CC BY
3
Статья поступила в редакцию 21.07.2024 г.
Цхай В.Б., Домрачева М.Я.
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства,
г. Красноярск, Россия
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ КОМБИНИРОВАННОГО РАЗРЫВА МАТКИ: ОТРЫВ МАТКИ ОТ СВОДА В СОЧЕТАНИИ С РАЗРЫВОМ ШЕЙКИ МАТКИ, ПЕРЕХОДЯЩИМ НА НИЖНИЙ СЕГМЕНТ МАТКИ
Среди всех видов материнского родового травматизма разрыв матки является наиболее грозным и смертельно опасным осложнением. За последние годы, в связи с ростом частоты кесаревых сечений, в структуре разрывов матки лидирующее место стали занимать гистопатические разрывы, связанные с несостоятельностью рубца на матке. В современном акушерстве отрыв матки от сводов влагалища встречается крайне редко, в связи с чем отсутствуют четкие рекомендации для врачей об оперативной тактике в такой ситуации.
Ключевые слова: материнский травматизм в родах; разрыв матки; отрыв матки от сводов; массивное акушерское кровотечение; гистерэктомия; органосохраняющая тактика
Tskhay V.B., Domracheva M.Ya.
Prof. V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk Clinical Center for Motherhood and Childhood, Krasnoyarsk, Russia
A RARE CASE OF COMBINED UTERINE RUPTURE: RUPTURE OF THE UTERUS FROM THE VAULT COMBINED WITH A CERVICAL RUPTURE EXTENDING TO THE LOWER UTERINE SEGMENT.
Among all types of maternal birth traumatism, uterine rupture is the most formidable and deadly complication. In recent years, due to the increasing frequency of cesarean sections, histopathic ruptures associated with uterine scar failure have become the leading cause of uterine rupture. In modern obstetrics, uterine rupture from the vaginal vaults is extremely rare, and therefore there are no clear recommendations for physicians on surgical tactics in this situation.
Key words: maternal traumatism in labor; uterine rupture; uterine vault rupture; massive obstetric hemorrhage; hysterectomy; organ-preserving tactics
Разрыв матки (РМ) является грозным акушерским осложнением, представляющим угрозу здоровью и жизни как матери, так и плода. В России (по данным Росстата) в 2018 г. частота РМ была равна 1,6 на 10 000 родов [1]. В Москве, согласно сведениям Оргметодотдела Департамента здравоохранения г. Москвы, частота РМ в 2018 г. - 3,2 на 10 000 родов. В Красноярском крае частота РМ в 2022 и 2023 годах составляла 3,0 на 10 000 родов [2].
Такая разновидность разрыва матки, как отрыв матки от сводов, в современном акушерстве встречается крайне редко и поиск статей в общедоступных базах данных и поисковых интернет ресурсах по поводу данного акушерского осложнения не дал нам положительного результата. В то же время, в старых руководствах и монографиях, изданных во второй половине 19-го и в начале 20-го столетия, можно найти достаточно познавательного материа-
ла, посвященного отрыву матки от сводов влагалища [3-5].
В русском издании руководства по акушерству профессора Е. Бумма читаем: «... Разрыв происходит обыкновенно на наиболее истонченном и ином участке шеечной стенки. Но натяжение отходящего назад . может быть перенесено на влагалищный свод, который под . вверх над тазовым входом, истончается все более и более . отрывается кругом от шейки ...». Там же автор объясняет происхождение гематом в параметрии, что характерно при отрыве матки от сводов: «... На боковых участках шейки, где в области широких связок брюшинный покров лишь рыхло прикреплен, он может и уцелеть. Разрыв идет тогда в параметральную клетчатку, которая на большом протяжении взрывается излившейся кровью и вздувается в туго наполненную опухоль .» [3].
Информация для цитирования:
XZFCBR
Цхай В.Б., Домрачева М.Я. РЕДКИЙ СЛУЧАЙ КОМБИНИРОВАННОГО РАЗРЫВА МАТКИ: ОТРЫВ МАТКИ ОТ СВОДА В СОЧЕТАНИИ С РАЗРЫВОМ ШЕЙКИ МАТКИ, ПЕРЕХОДЯЩИМ НА НИЖНИЙ СЕГМЕНТ МАТКИ//Мать и Дитя в Кузбассе. 2024. №3(98). С. 79-84.
Российский врач Федор Карлович Гугенбергер ввел для повреждения этого рода обозначение «kolpoporrhexis», а H.W. Freund доказал, что отрыв матки от сводов особенно часто встречается при поперечных положениях, где шейка никакой крупной частью не прищемляется к тазовому кольцу, может беспрепятственно подниматься вверх и тянуть за собой влагалище [3].
Шредер К. в своем учебнике по акушерству писал относительно отрыва матки от сводов: «... Почему в одних случаях разрыв происходит очень легко и рано, в других — наоборот, трудно и поздно, а в некоторых и вовсе не происходит. Это, без сомнения зависит от различных условий. На первом плане стоит предрасположение маточной ткани к разрыву, которое бывает индивидуально чрезвычайно различно. Кажется, что у более пожилых и очень часто рожавших женщин иногда происходят разрывы и без предварительного чрезмерно сильного растяжения ткани ...» [4].
В современном акушерстве, в подавляющем большинстве случаев причиной разрыва матки является рубец на матке после кесарева сечения [6, 7], реже — наличие оперированной матки после гинекологических операций (миомэктомия, адено-миомэктомия, резекция маточной перегородки и т.д.) [8, 9]. Многократный рост частоты операции кесарева сечения за последнее столетия, прежде всего по таким показаниям, как тазовое предлежа-ние, крупный плод, неправильное положение плода и упорная слабость родовой деятельности, способствовали тому, что отрыв матки от сводов в практике врачей акушеров-гинекологов стал встречаться крайне редко. Вместе с тем, в случае возникновения этого грозного акушерского осложнения врачи должны быть готовыми к оказанию своевременной и адекватной медицинской помощи.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка Г., 1984 года рождения. Поступила в родильный дом г. Красноярска 29.11.2023 в 05:30 с жалобами на излитие околоплодных вод и отсутствие родовой деятельности при сроке беременности 38 недель 5 дней. Данная беременность четвертая.
Предыдущие три беременности закончились срочными родами в 2010, 2013 и 2018 годах. Во время вторых родов крупным плодом был диагностирован разрыв шейки матки, масса ребенка — 4100 г В третьих родах масса ребенка 3450 г, разрывов мягких тканей родовых путей зафиксировано не было. Из экстрагенитальной патологии у пациентки отмечено ожирение II степени, нетоксический одноузловой зоб, эутиреоз. Данная беременность протекала на фоне соматоформной дисфункции ВНС с гипертензионным синдромом, консультирована кардиологом, принимала допегит по 250 мг в сутки ситуационно.
В 10:15 29.11.2023 г. пациентка осматривается повторно, родовой деятельности нет. Учитывая отсутствие родовой деятельности, безводный проме-
жуток в течение 4 часов 45 мин., наличие зрелой шейки матки проводилось родовозбуждение с последующей родостимуляцией окситоцином с начальной скоростью введения 1,8 мл/час, максимальная скорость введения окситоцина 5,4 мл/час. В родах применялись регионарные методы обезболивания (с 13 час. 15 мин.). Роды произошли 29.11.2023 в 14 час. 45 мин. Родился мальчик, весом 3970 гр., ростом 55 см, с оценкой по шкале Апгар — 8/8 баллов. Общая продолжительность родов составила 4 часа 35 мин.
Через 10 минут после рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед, отмечено кровотечение из половых путей. При осмотре родовых путей в зеркалах отмечено, что осмотреть шейку матки не удаётся, заднюю губу шейки матки вывести не удаётся. Через 15 минут после рождения последа было проведено ручное обследование полости матки, в ходе которого выявлен разрыв матки по правому ребру (старый разрыв шейки матки, переходящий на нижний сегмент матки). Начата инфузионная терапия в две периферические вены. Родильница на каталке поднята в операционную. Кровопотеря к этому времени составила 1000 мл. В телефонном режиме родильница была поставлена на учет в краевой акушерский реанимационный консультативный центр (АРКЦ). Осуществлен вызов бригады АРКЦ.
29.11.2023 г. в 15 час. 17 мин. отмечено начало экстренной операции, произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости справа между листками широкой связки матки была выявлена гематома размерами 10 х 6 см, с переходом на забрюшинное пространство. Гематома была опорожнена, удалены сгустки в количестве 200 мл. После опорожнения гематомы был диагностирован разрыв матки в области правого ребра, длиной около 5 см, переходящий из разрыва шейки матки. Проведена перевязка восходящих ветвей маточных артерий с обеих сторон. Разрыв ушит отдельными викроловы-ми швами (рис. 1). Общая кровопотеря на данном этапе составила 2000 мл (1000 мл до лапаротомии и 1000 мл интраоперационно).
В 15:45 в операционную прибыл сосудистый хирург и бригада АРКЦ КККЦОМД. Сосудистым хирургом была проведена ревизия забрюшинного пространства в области гематомы и имбибирован-ных тканей, удалено 50 мл организованных сгустков крови. Отмечено, что продолжающегося кровотечения нет. При ревизии ушитого по правому ребру разрыва матки длиной 5 см, переходящего с шейки матки, активного кровотечения из ушитого разрыва также отмечено не было.
С целью ревизии разрыва шейки матки со стороны влагалища проведён осмотр родовых путей в зеркалах. Определялся только край передней губы шейки матки, задняя губа шейки матки визуально и при пальпации не определялась. Разрыв шейки матки справа уходил глубоко за свод влагалища. Ушить разрыв шейки матки технически не представлялось возможным. При осмотре родовых путей из
№3 (98) 2024
Рисунок 1
Линейный разрыв по правому ребру тела матки в области нижнего сегмента, переходящий из невосстановленного
разрыва шейки матки Figure 1
Linear rupture along the right rib of the uterine body in the area of the lower segment, passing from an unrepaired rupture
of the cervix
разрывов шейки матки отмечалось непрекращающееся интенсивное кровотечение. С учетом сложившейся ситуации, с целью гемостаза была проведена тугая тампонада влагалища четырьмя большими марлевыми салфетками. Было принято решение попытаться ушить разрыв шейки матки абдоминально. С целью более полного обнажения разрыва шейки матки, переходящего на правое ребро матки, между 2-мя зажимами рассечена круглая связка матки, зажимы заменены викроловыми лигатурами. Правое ребро матки стало более доступным. Линейный разрыв по правому ребру матки, переходящий с шейки матки, был ушит дополнительными викроловыми лигатурами. Ушить разрыв шейки матки со стороны брюшной полости оказалось технически невозможным.
После широкого обнажения правого ребра и нижнего сегмента матки был выявлен большой дефект свода влагалища справа, общей длиной до 6 см — отрыв матки от свода. В связи с этим, матка была резко отклонена влево. Дефект был ушит отдельными швами со стороны брюшной полости счет париетальной брюшины (викрол). Проведено дренирование брюшной полости активным дренажом слева, дренирование забрюшинного пространства справа. Общая кровопотеря к концу операции составила 4000 мл (до лапаротомии 1000 мл + 3000 мл интра-операционно). В ходе операции осуществлялась адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
Заключительный диагноз: Срочные роды 4 в 38+5 недель. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Медродовозбуждение, родостимуляция окситоцином. Раннее послеродовое кровотечение.
Ручное обследование полости матки. Невостанов-ленный разрыв шейки матки 3-й степени с переходом в разрыв тела матки, кровотечение. Отрыв матки от свода влагалища. Гематома забрюшинного пространства. Массивная акушерская кровопотеря (4000 мл). Постгеморрагическая анемия 3 степени.
Операция: Нижнесрединная лапаротомия. Перевязка маточных артерий с обеих сторон. Ушивание разрыва матки. Опорожнение гематомы забрюшинного пространства. Тугая тампонада влагалища. Дренирование брюшной полости и забрю-шинного пространства.
В раннем послеоперационном периоде после стабилизации гемодинамических показателей пациентка бригадой АРКЦ была переведена в реанимационное отделение Красноярского краевого клинического Центра охраны материнства и детства (КККЦОМД). Отделяемого нет, мочеиспускание по катетеру — 200 мл, моча светлая.
30.11.23 в 03 часа 30 мин. проведено ультразвуковое исследование: «Размеры матки увеличены: 168 х105 х122 мм, объем матки — 1119 см3. Строение миометрия: диффузно неоднородное, по правому ребру матки визуализируется зона повышенной эхогенности (лигатуры после ушивания разрыва миометрия). Полость матки расширена в верхней трети до 17 мм, в средней и нижней трети — до 7 мм, с гетерогенным содержимым. В режиме ЦДК кровоток в полости матки не регистрируется». Заключение: Послеродовый период 1-е сутки. Состояние после ушивания разрыва матки.
В течение двух суток ведение пациентки было продолжено в условиях реанимационного отделе-
ния. Общее состояние было стабилизировано, средней степени тяжести, с положительной динамикой. По дренажам из брюшной полости и забрюшинного пространства отмечалось скудное серозное отделяемое, дренажи были удалены. Пациентка была переведена в послеродовое отделение.
На 3-и сутки послеоперационного периода в условиях операционной произведена ревизия влагалища, из влагалища удалены четыре большие марлевые салфетки. Шейка матки выведена и осмотрена в зеркалах: выявлен разрыв шейки матки на 9-ти часах 3 степени с переходом на свод влагалища, разрыв бокового свода влагалища длиной 4 см, глубиной примерно на 1,0-1,5 см, не проникающий в брюшную полость. Шейка матки была захвачена на окончатые зажимы. Под общим обезболиванием произведено ушивание разрыва шейки матки отдельными швами. Разрыв свода влагалища ушит отдельными викриловыми швами (рис. 2). Кровопотеря во время операции составила 100 мл.
В дальнейшем пациентка продолжала получать инфузионно-трансфузионную, антианемическую, противовоспалительную, утеротоническую и симптоматическую терапию. Отмечалась положительная динамика клинической симптоматики.
По данным ультразвукового исследования, проведенного на пятые сутки после операции: «Область швов на матке визуализируется вдоль правого ребра, швы не инфильтрированы. Дополнительных образований, свободной жидкости в полости матки не обнаружено». Размеры матки увеличены: 160 х 73 х 120 мм, объем матки — 814 см3. Структура
миометрия не изменена. Полость матки не расширена».
Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции.
ОБСУЖДЕНИЕ
Ежегодно в мире происходит 140 миллионов родов. В то же время роды, являющиеся в значительной степени физиологическим процессом, сопряжены с определенным риском для здоровья и жизни женщины. Каждые две минуты в мире происходит один случай материнской смертности. Эти летальные случаи происходят в основном среди здоровых женщин, и многие из них считаются предотвратимыми. На каждую смерть приходится от 20 до 30 материнских осложнений, которые ставят под угрозу их здоровье в краткосрочной и долгосрочной перспективе [11]. Одним из таких грозных акушерских осложнений является разрыв матки.
Очевидных причин, способствующих отрыву матки от свода, в описанном нами случае не было. В то же время, у многорожавших и возрастных рожениц это осложнение может возникнуть при отсутствии иных факторов риска. В учебнике по акушерству великий немецкий акушер Карл Шредер писал: «... Почему в одних случаях разрыв происходит очень легко и рано, в других, наоборот, трудно и поздно, а в некоторых и вовсе не происходит — это, без сомнения, зависит от различных условий. На первом плане стоит предрасположение
Рисунок 2
В зеркалах: разрыв правого бокового свода влагалища после ушивания отдельными викриловыми швами
(на 8-е сутки после родов) Figure 2
In the speculum: rupture of the right lateral vaginal vault after suturing with separate vicryl sutures
(on the 8th day after birth)
"V
t
маточной ткани к разрыву, которое бывает индивидуально чрезвычайно различно. Кажется, что у более пожилых и очень часто рожавших женщин иногда происходят разрывы и без предварительного чрезмерно сильного растяжения ткани .» [4].
По мнению академика Г.М. Савельевой, механические разрывы можно предотвратить, тщательно контролируя нижний сегмент матки и продвижение головки плода, а также своевременно выполняя кесарево сечение. «... Недооценка симптомов надвигающегося разрыва и продолжение выжидательной тактики ведения родов, недостаточная бдительность к возможному разрыву матки во время родов у пациенток с повторным выскабливанием стенок матки и у многорожавших, а в некоторых случаях недостаточная профессиональная подготовка врача, ведущего роды, следует рассматривать как причины состоявшегося разрыва матки ...» [12, 13].
В условиях современного перинатального акушерства, в котором основной родоразрешающей операцией является кесарево сечение, отрыв матки от сводов является крайне редко встречающимся акушерским осложнением. Вместе с тем, такой вид материнского травматизма является жизнеугрожаю-щим осложнением для матери в связи с потенциально возможной массивной кровопотерей. В большинстве случаев при отрыве матки от сводов выполняется гистерэктомия, что связано не только с массивной кровопотерей, но и образованием массивных забрюшинных гематом и техническими трудностями
в достижении хирургического гемостаза. Однако нашими предшественниками гистерэктомия не рассматривалась в качестве основной операции в случаях отрыва матки от сводов.
В своем руководстве по акушерству профессор Е. Витт по поводу действий при отрыве матки от сводов писал: «. В лечении названных повреждений руководствуются изложенными выше принципами: в общем оно сводится к чревосечению и зашиванию повреждения или к тампонации полового канала .» [3].
В представленном нами случае у многорожавшей женщины произошел комбинированный разрыв матки — отрыв матки от свода влагалища в сочетании с разрывом шейки матки, переходящим на нижний сегмент тела матки. Крайне нестандартная ситуация, нерегламентированная существующими клиническими рекомендациями, потребовала принятия нестандартных решений — ушивание разрыва тела матки и свода влагалища со стороны брюшной полости, тампонада разрыва шейки матки и глубокого разрыва свода влагалища, отсроченное ушивание разрыва свода влагалища.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Osnovny'e pokazateli deyatePnosti akushersko-ginekologicheskoj sluzhby' v Rossijskoj Federacii v 2018 godu. M.: Minzdrav RF, Departament medicinskoj pomoshhi detyam i sluzhby' rodovspomozheniya; 2019. Russian (Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2018 году. М.: Минздрав РФ, Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения; 2019.)
2. Doklad o sostoyanii zdorovya naseleniya i organizacii zdravooxraneniya Krasnoyarskogo kraya po itogam deyateTnosti za 2023 god. Krasnoyarsk: Minzdrav Krasnoyarskogo kraya; 2023. Russian (Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Красноярского края по итогам деятельности за 2023 год. Красноярск: Минздрав Красноярского края; 2023.)
3. Rukovodstvo k izucheniyu akusherstva v 28 lekciyax. Russkoe izdanie trefe (per. s nem)/ prof. E. Bumm. S-Peterburg, 1913. Russian (Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях. Русское издание третье (пер. с нем)/ проф. Е. Бумм. С-Петербург, 1913.)
4. Uchebnik akusherstva s vklyucheniem patologii beremennosti i rodiTnogo perioda /prof. K. Shredera; Pod red. prof. G.E. Rejna. - 5-e rus. izd. Sankt-Peterburg, 1895. Russian (Учебник акушерства с включением патологии беременности и родильного периода /проф. К. Шредера; Под ред. проф. Г.Е. Рейна. - 5-е рус. изд. Санкт-Петербург, 1895.)
5. Operativnoe akusherstvo so vklyucheniem ucheniya o nepraviTnostyax zhenskogo taza /prof. A.Ya. Krassovskij. 4-e izd., ispr. i dop. S-Peterburg, 1889. Russian (Оперативное акушерство со включением учения о неправильностях женского таза /проф. А.Я. Крассовский. 4-е изд., испр. и доп. С-Петербург, 1889.)
6. Dellino M, Crupano FM, He X, Malvasi A, Vimercati A. Uterine rupture after previous caesarean section with hysterotomy above the lower uterine segment. Acta Biomed. 2022; 93(S1): e2022269. doi: 10.23750/abm.v93iS1.12872
7. Nahum-Yerushalmy A, Walfisch A, Lipschuetz M, Rosenbloom JI, Kabiri D, Hochler H. Uterine rupture risk in a trial of labor after cesarean section with and without previous vaginal births. Arch Gynecol Obstet. 2022; 305(6): 1633-1639. doi: 10.1007/s00404-021-06368-1
8. Gil Y, Badeghiesh A, Suarthana E, Mansour F, Capmas P, Volodarsky-Perel A, Tulandi T. Risk of uterine rupture after myomectomy by laparoscopy or laparotomy. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020; 49(8): 101843. doi: 10.1016/j.jogoh.2020.101843
9. Ogoyama M, Yamamoto K, Suzuki H, Takahashi H, Fujiwara H. Uterine Rupture With Placenta Percreta Following Multiple Adenomyomectomies. Cureus. 2023; 15(2): e34852. doi: 10.7759/cureus.34852
10. Zhao B, Wang Y, Zhang Y. Uterine rupture in patients with a history of laparoscopy or hysteroscopy procedures: Three case reports. Medicine (Baltimore). 2019; 98(20): e15491. doi: 10.1097/MD.0000000000015491
(fc-Jfnb li^J&TE №3 (98) 2024 ^
11. Romero R, Sabo Romero V, Kalache KD, Stone J. Parturition at term: induction, second and third stages of labor, and optimal management of life-threatening complications-hemorrhage, infection, and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2024; 230(3S): S653-S661. doi: 10.1016/j.ajog.2024.02.005
12. Savel'eva GM, Breslav IYu. Rupture of the inoperable uterus during labor: Editorial. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016; 16(2): 4-10. Russian (Савельева Г.М., Бреслав И.Ю. Разрыв неоперабельной матки во время родов: редакционная статья //Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. Т. 16, № 2. С. 4-10.) doi: 10.17116/rosakush20161624-10
13. Savelyeva GM, Kurtser MA, Breslav IYu, Konoplyannikov AG, Latyshkevich OA. Uterine ruptures in modern obstetrics. Obstetrics and Gynecology. 2020; 9: 48-55. Russian (Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Коноплянников А.Г., Латышкевич О.А. Разрывы матки в современном акушерстве //Акушерство и гинекология. 2020. № 9. С. 48-55.) doi: 10.18565/aig.2020.9.48-55
КОРРЕСПОНДЕНЦИЮ АДРЕСОВАТЬ:
ДОМРАЧЕВА Марина Яковлевна 660022, г Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
E-mail: m-domracheva@mail.ru
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
INFORMATION ABOUT AUTHORS
ЦХАЙ Виталий Борисович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г Красноярск, Россия. E-mail: tchai@yandex.ru
TSKHAY Vitaly Borisovich, doctor of medical sciences, professor, head of the department of perinatology, obstetrics and gynecology, faculty of medicine, Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: tchai@yandex.ru
ДОМРАЧЕВА Марина Яковлевна, канд. мед. наук, доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г Красноярск, Россия. E-mail: m-domracheva@mail.ru
DOMRACHEVA Marina Yakovlevna, candidate of medical sciences, docent of the department of perinatology, obstetrics and gynecology, faculty of medicine, Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: m-domracheva@mail.ru
№3 (98) 2024
