CC BY
86
Ф.К. Манеров, А.М. Сурков, Т.И. Борщикова, С.В. Кардаш, И.Ю. Каличкина, А.И. Жуланов
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
Бюро судебно-медицинской экспертизы, МЛПУ Зональный перинатальный центр,
г. Новокузнецк
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ИНТОКСИКАЦИИ ДЕТЕРГЕНТАМИ
Токсическое действие шампуней обусловлено воздействием эфирных масел, хлороформа, алкоголя. Поступление внутрь моющего средства вызвало крайне тяжелое отравление у ребенка 5 лет, с лавинообразным запуском химических процессов перекисного окисления липидов, деструкции мембран, гибели клеток органов, с наиболее интенсивными деструктивными процессами в органах с высоким уровнем обмена веществ (сердце, мозг, почки, печень).
Ключевые слова: отравление, гемолиз, сердечно-сосудистая недостаточность, некроз.
The toxic effect of shampoos is caused by the influence of ether oils, chloroforms and alcohol.
The clinical case of getting of detergent inside caused an extremely serious poisoning of a 5-year-old child, with the avalanche-like launching of chemical processes of peroxidation of lipids, destruction of membranes, the ruin of organ's cells, with the most destructive processes in the organs with a high level of metabolism (heart, brain, kidneys, liver).
Key words: poisoning, hemolysis, cardiovascular insufficiency and necrosis.
В литературе имеются единичные сообщения по поводу отравлений мылами и их детергентами [1]. Токсическое действие шампуней обусловлено воздействием эфирных масел, мыла, хлороформа, алкоголя. Клиника отравлений характеризуется общеинтоксикационным синдромом, рвотой, связанной с раздражением стенки желудка эфирными маслами, производными фенола и щелочью. Всасывание составляющих веществ шампуней ускорено действием поверхностно-активных веществ (ПАВ). Кроме того, парентеральная аппликация шампуней вызывает гемолиз, образование метгемоглобина, острую сердечно-сосудистую недостаточность. Одновременно воздействие на центральную нервную систему четвертичных соединений аммония вызывает нарушения сознания.
Приводим собственное наблюдение этого редкого отравления, к сожалению, закончившегося летально, в чем основную роль сыграла несвоевременность оказания первой медицинской помощи.
Больная Ф., 3 года, история болезни № 5032, дата рождения: 30 апреля 2001 года. Клинический диагноз: Токсическое действие мыл и детергентов (шампунь-кондиционер «Облепиха»).
Анамнез заболевания: Ребенок 11 июля 2004 года в 14 часов 30 минут выпил около 100 мл шампуня. Через 50 минут после отравления бабушка напоила ребенка молоком, после чего появилась рвота. Уже через 3 часа возникли признаки нарушения соз-
нания. Скорая медицинская помощь вызвана родственниками только через 5 часов от момента отравления. Экспозиция яда до начала оказания медицинской помощи составила 5 часов 30 минут.
Состояние ребенка при поступлении в больницу г. Осинники крайне тяжелое, кома по шкале Глазго 3 балла, генерализованные судороги тонико-кло-нического характера, сердечно-сосудистая недостаточность (брадикардия до 60 в минуту, сосудистый коллапс — АД 64/32 мм рт. ст., грубые микроцир-куляторные нарушения). Оказана первая неотложная помощь: интубация трахеи, перевод на ИВЛ, промывание желудка, катетеризация подключичной вены. Выездной реанимационной бригадой ребенок транспортирован в МЛПУ Зональный перинатальный центр г. Новокузнецка.
Девочка доставлена в ОРИТ в состоянии крайней степени тяжести: отек головного мозга, гипотермия (35°С), расширение зрачков до 6 мм, размягчение глазных яблок, арефлексия, атония, адинамия, увеличение печени +5 см, АД 90-110/40-46 мм рт. ст., поддерживалось вазопрессорами (допамин 20 мкг/кг в мин + адреналин 0,5 мкг/кг в мин).
Обследование при поступлении (11 июля 2004 года):
- общий анализ крови: Ег — 3,9 * 1012/л, НЬ — 129 г/л, Тг - 215 * 109/л, L - 20,6 х 109/л, П -7, Э - 1, С - 70, лимф. - 18, М - 4, Ш -33, СОЭ - 10 мм рт. ст.; через 12 часов: Ег -
■ РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ИНТОКСИКАЦИИ ДЕТЕРГЕНТАМИ
4,1 х 1012/л, НЬ - 133 г/л, L - 27 х 109/л, П -31, Э - 0, С - 55, лимф. - 10, М - 4, СОЭ -6 мм рт. ст.;
- рентгенологически - шоковые легкие I степени, пневмония справа в S10, вентиляционные нарушения слева;
- биохимия крови: общий белок - 58,3 г/л, мочевина - 4,9 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л, Са2+ - 2,5 ммоль/л, С1 - 90,5 ммоль/л, АЛТ -4,72 ммоль/л, АСТ - 2,54 ммоль/л, К+ -2,6 ммоль/л, №+ - 146 ммоль/л, осмоляр-ность - 304 мосмоль/л, амилаза - 13,3 г/час/л, сахар - 9,6 ммоль/л, билирубин - 28,5 ммоль/л, альбумины - 33,9 г/л;
- свободный гемоглобин в моче - 26 мг%, в крови - 17 мг%;
- средние молекулы 254 н.м. - 1,006 у.е., 256 н.м. - 0,694 у.е.;
- ЭКГ: электролитно-обменные изменения;
- общий анализ мочи: белок - 1,35 г/л, уд. вес -1016, моча «оранжевого» цвета.
Назначена терапия: цефатоксим 0,75 г 2 раза/сут, преднизолон 1-2 мг/кг/сут, витамин С 0,5 мл 4 раза/сут, эуфиллин 4 мг/кг 4 раза/сут, контрикал - 15000 АТрЕ/сут, витамин В6 (5 %) 0,5 мл/сут, инфузия глюкозо-солевыми растворами в объеме физиологических потребностей, коррекция ацидоза, гипопротеинемии - СЗП в объеме 15 мл/кг/сут. Начат сеанс плазмафереза по обменному замещению крови.
13 июля 2004 г. отмечено прогрессирование гипотонии, гипоксии. Больная переведена на дыхание 100 % кислородом. Гемодинамика поддерживалась допамином по 25 мкг/кг в минуту и адреналином по 0,6 мкг/кг в минуту. На фоне развившейся острой почечной недостаточности (диурез 0,8 мл/кг/час), отмечено появление полисерозитов, плеврита справа 9-14 мм. Из плевральной полости удален серозно-геморрагический экссудат в объеме 125 мл.
Проведено обследование (13 июля 2004 года):
- повышение осмолярности до 343 мосмоль/л, гаммаглютоматтранспептидазы до 39,1 ммоль/л ^ - до 33 ммоль/л);
- биохимии крови: общий белок - 52,5-49,5 г/л,
альбумины - 65,2 %, глобулины - альфа1
2,9 %, альфа2 7,3 %, бета 8,6 %, гамма 15,6 %, мочевина - 6,4 ммоль/л, креатинин -
0,2 ммоль/л, Са2+ - 2,6 ммоль/л, С1 -110 ммоль/л, АЛТ - 5,5 ммоль/л, АСТ -
3,5 ммоль/л, К+ - 4 ммоль/л, №+ -149 ммоль/л, осмолярность - 343 мосмоль/л, амилаза - 93 г/час/л, сахар - 4,5 ммоль/л, альбумины - 34,6 г/л, ПТИ - 30 %, тромби-новое время - 25 с, АПТВ - 48 с, фибриноген - 0,9 г/л;
- средние молекулы 280 н.м. - 1,520 у.е., 254 н.м. - 0,973 у.е.;
- биохимия мочи: креатинин - 0,4 ммоль/сутки, К+ - 11,2 ммоль/л, №+ - 58,9 ммоль/л, осмолярность - 312 мосмоль, суточный диурез - 620 мл/сутки;
- ионограмма мочи: К - 6,1 ммоль/л, № -20,9 ммоль/л, осмолярность - 373 мосмоль/л, клиренс креатинина - 3,2 мл/мин, концентрационный коэффициент почек - 0,9;
- КЩС крови - декомпенсированный метаболический ацидоз.
После проведения плазмафереза в объеме
1,5 ОЦП клинически отмечено сокращение печени до 1 см, в крови снижение креатинина до 0,049 ммоль/л, АСТ - до 3,07 ммоль/л, АЛТ - до 3,78 ммоль/л, свободного гемоглобина - до 5 мг%.
14 июля 2004 года прогрессировали нарушения гемодинамики (допамин 30 мкг/кг/мин + адреналин 1,1 мкг/кг/мин) и отек головного мозга.
В биохимии крови сохранялась гипопротеине-мия (общий белок - 45,4-49,5 г/л), рост мочевины (7,7 ммоль/л), АЛТ (5,3 ммоль/л), АСТ (3,2 ммоль/л), осмолярности (327 мосмоль/л), амилазы (42 г/час/л), билирубина (56,5 ммоль/л). В биохимии мочи: мочевина - 35,4 ммоль/л, кре-атинин - 0,88 ммоль/с, К+ - 6,1 ммоль/л, №+ -
20,9 ммоль/л, осмолярность - 373 мосмоль/л, суточный диурез - 220 мл.
На фоне тяжелой полиорганной недостаточности, отека головного мозга, выраженных гемодина-мических нарушений в 8 часов 30 минут 14 июля 2004 года произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия результата не дали, и в 9 часов была констатирована биологическая смерть.
Из протокола № 2252 судебно-медицинского исследования от 14.07.04 г.:
При вскрытии трупа ребенка выявлены признаки гипергидратации, множественные кровоизлияния всех серозных оболочек и паренхиматозных органов.
Мозг - 1200 г, резко выбухает из полости черепа, извилины сильно уплощены, мягкие оболочки и твердая мозговая оболочка резко напряжены. В коре головного мозга очаги некроза, вне их строение мозга сохранно. Ткань моста и продолговатого мозга дряблая, в их толще масса полосовидных сливающихся темно-красных кровоизлияний. В эпендиме четвертого желудочка многочисленные точечные кровоизлияния. Сосудистые сплетения резко набухшие, с одиночными звездчатыми кровоизлияниями.
В плевральной полости слева 50 мл, справа около 80 мл желтой прозрачной жидкости, в брюшной полости около 50 мл желтой прозрачной жидкости. Легкие поджаты, с темно-розовым «мраморным» рисунком, безвоздушными малокровными участками.
Сердце - 100 г, 7,5 х 5,5 х 4,5 см, эпикард тускловатый, с массой сливных точечных кровоизлияний, миокард имеет «вареный» вид, очень тусклый, малокровный.
Желудок - серозные покровы гладкие, блестящие, стенка дрябловатая, складки сглажены. В серозных оболочках тонкого кишечника многочисленные точечные и мелкопятнистые кровоизлияния.
Печень - 1300 г, 17 х 10 х 8 х 3 см, мягкоэластичная, поверхность гладкая, на разрезе красно-коричневая однородная ткань.
Поджелудочная железа - эластичная, ложе ее в области головки резко отечное с пятнистыми кровоизлияниями. На разрезе имеет дольчатое строение.
Надпочечники - листовидной формы, на разрезе кора желто-серого цвета малокровная, мозговое вещество серо-коричневое, толщина коры до 0,05 см.
Почки - весом по 100 г, 7,5 х 4,5 х 4 см, поверхность гладкая, фиброзная капсула отечна. На разрезе кора бледно-розовая, отечная, пирамиды со стертыми контурами, ткань малокровная.
При гистологическом исследовании (фиксация
15 % р-ром формалина, проводка парафиновая, окраска гематоксилин-эозин, хромотроп).
Почки - клубочки соответствуют возрасту, их капиллярные петли паретически расширены и резко полнокровные, стенки сосудов набухшие. Эндотелий местами слущен. Интенсивный отек стромы, канальцевый эпителий резко набухший, местами отмечается резкое просветление цитоплазмы со сморщиванием ядер и очаги мелкой вакуолизации цитоплазмы. Сосуды стромы, коры и мозгового вещества почек паретически расширены.
Мозг (рис. 1) - нейроны в коре и подкорковых образованиях практически полностью отсутствуют, на их месте имеются гиперхромные резко пикно-тичные остатки ядер. Встречаются одиночные «клетки-тени». Клетки глии резко сморщены. В разных отделах коры мозга и белого вещества многочисленные очаги гомогенизации волокнистой структуры с резким плазматическим пропитыванием стенок расположенных рядом сосудов. Наряду с этим, в разных отделах ткани мозга встречаются многочисленные мелкие очаги геморрагического некроза, часть из которых с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Сосуды паретически расширены и плотно заполнены массой лейкоцитов. Волокна глии крупнопетлистые, диффузно резко разрежены. Периваскулярные пространства чрезвычайно расширены.
Рисунок 1
Микропрепарат мозга
Легкие - субтотально выявлены ателектазы и дистелектазы, отмечаются мелкие очаги острой эмфиземы. Межальвеолярные перегородки запустевшие, в просветах расправленных альвеол скопления однородных розовых масс, местами альвеолы содержат многочисленные эритроциты.
Сердце (рис. 2) - структура цитоплазмы миоци-тов тотально лишена поперечной исчерченности, резко просветлена, гомогенизирована. Диффузно отмечается средняя и мелкая вакуолизация цитоплазмы. Ядра миокардиоцитов гиперхромные, истонченные и извитые. В цитоплазме групп миоци-тов отмечаются глыбчатые отложения компактно расположенного коричнево-красного гранулированного пигмента. Резко выражен отек стромы. Стенки сосудов отечные, эндотелий большей части арте-риол резко набухший, гиперхромный, участками слущен. Внутрисосудистый гемолиз.
Рисунок 2 Микропрепарат сердца
Печень (рис. 3) - балочное строение местами не просматривается из-за резчайшего полнокровия, выражен сладж и очаговые кровоизлияния. Гепатоци-ты резко набухшие, цитоплазма их грубозернистая, местами просветлена, ядра гиперхромные. Отмечается резкое полнокровие центральных вен с перивас-кулярными кровоизлияниями, портальные тракты с явлениями склероза. Тракты местами с формированием портопортальных септ, инфильтрированы лимфоцитами, местами имеются одиночные некрозы и перипортальная лимфоинфильтрация. Отмечается пролиферация холангиол. В центральных венах эритроцитарные тромбы, гемолиз.
Надпочечники - тотальная делипидизация коры на фоне резкого отека, капиллярного полнокровия с гемолизом.
Селезенка - синусы резко расширены и переполнены кровью, фолликулы с сохранной структурой слоев, средних размеров. В паренхиме имеются многочисленные мелкие кровоизлияния из лизиро-ванных эритроцитов.
Поджелудочная железа - строение экзокринной и эндокринной части паренхимы сохранно, клетки набухшие, строма отечная.
■ РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ИНТОКСИКАЦИИ ДЕТЕРГЕНТАМИ
Рисунок 3
Микропрепарат печени
С ребенком был доставлен флакон с надписью «Облепиха шампунь-кондиционер» и этикетка, описывающая метод использования и химический состав данного шампуня. Состав: вода, лаурет сульфат натрия, кокоамфоацетаты натрия, диэтаноламиды кислот соевого масла, гуаровая камедь, акрилат -стирольный карбомер, хлорид натрия, облепиховое масло натуральное, лаурилпирролидон, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, метил- и пропил-парабены, имидоазолидиметилмочевина, ЭДТА, лимонная кислота, парфюмерная композиция. «ТУ РБ 1902 07585.001-2001, годен до мая 2006 г., ООО «Эксклюзивкосметик» 220030 г. Минск, ул. Я. Ку-палы, 21, телефон: +375 29 626 19 83. Кга-
8о1а. Ву».
Патологоанатомический диагноз: Отравление многокомпонентным поверхностно-активным химическим веществом с преимущественным энцефа-лотоксическим действием (шампунь с кондиционером «Облепиховый»). Осложнение: Экзотоксический шок тяжелой степени. Тотальный некроз головного мозга. Отек головного мозга с множественными очагами кровоизлияний и энцефаломаляции. Тяжелый внутрисосудистый гемолиз. Респираторный дистресс-синдром. Тяжелая гипоксическая и гипоксеми-ческая гипоксия. Множественные кровоизлияния в серозных оболочках и слизистой кишечника. Тяжелая острая токсическая кардиодистрофия. Сопутствующая патология: Хронический персистирующий гепатит умеренной активности.
Судебно-медицинское заключение: Смерть наступила от отравления многокомпонентным поверхностно активным химическим веществом (шампунь с кондиционером «Облепиховый») с развитием тяжелого отека головного мозга. Признаков заболеваний внутренних органов не найдено.
Изучение химического состава шампуней позволило выявить ряд токсичных ингредиентов, входящих в их состав.
Основой любого шампуня являются ПАВ, основу которых составляет лауретсульфат натрия. Лау-ретсульфат натрия обладает моющим действием,
используется как смягчитель воды и очищающии агент. В большинстве источников числится как один из самых безопасных очищающих агентов, не имеющиИ нежелательных побочных эффектов. Однако есть единичные сообщения о том, что в препаратах для ухода за волосами и кожеИ он является самым опасным ингредиентм.
Известен своеИ токсичностью лаурилсульфат натрия (Sodium Lauryl Sulfate — SLS) — недорогое моющее средство, получаемое из кокосового масла, широко используемого в шампунях. В промышленности SLS применяется для мытья полов в гаражах, в обезжиривателях двигателеИ, средствах для моИки машин, так как является сильно коррозирующим агентом, хотя деИствительно удаляет жир с поверхности.
В клиниках всего мира SLS используется в качестве тестера кожноИ раздражительности. С помощью этого препарата исследователи вызывают раздражение кожи у животных и людеИ, а затем лечат разными препаратами. SLS проникает в глаза, мозг, сердце, печень, что опасно для детеИ, в тканях которых он накапливается в больших концентрациях. Изменяет белковыИ состав клеток глаза детеИ, задерживает нормальное развитие, вызывает катаракту.
SLS очищает путем окисления, оставляя раздражающую пленку на коже тела и волосах. Может способствовать выпадению волос, появлению перхоти, деИствуя на луковицы волосинок. Волосы иссушаются, становятся ломкими и секутся на концах. Кроме того, SLS реагирует со многими ингредиентами косметических препаратов, образуя нитроса-мины (нитраты). При пользовании шампунями и гелями, принятии ванн и применении очистителеИ нитраты в большом количестве попадают в кровь.
Лауретсульфат натрия (Sodium Laureth Sulfate — SLES), также как SLS, очень опасен. По химическим своИствам отличается от SLS добавлением эфир-ноИ цепи. SLES реагирует с другими ингредиентами и, кроме нитратов, образует еще и диоксины.
ПАВ являются самыми сильными эмульгаторами. При нанесении на кожу, они деИствуют на липидныИ барьер кожи так же, как на все другие жиры, — разбивают его на отдельные капельки. Они токсичны для клеток, поскольку разрушающе деИствуют на клеточную липидную мембрану. ПАВ могут проникнуть довольно глубоко в кожу, вплоть до клеток зародышевого слоя эпидермиса. Разрушая липидныИ барьер, ПАВ повышают проницаемость эпидермального барьера, позволяя другим веществам проИти сквозь него до более глубоких слоев кожи, с этоИ целью широко используются в косметологии.
Производители косметики стараются снизить концентрацию SLES и SLS в косметических средствах, применять эмульгаторы нового поколения, но, к сожалению, такие эмульгаторы очень дороги и применяются только для создания элитноИ косметики. Дешевая косметика содержит относительно много детергентов.
Диэтаноламид жирных кислот растительных масел используют для снижения количества соли, что
снижает ПАВ-свойства лауретсульфата натрия. Действие его на организм человека не описано.
Метилпарабен и пропилпарабен: органические консерванты, получаемые из тропических азиатских растений, безопасны. Триэтаноламин используется как эмульгатор и нейтрализатор кислот. Кокоамфо-диацетат натрия — мягкое моющее вещество. Кока-мид ДЕА — загуститель.
Облепиховое масло перед введением в шампунь растворяют при помощи солюбилизаторов. Солюбилизаторы — это вещества, в присутствии которых повышается растворимость трудно растворимых ингредиентов (отдушек, консервантов, бактериос-татических добавок). В качестве солюбилизаторов используют обычно этиловый спирт, глицерин, про-пиленгликоль, моноэтиловый эфир диэтиленглико-ля. Они хорошо растворяются в воде, жирах, маслах и некоторых органических растворителях. Некоторые биодобавки перед введением в шампунь также растворяют в солюбилизаторах (например, масло жожоба, зародышей пшеницы, жирорастворимые витамины).
Пропиленгликоль (Propylene Glycol) — производный нефтепродукт, сладкая едкая жидкость. Он дешевле, чем глицерин, в связи с чем его применяют в дешевой косметике. В промышленности используется как антифриз в системах водяного охлаждения и как тормозная жидкость. Его контакт с кожей может вызвать нарушение работы печени и повреждение почек. В косметике типичный состав включает 10-20 % пропиленгликоля.
Динатриевая соль ЭДТА (ЭДТА), или трилон В, относится к группе комплексонов, так же как тета-цин-кальций и пентацин. ЭДТА способна образовывать комплексные соединения с различными катионами, в том числе с ионами кальция. При применении в лечебных целях терапевтический эффект наступает при медленном введении препарата в ток крови. В этих условиях взаимодействие с кальцием сыворотки крови происходит медленно и содержание кальция в сыворотке существенно не понижается, так как потеря возмещается за счет мобилизации кальция из тканей, в частности из костной ткани, и избыточных отложений в органах. При быстром введении препарата физиологические механизмы не успевают устранить понижение уровня кальция в сыворотке, и может развиться острая тетания.
Азолы — являются основаниями и при действии кислот образуют соли. Самым сильным основанием является имидазол (рКа = 7). Они резко изменяют рН крови в щелочную сторону.
Отдушки и эфирные масла (парфюмерная композиция) — сложная смесь натуральных и синтети-
ческих эфирных масел. Эфирные масла - это естественные вещества, содержащиеся в растениях. Молекулярная структура позволяет эфирным маслам легко проникать в ткани.
Таким образом, учитывая вышеописанные особенности многокомпонентной токсичности шампуня, патогенетические механизмы его воздействия на организм связаны с воздействием ПАВ на липидный слой мембран, запуском процессов пере-кисного окисления липидов, денатурации белков мембран, изменением проницаемости мембран и, как результат, гибель клеток. Гемолиз в крови больного и высокий уровень среднемолекулярных пептидов подтверждают первоочередность нарушений на уровне мембран клеток.
Кроме того, высокая концентрация ЭДТА вызывает утечку ионов Са2+, тем самым нарушение процессов реполяризации клеток мозга и отек мозга.
Пропиленгликоль, в свою очередь, интенсивно всасываясь в желудке в первые часы отравления, вызывает поражение паренхимы печени и почек. Свободные радикалы, воздействуя на молекулы белков мембран, внутриклеточных белков и ферментов, вызывают их блокаду.
Механизм воздействия парфюмерной композиции не описан, но размер молекул эфирных масел и их способность проникать через плотно сцепленные клетки эпидермиса в лимфу и кровь известны. Можно предположить их высокую реакционную способность и включение в метаболизм на «тонком» уровне.
Таким образом, поступление внутрь, казалось бы, «безобидного» бытового моющего средства вызвало крайне тяжелое отравление с лавинообразным запуском химических процессов перекисного окисления липидов, деструкции мембран, гибели клеток органов с наиболее интенсивными деструктивными процессами в органах с высоким уровнем обмена веществ (сердце, мозг, почки, печень). А отсутствие оказания помощи ребенку в первые 5,5 часов после отравления сыграли свою роль в необратимости этих процессов (лизис нейронов мозга, грубые изменения стромы кардиомиоцитов, дистрофические изменения нефронов). Нитраты дополнительно способствовали метгемоглобинобразованию, снижению насыщения гемоглобина кислородом, тяжелой гипоксии тканей. Диоксины (хлорорганические соединения) внесли свой вклад в поражение паренхиматозных органов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Лудевиг, Р. Острые отравления /Р. Лудевиг, К. Лос. _ М., 1983.
