CC BY
10
© С.С. Гордеев, З.Н. Магаррамова, В.С. Мышляков, З.З. Мамедли, И.С. Стилиди, 2022 УДК 616-006.04-039.42 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-4-31-37
РЕДКИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В ПРАКТИКЕ ОНКОПРОКТОЛОГА: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ОПЫТА КЛИНИКИ ЗА 20 ЛЕТ
С.С. Гордеев1, З.Н. Магаррамова1,2, В.С. Мышляков1,2,З.З. Мамедли1, И.С. Стилиди1
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва 2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, г. Москва
RARE MALIGNANT TUMORS IN CLINICAL ONCOPROCTOLOGY: A SINGLE-CENTER 20 YEARS RETROSPECTIVE ANALYSIS
S.S. Gordeev1, Z.N. Magarramova12, V.S. Myshlyakov12, Z.Z. Mamedli1, I.S. Stilidi1
1N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow 2A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow
Гордеев Сергей Сергеевич — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник онкологического отделения хирургических методов лечения №3 (колопроктологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ
115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-910-450-12-13, e-mail: ss.netoncology@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-9303-8379, SPIN-код: 6577-5540, Author ID: 841348
Gordeev Sergey S. — Cand. of Sci. (Med.), leading researcher of the Oncological Department of Surgical methods of treatment №3 (coloproctology) of the N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology
23 Kashirskoe highway, Moscow, 115478, Russian Federation, tel. +7-910-450-12-13, e-mail: ss.netoncology@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-9303-8379, SPIN-code: 6577-5540, Author ID: 841348
Реферат. Редкие злокачественные новообразования (ЗНО) часто требуют сложной диагностики и обсуждения на консилиумах с расширенным составом участников. Знание эпидемиологии редких заболеваний важно для правильной организации работы различных подразделений клиники.
Целью данного исследования было изучение эпидемиологии редких заболеваний толстой кишки и анального канала на основании опыта крупного специализированного центра.
Методы. Проведен ретроспективный анализ данных архива НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина за 2000-2020 гг. Идентифицированы все пациенты, которые проходили обследование и лечение по поводу новообразований толстой кишки и анального канала. Далее по кодам МКБ-Х и МКБ-О идентифицированы пациенты с редкими злокачественными новообразованиями. Изучена их встречаемость и доля среди пациентов, обращающихся в клинику. Результаты. В архиве клиники идентифицирована 22 801 уникальная запись пациента. Из них 15 490 (67,9%) записей пациентов со злокачественными новообразованиями. Из них у 1443 (9,3%) были различные виды редких ЗНО: плоскоклеточный рак — у 649 (45%), нейроэндокринные опухоли и нейроэндокринный рак — у 277 (19%), перстневидноклеточный рак — у 193 (13%), лимфомы — у 119 (8%), меланомы — у 83 (6%), саркомы — у 72 (5%), ГИСО — у 22 (2%), другие редкие злокачественные новообразования — у 22 (2%).
Выводы. Суммарно редкие злокачественные новообразования составляют значительную долю практики онкопроктоло-га. Необходимо создание центров компетенции по лечению редких заболеваний и системы маршрутизации пациентов с редкими ЗНО в специализированные клиники.
Ключевые слова: редкие ЗНО, онкопроктология, плоскоклеточный рак, меланома, саркома, лимфома.
Abstract. Rare malignant tumors require complex diagnostics and extended multidisciplinary team discussion. Knowing rare tumours epidemiology is vital for correct organization of clinical work in different departments.
The aim of this study was to investigate epidemiological data on rare colorectal and anal malignant tumors in a large-volume tertiary hospital.
Methods. A retrospective analysis was carried out in N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center during 2000-2020. All patients (both in- and outpatient departments) with colorectal and anal tumors were identified. Rare colorectal and anal malignant tumors were identified using an ICD-X and ICD-O codes. We investigated the incidence of identified tumors.
Results. 22 801 unique patients were identified in the registry, 15 490 (67,9%) had malignant tumors. 1443 (9,3%) had rare
malignant tumors: squamous-cell cancer in 649 (45%), neuroendocrine tumors in 277 (19%), signet-cell carcinoma in 193 (13%),
lymphomas in 119 (8%), melanomas in 83 (6%), sarcomas in 72 (5%), GIST in 22 (2%), other rare tumors in 22 (2%).
Conclusions. The burden of rare malignant tumors is high in clinical practice of colorectal cancer specialists. Specialized
multidisciplinary teams and referral systems are necessary to improve the quality of care.
Key words: rare malignant tumors, oncoproctology, squamous-cell cancer, melanoma, sarcoma, lymphoma.
Введение
В международной практике редкими принято считать ЗНО при уровне заболеваемости ниже 6 человек на 100 тысяч населения. В Европе всех подобных пациентов учитывают в межнациональном регистре «RARECARE». Суммарно в него входят 186 различных онкологических заболеваний [1-3]. Отдельные редкие злокачественные новообразования составляют лишь малую долю работы специализированной онкологической клиники, однако их общий вклад в структуру заболеваемости может достигать 20-24% [1]. Доля орфанных ЗНО в мире ежегодно увеличивается на 0,5% [3]. Лечение редких злокачественных заболеваний может значительно различаться от более распространенных опухолей той же локализации и требует специальных навыков и знаний со стороны онколога. Ни одна команда консилиума не сможет обеспечить качественный анализ тактики лечения всех редких ЗНО. В связи с этим высокую актуальность приобретает изучение доли орфанных заболеваний в рамках различных субспециализаций. До 14% редких злокачественных новообразований развиваются в органах желудочно-кишечного тракта [4]. При лечении редких ЗНО чаще отмечается затягивание сроков начала лечения и неоптимальный выбор тактики лечения, что обуславливает их значительный вклад в структуру онкологической смертности [5, 6]. По сравнению с более распространенными злокачественными заболеваниями, их показатели 5-летней общей выживаемости (ОВ) достоверно ниже: 48,5% (95%ДИ 48,4%-48,6%) и 63,4% (95%ДИ 63,3%-63,4%) [3]. В связи с недостаточной детали-
зацией регистра и его недоступностью для врачей-исследователей, в России отсутствуют данные об эпидемиологии редких ЗНО.
Целью нашего исследования было изучение частоты встречаемости редких злокачественных новообразований толстой кишки и анального канала в практике специализированной онкологической клиники.
Методы. Мы провели ретроспективное исследование на основе анализа данных архива ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Мы идентифицировали все записи пациентов (включая амбулаторные обращения и заочные консультации пациентов с пересмотром гистологического материала) по кодам МКБ-Х С18-С21 и топографическим кодам 1531-1543 (в различные годы использовали различные системы для обозначения локализации опухоли). Проведен поиск всех записей за 2000-2020 гг. Идентификацию редких заболеваний проводили по кодам МКБ-0. Для нейроэндокринных опухолей (НЭО) и нейроэндокринного рака — 8012/3, 8013/3, 8041/3, 8045/3, 8046/3, 8240/1-3, 8244/3, 8249/3, 8510/3. Для перстневидно-клеточного рака — 8490/3. Для меланом — 8720/3, 8721/3, 8730/3. Для плоскоклеточного рака — 8070/3, 8071/3, 8072/3, 8090/3, 8092/3, 8120/3, 8123/3, 8560/3. Для лимфом — 9590/3, 9600/3, 9613/3, 9620/3, 9656/3, 9673/3, 9680/3, 9687/3, 9699/3, 9714/3, 9750/3. Для сарком (кроме гастроинтести-нальных стромальных опухолей (ГИСО) — 8800/3, 8801/3, 8802/3, 8830/3, 8850/3, 8851/3, 8890/3, 8900/3, 8910/3, 8930/3, 8951/3, 8980/3, 9040/3, 9070/3, 9071/3, 9120/3, 9140/3, 9150/1,
9150/3, 9220/3, 9260/3, 9364/3, 9560/3, 9560/0, 9590/3, 9610/3, 9613/3, 9620/3, 9695/3, 9758/3. Для ГИСО — 8936/1-3. Всех пациентов, у которых код МКБ-0 соответствовал другим злокачественным новообразованиям, за исключением аденокарциномы, учитывали как «другие редкие ЗНО».
Из анализа исключали повторяющиеся записи (повторные гистологические исследования у одного и того же пациента), записи пациентов с доброкачественными новообразованиями (до внедрения кодирования ло-
кализации опухоли по МКБ-Х использовали единый топографический код для доброкачественных и злокачественных новообразований) и с метастазами других злокачественных новообразований с врастанием в толстую кишку и анальный канал.
Анализ данных проводили с использованием программы IBM SPSS версии 22.
Результаты
Процесс поиска записей пациентов представлен на рисунке 1.
Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых
Рис. 1. Схема поиска редких ЗНО толстой кишки и анального канала в архиве клиники
Fig. 1. Scheme of search for rare malignant tumors of the colon and anal canal in the archive of the clinic
Исходно по сформированному вопросу было идентифицировано 39 775 записей. У 16 974 (42,7%) пациентов гистологическое исследование выполняли неоднократно, в связи с чем записи дублировались. Среди 22 801 записи уникальных пациентов у 7311 (32,1%) были доброкачественные новообразования или неинформативный материал (поиск осуществляли по топографическим кодам, которые, в отличие от МКБ-Х, не учитывают злокачественный характер процесса). Еще у 235 (1%) пациентов было враста-
ние рака другой локализации в стенку кишки или поражение толстой кишки метастазами другой опухоли (рис. 2).
Таким образом, нам удалось идентифицировать 1443 пациента с редкими злокачественными новообразованиями. Структура выявленных редких заболеваний представлена на рисунке 3.
Наиболее распространенным из редких злокачественных новообразований был плоскоклеточный рак (это мог быть как плоскоклеточный рак анального канала, так и
плоскоклеточный рак прямой кишки; из-за распространенности ошибочного кодирования плоскоклеточного рака анального канала как рака прямой кишки разделить эти заболевания не представлялось возможным)
— у 649 (45%) пациентов. По указанным кодам в разделе «Методы» также удалось выявить 277 (19,2%) пациентов с нейроэндо-кринными опухолями и нейроэндокринным раком толстой кишки, 193 (13,4%) пациента
— с перстневидноклеточным раком толстой кишки, 119 (8,2%) пациентов — с лимфо-мами толстой кишки, 83 (5,8%) пациента — с аноректальными меланомами и меланома-ми ободочной кишки, 72 (5,0%) пациента — с саркомами толстой кишки (помимо ГИСО), 22 (1,5%) — с ГИСО. Только у 28 (1,9%) пациентов гистологическое строение опухоли не укладывалось ни в одну из обозначенных в разделе «Методы» группу кодов.
Таким образом, всего среди 15 490 пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки и анального канала у 1443 (9,3%) были редкие заболевания. Наибольшую долю составляет плоскоклеточный рак анального канала — у 649 из 5 490 (4,2%) пациентов.
Обсуждение
В нашем исследовании мы продемонстрировали структуру редких заболеваний в практике крупной онкологической клиники. Согласно полученным нами данным, каждый 11-й (9,3%) пациент, обращающийся к специалисту по лечению колоректального рака, имеет один из редких видов ЗНО. Другие авторы оценивают распространенность редких злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки в 2-3% [7-9], а по данным реестра SEER — до 5% [10]. Однако в этих анализах не учитывали пациентов с ЗНО анального канала (следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев плоскоклеточный рак и меланома локализуются в анальном канале, а не в толстой кишке; эти злокачественные новообразования составляли более
половины исследуемой группы редких заболеваний). В реальной практике как пациенты с ЗНО толстой кишки, так и анального канала попадают к одному и тому же специалисту. Поэтому мы считаем, что приводимые нами цифры ближе к реальной клинической практике и позволят лучше планировать работу специализированных подразделений.
Stanojevic G. с соавт. отмечают, что встречаемость редких ЗНО по отдельности составляет менее 1% от всех случаев колоректального рака, за исключением плоскоклетчного рака анального канала, нейроэндокринных опухолей и нейроэндокринного рака. Доля НЭО и нейроэндокринного рака составляет до 1,8%, что коррелирует с нашими данными [11]. Доля перстневидноклеточного рака в нашем исследовании была выше, чем других редких ЗНО, что не согласуется с данными других авторов (менее 1% всех злокачественных новообразований толстой кишки, частота встречаемости 0,07-0,17 на 100 тысяч населения) [12, 13]. Возможной причиной являются различные критерии дифференциальной диагностики перстневидноклеточного и слизистого рака толстой кишки, которые невозможно достоверно установить в рамках ретроспективного анализа.
Следует отметить, что даже в рамках анализа опыта крупной специализированной клиники за большой промежуток времени, удалось идентифицировать сравнительно небольшое число пациентов с различными видами ЗНО. Последующий анализ результатов лечения в столь малых выборках с низкой вероятностью позволит получить доказательные данные, которые могли бы позволить стандартизовать подходы к их лечению. Необходима совместная работа специализированных клиник и учет данных пациентов с редкими злокачественными новообразованиями в рамках специализированных регистров.
Примером такой работы является регистр RARECARE, в котором проспективно собираются данные из 89 национальных и регио-
Рис. 2. Структура распространенности редких ЗНО толстой кишки и анального канала Fig. 2. The structure of the prevalence of rare malignant tumors of the colon and anal canal
Рис. 3. Структура распространенности редких ЗНО толстой кишки и анального канала Fig. 3. The structure of the prevalence of rare malignant tumors of the colon and anal canal
нальных онкологических реестров различных стран континента [14].
Однако при ведении регистров с широкой специализацией возникают проблемы с контролем качества вносимой информации [15]. Например, при аудите записей канадского
реестра редких заболеваний были выявлены значительные ошибки в записях 64,6% пациентов [16], а в регистре RARECARE таких ошибок было 9%, 8% записей пришлось аннулировать, так как они более не соответствовали критериям включения [17].
Частота неоптимального выбора плана лечения является наиболее высокой при редких ЗНО, что подчеркивает необходимость акцентировать внимание клиницистов на этой проблеме [18, 19]. Децентрализацию оказания медицинской помощи таким пациентам считают важной проблемой в Европе [3]. В России одним из путей решения этой задачи стало обязательное консультирование пациентов с рядом редких злокачественных новообразований в федеральных специализированных центрах с использованием телемедицины, согласно приказу Минздрава РФ №116н [20]. Однако список редких злокачественных новообразований, включенных в приказ, пока не является полным, а сам приказ не в полной мере исполняется всеми лечебными учреждениями. Для сравнения — в приказ включены 11 видов ЗНО по МКБ-0 против 198, выделенных группой RARECARE в Европе [3].
Преимуществом нашей работы является то, что это первое в России масштабное изучение эпидемиологии редких злокачественных новообразований толстой кишки и анального канала. К недостаткам можно отнести возможную нерепрезентативность выборки для общей популяции (в федеральный научный центр с более высокой вероятностью могли направлять пациентов с редкими ЗНО, их истинная распространенность
среди населения может быть ниже), а также невозможность исключить долю метастатических опухолей (или врастаний ЗНО другой локализации извне), включенных в группу редких злокачественных новообразований. Так, в подавляющем большинстве гистологических заключений происхождение опухоли уточняется, либо выполняется последующее иммуногистохимическое исследование для уточнения (эти данные были доступны для анализа). В случае, если диагноз по тем или иным причинам не был уточнен, в системе остается только запись о принадлежности опухоли к толстой кишке, и она может быть ошибочно закодирована как первичная.
Таким образом, редкие злокачественные новообразования составляют существенную долю работы специализированного онкопроктологического отделения. Целесообразно создание узкоспециализированных команд специалистов для проведения консилиумов и учет таких пациентов в отдельных регистрах.
Конфликт интересов
Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование
При подготовке данной статьи финансирования не потребовалось.
Литература
1. Botta L., Gatta G., Trama A., et al. Incidence and survival of rare cancers in the US and Europe // Cancer Med. — 2020. — Vol. 9, №15. — P. 5632-5642.
2. DeSantis C.E., Kramer J.L., Jemal A. The burden of rare cancers in the United States // CA Cancer J. Clin. — 2017. — Vol. 67, №4. — P. 261-272.
3. Gatta G., Capocaccia R., Botta L., et al. Burden and centralised treatment in Europe of rare tumours: results of RARECAREnet - a population - based study // Lancet Oncol. — 2017. — Vol. 18, №8. — P. 1022-1039.
4. Mathoulin-Pelissier S., Pritchard-Jones K. Evidence-based data and rare cancers: The need for a new methodological approach in research and
investigation // Eur. J. Surg. Oncol. — 2019. — Vol. 45, №1. — P. 22-30.
5. Lacey J.V., Jr. A Rare Cancer Opportunity // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2021. — Vol. 30, №7. — P. 1300-1301.
6. Komatsubara K.M., Carvajal R.D. The promise and challenges of rare cancer research // Lancet Oncol. — 2016. — Vol. 17, №2. — P. 136-138.
7. Ottaiano A., Santorsola M., Perri F., et al. Clinical and molecular characteristics of rare malignant tumors of colon and rectum // Biology. — 2022. — Vol. 11, №2. — P. 267.
8. Gustafsson B.I., Siddique L., Chan A., et al. Uncommon cancers of the small intestine, appendix and colon:
an analysis of SEER 1973-2004, and current diagnosis and therapy // International journal of oncology. — 2008. — Vol. 33, №6. — P. 1121-1131.
9. Kang H., O'Connell J.B., Leonardi M.J., et al. Rare tumors of the colon and rectum: a national review // International journal of colorectal disease. — 2007. — Vol. 22, №2. — P. 183-189.
10. Kang H., O'Connell J.B., Leonardi M.J., et al. Rare tumors of the colon and rectum: a national review // Int. J. Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 22, №2. — P. 183-9.
11. Stanojevic G., Krivokapic Z. Rare Tumors of the Colon and Rectum // Colorectal Cancer-Surgery, Diagnostics and Treatment Intech Open. — 2014.
12. Kim J.H., Kim H., Kim J.W., et al. Trends in the Incidence and Survival Rates of Colorectal Signet-Ring Cell Carcinoma in the South Korean Population: Analysis of the Korea Central Cancer Registry Database // J. Clin. Med. — 2021. — Vol. 10, №18.
13. Hyngstrom J.R., Hu C.Y., Xing Y., et al. Clinicopathology and outcomes for mucinous and signet ring colorectal adenocarcinoma: analysis from the National Cancer Data Base // Ann Surg. Oncol. — 2012. — Vol. 19, №9. — P. 2814-21.
14. Gatta G., van der Zwan J.M., Casali P.G., et al. Rare cancers are not so rare: the rare cancer burden in Europe // Eur. J. Cancer. — 2011. — Vol. 47, №17. — P. 2493-511.
15. Мельников П., Доведов В., Каннер Д., и др. Искусственный интеллект в онкохирургической практике // Тазовая хирургия и онкология. — 2020.
— T. 10, №3-4. — C. 60-64.
16. Maplethorpe E., Walker E.V., Smith T., et al. The Importance of Cancer Registry Linkage for Studying Rare Cancers in Prospective Cohorts // J. Cancer Epidemiol. — 2020. — Vol. 2020. — P. 2895276.
17. Trama A., Marcos-Gragera R., Sanchez Perez M.J., et al. Data quality in rare cancers registration: the report of the RARECARE data quality study // Tumori. — 2017.
— Vol. 103, №1. — C. 22-32.
18. Pillai R.K., Jayasree K. Rare cancers: Challenges & issues // Indian J. Med. Res. — 2017. — Vol. 145, №1.
— P. 17-27.
19. Гордеев С., Федянин М., Глазкова Е., и др. Роль телемедицины в лечении редких заболеваний: анализ 1 года работы на примере рака анального канала // Тазовая хирургия и онкология. — 2020. — T. 10, №2. — C. 28-32.
20. Приказ Минздрава России от 19.02.2021 N1164 (ред. от 24.01.2022) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.04.2021 N 62964). — 2022.
