаимодействия стилей, обеспечение эмпатической поддержки пациенту в процессе лечения, активное слушание, развитие навыков для мотивации пациента к активному участию в собственном лечении. Предпосылки к включению этих акцентов в подготовку будущих специалистов здравоохранения путем привлечения пациента в процесс обучения изложены в характеристиках хорошей медицинской практики [7]. Некоторые из них:
• Приобретение и применение инструментов коммуникации в медицинской практике имеют благоприятное влияние на поведение пациента и помогают в терапевтическом процессе;
• Исскуство врачевания связано с возможностью команды терапевтов мотивировать пациента принять активное участие и помочь в процессе лечения, поддерживать последовательную эмоциональную связь с ним, достигать пропорциональной эмоциональной поддержки, когда пациент пытается преодолеть страдания, уметь уменьшить боль и тревоги, успокоить, научить и поддержать в правильном поведении [8];
• Проявление эмпатии (как социальные навыки или личные качества), необходимо для выполнения миссии медицинских работников, в том числе интеллектуального понимания пациента, эффективного общения и позитивного отношения профессионала к пациенту [13, 14]. Сама встреча терапевт - пациент должна внушать покой. Это то, что М. Балинт называют «лекарство доктор» - уверенность в том, что ты в руках тех, кто позаботиться о тебе, облегчит страдания и обладает компетенцией для борьбы с болезнью. Это наиболее распространенная форма психотерапии, необходимая для каждого пациента. Здесь используется профессиональное отношение с учетом индивидуальных потребностей и состояния пациента;
• Большинство пациентов имеют огромную потребность быть услышанным [10, 16]. Активное слушание позволяет пациенту не только поделиться своими жалобами, но и осуществить так называемый психокатарсис (духовное очищение), говоря о своих мыслях и чувствах, чувствуя, что его понимают. Каждая встреча с пациентом, каждое слово, обмен, каждый разговор с ним должны успокоить и ободрить;
• Данные исследований показывают, что пациенты и их семьи особенно ценят профессиональную компетентность и способность медицинских работников выражать сочувствие.
Особенно чувствительным вопросом является дистанция врач - больной. Общее правило заключается в том, что лечение пациентов должно быть высоко этичным. Это требование закреплено как в медицинской присяге, так и всеми моральными нормами и правилами.
Во время обучения студенты часто испытывают беспокойство и неуверенность, наряду с другими эмоциями, не зная, как справиться в определенных ситуациях в отношениях с пациентами и их чувствами [7, 9, 12, 13]. В общении с больными будущие специалисты учатся путем действий и эмоциональных переживаний использовать различные методы для постановки вопросов в зависимости от целей, поставленных в конкретной ситуации, эмоционального состояния и характера пациента, разви-
вают навыки активного слушания, навыки чтения невербального поведения для выражения сочувствия. Умение слушать является одним из самых важных навыков для специалистов здравоохранения. Тщательное выслушивание больного означает более быстрое и эффективное понимание его потребностей.
Реализация этой интерактивной модели дает возможность преодолеть некоторые существенные барьеры в общении врач-пациент, заключающиеся в улучшении невербального стиля общения. Способность специалиста в области здравоохранения декодировать невербальное чувство, а также кодировать эмоциональные послания по закодированным невербальным каналам связано с его способностью удовлетворять потребности пациента в эмоциональном уходе [1, 2, 4].
Невербальная коммуникация как теория и практика в подготовке специалистов в области здравоохранения.
Навыки невербального и вербального поведения важны при предоставлении медицинской помощи. Например, по данным В. Хендерсона, одно из призваний медсестер «влезть под кожу» каждого из своих пациентов, чтобы понять не только то, чего он хочет, но также и то, в чем нуждается для поддержания жизни и восстановления здоровья. Они воплощает в себе временное сознание человека, находящегося без сознания, любовь к жизни у самоубийцы, ногу у человека с ампутированной ногой, глаза недавно ослепшего, средство для передвижения маленького ребенка, знание и уверенность для молодой матери, «голос» для тех, кто слишком слаб или отказывается говорить и т.д. [9].
Следует иметь в виду, что каждый человек имеет свой собственный стиль невербального поведения. Цель приобретения таких знаний и навыков в подготовке специалистов в области здравоохранения основывается на теоретических данных и саморефлексии сознательного анализа того, что мы делаем в непосредственном общении с другими людьми. С помощью невербальных форм коммуникации мы можем выразить множество важных вещей в контакте с людьми: согласие или несогласие, желание или отказ и нежелание общаться, уважение
или неуважение, симпатия или антипатия, радость или печаль, интерес или безразличие, нетерпение или раздражение, поддержка или безучастие, и многие другие. Рефлексивные практики на основе изучения невербальных поведенческих характеристик, в том числе путем обратной связи, получаемой нами от других участников или пациентов, могут помочь, как в процессе общения при влиянии, так и влиять на нас самих.
Здесь мы остановимся только на некоторых невербальных методах, которые являются предметом обсуждения и играют важную роль в процессе профессиональной психологической подготовки студентов [2, 6, 7, 11].
К методам психологической помощи относится в первую очередь поддержание зрительного контакта. Глядеть собеседнику в глаза, когда он говорит, сопровождая это кивком головы -наилучший способ подчеркнуть наше сосредоточенное внимание к собеседнику: «Я здесь. Я слушаю. Я обеспокоен». Другой важный способ невербального выражения внимания к состоянию собеседника - заботливое выражение лица, а точнее - отражение чувств собеседника. Важно, чтобы выражение вашего лица соответствовало чувствам пациента. Или, по словам Л. Блэкман: «Мы никогда не можем знать, как себя чувствуют другие, пока не используем ключи, которые они дают нам» [2, S.78].
Отрицательное поведение в медицинской практике, которое необходимо преодолеть, это доминирование в сфере профессиональной коммуникации, которое выражается через невербальное визуальное вмешательство со стороны медицинских работников: проникающий контакт глаз, речь в полный голос, прерывание пациента, задавание множества вопросов, смена темы, частые выступления и непрерывная речь. Среди характеристик такого поведения: свободная, открытая поза, относительно медленный темп речи, постоянный контакт глазами, динамические жесты, паузы местами, демонстрация возможно большего числа маркеров социального статуса.
Связь через прикосновение - еще одна модальность невербальной коммуникации, которая в некотором смысле
занимает промежуточное положение между физическим и психологическим вниманием. Кроме того рукопожатие здесь относится к любой другой форме прикосновения к собеседнику. В работе медицинских специалистов есть много ситуаций, которые требуют осуществления физического контакта с пациентами, выходящих за рамки типичного взаимодействия между людьми (например, рукопожатие). Это необходимо при проведении определенных исследований, для помощи при ходьбе, одевании, в туалете, при использовании средств личной гигиены и т.д. При проведении этих мероприятий полезно отметить, что в дистанции между собеседниками есть четыре зоны (интимная, личная, социальная и общественная), нарушение которых, неразрешенное другим собеседником, приносит психологический дискомфорт и отрицательные эмоции.
Слишком часто профессиональные обязанности медицинских работников в оказании помощи связаны с необходимостью нарушения интимной зоны пациента. Это позволяется только очень близким людям. Исследования показали, что нарушение интимной зоны приводит к ряду физиологических изменений в организме: учащается пульс, повышается адреналин, приливает кровь к голове и многое другое. Если нет доверительных отношений, пациент может воспринимать прикосновения врача как нарушение его личного пространства и может реагировать агрессивным поведением (в основном неосознанно).
Физический контакт может быть использован с различными намерениями:
• Для активации внимания - например, с пациентами, которые «теряют нить» разговора (характерно для некоторых заболеваний), работающие с детьми с нарушениями внимания для предотвращения рискованных действий и т.д.
• Чтобы выразить сочувствие - например, выражая радость или сострадания (легкие и быстрые объятия), для поддержки (рукопожатие), стимулирования (похлопать по спине, что является более уместным, когда пациентом является ребенок) и т.д.
Некоторые авторы определяют использование такого физического контакта врача в общении с пациентом как терапевтическое прикосновение.
Независимо от целей, физический контакт должен быть использован с предварительного согласия пациента, очень внимательно и с уважением достоинства больного. Необходимо принимать во внимание пол, возраст, религиозные и культурные особенности пациента.
Последнее, но не менее важное среди компонентов невербального поведения специалистов в области здравоохранения, это интонация и громкость голоса, поскольку они имеют особое значение для формирования семантических элементов в контексте содержания речевого высказывания. Известно, что тихий голос выражает грусть, симпатию и подчинение, умеренный - активность и радость, сильный -превосходство, экстравертность и настойчивость.
Позы и положение тела обычно выражают обобщенные сообщения - общее отношение к собеседнику, отношение к его предложениям, переоценку его позиции.
Подобно тому, как внимательное слушанье для специалиста имеет решающее значение для понимания словесных заявлений, так и тщательное наблюдение имеет важное значение для интерпретации языка тела пациента. Таковы основные моменты в психологической подготовке работников здравоохранения.
Много возможностей для преодоления барьеров в общении врач- пациент кроются в улучшении невербального стиля общения. На основании своих исследований ученые пришли к выводу, что способность медицинских работников декодировать невербальное разделенное чувство, а также кодировать эмоциональные послания по невербальным каналам, похоже, связано с их способностью удовлетворять потребности пациента в социальной и эмоциональной поддержке. Результаты этих исследований также показывают, что невербальные навыки кодирования и декодирования вместе могут быть существенным компонентом общей способности людей связываться эмпатически при
терапевтических взаимоотношениях. В этой связи, на развитие чувствительности направлено и обучение навыкам общения, заложенное в обучение студентов на факультете общественного здравоохранения в медицинском университете Софии.
Заключение. Рефлексивная практика с пациентами направляет студентов к соответствующим профессиональным действиям, связаных с выражением уважения и понимания чувств и страданий пациента.
Использование реальных пациентов в подготовке будущих специалистов здравоохранения отправляет серьезный вызов роли учителя в качестве модератора, эксперта и консультанта, обеспечивающего сотрудничество и эмоциональную атмосферу. Это сложная задача, которая требует от учителя постоянного развития самосознания, оценки и реализации педагогических практик, которые предоставляют студентам возможности для постоянного совершенствования в усвоении и применении биопсихосоциального подхода к пациенту.
Литература.
1. Алтшулер, Дж., Как да работим с хроничната болест. Семеен подход, София, БПА, 1999.
2. Балканска, П., Приложна психология в медицинската практика, София, Булвест 2000, 2009, 124-131.
3. Живкова, Хр., Емпатия в медицинската практика, Българско списание по психология , 1996 г., кн.1, стр. 101-106.
4. Илиева-Балтова, П., Предзоева, А., Съотношението вербални/невербални компоненти в комуникацията лекар-пациент. // Съпоставително езикознание, 1997.
5. Кейсмънт, П., Да се учим от пациента, София, Лик, 1999.
6. Пийз, А., Езикът на тялото, София, изд. «Сиела», 2000г.
7. Петрова, Г., П. Балканска, Л. Чакърова, Овладяване на био-психо-социалния подход към болния посредством интерактивни модели на обучение с пациент, Здравна политика и мениджмънт, том 11, 1, 2011, 65-71.
8. Попов, Т., Христов, П. Балканска и съавт., Медицинска педагогика, Габрово, Екс-Прес, 2010.
9. Хендерсон, В., Основни принципи на сестринските грижи, Международен съвет на сестрите, ИЦ ВМИ Плевен, 2003.
10. Шулман, Л., Изкуството да се помага на индивиди, семейства и групи, София, изд.БПА, 1994 г.
11. Leathers, Dale, G., Successful Nonverbal Communication: Principles and Applications. Allyn and Bacon, 3th ed., 1997.
12. Moore, P., Adler, N., Robertson, P., Medical malpractice: the effect of doctor-patient relations on medical patient perceptions and malpractice intentions. West J Med 2000 Oct; 173(4): 244-50.
13. Bellet, P., Maloney, M., The importance of empathy as an interviewing skill in medicine. JAMA 1991 Oct 2; 266(13): 1831-2.
14. Shattell, M., Nurse-patient interaction: A review of the literature. Journal of Clinical Nursing, 2004, 13, 714-722.
15. Strategy visions for European Healthcare at the beginning of the 21 centery, Report to the European Parlament, 4.12. 2003.
16. URL: http://www.suite101.com/content/nonverbal-communication-in-healthcare.
© П.Балканска, М.Александрова, Э.Воденичаров, 2013 — • —
УДК 341.220
ПРОБЛЕМЫ РЕИНТЕГРАЦИИ ЖЕРТВ ТОРГОВЛИ
ЛЮДЬМИ
П.Трендафилова, Ц.Димитров (София, Болгария)
Резюме: Приведение в состояние рабов и сексуальная эксплуатация молодых женщин, которые стали жертвами торговли людьми, становится травматическим жизненным опытом, особенно если они сопровождаются угрозами пыток, изнасилованиями, нанесением увечий, травмами, тяжелыми ранами от повторного избиения, наркотиками, иногда даже смертью. В этих случаях процесс интеграции и реинтеграции в обществе очень сложен и требует эмоциональной и психологической поддержки. Некоторые из факторов, способствующих или препятствующих интеграции и ресоциализации жертв торговли людьми, являются личными, другие связаны с национальным
