Редкий клинический случай односторонней кистозной трансформации как результата эозинофильного бронхиолита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.24412/2409-6636-2024-13145

Редкий клинический случай односторонней кистозной трансформации как результата эозинофильного бронхиолита

М.С. Кеворкова, Н.А. Карчевская, А.С. Белевский, И.У. Ибавов, М.В. Самсонова, А.Л. Черняев

Статья посвящена описанию редкого клинического случая - эозинофильного бронхиолита на фоне бронхиальной астмы с формированием обратимой кистозной трансформации преимущественно левого легкого и успешными результатами лечения. Диагноз был установлен на основании клинических, инструментальных и гистологических данных, а терапевтический эффект был достигнут с применением системных глюкокортикостероидов и иммунобиологической терапии. Описанный случай представляет интерес в связи с редкостью выявления заболевания, а также в связи с полноценностью проведенного обследования, которое позволило установить диагноз и определить тактику терапии.

Ключевые слова: эозинофильный бронхиолит, эозинофилия, эозинофильные поражения легких, кистозная трансформация.

Введение

Эозинофильные заболевания с поражением легких определяются как инфильтрация эозино-филов в дыхательные пути, легочный интерсти-ций и альвеолы и представляют собой большую группу легочных заболеваний [1]. Инфекции, в

Марина Семеновна Кеворкова - врач-пульмонолог ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы.

Наталья Анатольевна Карчевская - науч. сотр. ГБУЗ

"Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы; науч. сотр. ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.

Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ИНОПР ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи-рогова" Минздрава России, Москва.

Ибрагим Уллубиевич Ибавов - врач торакальный хирург, мл. науч. сотр. ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России; ст. науч. сотр. лаборатории инновационной патоморфологии ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова" Департамента здравоохранения города Москвы.

Андрей Львович Черняев - докт. мед. наук, профессор, зав. отделом фундаментальной пульмонологии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва. Контактная информация: Кеворкова Марина Семеновна, [email protected]

том числе паразитарные, прием лекарственных препаратов, аутоиммунные процессы, злокачественные новообразования и обструктивные заболевания легких могут быть связаны с увеличением количества эозинофилов в легких. Легочную эозинофилию можно разделить на первичную (идиопатическую) и вторичную (экзогенную), вызванную внешними факторами [2-4].

Первичная легочная эозинофилия возникает по неизвестным причинам. К этой группе заболеваний относятся острая эозинофильная пневмония, хроническая эозинофильная пневмония, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) и гиперэозинофильный синдром. Вторичная легочная эозинофилия возникает по известным причинам. К числу таких состояний относятся аллергический бронхолегочный аспергиллез, паразитозы с поражением легких, лекарственно-индуцированные пневмопатии, радиационные эффекты и злокачественные новообразования [5]. Большинство эозинофильных поражений легких проявляются различными по размеру и объему поражения легочными инфильтратами, имеющими "летучий" характер. Другие поражения легких, в частности с формированием внутрилегочных полостей или с кис-тозной трансформацией, встречаются крайне редко. В данной публикации представлен редкий клинический случай нетипичного эозинофиль-ного поражения легких.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 22 года, с детства наблюдалась с диагнозом бронхиальной астмы (БА), в течение нескольких лет отмечалась ремиссия.

Из анамнеза жизни обращает на себе внимание то, что с детства в анализах эпизодически выявлялась эозинофилия, из сопутствующих состояний - хронический риносинусит, по поводу которого была проведена септопластика в

2021 г., также в 2021 г. перенесла новую корона-вирусную инфекцию легкого течения. Курения табака или других веществ никогда не было. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) ранее не выполнялась.

С 17 лет пациентка начала отмечать эпизоды длительного сухого кашля, использовала ипра-тропия бромид/фенотерол в виде дозированного аэрозольного ингалятора, в результате чего приступы купировались. Тогда же обратилась к пульмонологу, был назначен формотерол/бекло-метазон 6/100 мкг по 4 ингаляции в сутки. В апреле 2023 г. перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, продолжала базисную терапию, признаков обострения основного заболевания не было. После выздоровления проводила генеральную уборку в ванной комнате, во время которой был прямой контакт с черной плесенью. В мае 2023 г. впервые отметила появление одышки при привычной физической нагрузке средней интенсивности (быстрая ходьба), которая затем продолжала постепенно прогрессировать. 01.06.2023 была выполнена рентгенография ОГК, выявлены признаки поражения легких (рис. 1). Учитывая выраженные и преимущественно односторонние изменения, обсуждался вопрос о длительном, возможно имеющем врожденный генез, легочном процессе. Проанализирована рентгенограмма, выполненная во время планового медицинского осмотра в июне

2022 г. (рис. 2), которая свидетельствовала об отсутствии какого-либо поражения легких ранее. Пациентка была госпитализирована. При первичном осмотре состояние расценено как среднетяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью. Индекс массы тела 16,9 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Цвет кожи обычный, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 94 в 1 мин. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий и безболезненный. При объективном обследовании дыхательной системы выявлены признаки дыхательной недостаточности со снижением сатурации до 92% на воздухе, до 90% при минимальной физической нагрузке. Частота дыхательных движений 18 в 1 мин.

Рис. 2. Рентгенограмма ОГК той же пациентки, выполненная за год до обращения за медицинской помощью.

Ритм дыхания регулярный. Участия дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания нет. Аускультативно дыхание везикулярное справа, множественные участки глухой крепитации над всей поверхностью левого легкого. Свистящие хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры отсутствует.

* -

Рис. 3. КТ ОГК той же пациентки: а - от 02.06.2023 (выполненная впервые в жизни); б - от 13.06.2023 (отмечается отрицательная динамика); в-д -от 19.06.2023 (без значимой динамики по сравнению с исследованием от 13.06.2023). Пояснения в тексте.

При лабораторном обследовании выявлены

следующие отклонения:

• в общеклиническом анализе крови: лейкоциты - выявлялось максимальное повышение их уровня до 15 х 109/л, с изменениями лейкоцитарной формулы в сторону эозинофилов до 32,6% (4,61 х 109/л, или 4610 клеток/мкл);

• С-реактивный белок (в динамике) - 22,0; 30,0; 37,9 мг/л;

• внутрикожная проба с препаратом диаскин-тест - отрицательная;

• иммуноглобулин Е №Е) общий 225,71 МЕ/мл;

• антитела IgG (аскарида, токсокара, описторх, эхинококк, трихинелла) - в пределах нормальных значений;

• эозинофильный катионный белок - более 200 нг/мл;

• антитела к ядерным антигенам (комплекс) -все показатели в пределах нормальных значений;

• антитела к двуспиральной ДНК (IgG) -6 МЕ/мл (норма <4,9 МЕ/мл), сомнительный результат;

• антифосфолипидные антитела, антитела к кар-диолипину - норма;

• общий анализ и бактериологическое исследование мокроты не проводились в связи с непродуктивностью кашля.

Данные инструментального обследования:

• КТ ОГК от 02.06.2023 - тотальное поражение левого легкого в виде множественных плотных участков консолидации легочной ткани и участки "матового стекла" в правом легком с уплотнением междольковых перегородок вокруг (рис. 3а);

• КТ ОГК от 13.06.2023 - отрицательная динамика в виде уплотнения участков консолида-ций, появления множественных воздушных округлых полостей, тракционных бронхоэк-тазов в левом легком, смещения средостения влево, увеличения объемов поражения справа (рис. 3б);

• КТ ОГК от 19.06.2023 - слабая отрицательная динамика в виде увеличения размеров полостей. Высокое расположение левого купола диафрагмы, связанное с уменьшением в объеме левого легкого. Площадь изменений с обеих сторон прежняя (рис. 3в-3д). На всех КТ просвет трахеи и бронхов 1-3-го порядка сохранен, лимфатические узлы паравазальной, паратрахеальной, бифуркационной и брон-хопульмональной групп увеличены до 10 мм. В плевральных полостях свободного газа и жидкости не выявлено. Костные структуры и мягкие ткани грудной клетки - без патологических изменений;

• по данным электрокардиографии, эхокардио-графии, ультразвукового исследования (УЗИ) вен нижних конечностей, УЗИ всех групп периферических лимфатических узлов патологических изменений не выявлено;

• бронхоскопия с исследованием бронхоальвео-лярного лаважа (БАЛ): гортань подвижная, трахея цилиндрической формы, хрящевой рельеф не изменен. Слизистая бронхов справа незначительно гиперемирована, слева умеренно гиперемирована, гладкая. Сосудистая архитектоника не нарушена. Проходимость до субсегментов. Отделяемое слизистое, мутное, жидкое, в небольшом количестве.

С целью первоочередного исключения инфекционного генеза легочного процесса выполнены

следующие анализы БАЛ:

• микроскопия с окраской по Граму - альвеолярные макрофаги;

• микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену -кислотоустойчивых микроорганизмов не обнаружено;

• антиген Aspergillus spp. (галактоманнан): индекс оптической плотности галактоманнана 0,115;

• антиген Cryptococcus spp. (глюкуроноксило-маннан) - отрицательный;

• микроскопия с окраской калькофлуором белым - не обнаружен мицелий, характерный для плесневых грибов;

• роста мицелиальных и дрожжеподобных грибов нет;

• исследование на наличие паразитов (Para-gonimus spp., Thominx aerophilus, Echinococcus spp.) - не обнаружены;

• дополнительное исследование на микобакте-рии туберкулеза и нетуберкулезные микобак-терии методом полимеразной цепной реакции - результаты отрицательные;

• по данным цитологического исследования жидкости БАЛ определяется эозинофилия 6%.

После получения первичных результатов лабораторных исследований диагностическая концепция по-прежнему отсутствовала. Явных признаков инфекционного процесса не было. В качестве возможных заболеваний рассматривалось поражение легких в рамках заболевания крови, учитывая дополнительные очаги-"отсевы" в правом легком, представленные "матовым стеклом" и утолщением междольковых перегородок, нельзя было исключать лимфопролиферативные заболевания, эозинофильный лейкоз с поражением легких. Также рассматривался диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза у пациентки с БА, но в число его обязательных критериев входит выявление культуры плесневых грибов, чего при проведении БАЛ обнаружено не было. Принимая во внимание анамнез заболевания в целом, а именно наличие длительно существующей БА (не контролируемой полностью, несмотря на прием базисной терапии), полисинусита, неоднократно выявляемую эозино-филию, рассматривался диагноз васкулита с поражением легких, в частности ЭГПА.

Так как дифференциально-диагностический ряд был представлен состояниями, требующими морфологической верификации, пациентка была переведена в торакальное хирургическое отделение для проведения биопсии легкого. Выполнена ригидная бронхоскопия, взят криобиоп-тат из верхней доли левого легкого. Послеоперационный период осложнился левосторонним пневмотораксом, выполнено дренирование левой плевральной полости с эвакуацией воздуха. По данным контрольной рентгенографии после удаления дренажной трубки из левой плевральной полости пневмоторакса не выявлено. Пациентка была выписана из стационара с рекомендациями получить результаты морфологического исследования биоптата легкого. Учитывая стабильное общее состояние и отсутствие быстрого прогрессирования легочного процесса, до получения результатов было решено не назначать специфического лечения.

Результаты морфологического исследования были следующими: в собственной пластинке слизистой оболочки бронхиол и перибронхио-лярно выявлена инфильтрация гистиоцитами и эозинофилами. В просветы значительной части бронхиол врастает полиповидная ткань с резким их сужением. В просветах части мелких крове-

Рис. 4. Данные морфологического исследования той же пациентки: облитерирующий бронхиолит: а - терминальная бронхиола с сужением просвета до точечного; б - разрастание фибробластической ткани в стенке; в - инфильтрация эозинофилами стенки терминальной бронхиолы; г - полиповидные разрастания. Окраска гематоксилином и эозином. х100.

носных сосудов значительное число эозинофи-лов. Заключение: данные изменения могут быть интерпретированы как облитерирующий брон-хиолит с организующейся пневмонией с выраженной эозинофильной реакцией (рис. 4).

Таким образом, были выявлены клинико-морфологические признаки редкого заболевания, которое обозначается как эозинофильный бронхиолит. В литературе имеются немногочисленные описания этого заболевания, в основном представленные японскими авторами [6-8]. Это случаи прогрессирующей одышки, сопровождающейся эозинофилией крови и повышенным количеством эозинофилов в бронхиальном смыве, которые хорошо поддавались лечению системными глюкокортикостероидами (ГКС); при снижении дозы последних в ряде случаев наступал рецидив, в связи с чем с успехом использовалась терапия моноклональными антителами меполизумабом и бенрализумабом [7, 8]. Подчер-

кивается, что у ряда пациентов болезнь была ассоциирована с сопутствующей патологией -ЭГПА, аллергическим бронхолегочным микозом, реакцией на лекарства и состояниями, связанными с дисрегуляцией Т-лимфоцитов [8]. Интересно, что некоторые пациенты, так же как и в нашем наблюдении, имели предшествующую БА [6]. J.F. Со^ег а1. были описаны 6 случаев эозинофильного бронхиолита, при этом диагноз устанавливался по следующим критериям: высокая эозинофилия крови и/или жидкости БАЛ, персистирующая бронхиальная обструкция и результаты биопсии легкого, свидетельствующие об эозинфильном бронхиолите [9]. Данное заболевание исследователи относят к группе эози-нофильных заболеваний легких. В связи с редкостью патологии не проводились какие-либо широкомасштабные исследования, в которых были бы выявлены закономерности возникновения и особенности течения заболевания.

В нашем случае не до конца понятным остается генез преимущественно одностороннего поражения легочной ткани, которое в значительно большей степени характерно для внешних ингаляционных воздействий, чем для системных заболеваний соединительной ткани. В анамнезе есть указание на прямой контакт с черной плесенью (пациентка делала уборку). Возможно, положение тела в тот момент обусловило контакт с аллергеном преимущественно левого легкого.

Пациентке было назначено лечение метил-преднизолоном 24 мг/сут в сочетании с гастро-протекторами. На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось: практически полностью регрессировала одышка при физической нагрузке, приступообразный сухой кашель не беспокоил, переносимость терапии оценивалась как удовлетворительная. Для объективной оценки эффективности лечения через 3 нед после его начала была выполнена КТ ОГК (рис. 5). По данным КТ ОГК отмечалась выраженная положительная динамика в виде расправления легочной ткани, нормализации объема левого легкого, обратного смещения средостения в нормальное положение, регресса участков консолидации, практически полного регресса воздушных полостей, что в целом свидетельствовало о безусловной эффективности лечения. В дальнейшем пациентка была переведена на терапию меполи-зумабом с постепенным снижением дозы системных ГКС вплоть до их отмены при сохранении базовой ингаляционной терапии БА.

При анализе данных биопсии легкого становится понятной причина возникновения полостей и их последующего регресса на фоне терапии. При гистологическом исследовании описываются полиповидные разрастания (элементы организации, или, как указано в заключении,

организующаяся пневмония). Данное обстоятельство, а также сужение просвета бронхиол в результате эозинофильного воспаления в их стенке обусловили клапанный механизм, который привел с расширению терминальных отделов дыхательных путей дистальнее обструкции. Применение системных ГКС способствовало регрессу воспаления и исчезновению полиповид-ных разрастаний, восстановлению проходимости бронхиол и возвращению легочной ткани в нормальное состояние.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкий случай проявления эози-нофилии с преимущественным грубым поражением одного легкого в виде консолидации, развития бронхиолита, который привел к формированию гипервоздушности легочной ткани ("воздушных ловушек") и организующейся пневмонии. Интересен тот факт, что первоначально изменения легочной ткани из-за их выраженности и признаков уменьшения объема одного легкого со смещением средостения воспринимались как потенциально необратимая кистозная трансформация. Еще одним сложным и актуальным вопросом стало определение долгосрочной тактики лечения. Среди небольшого количества описанных клинических случаев есть публикации, подтверждающие эффективное лечение эозинофильного бронхиолита мепо-лизумабом у пациентов с тяжелой неконтролируемой БА и предшествующим безрезультатным опытом лечения ГКС, длительнодействующими Р2-агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов, омализумабом и использования бронхиальной термопластики [7]. Также есть описание клинического случая лечения эозино-фильного бронхиолита с выраженной IgG4-^-ложительной плазмоцитарной инфильтрацией в сочетании с БА у пациентки с длительным анамнезом применения системных ГКС курсами, когда благодаря терапии бенрализумабом ее клиническое состояние значительно улучшилось [8]. В нашем случае, по-видимому, пациентка будет получать длительное время терапию меполизумабом, а вопрос продолжения лечения или отмены препарата будет обсуждаться по результатам динамического наблюдения и повторного обследования.

Список литературы

1. Cordier JF, Cottin V. Eosinophilic pneumonias. In: Interstitial

lung disease. Schwarz MI, King TE Jr, editors. 5th ed. Shelton

(CT): People's Medical Publishing House - USA; 2011: 833-93.

2. Diaz-Abad M, Malone L, Ali L, Pickering EM, Sachdeva A.

Acute eosinophilic pneumonia triggered by secondhand ciga-

Клинический случай

rette smoke exposure in an elderly man. Monaldi Archives for Chest Disease 2019 Mar;89(1).

3. Bush A. Pathophysiological mechanisms of asthma. Frontiers in Pediatrics 2019 Mar;7:68.

4. Crowe M, Robinson D, Sagar M, Chen L, Ghamande S. Chronic eosinophilic pneumonia: clinical perspectives. Therapeutics and Clinical Risk Management 2019 Mar;15:397-403.

5. Salahuddin M, Anjum F, Cherian SV. Pulmonary eosinophilia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK470600/ Accessed 2024 Sep 25.

6. Fukushima Y, Kamiya K, Tatewaki M, Fukushima F, Hirata H, Ishii Y, Fukuda T. A patient with bronchial asthma in whom

eosinophilic bronchiolitis and bronchiolitis developed during treatment. Allergology International 2010 Mar;59(1):87-91.

7. Takeshita Y, Nobuyama S, Kanetsuna Y, Tanaka A, Adachi M, Sato T, Tada Y. Eosinophilic bronchiolitis successfully treated with mepolizumab. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice 2020 Mar;8(3):1159-1161.e1.

8. Sugino K, Ono H, Hebisawa A, Tsuboi E. Eosinophilic bronchiolitis successfully treated with benralizumab. BMJ Case Reports 2021 0ct;14(10):e246058.

9. Cordier JF, Cottin V, Khouatra C, Revel D, Proust C, Freymond N, Thivolet-Bejui F, Glerant JC. Hypereosinophilic ob-literative bronchiolitis: a distinct, unrecognised syndrome. The European Respiratory Journal 2013 May;41(5):1126-34.

A Rare Case of Unilateral Cystic Transformation after Eosinophilic Bronchiolitis

M.S. Kevorkova, N.A. Karchevskaya, A.S. Belevskiy, I.U. Ibavov, M.V. Samsonova, and A.L. Chernyaev

This article presents a rare clinical case of eosinophilic bronchiolitis with coexisting asthma, resulting in reversible cystic transformation affecting primarily the left lung, and successful results of treatment. The diagnosis was built upon clinical, instrumental data, and histology. The therapeutic effect was achieved with the help of systemic glucocorticoids and immunobiological drugs. This case is remarkable for the rareness of disease diagnosing and thorough examination that allowed determining the diagnosis and treatment tactics.

Key words: eosinophilic bronchiolitis, eosinophilia, eosinophilic lung diseases, cystic transformation.

ПРАКТИЧЕСКАЯ 1 0 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

l# win

Журналы издательства "Атмосфера

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

"Прйктическйя пульмонология"

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38959

Подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить через подписные агентства ^ "Книга-Сервис" или "Урал-пресс", редакционную подписку на любой журнал издательства

можно оформить на сайте http://atm-press.ru_