CC BY
26
УДК 616.831.9-002.1-053.2
в.б. войтенков1, а.в. климкин1, н.в. скрипченко12, н.в. матюнина1
1Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9
2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Реактивность невральной проводимости при воспалительном поражении мозговых оболочек у детей
Войтенков Владислав Борисович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением функциональных методов диагностики, и.о. руководителя отдела функциональных и лучевых методов диагностики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: [email protected]
Проведена оценка состояния периферического участка моторного пути у детей с острыми серозными менингитами с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) с турникетной пробой 26 неврологически здоровым детям (группа сравнения) и 16 пациентам с серозным менингитом. Стимуляционная ЭНМГ с турникетной пробой выполнялась в остром периоде (1-14 день от начала заболевания) и в период ранней реконвалесценции (15-30 день от начала заболевания). Степень изменения скорости проведения импульса (СПИ) на локальную ишемию от фонового значения, выраженная в процентах, характеризовала реактивность невральной проводимости (РНП) на 10-минутную ишемию. У детей с серозным менингитом выявлены достоверные отличия от группы сравнения. В течение 10 минут ишемии происходило постепенное снижение СПИ. Уже на 2 минуте ишемии наблюдалось достоверное снижение СПИ, которое нарастало и становилось максимальным на 10 минуте ишемии. После снятия компрессии отмечалось быстрое и достоверное повышение СПИ уже к 1 минуте. РНП на 10 минуте у детей с менингитом достоверно меньше (p<0.05), чем в группе сравнения. Через 14 дней после клинической манифестации и полного санирования ликвора реактивность невральной проводимости не имела различий с группой сравнения. Таким образом, у детей в остром периоде серозного менингита регистрируется достоверное снижение РНП по сравнению со здоровыми детьми, что отражает развитие патологической резистентности периферических аксонов к ишемии. Данное явление носит преходящий характер и к моменту санирования ликвора нивелируется.
Ключевые слова: серозный менингит, дети, электронейромиография, реактивность, проводимость.
v.b. voitenkov1, a.v. klimkin1, n.v. skripchenko12, n.v. matiunina1
1 Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, 9 Prof. Popov Str., Saint-Petersburg, Russian Federation, 197022
2Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg, Russian Federation, 194100
Reactivity of neural conduction in inflammatory lesions of meninges in children
Voitenkov V.B. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Functional Diagnostics, Acting Head of the Department of Functional and Radiation Diagnostics Methods, tel. (812) 234-38-23, e-mail: [email protected]
The research evaluated the peripheral nerves reactivity in children with acute aseptic meningitis. Electro-neuromiography (EMG) with tourniquet probe was implemented in 26 controls and 16 age-equal children with aseptic meningitis. Stimulation EMG was conducted in acute period (1-14 days from the appearance of the first symptoms) and in early recovery period (1530 days). The reactivity of neural conduction (RNC) was evaluated by the percentage of the impulse conduction velocity (ICV) drop at the 10-minute of ischemia of the limb. This parameter was significantly different between children with aseptic meningitis and controls. Conduction velocity was steadily slowing during the ischemic period, starting from the 2nd minute and reaching its
дидтрия I
peak at the 10th minute. After the removal of compression, in 1 minute ICV returned to the basic level. In children with aseptic meningitis, RNC at 10th minute was significantly less (p<0.05) than in controls. 14 days after the first clinical symptoms, in children after liquor sanation, RNC had no difference from the controls. Thus, in acute stage of aseptic meningitis in children, significant drop of neural reactivity is seen; this may be interpreted as the pathologic resistance of the peripheral axons to ischemia. This phenomenon is passing and disappears after liquor sanation.
Key words: aseptic meningitis, children, electro-neuromyography, reactivity, conductivity.
Серозные менингиты у детей составляют 22-30% нейроинфекций и сопровождаются развитием как органических, так и функциональных нарушений [1]. Эти изменения могут носить как устойчивый, так и преходящий характер [2]. При инфекционных заболеваниях, в том числе вирусных, может происходить диффузное поражение как центральной, так и периферической нервной системы. Например, у детей при ветряной оспе были зарегистрированы случаи энцефалополиневрорадикуломиелита, которые были подтверждены с помощью МРТ и электро-нейромиографии (ЭНМГ) [3]. Сходные патологические состояния развиваются при герпесвирусном поражении у детей [4]. У 24% пациентов с лепто-спирозом развивается сенсорная полиневропатия, подтверждаемая с помощью ЭНМГ [1, 4].
При нейродегенеративных заболеваниях вовлечение периферической нервной системы описано при болезни Паркинсона. При паркинсонизме происходит постепенное вовлечение в патологический процесс периферических сенсорных нервов. Данное поражение можно определить при помощи контактных тепловых вызванных потенциалов [5]. При рассеянном склерозе известно раннее поражение периферической нервной системы. Так, показано, что у 34,9% пациентов с рассеянным склерозом выявлены ЭНМГ-признаки вовлечения периферической нервной системы [6]. При клещевом энцефалите в остром периоде также описываются признаки вовлечения периферических нервов, зарегистрированные с помощью электронейромиографии, в 70% случаев [7]. Ранее нами было показано, что у детей на фоне серозного менингита, как в остром периоде, так и (у части пациентов) в периоде ранней реконвалесценции регистрируются признаки снижения функциональной активности нейронов моторных путей на центральном уровне — снижение амплитуды вызванного моторного ответа, повышение его порога [8-10]. Так как при серозном менингите трудно ожидать изменений скорости проведения импульса, амплитуд и прочих параметров, получаемых при рутинной миографии, обосновано применять нагрузочные (функциональные) пробы, что позволяет оценить реактивность ПНС. Реактивность — способность живой системы отвечать изменениями функции на раздражители внешней или внутренней среды [4, 10]. Изменения показателя скорости проведения импульса (СПИ) целесообразно на функциональную пробу (ишемию) характеризовать как реактивность невральной проводимости. Реактивность невральной проводимости в ответ на кратковременную ишемию — это способность нервного волокна снижать СПИ в ответ на острую ишемию за счет энергетически-зависимых процессов, обеспечивающих потенциал покоя мембраны аксона. Степень изменения СПИ на пике турникетной компрессии, выраженная в процентах, характеризует РНП на ишемию [11].
Цель работы — оценка состояния периферического участка моторного пути у детей с острыми
I ПЕДИАТРИЯ_
серозными менингитами с помощью электронейромиографии с функциональной пробой (турникетная проба).
Материал и методы
Проведено обследование 26 неврологически здоровых детей (группа сравнения) и 16 пациентов с установленным диагнозом серозного менингита. Им выполнялась стимуляционная ЭНМГ в остром периоде (1-14 день от начала заболевания) и в период ранней реконвалесценции (15-30 день от начала заболевания). ЭНМГ проходило с применением многофункционального комплекса для проведения нейрофизиологических исследований «Нейро-МВП» производства фирмы «Нейрософт» (Россия, г. Иваново) с использованием программного обеспечения данной фирмы «Нейро-MBn.Net Omega». Проводилась супрамаксимальная стимуляция локтевого нерва прямоугольными электрическими импульсами (длительность стимула 0,2 мс) дистально C1 (запястье) и проксимально C2 (локоть) относительно компрессионной манжеты. Запись М-ответов и оценка их латентностей с оценкой СПИ по моторным волокнам осуществлялась с m. abductor digiti minimi.
Кратковременная ишемия конечности создавалась с помощью манжеты сфигмоманометра шириной 14 см, которая накладывалась на предплечье. Давление в манжете нагнеталось на 20-30 мм рт. ст. выше систолического давления (в среднем 140160 мм рт. ст.) и поддерживалось в течение 10 минут до отсутствия пульсации на лучевой артерии, с контролем температуры кожи области возвышения мизинца с помощью инфракрасного термометра. Степень изменения СПИ на локальную ишемию от фонового значения, выраженная в процентах, характеризовала РНП на кратковременную ишемию.
При помощи непараметрического критерия U-критерием Манна — Уитни (для двух групп) и дисперсионного анализа с повторными измерениями (для зависимых выборок) ANOVA осуществлялось сравнение независимых групп по количественному признаку.
Результаты
У пациентов с серозным менингитом выявлены достоверные отличия от группы сравнения. В течение 10 минут ишемии происходило постепенное снижение СПИ. Уже на 2 минуте ишемии наблюдалось достоверное снижение СПИ, которое нарастало и становилось максимальным на 10 минуте ишемии. После снятия компрессии отмечалось быстрое достоверное повышение СПИ уже к 1 минуте (табл. 1).
Для нормирования изменения индивидуальных показателей в группах расчет динамики СПИ был проведен в процентах от фоновых значений и позволил характеризовать реактивность невральной проводимости на кратковременную ишемию (табл. 2).
Графики реактивности невральной проводимости имеют закономерную U-образную форму во всех группах. Однако у группы сравнения форма кри-
Таблица 1.
Показатели СПИ (м/с) у здоровых, детей с серозным менингитом в острый период, 14 дней после острого периода до, во время и после компрессионной ишемии (M±o)
Этапы теста Группа сравнения (n=26) СМ острый период (n = 16) СМ 14 дней после острого периода (n = 11)
До ишемии 59.9±3.7 57.9±3.9 59.3±2.7
2 минута ишемии 58.5±4.0* 56.3±3.8* 57.9±2.4*
5 минута ишемии 56.9±3.7* 55.8±3.4* 56.9±1.9*
10 минута ишемии 54.8±3.2* 54.4±3.9* 54.1±2.1*
1 минута после ишемии 57.3±3.5# 56.4±3.4# 57.7±2.2#
5 минута после ишемии 58.4±3.4# 57.2±3.8# 58.0±1.8#
10 минута после ишемии 58.7±3.6# 57.7±4.5# 58.5±2.0#
Примечание: * — достоверно значимое снижение СПИ по отношению к фоновым значениям (р<0.05); # — достоверно значимое повышение СПИ по отношению к 10 минуте ишемии (р<0.05)
Таблица 2.
Реактивность невральной проводимости (в %) у здоровых и детей с серозным менингитом в острый период, 14 дней после острого периода до, во время и после компрессионной ишемии (М±ст)
Этапы теста Группа сравнения (n=26) СМ острый период (n=16) СМ 14 дней после острого периода (n=11) СМ острый период vs группа сравнения СМ 14 дней после острого периода vs группа сравнения
2 минута ишемии 2.4±1.9 2.8±2.6 2.4±2.4 НР* НР
5 минута ишемии 5.0±1.9 3.6±2.8 3.9±2.5 НР НР
10 минута ишемии 8.5±1.9 6.1±3.2 8.7±3.2 p<0.05 НР
1 минута после ишемии 4.3±2.4 2.5±3.4 2.7±2.4 p<0.05 НР
5 минута после ишемии 2.6±2.3 1.3±3.7 2.2±2.2 НР НР
10 минута после ишемии 1.9±2.2 0.4±2.9 1.3±3.1 НР НР
Примечание: *НР — нет различий, достоверность различия между группами оценивалась непараметрическим и-критерием Манна — Уитни
вой имеет более яркую динамику, чем в остальных группах (см. рис.).
Реактивность невральной проводимости на 10 минуте локальной ишемии на уровне предплечья в группе детей в остром периоде СМ на 29% достоверно меньше ^<0.05), чем в группе сравнения. У детей с СМ через 14 дней после клинической манифестации и полного санирования ликвора реактивность невральной проводимости не имела различий с группой сравнения.
Обсуждение
У детей в остром периоде серозного менингита выявлена достоверная резистентность периферических нервов к ишемической пробе по сравнению группой контроля. Это явление носило преходящий характер и к моменту санирования ликвора исчезало. Сходные изменения были нами зарегистри-
рованы у детей с острой воспалительной демие-линизирующей полиневропатией. Таким образом, выявленное нами изменение вызывает типовую патологическую реакцию организма как при воспалительном поражении центральной (серозный менингит), так и периферической (воспалительная полиневропатия) нервной систем. Одной из причин развивающихся изменений может быть аутоиммунная каналопатия. Аутоантитела поражают периферическую нервную систему, что может вызывать синдром гипервозбудимости периферических нервов [12]. Описано развитие гипервозбудимости при подостром склерозирующем панэнцефалите [13]. Возможно, воспалительное по природе поражение нервной системы может давать изменения РНП на периферии при других сходных состояниях. Также механизмом, который может вызывать воспалительный процесс, может быть энергетический
Рисунок.
Графики средних значений реактивности невральной проводимости в группе сравнения (n=26), в группе детей в острый период СМ (n=16) и в группе у детей 14 дней после острого периода СМ (n = 11) во время и после ишемии
дефицит. Можно предполагать, что патологическая резистентность аксонов периферических нервов при серозном менингите может быть обусловлена этим дефицитом. Преходящие электрофизиологические изменения при нейроинфекциях (бактериальные менингиты, менингоэнцефалиты) выявлены также со стороны стволовых слуховых путей, зрительных и соматосенсорных путей; они проявляются удлинением латентностей и снижением амплитуд основных пиков при исследовании ВП различных модальностей [10]. В большинстве случаев в периоде восстановления эти изменения имеют обратный регресс. В условиях нашего исследования проверить фундаментальные механизмы выявленного явления не представлялось возможным; данное направление является обширным полем для дальнейших исследований.
Выводы
В остром периоде серозного менингита у пациентов детского возраста регистрируется достоверно меньшая реактивность невральной проводимости по сравнению с группой контроля. Это показывает развитие патологической резистентности периферических аксонов к ишемии. Данная патология носит преходящий характер и к моменту санирования ликвора нивелируется. Возможные механизмы этой резистентности нуждаются в дальнейшем исследовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нейроинфекции у детей (Коллективная монография) / Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н. профессора Н.В. Скрипченко. — СПб: Тактик-Студио, 2015. — 856 с.
2. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н. и др. Нейроинфекции у детей // Детские инфекции. — 2014. — 13 (1). — С. 8-18.
3. Мартынова Г.П., Кутищева И.А., Алыева Л.П., и др. Случай поражения центральной и периферической нервной системы у ребенка при ветряной оспе // Детские инфекции. — 2012. — Т. 11, №2. — С. 56-57.
4. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2006. — 560 с.
5. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В. Инфекционные и воспалительные заболевания нервной системы / Неврология. Национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Кондратьева, В.И. Скворцовой — М.: Геотар, 2009. — С. 657-690.
6. Меркулов Ю.А., Меркулова Д.М., Иосифова О.А., Завалишин И.А. Роль аксонопатии в механизмах развития демиелинизирую-щих процессов в центральной нервной системе.
7. Демидова А.М., Петрова А.В. Показатели электронейромио-графии в остром и восстановительном периоде при клещевом энцефалите // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2009. — 3. — 21.
8. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В. Возрастная динамика нейрофизиологических показателей. — СПб: ООО «ОНФД», 2016. —70 с.
9. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Матюнина Н.В., Климкин
A.В. Характер нарушения проведения по центральным моторным путям у пациентов, перенесших серозный менингит // Журнал ин-фектологии. — 2014. — Т. 6, №1. — С. 19-23.
10. Команцев, В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б., и др. Вызванные потенциалы головного мозга при нейроинфекциях у детей // Журнал инфектологии. — 2013. — 5 (2). — С. 55-62.
11. Климкин А.В., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков
B.Б. Локальная ишемия нерва в оценке невральной моторной проводимости у детей // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — №5. — С. 309.
12. Kleopa K.A. Autoimmune channelopathies of the nervous system // Curr Neuropharmacol. — 2011 Sep. — 9 (3). — P. 458-67. doi: 10.2174/157015911796557966.
13. Schreurs A., Stalberg E.V., Punga A.R. Indication of peripheral nerve hyperexcitability in adult-onset subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) // Neurol Sci. — 2008 Apr. — 29 (2). — P. 1214. doi: 10.1007/s10072-008-0872-y. Epub 2008 May 16.
