CC BY
9
Т.А. Баранкина,
к.фарм.н., Федеральный сибирский научно-клинический центр ФМБА РФ, г. Красноярск, Россия, e-mail: dmytry238@rambler.ru А.О. Фетисов,
Федеральный сибирский научно-клинический центр ФМБА РФ, г. Красноярск, Россия, e-mail: fetisov_ao@skc-fmba.ru О.Н. Якименко,
Федеральный сибирский научно-клинический центр ФМБА РФ, г. Красноярск, Россия, e-mail: yakimenko_on@skc-fmba.ru
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПОВ БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ УСЛУГ
УДК 614.2
Баранкина Т.А., Фетисов А.О., Якименко О.Н. Реализация принципов бережливого производства в медицинской организации при оказании платных услуг (Федеральный сибирский научно-клинический центр ФМБА РФ, г. Красноярск, Россия)
Аннотация. Целью исследования является оптимизация процессов, направленных на повышение удовлетворенности пациентов, доступности оказываемых услуг, увеличение эффективности и устранение существующих временных, финансовых и иных потерь за счет применения принципов и инструментов бережливого производства. Использование опыта организации медицинских услуг на платной основе позволило быстрее сформировать пациентоориентированную систему при оказании первичной медико-санитарной помощи населению. Определены законодательная и нормативная базы, регулирующие оказание медицинских услуг на платной основе, даны методические рекомендации по внедрению принципов бережливого производства в медицинских организациях. Использованы математический, аналитический, описательный методы. Предложены схемы реализации медицинских услуг, построенные на оптимизации потока созданных ценностей для пациента. Проанализированы изменения некоторых показателей деятельности медицинской организации. Применение принципов и инструментов бережливого производства приводит к решению проблем сегодняшней системы здравоохранения - эффективному использованию кадрового потенциала медицинской организации, возможности дополнительного заработка медицинских работников в рамках одного ЛПУ.
Ключевые слова: бережливое производство, платные услуги в медицине.
программе развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года утверждено создание пациентоориентированной системы, направленной не только на решение проблем со здоровьем, но и полной удовлетворенностью пациентов качеством медицинских услуг. В 2016 году Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Управлением внутренней политики Президента России при участии госкорпорации «Росатом» запущен пилотный проект «Бережливая поликлиника». Его целью является оптимизация процессов, направленных на повышение удовлетворенности пациентов, доступности оказываемых услуг, увеличение эффективности и устранение существующих временных, финансовых и иных потерь за счет применения принципов и инструментов бережливого производства путем создания новой модели медицинской организации. Использование опыта организации медицинских услуг на платной основе позволило быстрее сформировать пациентоориентированную систему при оказании первичной медико-санитарной помощи населению.
© Т.А. Баранкина, А.О. Фетисов, О.Н. Якименко, 2020 г.
Менеджер № 1
здравоохранения 2020
Материал и методы
Материалами являлись законодательная и нормативная базы, регулирующие оказание медицинских услуг на платной основе, методические рекомендации по внедрению принципов бережливого производства в медицинских организациях Российской Федерации и Красноярского края; внутренние нормативные документы ФГБУ «ФСНКЦ ФМБА России» - медицинской организации, подведомственной Федеральному медико-биологическому агентству. В процессе работы использовались математический, аналитический, описательный методы.
Результаты и обсуждение
Внедрение в систему здравоохранения города Зеленогорска, представленную ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России, проекта «Бережливая поликлиника» (далее БП) в октябре 2017 года показало, что принципы организации платных услуг могут быть применимы при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.
В методических рекомендациях [1] среди проблем, которые не решаются методами БП, названы:
- недостаточное финансирование медицинских организаций;
- уровень заработной платы медицинского персонала;
- взаимоотношения с системой оказания платных медицинских услуг;
- обучение медперсонала 1Т-навыкам;
- психологические особенности поведения посетителей МО.
Анализируя опыт работы лечебно-профилактического учреждения Филиал ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России «Клиническая больница № 42» (далее ЛПУ) с 2013 по 2018 годы, представляется возможным обсудить пути решения названных проблем с использованием опыта развития системы оказания медицинских услуг на платной основе.
В соответствии с ПП РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» [2] Федеральное медико-биологическое агентство в 2010 году разрешило ФГБУ ФСНКЦ предоставлять дополнительно к гарантированному объему медицинской помощи платные медицинские услуги населению на избранные виды деятельности в соответствии с имеющейся у учреждения лицензией. [12] При этом, среди источников финансирования рассматривались возможные варианты - договоры с организациями, средства добровольного
медицинского страхования (ДМС), оплата наличными денежными средствами при заключении договора с физическим лицом.
Последовательно выстроенная законодательная база, начиная с федерального уровня до локальных актов ЛПУ, определили Порядок, Положение, форму договоров и всю систему документооборота при оказании медицинских услуг на платной основе. Решения администрации ЛПУ, принятые по результатам проверок контролирующих органов и обращений пациентов, позволили за восемь лет доработать нормативные пробелы и устранить практические недочеты в организации приносящей доход деятельности (ПДД).
Однако, именно внедрение в систему здравоохранения проекта «Бережливая поликлиника» в октябре 2017 года показало, что принципы организации платных услуг могут быть легко перенесены на всю систему оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.
Разработка и внедрение любой новой медицинской услуги - это всегда новый подпроект, который необходимо встроить в уже существующую модель работы медицинской организации. При этом задействованы все участники подпроекта - от руководителя отдела платных услуг и заведующего поликлиникой до администратора регистратуры. В рабочей группе четко определяются исполнители каждого процесса, прописываются информационные потоки, продолжительность каждого этапа, исходя из построения логической цепи «вход - выход».
Определяющим в применении инструментов проектного менеджмента в КБ № 42 стало сотрудничество с предприятием-заказчиком системы «Росатом», практикующим процессный подход к развитию своих производственных систем. Перед МО стояла задача - для сотрудников Электрохимического завода (ЭХЗ) в городе Зеленогорске разработать диагностические комплексы и углубленные медицинские осмотры по полисам ДМС. Поскольку об оказании услуг договаривались три стороны - МО, ПО «ЭХЗ» и страховая компания (СК), а получателем услуги является физическое лицо - пациент, требовался четкий, логически выстроенный алгоритм, понятный для всех участников проекта. На рис. 1 представлен пример организации такого углубленного медицинского осмотра.
Набор услуг для ранней диагностики онкологических заболеваний предлагается «на входе» врачом-терапевтом пациентам с высокой степенью риска (возраст старше 35 лет, стаж работы на предприятии
с
#хс
№ 1
2020
Менедже,
Рис. 1. Процесс реализации Программы онкоскрининга - медицинского осмотра на раннее выявление бессимптомных злокачественных новообразований для мужчин
более 10 лет) по результатам периодического медицинского осмотра (ПМО). Медицинский осмотр проводится для работников ЭХЗ на основании государственного задания для КБ № 42 [3] и выполняется за счет федерального бюджета (ФБ), а вот углубленные исследования организуются с учетом формирования рациональных потоков пациентов. Поэтому пациент при заключительном посещении врача-терапевта получает бланк «приглашения» на углубленный медицинский осмотр и направляется с ним в Центр консультативной медицины (ЦКМ).
ЦКМ - структурная единица отдела платных услуг, представляющая собой отдельный колл-центр и регистратуру для записи пациентов на платной основе, расположена вне здания городской поликлиники, имеет выделенное помещение с качественно отремонтированными и оснащенными кабинетами.
Работа ЦКМ построена на трех китах платной деятельности:
1. Врачи приходят на консультации по расписанию, в свободное от основной работы время, в том числе по субботам; получают сдельную оплату труда дополнительно к окладу.
2. Маршрут потоков граждан, получающих платные медицинские услуги, не пересекается с пациентами, получающими медицинскую помощь в соответствие с территориальной программой государственных гарантий и нуждающимися в амбулаторно-поликли-нической помощи в неотложной форме.
3. Медицинские услуги оказываются в условиях повышенного сервиса, что позволяет увеличить поток созданных ценностей для пациента (ПСЦ):
а. Пациент не ожидает в очереди (нет потерь времени).
b. Время приема установлено локальным актом не менее 30 минут (есть возможность получить больше информации при общении со специалистом).
c. На все назначенные исследования можно записаться тут же (информационный цикл замкнулся).
В нашем случае поток создаваемых ценностей определяется на микроуровне, на конкретных рабочих местах одного подразделения МО не только для пациентов, но и для работников тоже. Медицинскую деятельность организует заведующий подразделением - опытный врач-терапевт высшей категории. Инфраструктура ЦКМ содержится полностью за счет приносящей доход деятельности, на работу в инфраструктуру привлекаются сотрудники с высокой компьютерной грамотностью, дважды в году проводятся тренинги по корпоративной этике и решению конфликтных ситуаций с учетом психологических особенностей поведения платных посетителей.
Наработанный опыт реализации Программ углубленных медицинских осмотров (онкоскрининг, кардиоскрининг) для работников ЭХЗ позволяет расширить предложение диагностическими комплексами за рамками ПМО (эндокринологический, пульмонологический, гинекологический, урологический), также реализуемыми за счет средств ДМС.
Планируемые результаты участия в Программах:
- для пациента - уверенность в своем здоровье (либо возможность заняться профилактикой осложнений);
- для работодателя - забота о состоянии здоровья своих сотрудников, понимание уровня стабильности трудового потенциала;
енеджер № 1
здравоохранения 2020
- для исполнителя - возможность применения комплексного подхода к углубленному исследованию состояния здоровья ключевых работников градообразующего предприятия.
Все предложенные Программы и комплексы, а также отдельные медицинские услуги через ЦКМ доступны абсолютно всем пациентам по самообращению за счет личных средств, средств ДМС и по договорам с предприятиями. В Центре работает процедурный кабинет, ведут прием врачи: невролог, кардиолог, пульмонолог; для приемов гинеколога, уролога и проктолога организован специализированный кабинет. Все приходящие специалисты работают по расписанию, посетить врача-терапевта можно в течение всего рабочего дня без предварительной записи. За шесть месяцев 2019 года на базе ЦКМ проведено 2 612 консультативных приемов, выполнено 2 869 процедур и манипуляций. В том же здании находится физиотерапевтическое отделение, услуги которого доступны с 8.00 до 20.00.
Проект создания отдельной структуры для оказания медицинских услуг на платной основе можно считать успешно реализованным - через полтора года с момента создания показатели его работы позволили говорить об окупаемости вложенных средств, сформированный потребителями спрос
позволяет расширять перечень предлагаемых услуг и специалистов.
Более сложной стала реализация подобных проектов на среднем - региональном уровне, в нормативном регулировании которых принимали участие региональные исполнительные органы Красноярского края. Речь идет о проведении медицинских осмотров (МО) с целью освидетельствования на право управления автотранспортом [4] и владения оружием [5]. Особенностью этих МО является необходимость создания учетной записи и назначений сразу в двух электронных информационный системах: МИС Qms - медицинская информационная система (МИС), которой пользуется КБ № 42, и электронные регистры, созданные Красноярским медицинским информационно-аналитическим центром (КМИАЦ) для использования (просмотра) силовыми структурами, контролирующими оборот оружия и безопасность движения на дорогах.
На рис. 2 и 3 представлены схемы передвижения пациента на платной основе для получения заключения по результатам освидетельствования. Маршрутизация проведена на основе главного требования пациента - «минимальные затраты по времени».
Были изучены и оптимизированы перемещения всех участников всех процессов по кабинетам, по
Рис. 2. Процесс реализации медицинского освидетельствования по результатам проведения МО водителей с выдачей заключения на утвержденном бланке из единого электронного регистра
-»
№ 1 Менеджщ
2020 здравоохранения
Рис. 3. Процесс реализации медицинского освидетельствования по результатам проведения МО на право владения оружием с выдачей заключения на утвержденном бланке из единого электронного регистра
электронным регистрам, по требуемым документам и необходимой информации.
Проведены расчеты по времени освидетельствования. При обращении в первой половине дня заявитель проходит полный медицинский осмотр на право управления автомобилем до конца рабочего дня за 3-4 часа. При обращении за освидетельствованием на оружие пациенту придется утром следующего дня обратиться в лабораторию поликлиники на химико-токсикологическое исследование (ХТИ). Выполнение требований ФЗ № 441н [5] и письма МЗ Красноярского края требует отказа от применения тест-полосок врачами-наркологами (качественное определение), что привело к существенному увеличению стоимости услуги и ее продолжительности (количественные измерения).
Обращение в ПНД (психо-наркологический диспансер) является самым «узким» местом во всех организуемых нами медицинских осмотрах, поскольку, являясь структурным подразделением КБ № 42, диспансер расположен в отдельно стоящем здании, по адресу осуществления лицензируемого вида деятельности и с собственной картотекой обращений. Однако прием врачей-психиатров и наркологов организован так, что с 11.00 до 19.00 всегда есть врач-специалист на платном приеме по любому поводу обращения за
справкой. Вся информация представлена на стендах в городской поликлинике возле кабинета платных услуг, где производится первичное обращение за назначением услуг во всех регистрах и собственной МИС. Оба обсуждаемые освидетельствования заканчиваются в том же кабинете, где и начинались; здесь проводят регистрацию выданных терапевтами заключений.
С точки зрения оптимизации перемещения пациента самым сложным оказалась работа с врачами-терапевтами, которым необходимо было пересмотреть алгоритм работы по выдаче заключений. Не все согласились изменить многолетние привычки, заставляя подстраиваться пациентов «под себя» - «ничего страшного, подойдут еще раз...». Старшему поколению тяжело перестраиваться на линейные процессы, направленные на ПСЦ пациента, вплоть до нежелания выполнять приказы. При тотальном дефиците кадров единственно правильным решением рабочей группы было перемещение исполнителя-отказника на другой процесс с узкозаданными параметрами.
Применение проектного управления, по мнению авторов, стало необходимым ещё в 2012 году, при вступлении в силу Приказа Минздравсоцразвития от 12.04.2011 г. № 302н [6]. Потребность в новых методах планирования возникла в связи с тем, что на территории городской поликлиники (четырехэтажное
енеджер № 1
здравоохранения 2020
здание) стали пересекаться потоки больных и здоровых, платных и «бесплатных» пациентов. В тот же период в КБ № 42 стали внедрять МИС Qms, что заставило более скрупулезно структурировать информацию по оказанию медицинских услуг. Решения о том, кто и где будет создавать эпизоды посещений к врачу в МИС и делать назначения, в какой момент услуги будут оплачены, где будут выдаваться бланки строгой отчетности, и кто их будет заверять, стали приниматься уже с учетом существования разных информационных и клиентских потоков.
Несмотря на то, что оказание услуг на платной основе осуществляется в государственном медицинском учреждении, есть четкое понимание того, что для пациента на платной основе необходим поток новых ценностей: скорость, комфорт, доступ к информации. Но при этом не должны ущемляться права пациентов, обратившихся за медицинской помощью [8, 9].
В результате преобразований появился кабинет организции платных услуг, основными требованиями к сотрудникам которого стали: знание нормативных документов по организации медицинких осмотров, высокая компьютерная грамотность, коммуникабельность и стрессоустойчивость. Весь медицинский персонал, принимающий участие в оказании платных услуг, получает сдельную оплату труда; работники обслуживающей инфраструктуры получают заработную плату за счет приносящей доход деятельности.
Процесс привлечения врачей-терапевтов к платным приемам (как к организованным, так и по самообращению), после тщательного анализа претерпел существенные изменения (рис. 4).
Приведенные для сравнения на рис. 4 показатели фактической функции врачебной должности (ФВД = количество принятых пациентов за год) позволяют проанализировать не только загруженность, но и доход каждого исполнителя из числа медицинского персонала. В 2016 году работали шесть врачей, красным выделены физические лица, принятые на 2 ставки за счет ПДД. Один из врачей работал на полную ставку с медицинской сестрой, количество принятых пациентов составило 4 297, фонд заработной платы от оказанных услуг распределялся согласно утвержденного в ЛПУ Положения [9] (ЕФОТ = врач + медсестра), двое других устроены по 0,5 ставки за счет ПДД. Один из них по основному месту работы трудится на бюджетной ставке, а вот третий врач выбрал вариант работы на 0,5 ставки за счет ПДД, но без медицинской сестры (ЕФОТ = врач). Соответственно, его ФВД = 3 452, а заработная плата практически равна сумме заработанных средств первого терапевта.
Такое подробное обсуждение приведено в нашем случае для того, чтобы показать мотивацию врачей к увеличению нагрузки за рамками основного рабочего времени, - материальная составляющая наравне с профессиональной сегодня является
2016 г. - 6 терапевтов (2 ставки за счет ПДД), 2018 г. - 9 терапевтов (2 физ. лица на 1 ст. за счет ПДД)
Рис. 4. Фактическая функция врачебной должности врача-терапевта, ведущего приемы на платной основе
С
#хс
№ 1
2020
Менедже,
Рис. 5. Основные причины обращения в кабинет платных услуг городской поликлиники КБ № 42 в 2018 году
наиболее важным стимулятором. С учетом всех выявленных обстоятельств принято решение об изменении порядка привлечения врачей к оказанию платных услуг. Для этого необходимо обеспечить равномерное распределение потоков между врачами-терапевтами и возможность получения дополнительного дохода за счет ротации кадров. В 2018 году к платным приемам смогли привлечь уже девять врачей-терапевтов (допускаются врачи, имеющие сертификаты по про-фпатологии, выполняющие объемные показатели по ОМС, не имеющие жалоб от пациентов и нареканий от администрации ЛПУ) [10].
Для получения полной картины о потребности в платных услугах проведен анализ причин обращения пациентов, который позволил выделить основные, представленные на рис. 5.
Анализируя представленные данные о причинах обращения необходимо отметить, что в кабинет платных услуг обращаются только физические лица-заявители; коллективные медицинские осмотры по заявкам юридических лиц организуются отделом платных услуг. Сравнение статистических данных за 2016 год и показателей кабинета платных услуг в 2018 году дает достоверную картину реализации прав пациента на получение медицинской услуги «на иных» условиях, которых за два года стало в 2,5 раза больше.
Главным результатом проекта по формированию в городской поликлинике собственной инфраструктуры, обслуживающей пациентов на платной основе,
стало отсутствие их обращений в регистратуру. Карточками и назначениями коллективных медосмотров занимается только один из регистраторов, не работающий с электронной очередью.
Но такие достижения стали возможны только в процессе реализации проекта «Бережливая поликлиника», стартовавшего в ноябре 2017 года. В частности, снята одна из самых больных тем амбулаторной помощи населению - очередь в регистратуру. Для этого регистратуру сделали безбарьерной, установили там электронное табло с расписанием врачей, которое работает в онлайн-режиме. Для удобства посетителей установлены инфоматы, внедрено электронное расписание работы врачей, организована навигация в холле, на дверях кабинетов и на этажах поликлиники по направлению потоков пациентов. Холл поликлиники на первом этаже превратили в зону комфортного пребывания, установили бесплатные тонометры, функционирует табло для слабослышащих пациентов, привлекли к работе администратора зала (немедицинский работник).
Выводы
Возвращаясь к собственно понятию «проект», который подразумевает совокупность мероприятий, направленных на достижение уникальных результатов в рамках ограниченных ресурсов, можно сказать, что, создавая инфраструктуру обслуживания платной деятельности, администрация ЛПУ занимается исключительно проектами по улучшению процессов
Менеджер № 1
здравоохранения 2020
обеспечения медицинскими услугами населения, не касаясь профессиональной части вопроса. Ответственность за качество медицинской помощи по-прежнему входит в компетенцию врачей. Использование опыта реализации медицинских услуг на платной основе позволило быстрее сформировать пациентоориентированную систему при оказании
первичной медико-санитарной помощи населению. Применение принципов и инструментов бережливого производства приводит к решению проблем сегодняшней системы здравоохранения - эффективному использованию кадрового потенциала медицинской организации, возможности дополнительного заработка медицинских работников в рамках одного ЛПУ.
1. «Федеральный проект «Бережливая поликлиника». Применение методов бережливого производства в медицинских организациях. Открытие проектов по улучшениям». Методические рекомендации МЗ РФ и ГК по атомной энергии «Росатом», Москва, 2017 г.
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (вместо отмененного пост. Прав. № 27), предоставляемых ФГБУЗ СКЦ ФМБА России».
3. Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2014 г. № 1540 «Об особенностях организации и финансового обеспечения оказания медицинской помощи, в том числе предоставления дополнительных видов и объемов медицинской помощи, предусмотренных законодательством Российской Федерации, населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда».
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.06.2015 г. № 344н «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств и кандидатов в водители транспортных средств».
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.06.2016 г. № 441н «О порядке проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и химико-токсикологических исследований наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов».
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
7. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
8. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
9. Приказ ФГБУЗ СКЦ ФМБА России от 24.06.2013 № 536 «Об утверждении Положения об организации платных медицинских услуг.
10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
15.05.2012 № 543н (ред. от 30.09.2015) «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
11. Разрешение ФМБА России от 26.03.2010 № 32-96/30 на предоставление платных медицинских услуг населению ведомственными медицинскими организациями.
UDC 614.2
Barankina T.A., Fetisov A.O., Yakimenko O.N. Implementation of principles of lean production providing paid services in a medical organization (Federal Siberian Research Clinical Center, Krasnoyarsk, Russia)
Abstract. The aim of the study is to optimize the processes leading to increasing patient satisfaction level, providing accessibility to medical services, increasing efficiency and eliminating existing temporary financial and other losses using the implementation of lean manufacturing principles and tools. The experience of organizing medical services on a paid basis allowed us to establish a patient-oriented system in the provision of primary health care to the population.. Legislative and regulatory framework governing the provision of medical services on a paid basis, guidelines for the implementation of lean manufacturing principles in medical organizations. Mathematical, analytical and descriptive methods were used. Schemes for the implementation of medical services based on optimizing the flow of created values for the patient are proposed. Changes of some indicators of the medical organization activity are analyzed. Implementation of the principles and tools of lean production leads to the solution of the problems of the current healthcare system - the effective use of the personnel potential of a medical organization, the possibility of creation additional income source for medical workers within one healthcare facility. Keywords: lean management, paid services in medicine.
№ 1 Менеджер
2020 адравоохрвнвния
