Научная статья на тему 'Редкая форма нарушения формирования пола у мальчика с синдромом непальпируемых яичек с двух сторон (клинический случай)'

Редкая форма нарушения формирования пола у мальчика с синдромом непальпируемых яичек с двух сторон (клинический случай) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
339
60
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СИНДРОМ ПЕРСИСТЕНЦИИ МЮЛЛЕРОВЫХ ПРОТОКОВ / НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА / PERSISTENT MULLERIAN DUCT SYNDROME / SEX DEVELOPMENT DISORDER

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Меновщикова Людмила Борисовна, Калинченко Наталья Юрьевна, Тюльпаков Анатолий Николаевич, Гуревич Анжелика Иосифовна, Захаров Андрей Игоревич

В статье приводится клиническое наблюдение редкой патологии синдрома персистенции мюллеровых протоков 2-го типа, связанного с нарушением чувствительности тканей к антимюллерову гормону (АМГ) вследствие подтвержденной при проведении молекулярно-генетического исследования мутации в рецепторе к АМГ.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Меновщикова Людмила Борисовна, Калинченко Наталья Юрьевна, Тюльпаков Анатолий Николаевич, Гуревич Анжелика Иосифовна, Захаров Андрей Игоревич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

A clinical case of a boy with the rare form of se development disorder with the bilateral syndrom of impalpable testes

The article presents the clinical case of rare pathology persistent mullerian duct syndrome of the second type associated with insensitivity of the target organ to AMG, due to a mutation of AMH-receptor confirmed by the molecular genetic studies.

Текст научной работы на тему «Редкая форма нарушения формирования пола у мальчика с синдромом непальпируемых яичек с двух сторон (клинический случай)»

Детская андрология и эндокринология

Меновщикова Л.Б.1, 2, Калинченко Н.Ю.3, Тюльпаков А.Н.3, Гуревич А.И.2, Захаров А.И.2, Петрухина Ю.В.1, 2, Склярова Т.А.2, Соттаева З.З.1, 2, Текотов А.Н.1, 2, Ерохина Н.О.1, 2, Севергина Э.С.4

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы

3 ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва

4 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Для корреспонденции

Меновщикова Людмила Борисовна -доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Адрес: 123001, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15 Телефон: (916) 685-89-46 E-mail: snik2011@mail.ru

Редкая форма нарушения формирования пола у мальчика с синдромом непальпируемых яичек с двух сторон (клинический случай)

В статье приводится клиническое наблюдение редкой патологии - синдрома персис-тенции мюллеровых протоков 2-го типа, связанного с нарушением чувствительности тканей к антимюллерову гормону (АМГ) вследствие подтвержденной при проведении молекулярно-генетического исследования мутации в рецепторе к АМГ Ключевые слова: синдром персистенции мюллеровых протоков, нарушение формирования пола

Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 1. С. 59-65.

Статья поступила в редакцию: 10.11.2016. Принята в печать: 25.12.2016.

Menovschikova L.B.1, 2, Kalinchenko N.Yu.3, Tyulpakov A.N.3, Gurevich A.I.2, Zakharov A.I.2, Petrukhina Yu.V.1, 2, Sklyarova T.A.2, Sottaeva Z.Z.1, 2, Tekotov A.N.1, 2, Erokhina N.O.1, 2, Severgina E.S.4

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

2 Filatov Pediatric State Clinical Hospital, Moscow

3 Endocrinology Research Center, Moscow

4 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

A clinical case of a boy with the rare form of sex development disorder with the bilateral syndrome of impalpable testes

The article presents the clinical case of rare pathology - persistent mullerian duct syndrome of the second type associated with insensitivity of the target organ to AMG, due to a mutation of AMH-receptor confirmed by the molecular genetic studies. Keywords: persistent mullerian duct syndrome, sex development disorder

Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2017; (1): 59-65.

Received: 10.11.2016. Accepted: 25.12.2016.

В настоящей статье представлено клиническое наблюдение ребенка, поступившего в клинику в возрасте 1,5 лет с направляющим диагнозом «двусторонний крипторхизм, абдоминальная форма», постановка правильного диагноза которому была непроста.

Цель демонстрации данного случая -обратить внимание на редкий вид синдрома нарушения формирования пола, необходимость крайне аккуратного подхода к выставлению показаний к органоунося-щим операциям, проводя полный комплекс обследований и взвешивая все данные.

С 2005 г. обследование детей с такой патологией в нашей клинике проводится согласно клиническим протоколам ведения детей с нарушением формирования

пола. Алгоритм представлен на рис. 1. При осмотре было выявлено, что наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу, яички в мошонке и паховых каналах при пальпации не определяются. При ультразвуковом исследовании правое яичко в мошонке и паховом канале достоверно не определялось, слева у внутреннего пахового кольца обнаружено образование, напоминающее гонаду. Кариотипирование выявило нормальный мужской кариотип - 46,ХУ. Отклонений в гормональном статусе не обнаружено: ФСГ - 0,81 (Ы 0,6-6,12), ЛГ - 0,03 (Ы 0,07- 0,70), тестестерон <0,13 (Ы 0-0,44). Проба с хорионическим гонадотропином человека была положительной - получен удовлетворительный подъем уровня тес-

Рис. 1. Диагностический протокол обследования детей с синдромом непальпируемых яичек 60 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2017, №1

тостерона до 35,8 нмоль/л, что свидетельствовало о присутствии тестикулярной ткани и сохранности стероидогенной функции яичек.

Ребенку, согласно заключению консилиума специалистов, была проведена диагностическая лапароскопия, результаты которой оказались неожиданными. При ревизии выявленные гонады визуально напоминали яичники с фолликулами, от которых в малый таз уходили образования, которые внешне соответствовали маточным трубам, переходящим в ги-поплазированную матку (рис. 2а, 2б). По задней поверхности матки визуализировался извитой тяж, напоминающий се-мявыносящий проток (рис. 2в). Учитывая данные находки, было принято решение об интраоперационном проведении диагностической цистоскопии, в ходе которой визуализирован урогенитальный синус. Проведена катетеризация синуса с визуальным интраабдоминальным контролем -катетер определялся в полости образования, расцениваемого как влагалище.

Полученные данные поставили перед нами ряд вопросов: почему внутренние половые органы соответствуют женскому полу? Низводить или удалять визуализируемые гонады? Удалять все визуализируемые органы или только гонады? Учитывая интраоперационные находки и возникшие вопросы, от дальнейшего оперативного вмешательства решено отказаться, принято решение о дообследовании.

Повторно проведено цитогенетичес-кое исследование GTG-методом анализа хромосом в лимфоцитах периферической крови - подтвержден нормальный мужской кариотип 46,ХУ.

Исследованы уровни ингибина В -98,4 пг/мл (норма <352), антимюлле-рова гормона (АМГ) - 199,5 нг/мл (7,4243 нг/мл) - оба показателя в пределах ре-ференсных значений для особи мужского пола соответствующего возраста.

Учитывая данные лапароскопии, невозможность исключить наличие овотестиса

Рис. 2. Лапароскопическая картина органов малого таза: а (слева): 1 - левая гонада, 2 - маточная труба; б (справа): 1 - правая гонада, 2 - маточная труба; в (малый таз): 1 - матка, 2 - семявыносящий проток по задней поверхности матки

а

б

в

Рис. 3. Внешний вид ребенка после всех операций

с одной или с обеих сторон в сочетании с нормальным уровнем АМГ, ингибина В и положительным ответом на пробе с ХГЧ, рекомендовано проведение биопсии гонад. По результатам гистологического исследования предполагалось определить дальнейшую тактику ведения пациента: при наличии овариальной ткани - двусторонняя гонадэктомия, при наличии исключительно тестикулярной ткани - низведение гонад.

По данным полученного биопсийного материала выявлено, что гистологическая картина соответствует строению яичка новорожденного: семенные канальцы сформированы, но отличаются маленьким размером и слабой извилистостью, в большинстве канальцев просвет отсутствует, клеточные элементы представлены сперматогониями и незрелыми клетками Сертоли. Определяются сперматогонии со светлой цитоплазмой и крупным округлым эухроматиновым ядром, на периферии цитоплазмы находится небольшое количество вакуолей, что типично для быстро обновляющихся клетки. Наличие клеток в канальцах было вариабельно, распределение в канальцах неравномерное: в части канальцев клеток мало, в других больше, клетки беспорядочно расположены или (редко) образуют 2 или

несколько рядов, превалируют темные клетки. Клетки Лейдига практически отсутствуют. Инволютивные изменения не выражены, в некоторых участках строма неравномерно расширена, имеют место незначительные признаки склероза стро-мы. Оболочка утолщена, неравномерное кровенаполнение. Данные биопсии позволили нам произвести орхиопексию с двух сторон (рис. 3). При катамнестическом обследовании через 6 мес оба яичка определялись в мошонке, левое без особенностей, справа отмечается обеднение кровотока.

Итак, каков же диагноз? Матка, маточные трубы и верхняя треть влагалища являются производными мюллеровых протоков. Получив нормальный результат уровня АМГ в крови ребенка генетически мужского пола гонад с тестикуляр-ной тканью, можно было бы исключить синдром персистенции мюллеровых протоков (СПМП). Однако наличие дериватов мюллеровых протоков (матка, фаллопиевы трубы, верхние 2/3 влагалища) свидетельствовало о правомочности постановки подобного диагноза.

В зависимости от причины развития СПМП, выделяют две формы синдрома: СПМП 1-го типа, обусловленный нарушением синтеза АМГ, продуцируемого клетками Сертоли, и СПМП 2-го типа, связанный с нарушением чувствительности тканей к АМГ, вследствие мутации в рецепторе к АМГ.

Впервые СПМП описан Von Seemen в 1927 г. как случайная находка дериватов мюллеровых протоков в грыжевом мешке у мальчика с кариотипом 46,XY. Аналогичный случай был описан Nilson в 1939 г. Однако патогенез заболевания был раскрыт намного позже в 1989 г., когда D. Guerrier и соавт. исследовали экспрессию АМГ в ткани яичек пациентов с СПМП и показали, что у некоторых пациентов уровень АМГ не определяется, что подтвердило гипотезу о дефиците АМГ как причине развития СПМП, тогда как у других пациентов

уровень АМГ был в норме, что свидетельствовало о наличии у них периферической резистентности к АМГ

Антимюллеров гормон - это гликопро-теин, синтезируемый клетками Сертоли с 7-8-й недели внутриутробного развития эмбриона. Биологический эффект АМГ заключается в подавлении развития дериватов мюллеровых протоков у плодов с кариотипом 46,ХУ. Соответственно, его недостаток или нечувствительность рецепторов к АМГ приводит к формированию женских внутренних половых органов у плода мужского пола. Учитывая отсутствие нарушений со стороны стероидоген-ной функции тестикул, у таких пациентов сохранена андрогенизация, что приводит к правильному формированию наружных половых органов, однако нередко наблюдается двусторонний крипторхизм. В зависимости от положения тестикул С1агепеКе и соавт. выделили 3 клинических варианта СПМП: у 60-70% пациентов встречается интраабдоминальное расположение дериватов мюллеровых протоков и обоих яичек, у 20-30% - имеется паховая грыжа с одной стороны, содержимым которой являются яичко и мюллеровы структуры, и у 10% -сочетание паховой грыжи, содержащей мюлллеровы структуры, с поперечной эктопией яичка, когда один грыжевой мешок содержит все внутренние половые органы.

Диагноз СПМП может быть заподозрен при обнаружении дериватов мюллеровых протоков в ходе оперативного лечения по поводу паховых грыж, крипторхизма у мальчиков, а также как случайная находка при проведении ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии, муль-

тиспиральной компьютерной томографии. Методом подтверждающей диагностики при подозрении на СПМП является проведение диагностической лапароскопии и молекулярно-генетического исследования генов АМГ и/или рецептора к АМГ

Оба типа СПМП наследуются по ауто-сомно-рецессивному типу. Ген АМГ располагается на коротком плече хромосомы 19 (19р13.3) и состоит из 5 экзонов протяженностью 2,8 кВ, кодируя протеин, содержащий 560 аминокислот. Ген рецептора к АМГ (AMHR2) располагается на длинном плече хромосомы 12 (^13.13), состоит из 11 экзонов и кодирует протеин, состоящий из 573 аминокислот.

По данным литературы, в ряде описанных случаев была выявлена малигнизация оставленных мюллеровых структур, поэтому в настоящее время рекомендуется полное их удаление при СПМП для снижения риска злокачественных заболеваний.

При проведении молекулярно-генети-ческого исследования у нашего пациента была выявлена одна из наиболее частых мутаций в гене AMHR2 в гомозиготном состоянии: c.1330_1356delCTGGGCAATAC CCCTACCTCTGATGAG p.L444_E452del. По нашим данным, это первое описание моле-кулярно-генетически верифицированного диагноза нечувствительности рецептора к АМГ в России.

Таким образом, диагноз нашего пациента звучит, как синдром персистенции мюллеровых протоков 2-го типа. Учитывая риск малигнизации дериватов мюллеровых протоков, в настоящее время планируется проведение операции по удалению указанных структур.

Сведения об авторах

Меновщикова Людмила Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, сотрудник нефроурологического центра ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: snik2011@mail.ru

Калинченко Наталья Юрьевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (Москва)

Тюльпаков Анатолий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением наследственных эндокринопатий детского возраста ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (Москва)

Гуревич Анжелика Иосифовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующая отделением лучевой диагностики ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Захаров Андрей Игоревич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: pedurology@yandex.ru

Петрухина Юлия Владимировна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, сотрудник нефроурологического центра ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы

E-mail: petrukhina-j@mail.ru

Склярова Татьяна Андреевна - кандидат медицинских наук, врач-детский хирург отделения урологии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Соттаева Зулейха Зейтуновна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, сотрудник нефроурологического центра ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы Текотов Алексей Николаевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, сотрудник нефроурологического центра ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Ерохина Надежда Олеговна - аспирант кафедры детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России E-mail: nadegdaerokhina@yandex.ru

Севергина Эльвира Серафимовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Литература

1. Окулов А.Б., Бровин Д.Н., Шираков К.К., Володько Е.А. и др. ции Мюллеровых протоков у детей // Дет. хир. 2015. № 2. Диагностика и хирургическая коррекция при персистен- С. 50-53.

2. Черных В.Б., Курило Л.Ф. Синдром персистенции Мюллеровых протоков (обзор литературы) // Пробл. репродукции, 2011. № 4. С. 20-22.

3. Divya Renu, B Ganesh Rao. Persistent mullerian duct syndrome // Indian J. Radiol. Imaging. 2010. Vol. 20 (1). Р. 72-74.

4. Guerrier D., Tran D., Vanderwinden J.M., Hideux S. et al. The persistent mullerian duct syndrome: a molecular approach // J. Clin. Endocr. Metab. 1989. Vol. 68. P. 46-52.

5. Von Seemen H. Pseudohermaphroditismus masculinus internus-kryptochismus-Hernia inguinalis congenital // Bruns' Beitr Klin. Chir. 1927. Vol. 141. P. 370-379.

References

1. Okulov A., Brovin D., Shirakov K., Volod'ko E., Godlevskiy D. Diagnosis and surgery of the persistent mullerian duct syndrome in children. Detskaya khirurgiya [Pediatric Surgery]. 2015; 2: 50-3. (in Russian)

2. Chernykh L.V., Kurilo L.F. The persistent mullerian duct syndrome (literature review). Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2011; 4: 20-2. (in Russian)

3. Divya Renu, Ganesh Rao B. Persistent mullerian duct syndrome Indian. J Radiol Imaging. 2010; 20 (1): 72-4.

4. Guerrier D., Tran D., Vanderwinden J.M., Hideux, S., et al. The persistent mullerian duct syndrome: a molecular approach. J Clin Endocr Metab. 1989; 68: 46-52.

5. Von Seemen H. Pseudohermaphroditismus masculinus inter-nus-kryptochismus-Hernia inguinalis congenita. Bruns' Beitr Klin Chir. 1927; 141: 370-9.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.