CC BY
115
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 614.2:616-084
И. А. ГУНДАРОВ, В. А. ПОЛЕССКИЙ
Реализация профилактической стратегии Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" на региональном и муниципальном уровнях
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского
университета им. И. М. Сеченова
В работе рассмотрены порядок, этапы и правила деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений и медицинского персонала по профилактике основных неинфекционных заболеваний и укреплению здоровья населения на федеральном, региональном и муниципальном (местном) уровнях в контексте основных положений Федерального закона № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", регламентирующих дальнейшее развитие профилактического направления отечественного здравоохранения.
Кл ючевые слова: инфраструктура медицинской профилактики и укрепления здоровья в здравоохранении РФ, центры здоровья, центры медицинской профилактики, Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
THE IMPLEMENTATION OF PREVENTION STRATEGY OF THE FEDERAL LAW
«ON THE FUNDAMENTALS OF PROTECTION OF HEALTH OF CITIZEN OF THE RUSSIAN FEDERATION» ON THE REGIONAL AND MUNICIPAL LEVEL
I.A. Gundarov, V.A. Polessky The research institute ofpublic health and health management of the I.M. Sechenov first medical state
medical university, Moscow The article deals with the procedure, stages and regulations of functioning of medical organization, its structural divisions and medical personnel in the field ofprevention of the main non-infectious diseases and population health promotion on the federal, regional and municipal level. The framework of these activities is the Federal law 323 "On the fundamentals ofprotection of health of citizen of the Russian Federation" regulating further development ofprevention trend of national public health.
Key words: medical prevention, infrastructure, health promotion, public health of the Russian Federation, health center, medical prevention center, Federal law "On the fundamentals of protection of health of citizen of the Russian Federation"
Профилактика инвалидности и смертности от основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ) в трудоспособном возрасте является первостепенной задачей отечественного здравоохранения [1]. Этим объясняется высокий приоритет профилактической медицины, закрепленный Федеральным законом (ФЗ) № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В отличие от лечебного здравоохранения, требующего высоких затрат, большого количества медицинского персонала разного профиля, сложного оборудования, крупных по объему помещений, отрыва больных от производственной деятельности, профилактическое здравоохранение нуждается в иных условиях. Здесь необходим широкий контакт с населением в шаговой доступности, с сохранением трудовой активности, при малых затратах, небольшом составе специалистов, оказывающих воздействие на адаптивные резервы организма. Поэтому логично ответственность за оказание лечебной помощи возложить на
федеральный уровень, а профилактической — на региональный и муниципальный. Следуя данной логике, упомянутый ФЗ № 323 делегирует ответственность за осуществление профилактики ОНЗ от центра к регионам. Органам государственной власти субъектов РФ предписана "разработка, утверждение и реализация программ развития здравоохранения, ... профилактики заболеваний ..."; "организация осуществления мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан, проживающих на территории субъекта РФ" (ст. 16, п. 2, 8). В задачи органов местного самоуправления включена реализация "... на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта РФ" (ст. 17, п. 6).
При разработке на местах системы медицинской профилактики ОНЗ требуется учесть опыт, накопленный центрами медицинской профилактики (ЦМП) и
Контактная информация: Гундаров Игорь Алексеевич, д-р мед. наук проф., зав. лабораторией; e-mail: gundarov.ia@mail.ru
центрами здоровья (ЦЗ) в осуществлении оздоровительной работы.
Этапы организации профилактической работы
К ключевым положениям организации здравоохранения относится определение порядков деятельности. "Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состоянию ..." (ст. 37, п. 3). Это относится как к лечебным, так и к профилактическим организациям, обслуживающим больных и здоровых. Среди порядков на первом месте указываются этапы оказания медицинской помощи (ст. 37, п. 3.1).
Необходимость этапов профилактической деятельности диктуется неоднородностью распределения риска ОНЗ в населении. Исследования показали, что у одних людей риск повышен и требует срочной коррекции, у других он нормальный, и можно ограничиться общими советами, у третьих риск низкий, поэтому профилактика малоактуальна. Такая вариабельность состояния здоровья делает предпочтительной трехэтапную организацию профилактики ОНЗ [2].
Первый этап включает скрининг населения на выявление лиц с повышенным риском опасных заболеваний. Для этого каждому взрослому жителю рекомендуется 1 раз в 2 года проходить прогностическое обследование. По результатам обследования выявляются 10—15% лиц с повышенной опасностью возникновения ОНЗ. Они направляются на второй этап для поиска причин неблагоприятного прогноз. Третий этап предусматривает меры профилактической коррекции, слежение за их эффективностью и принятие управленческих решений.
Правила деятельности
Следующим аспектом порядков указываются правила деятельности медицинской организации, ее структурного подразделения, врача (ст. 37, п. 3.2). В современном здравоохранении существует только 1 тип медицинской организации, сугубо предназначенный для первичной профилактики — ЦМП. Что касается ЦЗ, открытых в 2009 г. в количестве 502 [3], они не являются медицинскими организациями, так как для этого требуется статус юридического лица (ст. 2, п. 11), которого у них нет. Центры гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора занимаются вопросами экологического благополучия и профилактикой инфекционных заболеваний.
ЦМП появились в 1997 г. в количестве до 300 вместе с отделениями медицинской профилактики поликлиник для индивидуальной работы с пациентами [4]. Этому предшествовала апробации методов контроля индивидуального риска ОНЗ на ряде территорий [5]. В задачи ЦМП входит общее санитарное просвещение, групповое гигиеническое воспитание и индивидуальное оздоровление, реализуемые тремя структурными подразделениями: организационно-методическим отделом, консультативно-оздоровительным отделением и отделом гигиенического обучения и воспитания. Накопленный в них опыт показал, что традиционные способы борьбы с 5—6 медицинскими факторами риска не обеспечивают снижения смертности от ОНЗ даже в эталонных программах многофакторной профилактики [6]. Образ жизни человека оказался более сложным явлением, включающим широкий диапазон социальных, производственных, психологических и других условий. Методы санитарного просвещения, не учитывающие
специфику индивидуальной жизни, потеряли былую эффективность в информационном обществе. В результате интерес к ЦМП стал снижаться, и их численность сократилась до 106 [7].
Ситуация меняется по мере обнаружения новых физиологических детерминант здоровья, открытия психических факторов риска ОНЗ, разработки технологий измерения резерва здоровья, появления способов оценки психического благополучия, создания доступных к широкому использованию диагностических приборов, обоснования эффективных методов управления риском смерти и биологическим возрастом [2, 8—10].
Правила деятельности структурных подразделений медицинской организации
К структурным подразделениям медицинских организаций, обеспечивающих первый профилактический контакт с населением, относятся отделения медицинской профилактики (ОМП). Первоначально им вменялось двойное подчинение: административно — руководителю поликлиники, функционально — ЦМП [4]. Являясь элементом первичной медико-санитарной помощи (на базе территориальных поликлиник, поликлинических отделений центральных районных (городских) больниц, в медико-санитарных частях, врачебно-физкультурных диспансерах, фельдшерско-акушерских пунктах и др.), ОМП способны обслуживать население самых отдаленных территорий. Общее число существующих в стране медицинских учреждений, где может функционировать ОМП, превышает 50 тыс. [11].
Спектр функциональных обязанностей ОМП включает:
— на индивидуальном уровне: измерение артериального давления, роста, массы тела, пульса, диагностика депрессии и ряда хронических заболеваний, прогноз риска ОНЗ на ближайшие 10 лет; выявление лиц, подверженных высокому риску, и направление их на консультацию; санитарное просвещение и гигиеническое воспитание; слежение за эффективностью оздоровительных мероприятий; ведение информационной базы данных;
— на уровне учреждения: общее санитарное просвещение; обучение медицинских работников методам оценки и коррекции риска; внедрение новых форм и способов профилактической работы; оздоровление медицинских работников; подготовка отчета о проделанной работе;
— на уровне района: сотрудничество с медицинскими и немедицинскими учреждениями по профилактической работе; распространение методических и наглядных материалов.
Структурными подразделениями второго этапа являются отделы ЦМП.
Организационно-методический отдел координирует работу с ОМП, взаимодействует с администрацией региона при подготовке необходимых документов для реализации профилактических программ, сотрудничает с другими медицинскими учреждениями в приоритетных вопросах, осуществляет межсекторное сотрудничество с государственными и общественными организациями, проводит массовые оздоровительные мероприятия, внедряет новые технологии профилактики, участвует в конференциях и совещаниях по обмену опытом и др.
Отдел гигиенического обучения и воспитания с редакционно-издательской группой проводит информационную, коммуникационную и образовательную
деятельность, нацеленную на формирование здорового образа жизни методами санитарного просвещения, группового гигиенического обучения и воспитания, взаимодействует со средствами массовой информации, осуществляет редакционно-издательскую деятельность и др.
Консультативно-оздоровительное отделение ведет индивидуальную профилактическую работу с пациентами, направляемыми из ОМП или приходящими самостоятельно. Консультативная работа включает диагностические технологии для измерения резерва здоровья и прогноза дожития на ближайшие 10 лет, определения биологического возраста, оценки толерантности к нагрузке и др. С помощью опросников определяется образ жизни в широком диапазоне аспектов с выявлением неблагоприятных факторов, изучаются психические особенности и др. Даются оздоровительные консультации по сохранению и укреплению здоровья, подбору индивидуально эффективных профилактических средств: психотерапия (устранение депрессии, агрессивности и др.), нормализация образа жизни, гармонизация отношений в семье, оптимизация двигательной активности, снижение или увеличение массы тела, нормализация сна, преодоление привычки курения и злоупотребления алкоголем, дробные гипоксические тренировки, массаж, физиотерапия, капилляротерапия (скипидарные ванны), разгрузочно-диетическая терапия, фармакосанация (адаптогены, БАД и др.).
ЦЗ также относятся к подразделениям второго этапа, выполняя объем работ, совпадающий с обязанностями консультативно-оздоровительного отделения ЦМП.
Стандарты оснащения
Следующим аспектом порядков деятельности является "стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений" (ст. 37, п. 3.3). Характер оснащения зависит от осуществляемых подразделением функций.
В отделении медицинской профилактики требуются ростомер, весы, тонометр, фонендоскоп, секундомер, анкеты, компьютерная программа оценки риска ОНЗ, ноутбук, принтер, проектор.
В консультативно-оздоровительном отделении ЦМП и ЦЗ обязательны ростомер, весы, тонометры, фонендоскопы, секундомеры, анкеты, ноутбуки, принтеры, проекторы, компьютерные программы для оценки риска ОНЗ, образа жизни, психического благополучия, полноценности питания, реоанализатор с программой измерения резерва здоровья, электрокардиограф, велоэргометр, аппаратура для ультразвуковой диагностики, гипоксика-торы, физиотерапевтическое оборудование и др.
Правила деятельности врачей
Правила деятельности (компетенции) врачей, занимающихся оздоровительной работой, недостаточно определены. Опыт говорит о необходимости общих и специфических компетенций. К общим компетенциям относятся:
— экспресс-оценка риска опасных для жизни заболеваний, включая стандартный опрос на выявление стенокардии напряжения, начальных признаков недостаточности кровоснабжения мозга, хронического бронхита, депрессии, самооценки здоровья, привычки курения; стандартное измерение артериального давления, роста и массы тела; работу с компьютером по вводу информации и получению заключения;
— реографическое измерение резерва здоровья с прогнозом дожития на ближайшие 10 лет, включая биполярную реоэнцефалографию для оценки мозгового кровообращения, тетраполярную грудную реографию для оценки центральной гемодинамики, работу с компьютером по вводу информации и получению заключения;
— определение биологического возраста;
— определение образа жизни и выявление неблагоприятных факторов в широком диапазоне аспектов: экономических, жилищных, семейных, производственных, поведенческих;
— оценка психического состояния: депрессии, озлобленности, неудовлетворенности жизнью, неверия людям, установки на короткую жизнь и др.;
— оценка интенсивности и характера потребления алкоголя, выявление предрасполагающих к курению и алкоголизму факторов.
Штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений
Для укомплектования ОМП рекомендуется 1 ставка медицинской сестры и 0,5 ставки врача на 10 тыс. населения трудоспособного возраста. В основе расчета лежит потребность обследовать каждого взрослого жителя 1 раз в 2 года и пропускная способность скрининга 4 человек в час и 20 человек в день на одного медработника.
Для укомплектования консультативно-оздоровительного отдела ЦМП и ЦЗ на 100—200 тыс. взрослого населения рекомендуются следующие специалисты: 1 ставка терапевта-валеолога (владеющего методами гигиенического воспитания, диетологии, функциональной диагностики), 2 ставки психолога-психотерапевта, 1 ставка врача восстановительной медицины (владеющего технологиями физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры), 1 ставка социального работника с медицинским уклоном [2].
Преемственность профилактики, лечения и реабилитации
Разграничение деятельности на лечебную, профилактическую и реабилитационную не является абсолютным. Все виды деятельности направлены на достижение общей цели — увеличение продолжительности жизни пациента и улучшение ее качества.
Ключевым звеном интеграции выступает первичная медико-санитарная помощь, наиболее приближенная к населению. Поэтому взаимодействие участковых терапевтов и врачей общей практики (семейных врачей) с медицинскими сестрами ОМП, специалистами ЦМП и ЦЗ определяет успех раннего выявления и диспансерного наблюдения лиц с повышенным риском ОНЗ.
Непременным условием взаимодействия является наличие обменного документа, содержащего информацию о сквозных параметрах, представляющих интерес для всех контактирующих с пациентом медицинских работников. Таким документом служит индивидуальный паспорт здоровья, обеспечивающий непрерывность слежения за резервом здоровья, риском ОНЗ, самочувствием и образом жизни. Имеющийся в системе здравоохранения формат паспорта не отвечает этим требованиям, поскольку содержит данные не о здоровье, а о болезнях, дублируя материалы амбулаторной карты.
Интеграция видов медицинской деятельности обеспечивается также тем, что резерв здоровья имеет неспецифический характер, и его укрепление препят-
ствует возникновению не только неинфекционных, но и инфекционных заболеваний. Тем самым достигается кумулятивный профилактический эффект.
Участковые терапевты, семейные врачи, узкие специалисты заинтересованы в службе индивидуальной медицинской профилактики, выполняющей функции доврачебного осмотра. Более того, клиническая медицина не имеет эффективных средств лечения начальных стадий большинства неинфекционных заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неврозов и т. д. В этом случае коррекция образа жизни является основным средством "лечебной" деятельности. Даже при выраженных заболеваниях, вплоть до сердечной недостаточности умение управлять образом жизни и наращивать компенсаторные структуры организма служит важным аспектом саногенетического "лечения". В свою очередь профилактическая служба нуждается в клиническом обследовании лиц с высоким риском опасных заболеваний и медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний. Координатором всей лечебно-профилактической работы должен быть участковый врач-терапевт (врач общей практики или семейный врач).
Контроль объема, качества и эффективности системы профилактики
Для управления системой медицинской профилактики требуется единая информационная служба, в которой функциональными единицами являются базы данных ОМП. Отсюда обезличенная информация каждые полгода направляется по электронной почте в ЦМП. Здесь она обрабатывается, анализируется и передается в Департамент здравоохранения (региональное министерство). Пересылка осуществляется в электронном виде, без ручных отчетов, уменьшая до минимума ошибки и фальсификации.
Источниками первичной информации служат документированные результаты выполненных диагностических и оздоровительных услуг [2]:
— оценка риска ОНЗ,
— измерение резерва здоровья,
— оценка образа жизни,
— углубленное обследование (по видам),
— консультативный осмотр (по видам),
— коррекция резерва здоровья (по видам),
— коррекции образа жизни (по видам),
— оздоровительная процедура (по видам).
На их основании рассчитываются объемы проведенной работы, подлежащей тарификации и оплачиваемой из средств ФОМС.
Оценка эффективности профилактической деятельности выполняется на трех уровнях: индивидуальном, поликлиническом и региональном.
Индивидуальный контроль осуществляется пациентом и медицинской сестрой при повторных посещениях ОМП. Критерием успеха служит увеличение индивидуально прогнозируемой продолжительности жизни пациента, снижение риска ОНЗ и нормализация качества жизни. Информация накапливается в паспортах здоровья и базе данных ОМП.
На поликлиническом уровне критерием успеха является полный охват населения первичными осмотрами, уменьшение доли лиц с избыточным риском смерти среди обследованных, увеличение резерва здоровья среди выполняющих профилактические рекомендации.
На региональном уровне эффективность оценивается путем сравнения динамики смертности приписного населения по отношению к соседним территориям.
В соответствии с положениями ФЗ № 323 научная разработка региональных моделей медицинской профилактики также делегирована на местный уровень. Органам государственной региональной власти предписывается "обеспечение разработки и реализация региональных программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация" (ст. 16, п. 15). Если учесть, что такой деятельностью они прежде не занимались, знакомство с изложенным выше опытом, несомненно, окажется полезным.
ЛИТЕРАТУРА
1 Вялков А. И., ГундаровИ. А., Кучеренко В. З., Полесский В. А., Кутумова О. Ю. Проблемы управления здравоохранением 2009; 1 (44): 6—13.
2. Деятельность центров здоровья в системе индивидуальной профилактики избыточной смертности населения: Учебное пособие для врачей. Акимова Е. И., Большаков А. М., Гундаров И. А., Донцов В. И., Заугольникова Т. В. и др. М.; 2009.
3. Министерство здравоохранения и социального развития. Приказ № 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращения потребления алкоголя и табака", от 19.08. 2009. М.; 2009.
4. Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ. Указание № 145-У "О проведении апробации программы индивидуальной профилактики основных неинфекционных заболеваний среди взрослого населения".
02.04.1996. М.; 1996.
5. Министерство здравоохранения РФ. Приказ № 295 "О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения в области гигиенического обучения и воспитания населения Российской Федерации",
06.10.1997. М.; 1997.
6. Гундаров И. А., Киселева Н. В., Копина О. С. Медико-социальные проблемы формирования здорового образа жизни. Медицина и здравоохранение. Серия: Формирование здорового образа жизни. Обзорная информация, вып. 2. М.; 1989.
7. Голикова Т. А. Здоровье населения — главное богатство. Тезисы доклада министра здравоохранения и социального развития РФ на Президиуме Совета по приоритетным национальным проектам и демографическому развитию при Президенте России. //www.minzdravsoc.ru
8. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Методика расчета ожидаемой продолжительности жизни мужчин трудоспособного возраста, страдающих хроническими заболеваниями: Метод. рекомендации 170-ЦЦ/708. М.; 2007.
9. Гундаров И. А., Мотынга И. А., Большое В. М., Полесский В. А. Способ прогностической оценки резерва здоровья мужчин трудоспособного возраста; Учебное пособие для участковых врачей-терапевтов. М.: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ. Российская медицинская академия последипломного образования; 2008.
10. Гундаров И. А., Мотынга И. А., Коган В. З., Журавлев А. Б. Метод оценки образа жизни лиц трудоспособного возраста: Учебное пособие для участковых врачей-терапевтов. М.: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ. Российская медицинская академия последипломного образования; 2008.
11. Здравоохранение в России. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). М.; 2011.
Поступила 06.07.12
