CC BY
245
МЕДИНА ЛЬ
ХИРУРГИЯ
РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
(КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)
Р.А. Млинник, С.А. Тезяева, А.А. Бородкин, Т.С. Козлова,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Млинник Роман Александрович -e-mail: [email protected]
Катетеризация центральных вен - одна из самых частых манипуляций, выполняемых врачами анестезиологами-реаниматологами в процессе лечения наиболее сложных пациентов, которым требуется проведение интенсивной терапии. В статье приводятся два клинических наблюдения пациентов с редкими осложнениями при выполнении катетеризации центральных вен. Авторами оцениваются показания к катетеризации, риск и причины осложнений.
Ключевые слова: центральные вены, яремная вена, подключичная вена, бедренная вена, осложнения катетеризации, травма артерий.
Central veins catheterization is one of the most frequent manipulations performed by intensivists in the process of the most complicated cases treatment that need intensive therapy. The article states two clinical observations of the patients with rare complications in the course of central veins catheterization. The authors evaluate the indications for catheterization, risks and reasons for complications.
Key words: central veins, jugular vein, subclavian vein, femoral vein, catheterization complications, arteries injury.
ВВЕДЕНИЕ
Катетеризация центральных вен широко используется в клинической практике для доступа к сосудистому руслу. За один год в мире для обеспечения различных видов внутривенной терапии врачами устанавливается свыше 500 миллионов периферических и более 15 миллионов центральных венозных катетеров [1, 2]. Следует отметить, что потенциально менее опасными по количеству осложнений являются пункция и катетеризация периферических вен. Однако разнообразные ситуации, возникающие в клинической практике, диктуют необходимость доступа именно к центральному венозному руслу. Показаниями к катетеризации центральных вен являются: недоступность периферических вен; длительные операции с большой кровопотерей, необходимость в многосуточной и интенсивной терапии; необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических и гиперосмолярных растворов; потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования, многократные взятия проб крови и др.).
К сожалению, использование центральных венозных катетеров сопровождается опасными для здоровья и сложно устранимыми тяжелыми осложнениями. Более чем у 15% больных, подвергающихся такой катетеризации, развиваются осложнения [3]. Это обусловлено как топографо-анатомическими особенностями расположе-
ния вен, так и факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики и др. Применение ультразвука при катетеризации сосудов включено в стандарты лечения во многих странах Европы и США.
Ранние осложнения являются в основном техническими и включают:
• невозможность катетеризации;
• неправильное размещение катетера;
• пункцию артерии;
• тромбоэмболию, источником которой является катетер;
• воздушную эмболию;
• аритмию при введении проводника;
• гемоторакс;
• пневмоторакс;
• гемо- и гидроперикард, тампонаду сердца;
• тромбоз центральной вены и/или тромбоэмболию;
• повреждение нервных стволов: диафрагмального, блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и плечевого сплетения;
• остеомиелит ключицы или первого ребра;
• повреждение грудного лимфатического протока и хилоторакс;
• отрыв сосудистой части катетера, проводника (срезание или надрезание иглой), с миграцией его в полость сердца или легкое.
40 меди@ ЛЬ № 2 (1Б) апрель 2015
МЕДИНА ЛЬ
ХИРУРГИЯ
К поздним относятся разнообразные инфекционно-септические осложнения.
В данном сообщении мы приводим два случая осложнений катетеризации центральных вен, описания которых не встретили в литературных источниках.
Больная К., 79 лет, поступила в клинику в экстренном порядке с явлениями перитонита и тяжелого септического шока. Для стабилизации состояния и предоперационной подготовки пациентка госпитализирована в ОРИТ. При поступлении клиника шока и полиорганных нарушений. Систолическое АД на цифрах 30-35 мм рт. ст. Больная кахектична, выраженный кифосколиоз позвоночника в шейно-грудных отделах. Пунктировать одну из периферических вен не удается. С цель проведения объемной инфузионной терапии и введения вазопрессоров показана катетеризация центральной вены. Врач-реаниматолог, обладавший наибольшим опытом катетеризации подключичных вен, принимает решение о проведении пункции правой подключичной вены подключичным доступом. В связи с выраженным сколиозом позвоночника произвести стандартную укладку больной не представлялось возможным. Две попытки пункции вены - без результата. В ходе третьей попытки получена темная кровь, однако завести металлический проводник не удалось. Был приглашен другой врач-реаниматолог и после неудачных попыток пунктировать внутреннюю яремную вену справа была катетеризирована левая яремная вена. В связи с крайней тяжестью состояния больная переведена на ИВЛ. Проводилась инфузионная терапия, вазопрессо-ры в возрастающих дозировках, антибактериальная терапия, однако в течение полутора часов больная скончалась.
На аутопсии тромбоз мезентериальных сосудов с тотальным некрозом кишечника, множественные перфорации и каловый перитонит. В области восходящей части дуги аорты обнаружена гематома объемом до 150 мл и пропитывание кровью окружающих тканей. Причиной образования гематомы явилось ранение дуги аорты в ходе попыток пункции подключичной вены. Таким образом, врачом-реаниматологом не был должным образом оценен риск повреждения внутренних органов при их смещении у пациентки с выраженным сколиозом и, по-видимому, только тяжелая артериальная гипотония, обусловленная терминальной стадией перитонита, не позволила развиться фатальному кровотечению.
Больной М., 57 лет, поступил в ОРИТ с клиникой острой кишечной непроходимости для предоперационной подготовки. У пациента ожирение 3-й ст. Катетеризировать периферическую вену не удалось. Врачом-реаниматологом выполняется пункция правой бедренной вены. На выходе получен убедительный ток темной крови.
По Сельдингеру устанавливается венозный катетер 14G. Забор темной крови свободный, инфузия растворов с хорошей скоростью. Из места пункции отмечено появление алой крови и образование небольшой гематомы. В ходе динамического наблюдения врачом отмечено снижение пульсации на сосудах правой нижней конечности по сравнению с левой и принято решение об удалении катетера. После катетеризации правой яремной вены удален катетер из правой бедренной вены. Из места пункции выделение алой крови пульсирующей струей. Кровотечение остановлено ручным прижатием в течение 30 минут с последующим наложением давящей повязки. Больной консультирован ангиохирургом, выполнена ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Кровоток в сосудах не нарушен, гематома рассосалась в течение 10 дней. В данном случае имело место сквозное ранение артерии с проведением катетера через неё, но внимание медицинского персонала позволило быстро устранить осложнение без фатальных последствий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Проблема обеспечения венозного доступа остаётся актуальной для общереанимационной практики.
2. Сохраняется достаточно высокий процент осложнений, ассоциированных с установкой катетера в центральные вены.
3. Любая методика вмешательства с нарушением целостности сосудистой системы требует повышенной осторожности, тем более что эта, давно применяемая рутинная методика, таит в себе огромный потенциал осложнений, т. к. критическое отношение к ней чрезвычайно низкое.
4. Снизить риск осложнений позволяет выработка и строгое соблюдение протокола процедуры катетеризации и дальнейшей работы с центральным венозным катетером, а также использование УЗИ-контроля.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайденко В.М., Титовский Ю.А., Оскирко В.Б. Ошибки и осложнения при катетеризации верхней полой вены и их профилактика. Анестезиология и реаниматология. 1990. № 5. С. 70-71.
Gaydenko V.M., Titovskij YU.A., Oskirko V.B. Oshibki i oslozhneniya pri kateterizacii verhnej poloj veny i ih profilaktika. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1990. № 5. S. 70-71.
2. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии. Вестник интенсивной терапии. 2001. № 2. С. 83-87.
Suhorukov V.P., Berrdikyan A.S., E'pshtejn S.L/ Punkciya i kateterizaciya ven. Tradicionnye inovye technologii. Vestnikintensivnoj terapii. 2001. № 2. S. 83-87.
3. Merrer J., De Jonghe B., Golliot F. et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001. Vol. 286. Р. 700-707.
41 меди@ ь № 2 (1Б) апрель 2015
