Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150)
2017. Volume 7. Issue 6
ID: 2017-06-257-A-14816 Клинический случай
Суворина О.В., Иванова А.В. Редкие осложнения вспомогательных репродуктивных технологий
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России Научный руководитель: к.м.н. Паршин А.В.
Резюме
В данной работе произведен разбор клинического случая сочетания маточной и внематочной беременности как редкого осложнения ВРТ.
Ключевые слова: ЭКО, эктопическая беременность, редкое осложнение
Введение
В настоящее время бесплодие является серьезной медико-социальной проблемой: во всем мире более 70 миллионов человек являются бесплодными и нуждаются в лечении. Многие годы разрабатываются различные методы консервативного и оперативного лечения бесплодия. Огромным прорывом в медицине явилось рождение в 1978 году Луизы Браун - первого «ребенка из пробирки» [1].
Актуальность темы связана с увеличение использования ВРТ в лечении бесплодия и как следствие возрастает количество осложнений после ЭКО.
Обстоятельства, обуславливающие развитие осложнений, связанных с процедурой ЭКО(ВРТ):
1. В России ,как и во всем мире, растет число проводимых лечебных циклов ВРТ.
2. В центрах ВРТ около 40- 50% пациентов являются иногородними и после переноса эмбрионов возвращаются к себе домой.
3. Большинство осложнений процедур ВРТ возникает не сразу, а через несколько дней и даже недель после завершения
лечебного цикла.
Осложнения вспомогательных репродуктивных технологий: синдром гиперстимуляции яичников, внутрибрюшное кровотечение, гнойно-септические осложнения, внематочная беременность, многоплодная беременность.
Частота эктопической беременности при ЭКО составляет от 2% до 10% и почти в 10 раз превышает общепопуляционную (11,6%).
Факторы риска эктопической беременнсти при ЭКО: хроническое воспаление органов малого таза, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз.
Непосредственно искусственное введение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки (что нельзя считать физиологичным) может способствовать нарушению перистальтики маточной трубы и наступлению внематочной беременности.
При проведении вспомогательных репродуктивных технологий возможна гетеротопическая локализация беременности, т.е. одновременное наличие плодного яйца в матке и маточной трубе
Популяционная частота этой патологии составляет 1 случай на 6000 - 7000 беременностей [1,4]. На основании анализа литературы, опубликованной с 1971 по 1993 гг. J. Tal и соавт. [5], заключили, что частота гетеротопической беременности составляет около 1% от всех беременностей, наступивших в результате лечения бесплодия. По данным N. Abusheikh и S.F. Marcus [3] частота гетеротопической беременности в программах ВРТ достигает 14,8% среди всех случаев эктопической беременностей.
За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза . Эктопическая беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины в связи с возможностью внутрибрюшинного кровотечения и может стать одной из причин материнской смертности. Сочетание маточной и внематочной беременности относится к казуистическим наблюдениям.
Описание клинического случая
Пациентка Б., 28 лет. Обратилась в 1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева 06.01.16 г. с направительным диагнозом: Беременность 9 недель (ЭКО 19.11.2015 в ОЦПСиР). Острый аппендицит?
Жалобы при поступлении: боли в эпигастрии, с иррадиацией в пупок и правую подвздошную область.
В приемном отделении была осмотрена консилиумом в составе отв. хирурга и отв. акушера-гинеколога , и учитывая симптоматику, характерную для острого аппендицита, была госпитализирована в хирургическое отделение.
Из гинекологического анамнеза:
Менструации с 14 лет, по 4 дня , в течение последнего года нерегулядные-с задержками до 50 дней. Половая жизнь с 18 лет.
Беременностей-1, закончилась артифициальным абортом при сроке 2 недели (2003 год).
2013 год-в клинике Парамонова произведена пластика маточных труб по поводу вторичного бесплодия.
Март 2014 года-тубэктомия слева по поводу внематочной беременности.
Август 2014 года-удалена правая маточная труба(подготовка к ЭКО).
2015 год-ЭКО, неудачная попытка.
Ноябрь 2015 года-ЭКО, подсадка 3х эмбрионов от 19.11.15 с гиперстимуляцией яичников.
17.12.15-23.12.15- стационарное лечение в 1 г/о 1 ГКБ им. Ю.Я. Гордеева по поводу: Беременности 7 недель.(после ЭКО от 19.11.15 в ОЦПСиРч). Угрожающего аборта. ОАГА (беременность сохранена).
В хирургическом отделении в ургентном порядке больной произведена диагностическая лапароскопия.
www.medconfer.com
© Bulletin of Medical Internet Conferences, 2017
Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2017. Том 7. № 6
Интраоперационно: В малом тазу по боковым каналам обнаружена темная кровь со сгустками. Матка умеренно увеличена, деформирована за счет округлого образования в области правого угла .Там же имеется разрыв серозной оболочки матки. Маточные трубы отсутствуют. В операционную приглашен отв. гинеколог, выставлен диагноз интерстицальная беременность. В асептических условиях под ЭТН после обработки операционного поля выполнена нижне-срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости обнаружено: в малом тазу около 450 мл темной крови .Правый и левый яичники обычной структуры, маточные трубы отсутствуют. Матка увеличена до 9 недель беременности, мягковатая по консистенции, серозный покров ее не изменен.В правом маточном углу имеется плодовместилище размером 3.0х3.0 см с линейным разрывом в 0.5 см. Учитывая заинтересованность женщины в сохранении репродуктивной функции, решено произвести иссечение правого маточного угла с плодовместилищем. Рана на матке ушита двурядным полисорбовым швом. Контроль гемостаза-сухо.
Во время операции отмечалась повышенная кровоточивость тканей, что потребовало дополнительного гемостаза и проведения интраоперационной плазматрансфузии.
Интраоперационно выполнено УЗИ - маточная беременность 9 недель.
В послеоперационном периоде была продолжена терапия, направленная на пролонгирование беременности, проведен курс антибиотиков. В течение трех дней беспокоили небольшие тянущие боли внизу живота и наблюдались сукровичные выделения из половых путей. На 5 день послеоперационного периода выполнено ультразвуковое исследование.
Подтверждено прогрессирование маточной беременности 9-10 недель, плодное яйцо без признаков отслойки. Выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 10-11 недель с рекомендациями: продолжить терапию, направленную на пролонгирование беременности; обследование согласно стандарту с обязательным контролем рубца на матке.
При сроке 25 недель беременности находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности. При сроке 38-39 недель оперирована в перинатальном центре. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Пациентку после проведения иссечения интерстициального отдела маточной трубы следует вести как пациенток с рубцом на матке. В дальнейшем рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием рубца на матке в течение всего периода беременности.
При ЭКО после двусторонней тубэктомии, пересадке двух и более эмбрионов и редукции двух плодов, верификации одного плода в матке по УЗИ, необходимо тщательно исследовать интерстициальные отделы маточных труб.
После редукции многоплодной беременности и верификации одного из плодов, рекомендуется исследовать ХГЧ, чтобы срок беременности совпадал с уровнем ХГЧ.
Литература
1. Щербакова Л. Н.,Осложнения вспомогательных репродуктивных технологий,-с.1-2
2. Корсак В.С., Коршунов М.Ю., Михайлов А. В., Исакова Э.В., Кирсанов А.А., Полянин А. А. О проблеме эктопической беременности после ЭКО. //Проблемы репродукции. - 1997. - тЗ.-N 2. - С. 61 - 64
3. Abusheikha N., Marcus S. Ectopic pregnancy following assisted reproductive technology. //A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. Edited by Brinsden P.R. - The Parthenon Publishing Group. London - 1999. - p. 333 - 342.
4. Handbook of Obstetrics and Gynecology. Edited by C. Benson. - Los Altos, California 94022. - 1983. - p. 259
5. Tal J, Hadad S, Gordon N, et al. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductivetechnologies: a literature review from 1971 to 1993. //Fertiul. Steril. -1996. - 66: 1-12
© Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2017
www.medconfer.com