CC BY
78
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
© д. Е. Мацко 1 2 4, Е. А. Желбунова 4, М. В. Мацко 1, А. Ю. Улитин 1, А. А. Пальцев 1, А. Г. Иевлева 3, Е. Н. Имянитов 3
1 ФГБУ российский нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова
2 Санкт-Петербургский государственный университет
3 ФБУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова
4 Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем
им. С. М. Березина
Резюме. Приведены клинические, морфологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические данные о больной 27 лет с редкой в этом возрасте эмбриональной опухолью головного мозга с миогенной дифференцировкой. Рассмотрены трудности морфологической диагностики отдельных нозологических единиц в рамках этой группы (примитивная нейроэктодермальная опухоль vs атипическая тератоидно-рабдоидная опухоль). С учетом молекулярного «портрета» опухоли указана оптимальная химиотерапия для данной конкретной опухоли.
Ключевые слова: эмбриональные опухоли; примитивная нейроэктодермальная опухоль; атипическая тератоидно-рабдоидная опухоль; персонифицированное лечение.
УДК: 616.831-006
редкая эмбриональная опухоль головного мозга у Больной 27 лет
Эмбриональные новообразования центральной нервной системы включают группу медуллобластом с несколькими гистологическими подтипами (десмопластическая, с выраженной нодулярностью, ана-пластическая, крупноклеточная), примитивные нейроэктодермальные опухоли различной дифференцировки (нейробластомы, ганглионейро-бластомы, медуллоэпителиомы, эпендимобластомы) и так называемую атипическую тератоидно-рабдоидную опухоль [2].
Основными опорными пунктами диагностики этих бластом являются, прежде всего, молодой возраст больных, частый мелко-кругло-голубоклеточный компонент при их микроскопическом исследовании и проградиентное течение с быстро нарастающей неврологической симптоматикой и неблагоприятным прогнозом [6].
Вопросы гистогенеза этих новообразований далеки от окончательного решения, равно как спорно и их объединение в одну группу. Проблема усугубляется в случаях необычной клеточной дифферен-цировки в этих опухолях, что резко затрудняет их морфологическую диагностику [1].
Приводим собственное наблюдение эмбриональной опухоли у взрослой больной.
Больная Н., 27 лет заболела в апреле 2012 г. Заболевание манифестировало эпизодами сильных головных болей в ночные часы, которые в течение месяца становились все чаще и интенсивнее и к началу июня приняли постоянный характер, присоединилась тошнота. На выполненной МРТ обнаружена кистозно-солидная опухоль размерами 35 х 30 х 33 мм в конвекситальных отделах правой теменной доли с четкими ровными контурами, капсулой и солидным компонентом, накапливающим контраст (рис. 1 а, б).
Рис. 1. Эмбриональная опухоль. МРТ (а — горизонтальный срез; б — фронтальный срез)
S3
Рис. 2. Гистологическое строение эмбриональной опухоли: а — относительно мономорфное клеточное строение опухоли с отдельными крупными клетками, умеренно выраженным полиморфизмом ядер и обилием патологических митозов, х 400; б — характерные периваскулярные псевдорозетки, единичные крупные ядра, х 400; в — выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, очаговые скопления жировых клеток типа липобластов, х 400
При поступлении в стационар состояние рас- окрашивание шиально-фибриллярным кислым бел-ценено как удовлетворительное, сознание ясное, ком и эпителиальным мембранным антигеном — критична, ориентирована. Детальный неврологиче- рис. 3 г, д), с мышечной дифференцировкой (экспрес-ский осмотр очаговой неврологической симптома- сия мышечного специфического актина — рис. 3 е) тики не выявил, диагностирован гипертензионно- и было подтверждено жировое происхождение клеток дислокационный синдром. с оптически пустой цитоплазмой (иммунопероксидаз-
Больной выполнена костно-пластическая трепа- ное окрашивание с белком S-100 — рис. 3 ж). Проли-нация черепа в правой теменной области, удаление феративная активность (Ki67) более 40 %. опухоли. Гистологический диагноз по месту операции — атипическая тератоидно-рабдоидная опухоль.
Для дополнительного исследования представлено 5 парафиновых блоков, из которых приготовлены срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, препараты для иммуногистохимического анализа и забран материал на молекулярно-генетическое исследование.
Микроскопически опухоль была представлена преимущественно мелко-кругло-голубоклеточным компонентом, среди которого располагались единичные крупные и гигантские многоядерные клетки с большим количеством патологических митозов (рис. 2 а). В рисунке опухоли отчетливо просматривались периваскулярные псевдорозетки (рис. 2 б). В отдельных полях зрения встречались единичные и лежащие группами по 3-5 клетки с оптически пустой цитоплазмой и смещенным к периферии уплощенным ядром, не вызывающие сомнения в своей жировой природе (рис. 3 в).
При иммуногистохимическом исследовании были выявлены 4 группы клеток: нейронального происхождения (позитивная экспрессия нейрон-специфической энолазы, белка к нейрофиламентам, синаптофизи-на — рис. 3 а-в), глиального генеза (положительное
Рис. 3. Иммуногистохимическая характеристика эмбриональной опухоли: а — экспрессия нейрон-специфической энолазы (NSE), х 200; б — экспрессия белка нейрофиламентов (NF), х 400; в — экспрессия синаптофизина (Syn). Просматривается гигантское ядро и очертания жировых клеток, х 400; г — экспрессия глиального фибриллярного кислого белка (GFAP), х 400; д — экспрессия эпителиального мембранного антигена (EMA), х 400; е — экспрессия мышечно-специфического актина (MSA), х 400; ж — экспрессия белка S-100 в жировых клетках, х 400
— j— _ — — / -------------
Z'i: / " k
f. if.
у fa-j ••
m ' -.%/if.v..
- -л* ;
№ Чшшё
f ч'ч-п *оЛ'А' l/jfiiiL.fei
жШШш?* ьШшшЯВю
ШШШШЗ
jt.y.^i * »IV '
Л <4
.--¿г
На основании этих данных была диагностирована примитивная нейроэктодермальная опухоль с дивергентной дифференцировкой (нейронально-глиальной и мышечной).
При молекулярно-генетическом исследовании были выявлены следующие показатели — высокий уровень экспрессии генов TP, beta-tubulinIII, Mgmt, VEGF, TOP2A, PDGFRA и низкий уровень экспрессии генов Erccl и с-kit.
С учетом молекулярного «портрета» опухоли пациентке было назначено следующее лечение: ци-сплатин 40 мг/м2 + этопозид 100 мг/м 2 в/в капель-но Д 1-5 с продолжительностью цикла 28 дней при МРТ-контроле каждые два цикла терапии.
На момент написания статьи состояние больной удовлетворительное. Продолжается динамическое наблюдение.
Опухоли центральной нервной системы ней-роэктодермального происхождения весьма редко проявляют миогенную дифференцировку. Неожиданная (неожидаемая) экспрессия мышечных маркеров (мышечно-специфический антиген (MSA), MyoDl, гладкомышечный антиген (SMA) в этих новообразованиях способны дезориентировать неопытного исследователя и привести к диагностической ошибке. Диагностически значимой подобная экспрессия является лишь в атипических тератоидно-рабдоидных опухолях (АТРО), где наличие клеток с миогенной дифференцировкой является неотъемлемой сутью, гистогенетическим содержанием этих бластом; в других же неоплазмах (медуллобластомах, примитивных нейроэк-тодермальных опухолях (ПНЭО), глиобластомах и проч.) проявление подобного феномена не является облигатным, свидетельствуя лишь о муль-тивариантности дифференцировки нейроэпители-альной опухолевой ткани. Что касается жировой дифференцировки в опухолях головного мозга, то она крайне редка (за исключением мозжечковой липонейроцитомы и разной зрелости тератом).
Проведенный дифференциальный диагноз между ПНЭО и АТРО оказался безрезультативным: описанная дифференцировка может встречаться в обоих видах эмбриональных новообразований головного мозга. Возрастной параметр также не являлся определяющим: хотя ПНЭО у более взрослых больных встречаются много чаще, нежели АТРО, к 2011 г. описано не менее 30 случаев АТРО у взрослых самой разной локализации [5, 7]. Ответ на этот вопрос могло бы дать выявление делеции в хромосоме 22q c инактивацией гена INI1/hSNF5, свидетельствующее в пользу АТРО [3, 4], однако мы были лишены такой возможности.
Велика ли в таком случае «цена ошибки»? Мы полагаем, что она сведена к минимуму двумя обстоятельствами: во-первых, опухоль, будь она ПНЭО или АТРО, без сомнения, относится к одной группе новообразований — эмбриональным бластомам со схожими клиническими проявлениями и течением. А, во-вторых, проведенный молекулярно-генетический анализ для назначения индивидуализированной терапии свел до минимума погрешности диагностики, определив наиболее адекватный подбор химиопрепаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bikowska B., Grajkowska W., Jozwiak J. Atypical teratoid / rhabdoid tumor: short clinical description and insight into possible mechanism of the disease // Eur. J. Neurol. - 2011. - Vol. 18. - P. 813-818.
2. Burger P. C., Scheithauer B. W. Tumours of the Central Nervous System. AFIP Atlas of Tumor Pathoogy. Fourth Series. Fasc. 7. - Washington, 2007.
3. Cocce M. C, Lubieniecki F, Kordes U., Alderete D, Gallego M. S. A complex karyotype in an atypical teratoid / rhabdoid tumor: case report and review of the literature // J. Neurooncol. - 2011. - Vol. 104. - P. 375-380.
4. Raisanen J., Biegel J. A, Hatanpaa K. J., Judkins A, White C. L., Perry A. Chromosome 22q deletions in atypical teratoid/rhabdoid tumors in adults // Brain Pathol. - 2005. - Vol. 15. - P. 23-28.
5. Shonka N. A, Armstrong T. S., Prabhu S. S., Childress A, Choi S., Langford L. A, Gilbert M. R. Atypical teratoid / rhabdoid tumors in adult: a case report and treatment-focused review // J. Clin. Med. Res. - 2011. -Vol. 3. -P. 85-92.
6. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System / Eds. D. N. Louis, H. Ohgaki, O. D. Wiestler, W. K. Cavenee. Lyon, 2007. - P. 131-149.
7. Zarovnaya E. L., Pallatroni H. F, Hug E. B, Ball P. A, Cromwell L. D., Pipas J. M., Fadul C. E., Meyer L. P., Park J. P., Biegel J. A, Perry A, Rhodes C. H. Atypical teratoid / rhabdoid tumor of the spine in adult: case report and review of the literature // J. Neurooncol. - 2007. -Vol. 84. - P. 49-55.
RARE EMBRYoNIc BRAIN TuMoR IN A pATIENT 27YEARS
Matsko D. E, Zhelbunova E. A, Matsko M. V, Ulitin A. Yu, Paltsev A. A., lyevleva A. G., Imyanitov E. N.
♦ Resume. Are clinical, morphological, immunohistochemical and molecular genetic data on a patient 27 years old with rare Koi in this age of embryonic tumor pour brain with myogenic differentiation. The difficulties marine fologicheskoy nozo individual diagnosis and logical units within this group (primitive
neuroectodermal tumor vs atypical rhabdoid tumor-teratoidno-Chol). Given the molecular "portrait" of the tumor, optimum che-motherapy-s for that particular tumor.
♦ Key words: Embryonal tumors, primitive, it roektodermalnaya tumor, atypical ones-ratoidno-rhabdoid tumor personifi-induced treatment.
♦ Информация об авторах
Мацко Дмитрий Евгеньевич - д. м. н., главный научный сотрудник, профессор. ФГБУ Российский нейрохирургический институт имени А. Л. Поленова. 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12. E-mail: [email protected].
Matsko Dmitriy Evgenyevich — Senior Researcher, Professor. Russian Polenov Research Neurosurgical Institute. 12, Mayak-ovskogo St., St. Petersburg, 191014, Russian Federation. E-mail: [email protected].
Желбунова Елена Алесандровна - доктор. Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем имени С. М. Березина. 197758, Санкт-Петербург, ул. Карла Маркса, д. 43. E-mail: [email protected].
Zhelbunova Elena Alesandrovna — Doctor. S. Berezin diagnostic and treatment center of the International Institute of biological systems. 43, Karla Marksa St., St. Petersburg, 197758, Russian Federation. E-mail: [email protected].
Мацко Марина Витальевна - старший научный сотрудник. ФГБУ Российский нейрохирургический институт имени А. Л. Поленова. 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12. E-mail: [email protected].
Matsko Marina Vitalyevna — Senior Researcher. Russian Polenov Research Neurosurgical Institute. 12, Mayakovskogo St., St. Petersburg, 191014, Russian Federation. E-mail: [email protected].
Улитин Алексей Юрьевич — д. м. н. ФГБУ Российский нейрохирур- Ulitin Aleksey Yuryevich — MD. Russian Polenov Research Neuro-гический институт имени А. Л. Поленова. surgical Institute.
191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12. 12, Mayakovskogo St., St. Petersburg, 191014, Russian Federa-
E-mail: [email protected]. tion. E-mail: [email protected].
Пальцев Артем Александрович - аспирант. ФГБУ Российский нейрохирургический институт имени А.Л. Поленова. 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12. E-mail: [email protected].
Paltsev Artem Aleksandrovich — P.G. Russian Polenov Research Neurosurgical Institute. 12, Mayakovskogo St., St. Petersburg, 191014, Russian Federation. E-mail: [email protected]..
Иевлева Аглая Геннадьевна - врач, научный сотрудник. Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова. 197758, Санкт-Петербург, поселок Песочный ул. Ленинградская, д. 68. E-mail: [email protected].
lyevleva Aglaya Gennadyevna — Senior researcher. N. N. Petrov Research Institute of Oncology. 68, Leningradskaya St., St. Petersburg, pos. Pesochnyy, 197758, Russian Federation. E-mail: [email protected].
Имянитов Евгений Наумович - д. м. н., профессор. Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова. 197758, Санкт-Петербург, поселок Песочный, ул. Ленинградская, д. 68. E-mail: [email protected].
Imyanitov Evgeniy Naumovich — M.D., PhD, Professor. N. N. Petrov Research Institute of Oncology. 68, Leningradskaya St., St. Petersburg, pos. Pesochnyy, 197758, Russian Federation. E-mail: [email protected].
