CC BY
19УДК 616.345-003.6-089:613.885 DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-1-70-74
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ
Бутырский А. Г.1, Шерендак С. А.2, Аметов А. У.1, Новодранов В. В.2
1 Инстиут «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО КФУ имени В. И. Вернадского, 295006, бул. Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
2ГБУЗ РК Симферопольская КБ СМП №6,295026, ул. Гагарина,15, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Бутырский Александр Геннадьевич, доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», e-mail: albut@rambler.ru
For correspondence: Aleksandr G. Butyrskii, Ass. Prof. of the Department of General Surgery, Anesthesiology-Reanimatology and Emergency, Institute «Medical Academy named after S. I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, e-mail: albut@rambler.ru
Information about authors:
Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756 Sherendak S. А., http://orcid.org/ 0000-0002-5716-3113 Аmetov А. U., http://orcid.org/ 0000-0001-8868-5902 Novodranov V. V., http://orcid.org/ 0000-0002-4566-3313
РЕЗЮМЕ
Статья описывает редкий случай инородного тела, введенного трансанально для получения полового удовлетворения, но инородное тело ускользнуло выше ректосигмоидного угла и стало недоступным для обратного извлечения, хотя дистальный конец достигался пальцем и инструментально. Эксклюзивность случая - в размере инородного тела, которое было извлечено путем лапаротомии и колотомии с выполнением обструктивной резекции сигмовидной кишки и наложением anus praeternaturalis.
Ключевые слова: инородное тело толстой кишки, оперативное лечение, сексуальные перверсии
RARE CASE OF A FOREIGN BODY IN COLON
Butyrskii A. G.1, Sherendak S. А.2, Аmetov А. U.1, Novodranov V. V.2
Institution «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2Municipal Emergency Hospital no. 6, Simferopol, Russia
SUMMARY
The paper describes a rare case of a foreign body been introduced by transanal way to reach sexual satisfaction, but the foreign body slipped above the rectosigmoid angle and became inaccessible for reverse extraction, although the distal end was reached by a finger and by tools. Exclusiveness of this case - the dimensions of the foreign body that was extracted by laparotomy and colostomy followed by sigmoid obstructive resection and application of anus praeternaturalis.
fey words: foreign body of colon, surgery, sexual perversions
Инородные тела толстой кишки не являются редкостью, но в основном эти наблюдения касаются ее терминального отдела - прямой кишки [1-4]. Инородные тела дистальных отделов желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не требуют оперативного вмешательства, и ситуация ограничивается динамическим наблюдением, заканчиваясь отхождением инородных тел с каловыми массами при акте дефекации [5]. При перфорации кишки возникают трудности в своевременной предоперационной диагностике этого осложнения [1; 5].
Инородные тела пищеварительного тракта несут в себе существенную опасность для здоровья и жизни человека [6]. Как в зарубежных, так и в отечественных литературных источниках имеются сведения о причинах и механизмах попадания в организм инородных тел, их диагностике, способах удаления и профилактике [7-10].
По данным В.Я. Хрыщановича и соавторов [11], предметы могут оказаться в кишке по следующим причинам: самостоятельное введение инородных тел больными в состоянии психоза/алкогольного опьянения, при мастурбации, криминальное насильственное введение инородных тел в прямую кишку, при медицинских манипуляциях (наконечники клизм, ректальные зонды), в случае самостоятельного вправления выпавших геморроидальных узлов, остановки кровотечений, массажа простаты. Ретроградное проникновение инородных тел из прямой кишки в сигмовидную зависит как от формы предмета, так и от наличия антиперистальтики кишки.
В ряде случаев диагностика инородных тел представляет определенные трудности, что нередко приводит к их несвоевременному распознаванию и удалению. В большинстве случаев диагностика инородного тела прямой кишки проводится
2022, том 25, № 1
методом пальцевого ректального исследования. При сомнении выполняют аноскопию и обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза.
Инородные тела толстой кишки встречаются относительно редко, их удаление иногда бывает весьма затруднительным. С таким случаем столкнулись и мы.
Описание клинического случая.
Больной Х., 37 лет, поступил в отделение рано утром. При сборе анамнеза указал, что жена ввела ему в задний проход инородное тело для усиления полового влечения, основой инородного тела является полая трубочка, обернутая резиной. Размеры инородного тела пациент не уточнил. При физикальном осмотре обратила на себя внимание ограниченная ригидность брюшной стенки от симфиза до пупка, которая не проходила даже после введения в наркоз.
Рис.1. Рентгенограмма больного с инородным телом толстой кишки (1 - «головка» инородного тела, 2 - «хвост» инородного тела, 3 - ригидная пластиковая трубка внутри инородного тела).
Под внутривенным наркозом в течение часа предпринимались попытки обратной тракции инородного тела через анальное отверстие, однако все попытки были безуспешны.
Был дан эндотрахеальный наркоз, выполнена средне-нижняя срединная лапаротомия. Ригидность, которая определялась при физикальном исследовании, оказалась расширенной до 20 см за счет инородного тела сигмовидной кишкой (рис. 2, рис.3).
Попытки низвести инородное тело в прямую кишку были безуспешны из-за большого размера «терминальной» части инородного тела. Во время
попыток низвести инородное тело возникли циркулярные дилятационные разрывы стенки сигмовидной кишки, через которые сигмовидная кишки была циркулярно вскрыта и сделана попытка извлечь инородное тело, однако даже сейчас оно не хотело выходить. При приложении усилий в дистальной части сигмы возник линейный разрыв до 20 см, и только поле этого инородное тело удалось извлечь (рис. 4, рис.5).
Рис. 3
Рис.2., Рис.3. Растянутая сигмовидная кишки с инородным телом, извлеченная из брюшной полости при лапаротомии
Определено, что «головка» инородного тела находилась в нисходящей кишке, а «хвост» - тотчас выше ректосигмоидного перехода.
Учитывая множественные повреждения сигмовидной кишки, решено выполнить обструк-тивную резекцию сигмы с выведением противоестественного заднего прохода. Резецировано до 25 см сигмовидной кишки. Вид и размеры инородного тела представлены на рис.6.
Рис. 5
Рис.4., Рис.5. Этапы извлечения инородного тела толстой кишки
Рис. 6. Вид инородного тела после извлечения.
Длина 52 см, диаметр головки 8 см, диаметр хвоста 20 см. Материал - внутри пластиковая ригидная трубка, сверху - множественные полиэтиленовые мешки, снаружи - синтетическая лента, схваченная в нескольких местах джутовым шнурком.
Послеоперационный протекал без осложнений, выписан на 7-е сутки с восстановлением пассажа по ЖКТ и хорошей работой колостомы.
По данным литературы, большинство пациентов с инородными телами толстой кишки — мужчины молодого возраста [12; 13]. По нашим данным, за последние 5 лет мужчины составили большинство (90%). Сексуальные перверсии как у мужчин, так и у женщин отмечены в 90% наблюдений.
Мы абсолютно согласны с мнением Д.А. Хубезова и соавторов [2], которые считают, что инородные тела следует классифицировать прежде всего по размеру, поскольку это сопряжено с возможностями тактики, трансанальное удаление предметов диаметром более 4-5 см маловероятно. В таких ситуациях во избежание риска травмы кишки следует проводить лапаротомию. Польские коллеги считают, что большинство инородных тел, мигрировавших в толстую кишку, выходят автономно и требуют лишь наблюдения и консервативной помощи в ряде случаев [4]. Тем важнее правильная классификация попавших в толстую кишку предметов.
На первом этапе обследования пациента с инородным телом большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Далее пальцевое ректальное исследование, которое дает возможность установить инородное тело, симптомы повреждения кишки, иногда удается удалить предмет при первичном осмотре. На этом этапе обязательны физикальное обследование и пальпация живота, что позволяет установить признаки возможной перфорации, определить миграцию инородного тела в оральном направлении.
Инструментальное обследование предполагает рентгенологическое исследование органов брюшной полости, которое позволяет не только локализовать и идентифицировать рентген-контрастный предмет, но и определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы и признаки непроходимости. С необходимостью КТ мы не столкнулись ни разу.
После получения достаточной информации об инородных телах и при отсутствии признаков перфорации кишки можно удалить его вручную, обычно мы делаем это в литотомической позиции на гинекологическом кресле. Нам удалось удалить инородное тело при первичном осмотре в 40% наблюдений.
При невозможности удаления дальнейшие манипуляции производим в операционной под общим обезболиванием или спинальной анестезией. После дивульсии сфинктера, для чего мы обычно используем крючки Фарабефа либо гинекологические зеркала, предмет захватываем инструментом (корнцанг, зажимы Люера, костодержатели) и осу-
2022, том 25, № 1
ществляем его тракцию книзу. При значительном размере инородного тела тракцию сопровождаем ручной компрессией брюшной стенки в проекции сигмовидной кишки. Такая манипуляция при нашем опыте увенчалась успехом в 50% случаев.
Большинство авторов указывают, что после трансанального удаления инородного тела необходимо провести эндоскопическое исследование [14; 15]. Мы этого не делаем, т.к. пациенты само-мольно или через отказ от дельнейшего лечения покидают отделение.
Некоторые авторы описывают методику сфин-ктеротомии при извлечении инородных тел [16]. Мы не считаем этот прием адекватным и предпочитаем лапаротомию при невозможности удаления предмета трансанально. Лапаротомия также показана при наличии данных, свидетельствующих о повреждении стенки кишки. По данным литературы, оперативное лечение проводится требуют до 10% пациентов [17; 18]. Наш опыт подтверждает эти данные.
При лапаротомии и отсутствии нарушения целостности кишечной стенки возможны попытки низведения инородного тела со стороны брюшной полости либо колотомия и удаление через колотомическое отверстие. Отдельный предмет для обсуждения — необходимость превентивной колостомы после удаления инородного тела. Колотомия, на наш взгляд, является абсолютным показанием к колостомии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы представили 5-летний опыт 21 случая удаления колоректального инородного тела без осложнений и смертности. Основными принципами нашей работы стали: (1) неоходимо делать рентгенограммы органов брюшной полости для прояснения локализации, типа и количества инородных тел; (2) удалять инородные тела следует исключительно под адекватной анестезией; (3) трансанальное извлечение инородных тел не всегда возможно; (4) к лапаротомии следует прибегать только в крайнем случае, когда все неинвази-ные методы удаления уже исчерпаны и оказались неэффективными; (5) классификация инородных тел по размеру и локализации является наиболее удачной и помогает выработать тактику в сложных случаях.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, программа «Приоритет-2030» № 075-15-2021-1323
Funding. This study was financially supported by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation, Priority-2030 programm N 07515-2021-1323
ЛИТЕРАТУРА
1. Михайличенко В. Ю., Древетняк А. А., Гавриленко С. П., Кисляков В. В. Повреждение толстой кишки вследствие нахождения инородного тела (клиническое наблюдение). Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;6-2:270-271. Доступен на https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9594 (дата обращения: 30.05.2022).
2. Хубезов Д. А., Трушин С. Н., Пучков К. В. Тактика лечения пациентов с инородными телами прямой кишки. Хирургия. 2016;9:57- 63.
3. Бутырский А. Г., Новодранов В. В., Куже-кина Ю. С., Хилько С. С. Перианальный абсцесс, вызванный инородным телом. Таврический медико-биологический вестник. 2020;23(1):124-127. doi:10.37279/2070-8092-2020-23-1-124-127.
4. Modrzejewski A, Kiciak A, Sledz M. Migration of a foreign body into the colon and its autonomous excretion. Med Sci Monit. 2011;17(3):CS34-CS38. doi:10.12659/msm.881438.
5. Чекмарев В. М., Волков А. Я., Харченко И. В., Золкина О. В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта, осложненные перфорацией. Детская хирургия. 2012;2:52.
6. Благитко Е. М., Вардосанидзе К. В., Киселев А. А. Инородные тела. Новосибирск: Наука, Сибирская издательская фирма РАН; 1996.
7. Богомазов С. В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Владивосток; 1998.
8. Гегечкори Ю. А., Гегечкори З. Ю., Бабаев Ф. А. Особенности диагностики и лечебной тактики при инородных телах желудочно-кишечного тракта. Воен.-мед. журн. 1991;9:67.
9. Кубланов Б. М. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л.; 1995.
10. Кулачек Ф. Г. Инородные тела желудка и кишечника. Клин. хирургия. 1991;1:39-41.
11. Хрыщанович В.Я., Ладутько И.М., Прохорова Я.В. Инородные тела пищеварительного тракта: хирургические аспекты диагностики и лечения. Медицинский журнал. 2009;1:9-14.
12. Волков О. В., Бирюков Ю. В., Ан В. К., Борисов Е. Ю., Додица А. Н., Ремизов С. В. Лечение больных с инородными телами прямой кишки. Хирургия. 2000;7:41-43.
13. Coskun A., Erkan N., Yakan S., Yildirim V., Cengiz F. Management of rectal foreign bodies. World J Emerg Surg. 2013;8:11. doi:10.1186/1749-7922-8-11.
14. Ayantunde A A. Approach to the diagnosis and management of retained rectal foreign bodies: clinical update. Tech Coloproctol. 2013;17(1):13-20. doi:10.1007/s10151-012-0899-1
15. Kasotakis G, Roediger L, Mittal S. Rectal foreign bodies: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2012;3(3):111-115. doi:10.1016/j.ijscr.2011.11.007.
16. Ким С. Д., Коплатадзе А. М., Шмаков В. А. Неотложная помощь при инородных телах прямой кишки. Колопроктология. 2008;1(23):23-26.
17. Тренин С. О., Гельфенбейн Л. С., Цаца-нашвили С. Г., Шишков А. В., Масленников В. А. Инородные тела прямой кишки. Хирургия. 2005;11:58-63.
18. Konishi T, Watanabe T, Nagawa H. Impaction of a rectal foreign body: what is the final approach before surgery? Dis Colon Rectum. 2007;50(2):262-263. doi:10.1007/s10350-006-0788-7.
REFERENCES
1. Мikhailichenko V. Yu., Drevetnyak А. А., Gavrilenko S. P., ^slyakov V. V. Damage of colon due to a foreign body (clinical case). International journal of applied and fundamental researches. 2016;6-2:270-271. Accessible at https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9594 (date of access: 30.05.2022). (In Russ.).
2. Khubezov D. A., ТгшЫп S. N., Puchkov K. V. Tactics of care of patients with rectal foreign bodies. Pirogov Russian Jounal of Surgery. 2016;9:57- 63. (In Russ.).
3. Butyrskii А. G., Novodranov V. V., ^zhekina Yu. S., Khilko S. S. Perianal abscess caused with a foreign body. Таurida medical-and-biological Bulletin. 2020;23(1):124-127. (In Russ.). doi:10.37279/2070-8092-2020-23-1-124-127.
4. Modrzejewski A, Kiciak A, Sledz M. Migration of a foreign body into the colon and its autonomous excretion. Med Sci Monit. 2011;17(3):CS34-CS38. (In Russ.). doi:10.12659/ msm.881438
5. Chekmaryov V. М., Volkov А. Ya., Kharchenko I. V., Zolkina О. V. Foreign bodies if digestive tract complicated with perfortion. Paediatric Surgery. 2012;2:52. (In Russ.).
6. Blagitko E. M., Vardosanidze K. V., Kiselyov A. A. Foreign bodies. Novosibirsk: Nauka, 1996. (In Russ.).
7. Bogomazov S. V. Foreign bodies of digestive tract: Abstract of thesis. ... Cand. Med. Sc. Vladivistok, 1998. (In Russ.).
8. Gegechkory Yu. A., Gegechkory Z. Yu., Babayev F. A. Peculiarities of diagnostics and medical care of foreign bodies of digestive tract. Military Medical Journal. 1991;9:67. (In Russ.).
9. Kublanov B. M. Foreign bodies of digestive tract: Abstract of thesis. ... Cand. Med. Sc.. L., 1995. (In Russ.).
10. Kulachek F. G. Gastric and intestinal foreign bodies. Clin.Surg. 1991;1:39-41. (In Russ.).
11. Khryschanovich V. Ya., Ladutko I. M., Prokhorova Ya. V. Foreign bodies of digestive tract: surgical aspects of diagnostics and care. Medical Journal. 2009;1:9-14. (In Russ.).
12. Volkov O. V., Biryukov Yu. V., An V. K., Borisov Ye. Yu., Doditsa A. N., Remizov S. V. Treatment of patients with rectal foreign bodies. Pirogov Russian Jounal of Surgery. 2000;7:41-43. (In Russ.).
13. Coskun A., Erkan N., Yakan S., Yildirim V., Cengiz F. Management of rectal foreign bodies. World J Emerg Surg. 2013;8:11. doi:10.1186/1749-7922-8-11.
14. Ayantunde A A. Approach to the diagnosis and management of retained rectal foreign bodies: clinical update. Tech Coloproctol. 2013;17(1):13-20. doi: 10.1007/s10151-012-0899-1.
15. Kasotakis G, Roediger L, Mittal S. Rectal foreign bodies: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2012;3(3):111-115. doi: 10.1016/j.ijscr.2011.11.007.
16. Kim S. D., Koplatadze A. M., Shmakov V. A. Emergency aid in rectal foreign bodies. Coloproctology. 2008;1(23):23-26. (In Russ.).
17. Trenin S. O., Gelfebein L. S., Tsatsanashvili S. G., Shishkov A. V., Maslennikov V. A. Rectal foreign bodies. Pirogov Russian Jounal of Surgery. 2005;11:58-63. (In Russ.).
18. Konishi T, Watanabe T, Nagawa H. Impaction of a rectal foreign body: what is the final approach before surgery? Dis Colon Rectum. 2007;50(2):262-263. doi: 10.1007/s10350-006-0788-7
