CC BY
73
УДК 618.3-008.6:612.79+612.89-07
РЕАКТИВНОСТЬ СОСУДОВ КОЖИ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГЕСТОЗЕ
О.В. Радьков, М.Н. Калинкин, В.В. Заварин
ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Росздрава E-mail: unag@mail.ru
CUTANEOUS VESSELS REACTIVITY AND AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM CAPACITY IN PREGNANT WOMEN WITH GESTOSIS
O.V. Radkov, M.N. Kalinkin, V.V. Zavarin
Tver State Medical Academy
Цель исследования: анализ состояния микроциркуляции кожи у больных гестозом в зависимости от функциональной активности вегетативной нервной системы. Методом ультразвуковой допплерографии изучена реактивность сосудов кожи у 32 здоровых беременных и 79 больных гестозом. Проведен спектральный анализ вариабельности сердечного ритма. Установлено, что нарушение функции эндотелия у больных гестозом проявляется снижением показателя эндотелийзависимой вазодилатации и времени реактивной гиперемии. Возникновение гестоза сопровождается достоверным уменьшением вагусных влияний на ритм сердца и наименьшей вегетативной реактивностью в LF (low frequency) диапазоне. Увеличение мощности спектра в LF диапазоне связано с уменьшением реактивность кожных сосудов у больных гестозом как в положении на боку, так и при проведении карди-орефлекторного теста.
Ключевые слова: гестоз, кожная микроциркуляция, эндотелиальная дисфункция, вариабельность ритма сердца.
Objective: To investigate the skin blood flow in women with gestosis depending on autonomic nervous system capacity Normal pregnant volunteers (n=32) and women with gestosis (n=79) were studied. Peripheral microvascular responses were examined using the technique of ultrasound Doppler flowmetry. Frequency domain parameters were obtained by spectral heart rate variability analysis. The decreased endothelium-dependent vasodilatation and time of reactive hyperemia indicates abnormal endothelial function of women with gestosis. Patients with gestosis were characterized by a significantly reduced vagal control of the heart and lower autonomic reactivity in the LF (low frequency) band compared to healthy women. We found connection between the microvascular responses and LF power in the supine position. LF power correlated significantly with microvascular responses in both positions in women with gestosis.
Key words: gestosis, skin blood flow, endothelial dysfunction, heart rate variability.
В основе изменений гемодинамики при гестозе ле- Но симпатическими нервными волокнами, которые как
жит нарушение функции щцотешя сосудов, системы ге- сужают сосуды, так и вызывают вазодилатацию [4]. Одна-
мостаза, работы погек, а также вегетативного обеспече- Ко в этой связи остается неясным, как влияет функцио-
ния регуляции сердечно-сосудистой системы. У больных нальная активность ВНС на реактивность сосудов кожи
с гестозом активность симпатического отдела вегетатив- при возникновении гестоза.
ной нервной системы (ВНС), по данным прямой регист- Цель исследования: изучение реактивности сосудов
рации активности нервных волокон, бсшее чем в 3 раза кожи в зависимости от функциональной активности ВНС
выше в сравнении со здоровыми беременными [10]. При при гестозе.
неинвазивном изучении функции ВНС у больных с гес-тозом отмечено значительное уменьшение вклада парасимпатических модуляций на фоне роста симпатических
Материал и методы
стимулов в управление сердечным ритмом и нарушение Обследовано 111 беременных в 28-38 недель геста-чувствительности барорефлекса [8, 11]. В условиях фор- ции, из которых было 79 больных гестозом и 32 здоро-
мирования гестоза в ответ на локальную ишемию пла- вых беременных. Средний возраст в группах составил
центы, связанную с аномальной инвазией ворсин хори- 27,6±4,3 и 25,7±3,5 года. Среднесуточное систолическое
она, запускается механизм системной эндотелиальной артериальное давление (АД) при гестозе - 132,57+2,78 и
дисфункции, которая поддерживается провоспалительны- 109,89+1,53 мм рт. ст. у здоровых беременных (р=0,04), а
ми цитокинами, продуктами оксидативного стресса и среднесуточное диастолическое АД - 81,05+1,99 и
активацией тромбоцитов [1, 6]. Кожная микроциркуляция 65,45+0,90 мм рт. ст. (р=0,01). Критериями исключения
является удобной моделью изучения тканевой перфузии, был возраст моложе 20 лет, наличие эндокринопатий,
т.к. при этом применяются неинвазивные методы иссле- влияющих на вегетативную регуляцию ритма сердца, сер-
дования [2]. Сосуды кожи регулируются преимуществен- дечные аритмии.
Сибирский медицинский журнал, 2010, Том 25, № 4, Выпуск 2
Для оценки скоростных показателей кровотока кожи использовали постоянноволновую высокочастотную ультразвуковую допплерографию с помощью прибора “Ми-нимакс-Допплер-К” (ООО “СП-Минимакс”, Санкт-Петербург), снабженного датчиком с частотой излучения 25 МГц. Исследование проводилось в области ногтевого валика среднего пальца кисти. Анализировали Vs - максимальную систолическую скорость кровотока по кривой максимальной скорости (см/с). Для оценки эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) использовалась ишемическая проба. Для этого на плечо накладывалась манжетка манометра, в которой нагнеталось давление до момента исчезновения спектра кровотока на мониторе аппарата. Компрессия плечевой артерии продолжалась 3 мин. Запись допплерограммы после декомпрессии выполнялась через 30 с, 1, 2, 3, 4 и 5 мин.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) оценивалась с помощью программно-аппаратного комплекса “ВНС-Ритм”, (ООО “Нейрософт”, Иваново). Анализировались нормализованная мощность в диапазоне высоких - nHF (normalized high frequency), низких частот - nLF (normalized low frequency) спектра сердечного ритма в нормализованных единицах (н.е.) и соотношение HF/LF. Для исследования реакции ВСР на смену положения проведен кардиорефлекторный тест. Для этого регистрация ритмограмм осуществлялась сначала на левом боку, затем на спине. Для оценки кардиорефлекторного теста введен коэффициент nHF (%). Он вычисляется по формуле: nHFS/L=100% • (nHFS-nHFL) / nHFL, где nHFL - нормализованная мощность в HF диапазоне на левом боку; nHFS - нормализованная мощность в HF диапазоне на спине. Подобно вычислялся коэффициент nLFS/L.
При статистическом анализе рассчитывалось среднее (М), стандартное отклонение (а). Применялись непараметрический критерий х2 с поправкой Йетса на непрерывность, дисперсионный анализ. При оценке корреляции вычислялся коэффициент Пирсона. Показатель р<0,05 считался статистически значимым.
Результаты и обсуждение
В таблице 1 представлены результаты линейных скоростей кровотока в сосудах кожи при проведении ишемической пробы. Показатель ЭЗВД у здоровых беременных был равен 21,4±4,7%, а время достижения фоновых скоростей кровотока в постишемическом периоде составило в среднем 4 мин. Подобные свойства, характеризующие реактивную гиперемию, связаны с высокой активностью сосудорасширяющих стимулов на фоне депрес-
сии вазоконстрикторов кожных сосудов при нормальной гестации [1, 5].
Фоновые скорости тканевой перфузии при гестозе достоверно не отличались от таковых у здоровых беременных. Напротив, показатели ЭЗВД (14,6+1,9%) и линейной скорости кровотока на 30-й с, 1, 2 и 3-й мин пост-ишемического периода у больных гестозом оказались достоверно ниже при сравнении со здоровыми беременными (р<0,05). Продолжительность гиперемии среди больных оказалась вдвое меньшей при сравнении с группой контроля и составила 2 мин. Видимо, в данном случае играет роль повышенная чувствительность эндотелия сосудов при гестозе к вазопрессорам, таким, как нейропептид Y и норадреналин, которые активнее, чем у здоровых беременных, вызывают ответную вазоконстрик-цию [4, 6]. Уменьшение значений ЭЗВД микрососудов кожи при гестозе в условиях ишемической пробы, по нашему мнению, является проявлением эндотелиальной дисфункции. Однако существуют сведения, что увеличение вазодилатации, напротив, относится к предикторам эндотелиальных нарушений, предшествующих гестозу и сопутствующих ему [1].
Данные кардиорефлекторного теста у здоровых женщин при регистрации ритмограмм на спине указывают на снижение активности вагусных влияний на ритм сердца по сравнению с таковой на левом боку (табл. 2).
Напротив, значения мощности в LF диапазоне спектра преобладали на спине. Подобная закономерность теста отчасти объясняется феноменом аорто-кавальной компрессии беременной маткой, при которой адекватное увеличение симпатических влияний на работу сердца компенсирует уменьшенный венозный возврат [7].
В группе больных гестозом происходит уменьшение спектральной мощности Ш компонента в обоих положениях для регистрации. Несмотря на это обстоятельство, изменчивость вклада вагусного компонента спектра сердечного ритма при проведении кардиорефлекторного теста у пациенток с гестозом не отличалась от таковой у здоровых беременных. Однако известно, что при проведении пробы с глубоким дыханием у больных гестозом все-таки отмечается уменьшение спектральной мощности в Ш диапазоне [11].
Отмечается тенденция к увеличению мощности низкочастотного компонента у больных гестозом по сравнению с таковой у здоровых беременных. Спектральную плотность мощности LF диапазона некоторые исследователи относят к симпатическим влияниям. В этой связи о гестозе говорят как о состоянии симпатической гиперактивности [3, 10]. Больные гестозом при проведении
Таблица 1
Значения линейной скорости кровотока в сосудах кожи у здоровых и больных гестозом беременных при ишемической пробе (см/с)
Группа пациенток Время
Фон 30 с 1 мин 2 мин 3 мин 4 мин 5 мин
Здоровые (n=32) 20,07+2,75 24,18+5,63* 22,87+4,37* 22,19+2,25* 20,84+4,19* 19,26+2,83 18,93+4,28
Больные (n=79) 18,79±4,27 20,24+2,94 20,07+2,39 18,11+1,72 17,88+2,71 17,63+4,45 17,91+3,72
Примечание: * - различие по данному показателю между здоровыми и больными статистически значимо.
кардиорефлекторного теста демонстрируют достоверно наименьшие показатели изменчивости мощности в ЬБ диапазоне при сравнении со здоровыми беременными. Возможно, это связано со снижением чувствительности барорефлекса при гестозе, так как имеются данные, что барорецепторная активность связана с низкочастотным диапазоном спектра [8]. Кроме того, параметры мощности в ЬБ диапазоне спектра сердечного ритма и барорецепторная чувствительность связаны с показателями резистентности маточных артерий, нарушение которой является пусковым механизмом гестоза [11].
Связь между показателями ЭЗВД и данными мощностей спектра сердечного ритма в группе здоровых беременных выглядит следующим образом: коэффициенты корреляции для пНБЬ - (г=0,23, р=0,17), пНБ5 - (г=0,31, р=0,09), пЬБЬ - (г=-0,29, р=0,22), пЬБ5 - (г=-0,31, р=0,0б), ЬБ/НБЬ - (г—0,21, р=0,32) и для ЬБ/НБ5 - (I—0,34, р=0,035). В группе здоровых беременных тесная обратная зависимость между ЭЗВД и £б/ИБ5, видимо, связана с тем, что в положении на спине отмечается относительное увеличение вклада мощности ЬБ компонента в регуляцию ритма сердца. Среди больных с гестозом получены следующие значения корреляции: для пНБЬ - (г=0,27, р=0,12), пНБ5 - (г=0,21, р=0,33), пЬБЬ - (г=-0,3б, р=0,04), пЬБ5 - (г=-0,44, р=0,038), ЬБ/НБЬ - (г=-0,41, р=0,03), а для ЬБ/НБ5 - (г=-0,3, р=0,07). При гестозе значительная обратная корреляция показателя ЭЗВД установлена как для нормализованных значений мощности низкочастотного компонента в обоих положениях для регистрации, так и показателя симпато-вагального баланса. Видимо, при возникновении гестоза ВНС играет значительную роль в регуляции сосудистого тонуса кожи и способствует формированию эндотелиальной дисфункции. Это подтверждается тем, что микроциркуляция кожи зависит от автономной регуляции, когда увеличение активности симпатических нервных волокон снижает показатели ЭЗВД [2, 4]. Вместе с тем характеристики периферического отдела ВНС, изученные инвазивным методом, сопоставимы со значениями мощности спектра сердечного ритма [9]. Таким образом, реактивность сосудов кожи при гестозе зависит от функциональной активности автономной нервной системы.
Выводы
1. Нарушение функции эндотелия у больных гестозом проявляется снижением показателей эндотелийзави-симой вазодилатации и уменьшением продолжительности реактивной гиперемии.
2. Возникновение гестоза сопровождается уменьшением вагусных влияний на ритм сердца и наименьшей вегетативной реактивностью в низкочастотном диапазоне спектра сердечного ритма.
3. Рост мощности спектра в ЬБ диапазоне сердечного ритма связан со снижением реактивности кожных сосудов у больных гестозом как в исходном положении на боку, так и при увеличении этого показателя на спине в условиях кардиорефлекторного теста.
Таблица 2
Вариабельность сердечного ритма у здоровых беременных и больных гестозом
Показатели Группа здоровых (n=32) Группа с гестозом (n=79) р
nHFL (н.е.) 55,8±7,42 34,3+3,67 0,03
nHFS (н.е.) 47,7+6,33 29,8+5,71 0,04
nLFL (н.е.) 44,1+10,43 69,5+14,62 0,08
nLFS (н.е.) 52,2+12,27 77,1+11,74 0,12
LF/HFl 0,79+0,68 2,0+1,14 0,03
lf/hfs 1,09+0,43 2,5+0,92 0,015
nHF (%) -14,5+5,95 -13,1+6,39 0,1
nLFL/S (%) 18,3+8,49 10,0+4,65 0,02
Примечания: г^№) - мощность в диапазоне высоких частот на левом боку (на спине); п1Г№) - мощность в диапазоне низких частот на левом боку (на спине); 1Т^№) - соотношение значений и и HF на левом боку (на спине); nHFL/S - коэффициент изменчивости мощности в HF диапазоне; nLFL/S - коэффициент изменчивости мощности в и диапазоне.
Литература
1. Blaauw J., Graaff R., van Pampus M.G. et al. Abnormal endothelium-dependent microvascular reactivity in recently preeclamptic women // Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 105, No. 3. - P. 626-632.
2. Debbabi H., Bonnin Ph., Ducluzeau PH. et al. Noninvasive assessment of endothelial function in the skin microcirculation // Am. J. Hypertens. - 2010. - Vol. 23. - P. 541-546.
3. Fischer T., Schobel H.P, Frank H. et al. Pregnancy-induced sympathetic overactivity: a precursor of preeclampsia // Eur. J. Clin. Invest. - 2004. - Vol. 34. - P. 443-448.
4. Hijmering M.L., Stroes E.S., Olijhoek J. et al. Sympathetic activation markedly reduces endothelium-dependent, flow-mediated vasodilation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 39, No. 4. - P. 683-688.
5. Humar R., Zimmerliand L., Battegay E. Angiogenesis and hypertension: an update // J. Hum. Hypertens. - 2009. -Vol. 23. - P. 773-782.
6. Khan F., Belch J.J., MacLeod M. et al. Changes in endothelial function precede the clinical disease in women in whom preeclampsia develops // Hypertension. - 2005. - Vol. 46, No. 5. - P 1123-1128.
7. Kuo C.D., Chen G.Y., Yang M.J. et al. Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy // Br. J. Anaesth.
- 2000. - Vol. 84. - P 323-329.
8. Molino P., Veglio F., Genova G.C. et al. Baroreflex control of heart rate is impaired in pre-eclampsia // J. Hum. Hypertens. - 1999.
- Vol. 13. - P. 179-183.
9. Pagani M., Montano N., Porta A. et al. Relationship between spectral components of cardiovascular variabilities and direct measures of muscle sympathetic nerve activity in humans // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - P. 1441-1448.
10. Schobel H.P, Fischer Th., Heuszer K. et al. Preeclampsia - a state of sympathetic overactivity // N. Engl. J. Med. - 1996. -Vol. 335 (20). - P. 1480-1485.
11. Yang Ch.C.H., Chao Te-Chang, Kuo T.B.J. et al. Preeclamptic pregnancy is associated with increased sympathetic and decreased parasympathetic control of HR // Am. J. Physiol. (Heart. Circ. Physiol.). - 2000. - Vol. 278. - P. 1269-1273.
Поступила 09.09.2010
