CC BY
7doi: 10.1711 6/terarkh201587424-29 © Коллектив авторов, 201 5
Реактивность сосудов головного мозга у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией и без нее
Н.В. РЕБРОВА1 2, Е.А. АНИСИМОВА1, О.Л. САРКИСОВА2, В.Ф. МОРДОВИН1, Р.С. КАРПОВ1, 2, Т.М. РИПП1, Т.Г. ТРИФОНОВА2, И.И. БОГОМОЛОВА1
'Отделение артериальных гипертоний ФГБУ «НИИ кардиологии», Томск, Россия; 2ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
Cerebrovascular reactivity in patients with rheumatoid arthritis concurrent with and without hypertension
N.V. REBROVA1- 2, E.A. ANISIMOVA1, O.L. SARKISOVA2, V.F. MORDOVIN1, R.S. KARPOV1- 2, T.M. RIPP1, T.G. TRIFONOVA2, I.I. BOGOMOLOVA1
1Department of Arterial Hypertension, Research Institute of Cardiology, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk, Russia; 2Siberian State Medical University, Ministry of Health of Russia, Tomsk, Russia
Резюме
Цель исследования. Сравнить реактивность сосудов головного мозга (РСГМ) у больных ревматоидным артритом (РА) в сочетании с эссенциальной артериальной гипертонией — АГ (1 -я группа) и на фоне нормального артериального давления — АД (2-я группа).
Материалы и методы. В рамках исследования у 37 больных 1-й и у 12 больных 2-й групп оценивали распространенность традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, выполняли суточное мониторирование АД, изучали РСГМ с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД) средних мозговых артерий (СМА) с проведением гипероксической и гиперкапнической проб, зависимую от эндотелия (ЗЭВД) и независимую от эндотелия вазодилатацию (НЭВД) плечевой артерии. Группы сопоставимы по полу, возрасту, степени активности и стадии РА, объему противоревматической терапии.
Результаты. По результатам ТКД СМА нарушение РСГМ регистрировали в гипероксической пробе у 34 (92%) больных 1-й группы и 10 (83%) больных 2-й группы; в гиперкапнической пробе — у 19 (51%) и 6 (50%) больных соответственно. Наиболее часто в гипероксической пробе наблюдали недостаточное снижение линейных скоростей кровотока (ЛСК) в СМА у 31 (84%) больных 1 -й группы и 8 (66%) больных 2-й группы, в гиперкапнической пробе — чрезмерное увеличение ЛСК в СМА у 12 (32%) и 4 (33%) больных соответственно. Установлена высокая частота нарушения ЭЗВД у 32 (86%) больных 1-й группы и у 9 (75%) больных 2-й группы.
Заключение. По результатам ТКД СМА у больных РА в сочетании с АГ и без нее выявлена высокая и сопоставимая частота нарушения РСГМ при проведении гипероксической и гиперкапнической проб.
Ключевые слова: реактивность сосудов головного мозга, ревматоидный артрит, артериальная гипертония, дисфункция эндотелия.
Aim. To compare cerebrovascular reactivity (CVR) in patients with rheumatoid arthritis (RA) concurrent with essential hypertension (Group 1) and in those with RA and normal blood pressure (BP) (Group 2).
Subjects and methods. During the study of Groups 1 (n=37) and 2 (n=12), the investigators estimated the prevalence of traditional cardiovascular risk factors, performed 24-hour BP monitoring, investigated CVR by transcranial Doppler (TCD) of the middle cerebral arteries (MCA) by hyperoxic and hypercapnic tests, and endothelium-dependent vasodilation (EDV) and endothelium-independent vasodilation of the brachial artery. The groups were matched for gender, age, RA activity and stage, and antirheumatic therapy volume.
Results. According to the results of MCA TCD, the hyperoxic test recorded impaired CVR in 34 (92%) and 10 (83%) patients in Group 1 and 2, respectively; the hypercapnic test revealed this condition in 19 (51%) and 6 (50%) patients in these groups, respectively. The hyperoxic test most commonly showed an insufficient decrease in MCA linear blood flow velocities (LBFV) in 31 (84%) and 8 (66%) patients in Groups 1 and 2, respectively; the hypercapnic test did an excessive increase in MCA LBFV in 12 (32%) and 4 (33%) patients, respectively. There was a high rate of impaired EDV in 32 (86%) and 9 (75%) patients in Groups 1 and 2, respectively.
Conclusion. According to the results of MCA TCD, there were high and similar rates of impaired CVR in patients with RA concurrent with and without essential hypertension during the hyperoxic and hypercapnic tests.
Key words: cerebrovascular reactivity, rheumatoid arthritis, hypertension, endothelial dysfunction.
АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление ДАД — диастолическое АД ДЭ — дисфункция эндотелия ИВГ — индекс времени гипертонии ИПГ — индекс площади гипертонии ИР — индекс реактивности ЛСК — линейные скорости кровотока
НЭВД — независимая от эндотелия вазодилатация
РА — ревматоидный артрит
РСГМ — реактивность сосудов головного мозга
САД — систолическое АД
СМА — средние мозговые артерии
СМАД — суточное мониторирование АД
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССО — сердечно-сосудистые осложнения
ФР — фактор риска
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭЗВД — зависимая от эндотелия вазодилатация
Р1 — индекс пульсационности
Ы — индекс резистентности
ТАМАХ — усредненная по времени максимальная скорость кровотока
V
конечная диастолическая скорость кровотока пиковая систолическая скорость кровотока
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание с доказано высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным многочисленных исследований, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у пациентов с РА в 2—4 раза выше, чем в общей популяции [1, 2]. В частности, риск развития мозговых инсультов при РА повышен в 1,4—4 раза по сравнению с общей популяцией [1]. Артериальная гипертония (АГ) — важнейший модифицируемый фактор риска (ФР) развития ССЗ наблюдается у 18—70,5% больных РА [3—5]. При АГ отмечается нарушение механизмов ауторегуляции мозгового кровотока при критических изменениях уровня системного артериального давления (АД). Доказано, что нарушение реактивности сосудов головного мозга (РСГМ) значительно повышает риск развития повторных эпизодов острой ишемий головного мозга [6, 7]. Изучение РСГМ позволяет на доклинической стадии оценить степень компенсации мозгового кровообращения и определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Цель настоящего исследования — сравнить РСГМ у больных РА на фоне АГ и нормального АД.
Материалы и методы
В сравнительное исследование включили 49 больных с достоверным диагнозом РА, установленным согласно критериям Американской коллегии ревматологов (АСЯ, 1987) и Европейской антиревматической лиги (АСК/БиЬАК, 2010). В зависимости от уровня АД пациентов разделили на 2 группы: 1 -я группа — 37 больных РА в сочетании с эссенциальной АГ, 2-я группа — 12 больных РА с нормальным АД (табл. 1). Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности, степени активности и рентгенологической стадии РА. У большинства пациентов имелись низкая и средняя степень активности и Ш—ГУ рентгенологическая стадия РА. В качестве базисной терапии РА пациенты наиболее часто принимали метотрексат, в качестве симптоматической — селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (нимесу-лид, мелоксикам, эторикоксиб). Критериями исключения из исследования служили ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, стенозирующий атеросклероз брахеоцефальных артерий (стеноз >50%).
Сведения об авторах:
Анисимова Елена Алексеевна — аспирант отд-ния артериальных гипертоний НИИ кардиологии
Саркисова Ольга Леонидовна — аспирант каф. факультетской терапии с курсом клинической фармакологии СибГМУ МордовинВиктор Федорович — д.м.н., проф., рук. отд-ния артериальных гипертоний НИИ кардиологии
Карпов Ростислав Сергеевич — д.м.н., проф., акад. РАН, директор НИИ кардиологии, зав. каф. факультетской терапии с курсом клинической фармакологии СибГМУ
Рипп Татьяна Михайловна — к.м.н., с.н.с. отд-ния артериальных гипертоний НИИ кардиологии
Трифонова Татьяна Григорьевна — врач клиники факультетской терапии Клиник СибГМУ
Богомолова Ирина Ивановна — ординатор отд-ния артериальных гипертоний НИИ кардиологии
Длительность АГ (медиана) в 1-й группе составила 13 лет (от 2 до 43 лет). У 7 (19%) больных выявлена АГ 1-й степени, у 19 (51%) — 2-й степени, у 11 (30%) — 3-й степени. В обеих группах одинаково часто регистрировали нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемию (см. табл. 1). В 1-й группе по сравнению со 2-й уровень общего холестерина оказался достоверно выше (6,29+1,17 ммоль/л против 5,48+0,82 ммоль/л; р<0,05), чаще фиксировали ожирение Г—ГГ степени — у 12 (32%) больных против 0 (р<0,05).
Всем пациентам проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью прибора АВРМ-04 («МеШесЬ», Венгрия). Измерения проводили в течение 24 ч с интервалами 15 мин во время бодрствования и 30 мин в период покоя. После оценки эффективности исследования (не менее 80% эффективных измерений) оценивали среднесуточные, среднедневные и средненочные величины систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), индексы времени гипертонии (ИВГ) и площади гипертонии (ИПГ), суточный индекс АД.
Всем больным проводили дуплексное сканирование внече-репных отделов брахиоцефальных артерий и транскраниальную допплерографию средних мозговых артерий (СМА). Из исследования исключали больных со стенозирующим поражением бра-хиоцефальных артерий (стеноз >50%). РСГМ оценивали с помощью гипероксической (ингаляция кислорода, фаза вазокон-стрикции) и гиперкапнической (ингаляция 4% смеси углекислого газа с воздухом, фаза вазодилатации) нагрузочных проб. Линейные скорости кровотока (ЛСК) в СМА измеряли в покое, в течение 2 мин ингаляции кислорода и 3 мин восстановительного периода. Затем по этой же схеме проводили гиперкапническую пробу с вдыханием 4% смеси углекислого газа с воздухом. Использовали оригинальное ингаляционное устройство, обеспечивающее герметичность дыхательного контура, низкое сопротивление дыхательной системы, минимальный объем «мертвого» пространства, точное дозирование и стабильную концентрацию подаваемой газовой смеси [8]. Оценивали изменения пиковой систолической скорости (Ур!), конечной диастолической скорости (Уе<1), усредненной по времени максимальной скорости кровотока в СМА (ТАМАХ), индекс резистентности (Ы) и индекс пульсационности (РГ). Индекс реактивности (ИР) рассчитывали по формуле ИР=(ТАМАХ - ТАМАХ0)/ТАМАХ0, где ТАМАХ — ТАМАХ через 2 мин ингаляции газов, ТАМАХ0 — исходная ТА-МАХ в состоянии покоя.
Зависимую от эндотелия вазодилатацию (ЭЗВД) и независимую от эндотелия вазодилатацию (НЭВД) плечевой артерии исследовали по стандартной методике [9]. Все ультразвуковые исследования проводили на ультразвуковом сканере экспертного класса ультразвуковыми линейным датчиком с частотой 5—12 МГц и секторным датчиком с частотой 5,3 МГц.
Обработку полученных данных проводили в соответствии с правилами вариационной статистики, используя программы Statistica 6.0. Результаты представлены как M (среднее значение) + SD (стандартное отклонение), Ме (медиана) (25-й процентиль; 75-й процентиль). С целью проверки однородности изучаемых показателей проводили анализ распределения полученных величин по отношению к нормальному ожидаемому распределению с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Достоверность различий определяли с помощью парного и непарного кри-
Контактная информация:
Реброва Наталья Васильевна — к.м.н., доц. каф. факультетской терапии с курсом клинической фармакологии СибГМУ, н.с. отд-ния артериальных гипертоний НИИ кардиологии; 634012 Томск, ул. Киевская, 111а; тел.: +7(382)255-8122, факс: +7(382)255-8225; е-шаг!: rebrova2009@mail.ru
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
Показатель 1-я группа (и=37) 2-я группа (n=12)
Возраст, годы 59,6+6,9 57,7+7,2
Продолжительность РА, годы 12,4+11,2 13,1+10,5
Активность РА (DAS28), усл. ед. 4,11 + 1,27 4,41+1,12
Высокая активность 6 (16%) 3 (25%)
Средняя активность 19 (52%) 7 (58%)
Низкая активность 6 (16%) 2 (17%)
Ремиссия 6 (16%) 0
Рентгенологическая стадия 1—11 16 (43%) 3 (25%)
Рентгенологическая стадия Ш—1У 21 (57%) 9 (75%)
Базисная терапия 23 (62%) 10 (83%)
Число больных, получавших метотрексат 17 (46%) 8 (67%)
Средняя доза метотрексата, мг/нед 10,4+4,2 11,3+4,4
Число больных, получавших лефлунамид в дозе 20 мг/сут 5 (14%) 1 (8%)
Число больных, получавших гидроксихлорохин в дозе 400 мг/сут 1 (3%) 1 (8 %)
Число больных, получавших преднизолон 12 (32%) 3 (25%)
Средняя доза преднизолона, мг/сут 7,5+2,1 8,3+2,9
Число больных, получавших НПВП 25 (68%) 8 (67%)
Дислипопротеинемия 26 (70%) 8 (67%)
Общий холестерин, ммоль/л 6,29+1,17* 5,48+0,82
Атеросклероз сонных артерий 23 (62%) 3 (33%)
Ожирение 1—11 степени 12 (32%)* 0
Нарушение толерантности к глюкозе 7 (19%) 1 (8%)
Примечание. Здесь и в табл. 3: *р<0,05 — различие между группами, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.
терия t Стьюдента для параметрических переменных; для непараметрических использовали критерии Манна—Уитни и Вилкок-сона, X2- Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
По результатам СМАД между 1-й и 2-й группами закономерно выявлены достоверные (р<0,001) различия по уровню АД за все реферируемые периоды, а также ИВГ и ИПГ (табл. 2). У 43% больных 1-й группы выявлена преимущественно систолическая АГ. По степени ночного снижения САД в обеих группах преобладали без ночного снижения АД («non-dipper»). Нормальное ночное снижение ДАД («dipper») достоверно чаще наблюдали у больных 2-й группы.
При проведении гипероксической пробы в среднем по группам не установлено достоверных изменений параметров кровотока в СМА и показателей гемодинамики (табл. 3). ИР составил 0,98+0,15 усл. ед. в 1-й группе и 0,98+0,10 усл. ед. во 2-й группе (р>0,05). При индивидуальном анализе установлена разнонаправленная динамика параметров кровотока в СМА, сопоставимая в обеих группах. Только у 3 (8%) пациентов 1-й группы и 2 (17%) пациентов 2-й группы в гипероксической пробе выявлено адекватное снижение скорости кровотока в СМА на 20% и более (x2=—0,77; р>0,05). Недостаточное снижение ЛСК отмечено у 31 (84%) и 8 (66%) больных (х2=1,22; р>0,05), парадоксальное увеличение Vps на 14—22% — у 3 (8%) и 2 (17%) больных (x2=—0,77; р>0,05) соответственно.
По результатам гиперкапнической пробы в обеих группах наблюдали сопоставимую однонаправленную динамику ЛСК в СМА (табл. 4). Через 2 мин гиперкапнической пробы наблюдали достоверное увеличение ТАМАХ на 31,9% (10,7; 57,6%; р<0,01) в 1-й группе и на 40,7%
(12,1; 58,2%; р<0,05) во 2-й группе, Ур8 — только в 1-й группе на 31,7% (15,0; 51,2%; р<0,05). Изменения остальных параметров кровотока в СМА, а также уровня АД и ЧСС оказались недостоверными. ИР составил 1,31+0,30 усл. ед. в 1-й группе и 1,40+0,34 усл. ед. во 2-й группе (р>0,05). По данным индивидуального анализа, у 50% пациентов обеих групп имелась неадекватная ответная реакция на гипер-капнию. У 12 (32%) больных 1-й группы и 4 (33%) больных 2-й группы (х2=—0,06; р>0,05) выявлена усиленная положительная реакция с чрезмерным приростом ТАМАХ более 50%, у 7 (19%) и 2 (17%) больных (х2=0,16; р>0,05) соответственно — отрицательная реакция с недостаточным увеличением ТАМАХ менее 10%.
Выявлена высокая частота нарушения ЗЭВД, сопоставимая в обеих группах: у 32 (86%) больных 1-й группы и 9 (75%; р>0,05) — 2-й группы. Нарушение НЭВД встречалось реже: у 9 (24%) и 2 (17%; р>0,05) пациентов соответственно. У больных с нарушением ЗЭВД в гипероксической пробе наиболее часто наблюдали недостаточный тип ответа РСГМ: у 80% больных 1-й группы и 67% больных 2-й группы (р>0,05). В гиперкапнической пробе при нарушении ЗЭВД наиболее часто регистрировали в 1-й группе усиленно положительный (у 41% больных) и положительный (у 41% больных) типы ответа РСГМ, во 2-й группе — положительный (у 50% больных) и отрицательный (у 37% больных) типы ответа РСГМ.
Обсуждение
Успехи современной противоревматической фармакотерапии привели к повышению выживаемости больных ревматическими болезнями и изменению структуры их смертности. У пациентов ревматологического профиля увеличилась доля ССЗ, связанных с атеросклеротическим
Таблица 2. Результаты суточного мониторирования АД у больных РА
Показатель
1-я группа
2-я группа
САД, мм рт.ст.: сутки день ночь ДАД, мм рт.ст.: сутки день ночь АДср, мм рт.ст.: сутки день ночь ЧСС, уд/мин: сутки день ночь ДП, усл. ед.: сутки день ночь ИВГ, %: САД ДАД ИПГ, мм рт.ст.-ч: САД ДАД
Число больных с нормальным ночным снижением ДАД («dipper»): САД ДАД
Число больных без ночного снижения ДАД («non-dipper»): САД ДАД
Число больных с чрезмерным ночным снижением АД («over-dipper»): САД ДАД
Число больных с ночной АГ («night-peaker»): САД ДАД
142,9+10,2** 143,2+13,4** 139,1 + 15,2**
89,2+11,3** 90,4+14,2** 86,7+15,2**
102,5+10,2** 108,2+11,5** 98,3+13,1**
76,2+10,2 78,8+10,1 67,8+8,8
10750,2+1130,6 16541,1+2876,1 9808,3+1154,0
53,4+26,2** 27,1+24,4
223,1+146,2** 64,0+73,3**
9 (24%) 19 (51%)*
17 (46%) 9 (24%)
9 (24%) 2 (6%)
2 (6%) 7
111+8,7 113,8+9,0 104+7,8
68,4+6,2 71,8+6,5 60,9+5,9
83,6+6,2 86,7+6,6 76+5,8
74+4,6 78,6+4,6 67,3+7,6
8231,5+831,2 8938,0+784,3 6977,8+890,0
7,5+7,8 7,0+10,9
0,3+0,6 0,2+0,3
5 (42%) 12 (100%)
7 (58%) 0
0 0
0 0
Примечание. Различия между группами достоверны (* щений; ДП — двойное произведение.
- _р<0,05; ** — _р<0,001). АД — среднее АД; ЧСС — частота сердечных сокра-
поражением сосудов и АГ. Рост сердечно-сосудистой смертности у больных РА нельзя объяснить только накоплением традиционных ФР развития ССЗ [2]. В ряде исследований установлено, что риск смерти от ССЗ при РА ассоциирован с серопозитивностью по ревматоидному фактору [10], высокой активностью РА [11], наличием 2 припухших суставов и более [12] и внесуставных проявлений [13], высоким уровнем С-реактивного белка [14]. Субклиническое воспаление в стенке сосуда рассматривается как важное звено в формировании АГ и атеросклеро-тической бляшки [15, 16]. В связи с этим высказано предположение, что хроническое иммунное воспаление при ревматических болезнях имеет большое значение в патогенезе дисфункции эндотелия (ДЭ) и способствует более раннему развитию и ускоренному прогрессированию атеросклероза, АГ и их осложнений [17].
Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой распространенности традиционных ФР развития ССЗ у больных РА независимо от уровня АД. В многочисленных исследованиях у больных РА подтверждено значение традиционных ФР в развитии атеросклеротиче-ского поражения сосудов и ССО [18, 19], при этом у 75% больных РА наблюдаются 2 ФР и более [20].
По результатам СМАД у 43% пациентов 1-й группы мы регистрировали преимущественно систолическую АГ, что согласуется с данными литературы [21]. Большинство пациентов обеих групп имели недостаточную степень ночного снижения АД («non-dipper»). В группе с АГ зарегистрирована высокая частота «over-dipper» (24%) и «night-peaker» (19%). Как известно, указанные нарушения суточного индекса АД ассоциируются с большей частотой развития цереброваскулярных осложне-
Таблица 3. Динамика показателей кровотока в СМА при проведении гипероксической пробы у больных РА
Показатель Исходно 1-я минута 2-я минута 3-я минута 4-я минута 5-я минута
1-я группа 72,7+24,7 72,1+24,0 69,2+24,6 70,9+27,4 70,5+23,6 78,8+20,9
2-я группа 78,9+20,3 76,6+16,1 74,6+18,1 74,4+17,3 74,7+18,6 76,3+20,1
см/с:
1-я группа 31,1+13,3 31,7+12,6 29,3+12,6 30,3+10,7 29,2+11,5 34,3+18,4
2-я группа 32,3+8,2 32,9+8,2 32,2+7,7 32,08+7,2 29,4+7,4 30,4+8,1
ТАМАХ, см/с:
1-я группа 46,9+17,3 47,5+15,9 45,9+16,5 48,8 +19,8 46,4+15,4 54,8+17,3
2-я группа 51,7+13,3 50,4+12,2 50,1+12,1 49,1+10,3 48,3+11,6 49,9+12,4
М, усл. ед.:
1-я группа 0,55±0,21 0,53+0,25 0,55+0,23 0,53+0,25 0,55+0,26 0,57+0,26
2-я группа 0,58+0,03 0,57+0,06 0,56+0,05 0,56+0,07 0,60+0,04 0,60+0,03
Р1, усл. ед.:
1-я группа 0,90+0,31 0,86+0,32 0,88+0,32 0,83+0,33 0,90+0,35 0,87+0,31
2-я группа 0,90+0,08 0,89+0,13 0,87+0,13 0,89+0,14 0,94+0,11 0,93+0,1
САД, мм рт.ст.:
1-я группа 138,0+16,8 140,4+21,0* 138,0+19,6* 136,3+18,3 136,5+18,0 134,0+15,3
2-я группа 121,4+11,8 121,5+8,6 118,3+10,7 118,0+12,4 120,1+11,7 120,1+12,0
ДАД, мм рт.ст.:
1-я группа 82,8+11,4 81,6+9,8 80,6+9,2 80,0+9,2 79,8+8,8 78,6+7,7
2-я группа 75,4+8,3 74,0+6,8 74,3+8,0 73,8+6,9 74,9+7,8 73,6+20,7
ЧСС, уд/мин:
1-я группа 72,6+11,7 72,4+11,4 71,1+11,4 71,0+11,8 71,5+11,5 70,6+11,6
2-я группа 72,4+14,4 70,5+14,0 70,7+14,4 70,1 + 14,6 71,2+15,0 70,7+15,0
Таблица 4. Динамика показателей кровотока в СМА при проведении гиперкапнической пробы
Показатель Исходно 1-я минута 2-я минута 3-я минута 4-я минута 5-я минута
^ см/с:
1-я группа 76,9+31,1 102,3+35,2** 101,4+36,7** 71,0+23,0 72,0+22,8 74,1+23,9
2-я группа 77,9+19,5 99,4+27,7 102,6+34,2 76,7+21,1 77,3+18,3 79,0+19,9
Хар см/с:
1-я группа 31,8+15,3 44,1+17,3 40,1+16,4 25,6+8,5 26,3+8,1 27,5+8,3
2-я группа 31,6+7,7 44,3+13,4 47,5+21,1 31,3+7,6 31,1+8,0 32,3+8,6
ТАМАХ, см/с:
1-я группа 52,9+23,4 68,7+25,2* 65,8+24,7* 45,8+18,0 44,1+14,2 45,9+14,6
2-я группа 50,7+11,5 68,9+27,8 71,7+27,8* 49,7+13,1 51,3+10,9 51,3+12,8
Ы, усл. ед.:
1-я группа 0,58+0,07 0,57+0,06 0,60+0,09 0,62+0,10 0,63+0,06 0,62+0,06
2-я группа 0,59+0,03 0,55+0,04 0,55+0,06 0,59+0,05 0,6+0,03 0,59+0,05
Р1, усл. ед.:
1-я группа 0,90+0,17 0,86+0,16 0,96+0,30 1,05+0,25 1,04+0,17 1,01+0,17
2-я группа 0,93+0,12 0,82+0,09 0,83+0,13 0,92+0,09 0,94+0,10 0,92+0,11
САД, мм рт.ст.:
1-я группа 135,3+20,9 146,6+19,0 149,9+17,7 134,7+13,3 134,0+15,2 134,2+15,1
2-я группа 120,7+13,7 124,4+9,03 128,2+9,1 121,5+9,1 122,7+10,8 119,3+10,1
ДАД, мм рт.ст.:
1-я группа 81,5+12,3 86,4+8,8 85,1+9,9 79,8+9,9 80,0+8,3 79,0+6,3
2-я группа 73,9+8,8 77,5+8,0 78,2+8,4 72,2+8,9 73,2+7,3 72,7+8,0
ЧСС, уд/мин:
1-я группа 71,7+12,4 75,1+11,2 74,4+11,7 72,7+12,9 71,5+12,3 71,5+9,8
2-я группа 71,3+15,2 73+15,4 74,3+14,4 72,3+14,2 70,8+14,4 70,7+13,8
Примечание. Различия по сравнению с исходными показателями достоверны (* — р<0,05; ** — р<0,01).
ний по сравнению с таковой у пациентов с нормальным При изучении РСГМ и 1-й, и во 2-й группах мы выя-
ночным снижением АД. вили высокую частоту неадекватного изменения кровото-
ка в СМА: соответственно у 34 (92%) и 10 (83%) больных в гипероксической пробе и у 19 (51%) и 6 (50%) больных в гиперкапнической пробе. Обращает внимание сопоставимая частота патологических реакций кровотока в СМА на метаболические агенты у больных РА как с наличием АГ, так и без нее. Изучение состояние РСГМ у больных с высоким риском развития ССО важно для выявления срыва механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения еще на доклинической стадии нарушения обеспечения нормального функционирования центральной нервной системы.
В ходе исследования нами выявлена высокая частота нарушения ЗЭВД при РА независимо от уровня АД: у 32 (86%) больных РА с АГ и у 9 (75%) больных РА с нормальным АД. В настоящее время ДЭ придают большое значение в развитии и прогрессировании атеросклероза и АГ
[22]. В генезе ДЭ при РА основную роль играет иммунное воспаление, при этом она выявляется уже на ранних этапах развития болезни, даже в отсутствие традиционных ФР развития ССЗ [23]. По-видимому, хроническое воспаление и аутоиммунные нарушения, свойственные РА, оказывают дополнительное повреждающее воздействие на сосудистую стенку и, вероятно, могут привести к более выраженному снижению компенсаторных возможностей сосудистой системы мозга.
Заключение
Таким образом, по результатам транскраниальной допплерографии СМА у большинства больных РА независимо от уровня АД выявлено нарушение РСГМ на метаболические (гиперкапнический и гипероксический) тесты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Meune C., Touze E., Trinqurte L, Allanore Y. Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatology 2009; 48 (10): 1309—1313.
2. del Rincon I., Williams K., Stern M.P., Freeman G.L., Escalante A. High incidence of cardiovascular events in rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Reum 2001; 44: 2737—2745.
3. Panoulas V.F., Metsios G.S., Pace A.V., John H., Treharne G.J., Banks M.J., Kitas G.D. Hypertension in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2008; 1 (47): 1286—1298.
4. Аршин Е.В. Эпидемиология артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом. Науч-практ ревматол 2005; 5: 23—26.
5. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Писарев В.В., Мач Э.С., Насонов Е.Л. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите. Науч-практ ревматол 2009; 3: 4—11.
6. Molina C., Sabm J.A., Montaner J., Rovira A., Abilleira S., Codina A. Impaired cerebrovascular reactivity as a risk marker for first-ever lacunar infarction: a case-control study. Stroke 1999; 30: 2296—2300.
7. Gur A. Y, Bova I., Bornstein N.M. Is impaired cerebral vasomotor reactivity a predictive factor of stroke in asymptomatic patients. Stroke 1996; 27 (12): 2188—2190.
8. Рипп Т.М., Рипп Е.Г., Мордовин В.Ф. Оценка цереброваску-лярного резерва. Общая реаниматология 2010; 6: 39—44.
9. Corretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J., Celermajer D., Char-bonneau F., Creager M.A., Deanfield J., Drexler H., Gerhard-Herman M, Herrington D., Vallance P., Vita J., Vogel R.; International Brachial Artery Reactivity Task Force. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vaso-dilation of the brachial artery. A report of the international brachial artery reactivity task force. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 257—265.
10. Goodson N.J., Wiles N.J., Lunt M., Barrett E.M., Silman A.J., Symmons D.P. Mortality on early inflammatory arthritis: cardiovascular mortality in seropositive patients. Arthr and Rheum 2002; 46: 2010—2019.
11. Book C, Saxne T, Jacobsson L.T. Prediction of mortality in rheumatoid arthritis based on disease activity markers. J Rheumatol 2005; 32 (3): 430—434.
12. Jacobsson L.T., Turesson C., Hanson R.L., PillemerS., SieversM.L., PettittD.J., BennettP.H, Knowler W.C. Joint swelling as a predictor of death from cardiovascular disease in a population study of Pima Indians. Arthr and Rheum 2001; 44 (S): 1170—1176.
13. Maradit-Kremers H., Nicola P.J., Crowson C.S., Ballman K.V., Gabriel S.E. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthr and Rheum 2005; 52 (3): 722—732.
14. Goodson N.J., Symmons D.P., Scott D.G., Bunn D., Lunt M., Silman A.J. Baseline levels of C-reactive protein and prediction of death from cardiovascular disease in patients with inflammatory polyarthritis: a ten-year follow up study of a primary care-based inception cohort. Arthr and Rheum 2005; 52 (8): 2293—2299.
15. Savoia C, Schiffrin E.L. Inflammation in hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15 (2): 152—158.
16. Ozbalkan Z., Efe C., Cesur M., Ertekv S., Nasiroglu N., Berneis K., Rizzo M. Новые данные о связи ревматоидного артрита и атеросклероза. Атеросклероз и дислипидемии 2011; 3: 4—9.
17. Новикова Д.С., Попкова Т.В., Насонов Е.Л. Современные представления о патогенезе и особенности лечения артериальной гипертензии при ревматоидном артрите. Тер арх 2011, 5: 24—33.
18. Герасимова Е.В., Попкова Т.В., Новикова Д.С., Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Десятилетний риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ревматоидным артритом. Тер арх 2011; 5: 14—19.
19. Boyer J., Gourrand P., Cantagrel A., Davignon J.L., Constantin A. Traditional cardiovascular risk factors in rheumatoid arthritis: A meta-analysis. Joint Bone Spine 2011; 78 (2): 179—183.
20. Попкова Т.В., Хелковская А.Н., Мач А.С., Александрова Е.Н., Новиков А.А., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите. Тер арх 2007; 5: 9—14.
21. Никитина Н.М., Лобанова О.С., Ребров А.П. Суточный профиль артериального давления у больных ревматоидным артритом. Саратовский науч-мед журн 2009; 2 (5): 190—194.
22. Davignon J., Gans P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis. Circulation 2004; 109 (Suppl. III): 27—32.
23. Vando G., Marchesi S., Gerli R., Allegrucci R., Giordano A., Sie-pi D., Pirro M., Shoenfeld Y., Schillaci G., Mannarino E. Endothe-lial dysfunction in young patients with rheumatoid arthritis and low disease activity. Ann Rheum Dis 2004; 63: 31—35.
Поступила 18.07.2014
