CC BY
21
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XIX. ISSN 1311-9427 юни 2016. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XIX, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine June 2016.
НАМАЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА НА ПАЦИЕНТИТЕ В РЕНТГЕНОВАТА ДИАГНОСТИКА С ПОМОЩТА НА ДИАГНОСТИЧНИ РЕФЕРЕНТНИ НИВА
Ф. Симеонов1, Ж. Василева2, Д. Иванова1,3, Д. Костова-Лефтерова4,5
1 Национален Център по Радиобиология и Радиационна Защита,
София, България 2Международна Агенция за Aтомна Енергия, Виена, Австрия 3УМБАЛ Света Екатерина, София, България 4МБАЛ Национална кардиологична болница ЕАД, София, България 5УМБАЛ Александровска, София, България
REDUCING PATIENT DOSE IN DIAGNOSTIC RADIOLOGY USING DIAGNOSTIC REFERENCE LEVELS
F. Simeonov1, J. Vasileva2, D. Ivanova1^, D. Kostova-Lefterova4,5
1National Centre of Radiobiology and Radiation Protection, Sofia, Bulgaria 2 International Atomic Energy Agency, Vienna, Austria 3UMHAT Saint Ekaterina, Sofia, Bulgaria 4National Hospital for Cardiology, Sofia, Bulgaria 5UMHAT Aleksandrovska, Sofia, Bulgaria
Abstract
In 1996, the International Commission of Radiological Protection introduced the concept of the 'diagnostic reference level' (DRL), which is an important tool for optimization of patient dose. Following the concept of DRLs, dose reduction in diagnostic and interventional x-ray procedures is seen. The DRLs are set by means of national dose surveys. A third national dose survey in Bulgaria is starting soon. Data will be collected with an on-line based platform, accessible via Internet browser. The access to the system is free of charge. Data for radiography, mammography, fluoroscopy, computed tomography examinations and fluoroscopically guided interventional procedures. Every user who is sending data using the on-line platform will automatically receive estimation of the own local typical patient dose with the current national DRL. The on-line platform is expected to enhance the process of gathering patient data and establishing DRLs in Bulgaria. Key words: Diagnostic reference levels, on-line based survey, optimization of patient dose Медицинската радиология е една от най-технологичните и най-бързо развиващите се дялове на медицината, в която се въвеждат непрекъснато нови методи и нови технологии.
Това от своя страна води до подобряване и значително разширяване на диагностичните и лечебни възможности при редица заболявания на деца и възрастни. В резултат на това, броят на рентгеновите изследвания в световен мащаб се увеличава с приблизително 130 % през 2008 г. спрямо тези през 1988 г. Медицинското облъчване е оценявано като второ по принос в колективната доза на населението след облъчването от естествени източници и първо от техногенните източници [1].
Поради безспорната полза за пациентите, граници на дозата при медицинско облъчване не се прилагат. Затова намаляването на риска, свързан с облъчването, се постига, като се спазват другите два основни принципа на радиационната защита - всяко медицинско облъчване да бъде добре обосновано и оптимизирано. Обосноваването на медицинското облъчване означава, че решението за провеждане на дадено изследване трябва да бъде добре обмислено, а диагностичната информация, която ще се придобие, да е със значителна по-голяма стойност от евентуалния риск вследствие на изследването. Оптимизацията означава използването на минималната възможна доза на облъчване на пациента, осигуряваща необходимата диагностична информация. Това може да се постигне както чрез усъвършенстване на диагностичната апаратурата, така и чрез подобряване на нейното използване, т.е. чрез непрекъснато подобряване на радиологичната практика. Като средство за процеса на оптимизация и важна първа стъпка за подобряване на практиката, може да служи концепцията за диагностичните референтни нива (ДРН). Концепцията за ДРН е приложена за първи път във Великобритания [2] и в Скандинавските страни [3]. Международната комисия за радиологична защита (МКРЗ) в публикация 60 от 1990 г. въвежда концепцията за „ограничители на дозата" или „нива за проверка"[4], след което в публикация 73 от 1998 г [5] развива тази концепция и въвежда термина „диагностично референтно ниво". Този термин е приет и дефиниран в Директива 97/43 ЕВРАТОМ на Съвета на Европа от 1997 г. [6], като „нива на дозата на пациента при медицински рентгенови диагностични изследвания, или нива на активност на въведения радиофармацевтик при нуклеарномедицински изследвания, за типични изследвания за групи от пациенти със стандартни размери, или за стандартни фантоми, които се отнасят за широко разпространени типове радиологични уредби"[6]. Концепцията е запазена и в новата Директива 2013/59 ЕВРАТОМ от 2013 г [7]. Диагностичните референтни нива се отнасят само за групи от стандартни пациенти и не могат да служат за сравнение с дозата на отделен пациент. В световен мащаб методологията за провеждане на национални проучвания не е стандартизирана и всяка страна избира подходящите подход и методология за определяне на ДРН. Препоръчва се всяка държава да определи свои национални ДРН, на базата на собствени проучвания, а при невъзможност за това се допуска да бъдат ползвани данни от други проучвания, но със сходна практика и апаратура. В българското законодателство Директива 97/43 на ЕВРАТОМ е въведена чрез Наредба 30 на Министерство на здравеопазването от 31.10.2005 г [8]. Съгласно чл.29 от Наредба 30, Националният център по радиобиология и радиационна защита (НЦРРЗ) е задължен да провежда национални проучвания на дозите на пациентите, с цел определяне на ДРН. Лечебните заведения са длъжни да определят типичните дози за всеки от рентгеновите кабинети и да ги сравняват с националните ДРН. При провеждането на национално проучване е необходимо да се направи подбор на рентгеновите изследвания и процедури. В зависимост от избраните изследвания, се избират измерими дозиметрични величини, свързани с дозата на пациента. След постъпването на необходимия брой данни, следва да се извърши детайлен статистически анализ на разпределението на дозиметричните величини, като ДРН за конкретно изследване се определя най-често като стойност, близка до третия квартил от статистическото разпределение на типичните дози от всички уредби, предоставили данни. Стойностите на така получените ДРН не са граници на дозата и нямат задължителен характер. Ако типичната доза за конкретна уредба е по-висока от ДРН, или е много по-ниска от ДРН, следва да се изследва причината и да предприемат действия за
111
промяна в практиката. Вследствие на прилагаше на ДЦН, в много държави се набхюэдава в различна степен намаление на дозата при диагностични изследвания и интервенционални процедури[3,9-11] .
3,5 -3,1
Бял дроб PA Рентгенография Таз АР Лумбални Лумбални
на корем АР прешлени АР прешлени Lat
2000 г. 2010 г.
Фигура 1. ДРН за някои рентгенографични изследвания във Великобритания установени от проучвания проведени през 2000 и 2010 г [9,10].
Досега в България са проведени две мащабни национални проучвания. Второто проучване показа намаляване на типичните дози при повечето изследвания в сравнение с първото проучване Намаляването на типичната доза е постигнато чрез подобряване на радиологичната практика при провеждането на някои изследвания и също така чрез подновяване на радиологичната апаратурата в лечебните заведения. Например, при анализа на данните от второто национално проучване бе наблюдавано по-голяма честота на използване на така наречената "твърда техника", водещо до намаляване на ефективната доза на пациентите[12]. През 2016 стартира третото национално проучване, като данните ще бъдат събирани посредством интернет базирана платформа за дистанционно подаване на необходимите данни [13]. Допуска се подаване на данните също и чрез стандартизирани формуляри, които да бъдат изпращани до НЦРРЗ в електронен или хартиен вариант. Платформата е разработена от „Софтуерна компания" по поръчка на НЦРРЗ. Достъпът до нея може да бъде осъществен чрез стандартен интернет браузър и е напълно безплатен. Платформата позволява на регистрираните потребители, в зависимост от нивото им на достъп, да изпращат данни за проведените изследвания на пациентите до централизирана база данни.
под В системата нмогат да бъдат въвеждани данни от рентгенографски, мамографски, рентгеноскопични, компютър-томографски изследвания и интервенционални процедури под рентгенов контрол. Данните могат да се въвеждат от оторизирани потребители от всички лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ, провеждащи тези видове изследвания със съответния вид рентгенова апаратура. дПрепоръчително е данните да бъдат събирани и въвеждани от медицински физик, рентгенов лаборант или отговорник по радиационна защита. Преди да пристъпи към въвеждане на данни за пациента, потребителят трябва да въведе основна информация за конкретната рентгенова уредба. Преди въвеждане на данните в онлайн платформата, всеки регистриран потребител има възможността да свали и запише стандартизиран формуляр с кратки инструкции относно необходимите данни за съответния вид изследване, във формат на Excel®. Данните за пациента, които се регистрират са пол, възраст, ръст, телесна маса, проекция, следвани от експонационните данни и използвана рентгенографска техника за конкретния вид изследване, като: kV, mAs,
ms, общо време на скопия, DAP (KAP), CTDIvol или CTDIw, брой серии/фази, комбинация анодна мишена-филтър и др. Платформата извършва автоматичен статистически анализ на база въведените от потребителя данни. За всеки вид изследване трябва да се въведат данни за поне 20 възрастни пациенти, независимо от пола, с телесна маса между 50 и 90 kg, подбрани така, че средноаритметичната стойност да бъде (70 ± 3) kg. Ако изследването се провежда сравнително рядко, се допуска да се въведат данни за поне 10 пациента. Въз основа на получената стойност за дозата на пациента, всеки потребител има възможността да направи справка за типичната доза с конкретната рентгенова уредба и да я сравни с актуалното национално диагностично референтно ниво.
Чрез създадената онлайн платформа се очаква улесняване на процеса по събиране на данни и съответно подпомагане на процеса по оптимизиране на рентгеновите изследвания и процедури, провеждани в България.
Използвана литература:
1. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Sources and effects of ionizing radiation. UNSCEAR 2008 Report. United Nations Publications (2010).
2. Wall, В. F. Implementation of DRLs in the UK. Radiat. Prot. Dosim.(2005), Vol. 114, Nos 1-3, pp. 183-187
3. Friberg, E. G., et all. National collection of local diagnostic reference levels in Norway and their role in optimization of X-ray examinations. In: IRPA 12: International Congress of the International Radiation Protection Association, Buenos Aires (2008).
4. ICRP Publication 60.1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. New York, Pergamon Press
(1991).
5. International Commission on Radiological Protection. Radiological protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Ann. ICRP 26 (2) (1996).
6. European Commission. Council Directive 97/43/EURATOM of 30 June 1997 on Health protection of individuals against the dangers of ionizing radiation in relation to medical exposure. Off. J. Eur. Commun. No L180 40, 22-27 (1997).
7. Council Directive 2013/59/EURAT0M of 5 December 2013 laying down basic safety standards for protection against the dangers arising from exposure to ionising radiation, and repealing Directives 89/618/Euratom, 90/641/Euratom, 96/29/Euratom, 97/43/Euratom and 2003/122/Euratom.
8. МЗ. Наредба №30 от 31.10. 2005 г. за условията и реда за осигуряване защита на лицата при медицинско облъчване, обн. ДВ бр. 91 от 15.11.2005 г. изм. ДВ. бр. 99 от 8.12.2006 г.
9. Hart, D., Hillier, M.C., Wall, B.F., Doses to Patients from Medical X-ray Examinations in the UK-2000 Review, NRPB-W-14, National Radiological Protection Board, Chilton, (2002).
10. Hart, D., et all. Doses to Patients from Radiographic and Fluoroscopic X-ray Imaging Procedures in the UK-2010 Review, Health Protection Agency, Chilton, (2012).
11. Analyse des données relatives à la mise à jour des niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire PRP-HOM/2014-9
12. Национални проучвания за дозите на пациентите в рентгенологията и нуклеарната медицина 2002-2013. НЦРРЗ (2013), ISBN: 978-619-90135-4-0.
13. J. Vassileva, F. Simeonov, and S. Avramova-Cholakova On-line data collection platform for national dose surveys in diagnostic and interventional radiology Radiation Protection Dosimetry 2015 165 (1-4): 121-124.
