CC BY
65
РЕЧЕВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ
Л.Н. Балацкая
НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН
Реабилитация в онкологии — способность больного вернуть или приобрести существующие до операции биосоциальные показатели. Сложность и стойкость нарушенных функций после хирургического лечения рака гортани, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят речевую реабилитацию больных в ряд важнейших медикосоциальных проблем. Возможность больного вернуться к прежней профессии — оптимальный вариант реабилитации, которая рассматривается как сложный комплекс мероприятий, проводимых после окончания лечения.
В отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН на протяжении 20 лет активно развиваются технологии реабилитации, направленные на улучшение качества жизни пациентов после хирургического этапа лечения местнораспространенного рака гортани. Принципами работы являются: раннее начало реабилитационных мероприятий, непрерывность, преемственность, этапность, комплексный подход, тесное взаимодействие хирурга-онколога, логопеда, психолога, психотерапевта, индивидуально для каждого больного разработанная программа для восстановления звучной речи и голоса.
Опыт отделения позволил обосновать основные положения речевой реабилитации больных местнораспространенным раком гортани:
1. Органосохранные операции злокачественных новообразований гортани позволяют разработать новые методические подходы к восстановлению звучной речи и голоса.
2. Активизация нервно-мышечного аппарата внутренних и наружных мышц гортани значительно улучшает эффективность речевой реабилитации больных после операции за счет глоточных мышц и сокращает сроки реабилитации.
3. Образование пищеводного голоса не является лишь результатом действия мышц первого физиологического сужения пищевода на уровне Су-у1, оно рассматривается как взаимодействие мышц верхнего сужения пищевода и мышц глотки.
Представляем результаты речевой реабилитации и комплексного исследования клиникофункциональных нарушений звучной речи, голоса, дыхания, изучения качества жизни 567 больных, перенесших хирургический этап лечения рака гортани. Из них мужчин наблюдалось 548 (96,7%), женщин — 19 (3,3%). Возраст больных 31—72 лет, основное количество пациентов — 397 (70%) — находилось в наиболее трудоспособном возрасте 41—60 лет. Операция в объеме ла-рингэктомии выполнена 489 больным, 78 пациентам проведены органосохранные операции.
Разработанные методики восстановления звучной речи и голоса после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой и после резекции гортани с эндопротезированием из пористого никелида титана подтверждены авторскими свидетельствами.
Восстановление звучной речи после ларингэк-томии представляет собой комплексный процесс создания нового компенсаторного фонационного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе, которые существовали до операции, при сохранном артикуляционном аппарате и нейрофизиологических механизмах речи. Формирование новых условных рефлексов и закрепление их речевым материалом приводят к образованию пищеводного голоса.
Противопоказаниями к восстановлению звучной речи являются: продолженный рост опухоли, метастазы, наличие фарингостомы и глоточных
свищей, сужение трахеостомы. В литературе имеются разноречивые мнения о целесообразности логовосстановительных занятий при проведении лучевой терапии. Наш опыт работы с данной группой больных и катамнестические наблюдения позволили сделать вывод, что лучевая терапия не является противопоказанием для обучения пищеводному голосу, но после 7—10 сеансов лучевой терапии логопедические занятия проводятся по щадящей программе.
За основу разработанной методики мы взяли активизацию нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и мышц глотки. Как правило, мышцы корня языка и глотки после ларингэктомии бывают твердыми, находятся в состоянии спазма. В спазмированной мышце не могут проявляться условные рефлексы, поэтому появляется необходимость их релаксации, чтобы привести в рабочую готовность артикуляционные и глоточные мышцы. В этих целях проводится активация нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и глоточных мышц с помощью аппарата переменного магнитного поля «Полюс-1» без теплового эффекта в четыре этапа:
1. Активизация нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и мышц глотки; лечебная физкультура для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому; тренировка мышц шеи и глотки с целью обучения выталкиванию воздуха из полости рта и глотки.
2. Формирование псевдоголосовой щели на уровне первого физиологического сужения пищевода Су_у1, вызывание звука псевдоголоса.
3. Начало общения псевдоголосом, речевой материал.
4. Работа над увеличением силы звука, длительности звучания фразы, улучшения тембра и модуляций пищеводной речи.
Расширенная ларингэктомия с резекцией корня языка и операции типа Крайля не являются противопоказаниями к проведению речевой реабилитации, но обучение после них занимает больше времени. В этой группе пациентов отмечается повышенная утомляемость, проводить обучение пищеводному голосу по описанной методике не представляется возможным. Занятия необходимо начинать с артикуляционных упражнений и лечебной физкультуры.
Восстановление голосообразующей функции после резекции гортани выполнялось по разработанной методике, основанной на компенсаторных возможностях оставшейся части гортани. Курс состоит из пяти этапов:
1) рациональная психотерапия;
2) коррекция физиологического и фонационного дыхания;
3) активизация нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани;
4) координация голосового аппарата фонопе-дическими упражнениями;
5) автоматизация правильной фонации.
Критериями оценки применения методик
служили сроки и эффективность восстановления звучной речи и голоса, данные рентгенологических, эндоскопических, электромиографических, спирографических, акустических исследований, анкетирование и изучение качества жизни больных в отдаленные сроки.
На рентгенограммах больных, хорошо владеющих пищеводной речью, во время фонации определяется псевдоголосовая щель на уровне Су-у1. Протяжение варьирует от 2,5 до 3,5 см. Ниже псевдоголосовой щели располагается воздушный пузырь. Для фонации пищеводной речью необходимы: а) доставка воздушной струи из пищевода; б) озвучивание воздушной струи при помощи нового компенсаторного фонационного органа в верхнем физиологическом сужении пищевода на уровне Су-у1 — псевдоголосовой щели, которая представлена складками слизистой оболочки устья пищевода и крикофарингеального сфинктера.
Наши многолетние клинические наблюдения не позволяют согласиться с мнением многих авторов, что механизм образования пищеводной речи является результатом действия только мышц верхнего сужения пищевода. Это сложный процесс, в котором участвует не только шейный отдел пищевода, но и другие анатомические структуры. При эндоскопическом исследовании было изучено состояние глоточных мышц при безгор-танной фонации: глоточные мышцы в состоянии покоя расслаблены и прикрывают вход в пищевод. У больных, хорошо владеющих пищеводной речью, отчетливо видны сократительные движения глоточных мышц при генерировании звуков, осуществляемых в области мышц верхнего суже-
Л.Н. БАЛАЦКАЯ
ния пищевода. Механизм фонации псевдоголосом должен рассматриваться как сложный процесс взаимодействия мышц верхнего сужения пищевода и мышц глотки.
В послеоперационном периоде после ларин-гэктомии и резекции гортани наблюдаются не только нарушения голосообразующей функции, но и функции внешнего дыхания. После полного удаления гортани эти изменения носят более выраженный характер, так как верхние дыхательные пути укорачиваются, выключаются как ротовое и носовое дыхание, так и рефлексы, возникающие в верхних дыхательных путях, наблюдаются рестриктивные и обструктивные нарушения функции внешнего дыхания 11—111 стадии, ЖЕЛ и МВЛ составили 1,02 ± 0,03 (52%) и 56 ± 0,03 (63%) соответственно. В результате проведенных реабилитационных мероприятий не отмечено значимого улучшения функции внешнего дыхания (р>0,05). Показатели функции внешнего дыхания после резекции гортани по окончании логовосстановительной терапии приближаются к норме.
Исследование спектрального анализа и синтеза речи, механизмы голосообразования выполнялись с помощью созданных алгоритмов в стандартных прикладных пакетах, что позволило:
— формировать изображения типа «видимая речь»;
— выводить в различных масштабах выбранные участки речевого сигнала на всех стадиях обработки;
— проводить детальный анализ спектральных компонентов речевого сигнала: а) цифровую фильтрацию; б) сегментацию сигнала по параметрам и по спектру; в) выделение частоты и периода основного тона; г) выделение формантных частот.
Одной из важнейших характеристик речи является понятие частоты основного тона (Б0), которое соотносится с колебаниями голосовых складок для нормальной речи, а после ларингэк-томии эту роль берет на себя псевдоголосовая щель в верхнем сужении пищевода. При нормальном голосе частота основного тона гласного звука «А» составила 160 Гц, во фразе, произнесенной пищеводным голосом, этот показатель ниже и варьирует в очень больших пределах — от 120 до 150 Гц.
Длительность произнесения фразы пищеводным голосом укорочена в сравнении с нормальной речью (1404 и 1867 мс соответственно), а длительность пауз во фразах удлинена.
Различия, которые отмечаются в характере звучания нормальной и пищеводной речи, могут быть связаны с высотой основного тона и шумовым сопровождением из трахеостомы. Основные формантные области гласных практически совпадают при нормальной и пищеводной речи. Проводимость на периоде основного тона можно считать постоянной, частота основного тона при пищеводном голосе значительно ниже нормы. Формантные характеристики гласных звуков у больных, прошедших курс восстановительного обучения после резекции гортани, совпадали с показателями нормы, что свидетельствовало о высоких компенсаторных возможностях гортани.
В результате проведенной речевой реабилитации из 489 пациентов после ларингэктомии сформирована пищеводная речь у 444 (91%). Эффективность логовосстановительной терапии у пациентов после органосохранных операций составила 93%. Продолжительность курса речевой реабилитации — от 2 нед до 2 мес.
Исследование качества жизни пациентов проводили с помощью анкеты, разработанной Европейской организацией исследования и лечения рака (Бельгия). Анкета-опросник ЕОЯТС QLQ-C30 позволяет получить полную картину состояния здоровья и качества жизни, отражает сведения о качестве и продолжительности жизни больных, их трудоспособности, психологическом состоянии, качестве социальных контактов, степени голосовой нагрузки. Метод оценки качества жизни дал возможность изучить показатели физического, психологического, социального функционирования, а также оценить динамику состояния больного в процессе проведения реабилитационной программы, определить эффективность лечения.
Анализ оценки значения звучной речи в социально-трудовом аспекте выявил, что восстановление звучной речи и голоса является тем средством, при помощи которого достигается приспособление к нормальной жизни в социальной среде и в трудовой деятельности. После ларингэктомии 67% больных смогли приступить к работе, в 48,4% случаев трудовая деятельность
связана с голосовой нагрузкой, а у 51,6% работа не требовала этого. Большинство пациентов, отвечавших на вопросы анкеты, не испытывают трудностей при речевой нагрузке.
Следует обратить внимание, что пациенты после резекции гортани предъявляют повышенные требования к своему голосу, тем не менее большинство из них (78,2%) вернулись к трудовой деятельности.
Таким образом, в современной онкологии необходимо оценивать результаты комбинированного лечения рака гортани не только по критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и
по специальным показателям качества жизни, которые могут стать основой проведения реабилитационных мероприятий. Благодаря анкетированию онкологических больных, перенесших хирургический этап лечения рака гортани и прошедших речевую реабилитацию, установлена их высокая социально-трудовая адаптация. Выполненные исследования убеждают в том, что речевая реабилитация после хирургического этапа лечения рака гортани должна проводиться всем пациентам в ранний послеоперационный период, комплексно, поэтапно, систематически, с учетом индивидуальных особенностей пациента.
