CC BY
86
ет клиническом картине продолжающегося тановить показания к повторным санациям
послеоперационного перитонита и требует брюшной полости у детей с РАП. Снижение
пересмотра лечебной тактики. сроков диагностического поиска при ком-
Заключение плексном применении ИБП, МГ-теста и УЗИ
Объективная оценка характера пораже- брюшной полости у детей с РАП способству-
ния брюшной полости, а также мониторинг ет раннему выполнению повторных санаци-
послеоперационного периода с помощью МГ- онных вмешательств, не дожидаясь манифе-
теста и УЗИ брюшной полости позволяет ус- стации клинических проявлений ПП.
Сведения об авторах статьи:
Султангужин Азамат Фагимович - аспирант кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, e-mail: dxo22@mail.ru
Гумеров Аитбай Ахметович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии, ортопедии и анестезиологии ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет. Раб. тел.: (3472) 255-29-75 Миронов Пётр Иванович - д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, e-mail:mironovpi@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Кожевников, В.А. [и др.] Сравнение результатов хирургического лечения детей с аппендикулярным перитонитом / В. А. Кожевников, А.И. Янец, С.М. Гордеев [и др.] // Детская хирургия. - 2009.- № 4. - С. 26-29.
2. Котлобовский, В.И. Сравнительное изучение результатов лечения распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей, оперированных лапароскопическим и традиционным хирургическим способом / В.И. Котлобовский, А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, Б.К. Дженалаев // Хирургия. - 2003.- № 7.- С. 32-37.
3. Савельев, В.С. [и др.] Выбор лечебной тактики при распространённом перитоните / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин [и др.] // Анналы хирургии. - 1998. - № 6. - С. 32-36.
4. DaviesD.A. Appendicitis in the obese child/D.A.Davies, N.L.Yanchar//J. Pediatr. Surg.- 2007.- Vol. 42.- №5.-P.857-861.
5. Peritoneal taurolidine lavage in children with localised peritonitis due to appendicitis / A. Schneider, U. Sack, K. Rothe et al. // Pediatr. Surg. Int. - 2005.- Vol. 21. - № 6.- P. 445-448.
УДК 617.723-002.18
© В.Б. Мальханов, Г.Х. Зайнутдинова, Н.Е. Шевчук, О. А. Сергеева, 2011
В.Б. Мальханов, Г.Х. Зайнутдинова, Н.Е. Шевчук, О.А. Сергеева РЕАКТИВАЦИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕДНИМИ УВЕИТАМИ
ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» Академии наук Респ. Башкортостан, г. Уфа
Цель. Изучить в динамике уровни сывороточных антител (АТ) IgM и IgG к ЦМВ у больных передними увеитами с помощью иммуноферментного анализа.
Специфические антитела АТ к ЦМВ в парных сыворотках 37 больных передними увеитами определяли методом ИФА. У больных передними увеитами в сыворотке крови в 100% случаев обнаруживались АТ IgG и в 40,5% - IgM. Реактивация ЦМВ-инфекции определялась по сероконверсии АТ IgG в 21,6% случаев. Время диагностики сокращалось однократным определением АТ к ЦМВ IgG в титре > 1:12800 или IgM > 1:800 методом ИФА в одном образце сыворотки.
У больных передними увеитами при реактивации ЦМВ-инфекции, определяемой по сероконверсии АТ IgG, рекомендуется проводить противовирусное лечение.
Ключевые слова: передний увеит, реактивация ЦМВ-инфекции, сероконверсии антител, иммуноферментный анализ.
V.B. Malkhanov, G.Kh. Zainutdinova, N.Ye. Shevchuk, O.A. Sergeyeva REACTIVATION OF CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN ANTERIOR UVEITIS PATIENTS
The purpose of the present research is to investigate the serum antibodies (Ab) levels dynamics of IgM and IgG classes to cytomegalovirus (CMV) in anterior uveitis patients by means of immune-enzyme assay.
The level of specific antibodies to CMV was investigated using the immune-enzyme assay in paired serums of 37 anterior uveitis patients. Anterior uveitis patients were IgG class antibodies seropositive in 100% cases, while being IgM-sepositive only in 40.5% cases. The reactivation of latent CMV infection was established by IgG-class Ab seroconversion in 21.6% patients. The time of diagnostic procedures was shortened by a single-time immune-enzyme assay for CMV antibodies of IgG titres > 1:12800 or IgM > 1:800 in a single sample.
Antiviral treatment is recommended to in patients with endogenic CMV uveitis in a latent CMV-infection reactivation stage detected by IgG-class Ab seroconversion.
Key words: anterior\endogenous uveitis, CMV-infection reactivation, seroconversion of antibodies (Ab seroconversion), im-mune-enzyme assay.
Роль цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции в этиологии и патогенезе увеитов остается ещё малоизученной. В научной литературе имеются сообщения о хориоретинитах ЦМВ-этиологии у иммунокомпрометирован-ных лиц, с ВИЧ-инфекцией или пересадкой органов, сопровождающихся нарушениями иммунитета [7]. Однако часто ЦМВ-инфекция протекает бессимптомно. Так, по данным А. Г. Бальзамаха (1988), достоверность ее диагностики, в частности только по клиническим данным, не превышает 10%. Поэтому диагноз ЦМВ-инфекции не может быть установлен без соответствующего лабораторного подтверждения [3].
При персистенции вируса можно выделить две стадии - стадию продуктивной репликации, когда происходит формирование зрелого инфекционного вириона с выделением в окружающую среду полноценного вирусного потомства в течение нескольких месяцев и даже лет, и латентную стадию - при отсутствии зрелых вирионов. Обе стадии пер-систирующей инфекции не являются стабильными, в течение жизни человека сменяют одна другую, поэтому в популяции в любом возрастном периоде не менее 10% населения являются вирусовыделителями [1, 3].
Обнаружение в тканях ЦМВ с помощью изоляции вируса методом электронной микроскопии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) является достаточно длительным и трудоемким [6,12,13]. Кроме того, ПЦР, являясь высокочувствительным методом диагностики, потенциально позволяет выявить в том числе и следовые количества ДНК возбудителей, что может привести к гипердиагностике.
В этой связи определенное значение может иметь изучение специфических антител (АТ) к ЦМВ - ^М и ^О в сыворотке крови больных увеитом в динамике заболевания методом иммуноферментного анализа (ИФА). Известно, что АТ к ^М появляются в сыворотке крови при первичном инфицировании человека и затем, как правило, исчезают. АТ к ^О обнаруживаются в 50-98% случаев [4] на фоне латентнопротекающей ЦМВ-инфекции, что затрудняет диагностику реактивации.
Цель исследования
Изучить в динамике уровни сывороточных антител ^М и ^О к ЦМВ у больных передним увеитом с помощью иммунофермент-ного анализа.
Материал и методы
Специфические АТ к цитомегаловирусу определяли в парных сыворотках 37 больных с рецидивирующим течением переднего увеи-
та методом ИФА: 18 человек с увеитом при ревматических заболеваниях (РЗ) и 19 - с увеитами неизвестной этиологии. Возраст пациентов варьировал от 27 до 62 лет, в среднем 44,5±2,5 года. Женщин было 25 (68±8%), мужчин - 12 (32±8%).
При установлении этиологии увеита использовали данные анамнеза, офтальмологического обследования, постановки очаговой аллергической пробы с герпетической поливакциной. Пациенты осматривались терапевтом, стоматологом, ревматологом, ЛОР-врачом и фтизиоокулистом.
При исследовании парных сывороток крови была использована тест-система «Век-тор-Бест» (г. Новосибирск). Учет результатов проводили на автоматическом фотометре «Multiscan».
Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью стандартных методов статистики.
Результаты и обсуждение
У всех 19 больных идиопатическим увеитом была установлена латентная ЦМВ-инфекция на основе выявления в сыворотке IgG к ЦМВ (в титре 1:800-1:25600), средние геометрические величины которых в 1- и 2-й сыворотках равнялись соответственно 1:6800 и 1:8960. У 6 (66,7%) пациентов были одновременно выявлены IgM к ЦМВ (1:1001:1600).
Реактивация латентной ЦМВ-инфекции установлена у 5 (26%) пациентов. Причем у данных больных в 4-х случаях находили серо-конверсию (4-кратное и более увеличение) IgG: в сочетании с высокими титрами обоих видов антител (IgM 1:800, IgG 1:12800) - у 1 пациента, одного из иммуноглобулинов - у 2, с диагностически значимым снижением уровня IgM (1:800 и 1:200) - у 1. В одном (из 5) случае в сыворотке крови обнаружена только высокая концентрация IgG (титр 1:25600). У остальных 14 больных без реактивации латентной ЦМВ- инфекции постоянно определялся IgG в пределах титров 1:400-1:6400 (средняя геометрическая 1:2042) и только в одном случае - IgM (1:200).
Что касается увеита при системных ревматических заболеваниях (18 больных), то по наличию IgG в сыворотке крови как и при идиопатическом увеите латентная ЦМВ-инфекция установлена у всех больных. Причем следует отметить, что у половины из них (в 9 из 18 случаев) был обнаружен IgM. Реактивация ЦМВ-инфекции установлена у 7 (39%) пациентов. При этом у одного (из 7) она протекала на фоне высоких титров IgM
(1:3200) и IgG (1:12800), у 2 - только IgG (>1:12800) с выявлением у 4 больных серо-конверсии IgG (в двух случаях с высоким его титром >1:12800). У остальных 11 (61,1%) пациентов (из 18) с увеитом, протекающим на фоне системного ревматического заболевания, IgM к ЦМВ отсутствовал (8) или обнаруживался (3) в низких титрах (1:100-1:200). Причем у всех больных уровни IgG колебались в концентрации 1:800-1:6400, существенно не изменяясь в динамике заболевания.
Сведения о том, какие титры специфических АТ считать для ЦМВ-инфекции высокими и диагностически значимыми, единичны. Известно лишь, что для новорожденных и детей первых трех месяцев жизни низкими и средними уровнями специфических АТ к ЦМВ - IgG являются величины в диапазоне 1:100-1:1600, что связано с наличием материнских АТ. Тогда как в отечественном препарате нормального человеческого иммуноглобулина высокий титр АТ к ЦМВ, установленный методом ИФА, соответствует 1:640 000. Известно также, что титр IgM в сыворотке крови, определенный с помощью этого же метода у больных с ЦМВ-инфекцией, достигал значений 1:512, при этом положительной диагностической реакцией считалось обнаружение уровня АТ к ЦМВ 1:280 [2, 3].
Серологический профиль ЦМВ-инфекции при увеитах имеет значение для этиологической диагностики этой патологии. Специфический IgA не может использоваться как надежный маркер [8] первичной инфекции и активной ее стадии, вызываемой герпес-вирусами (ЦМВ, Эпштейна-Барра, простого герпеса и герпеса человека 6-го типа). IgM-антитела также не могут быть оптимальным показателем первичной ЦМВ-инфекции, поскольку возможны ложнонегативные (низкие их концентрации, отсутствие продукции) или ложнопозитивные результаты (при длительном персистировании и синтезировании IgM в случае реактивации, реинфекции и инфицировании HIV). Ложноположительны и те случаи теста на IgM, когда в образце крови обнаруживаются только АТ этого класса и через 3 недели отсутствует IgG.
Ложноположительные результаты также могут быть получены при наличии в крови родственного вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ), известного как сильный В-клеточный стимулятор, приводящий к интенсивной наработке АТ, специфичных к различным патогенам, включая ЦМВ-специфичные IgM у лиц с уже существующим иммунитетом к ЦМВ. Ложноположительные перекрестные реакции вслед-
ствие гомологии между герпесвирусами возможны между IgM против ВЭБ и VaricellaZoster - с одной стороны и анти-ЦМВ-IgM-тестами - с другой. Кроме того, у больных коллагенозами IgM-тест к ЦМВ в ряде случаев является ложноположительным, так как у таких пациентов часто присутствует ревматоидный фактор, который является антителом по отношению к IgG. К тому же не существует определенных стандартов анти-ЦМВ IgM серологического ответа. Видимо, это связано с невысоким совпадением результатов различных коммерческих анти-ЦМВ-IgM-тестов (44-77%) из-за различий в используемых для их производства белков (всего геном ЦМВ кодирует около 200 белков), а также методов их получения и очистки. По нашим данным, персистенция IgM антител (1:100-1:200) на фоне не изменяющихся уровней IgG (1:32001:6400) была констатирована в 1-м случае увеита неясной этиологии и в 3-х - при ревматических заболеваниях, когда они стабильно определялись в течение 3-х и более месяцев без каких-либо серологических, вирусологических или клинических признаков активности ЦМВ-инфекции. Что интересно, у одного больного увеитом неясной этиологии отмечено диагностически значимое падение уровней IgM (соответственно 1:800 и 1:200) при одновременном подъеме уровня IgG (1:800 и 1:6400 соответственно). Приведенные выше сведения свидетельствуют о затруднениях в определении активности ЦМВ-инфекции.
Что касается уровня IgG, то, как известно, в течение нескольких недель после первичного инфицирования ЦМВ сначала продуцируются антитела с низким к нему сродством, т.е. низкоавидные.
Определение низкого индекса авидно-сти специфичных IgG позволяет выявить первичную острую инфекцию, начавшуюся не более чем за 3 месяца до получения образца сыворотки крови [9], и таким образом дифференцировать ее от реактивации и реинфекции [8]. Этот способ используется при серодиагностике инфекций с нетипичной динамикой антителообразования, когда наличие IgM не является достоверным и достаточным признаком для определения характера инфекции. Наличие высокоавидных анти-ЦМВ IgG исключает первичное инфицирование. Надежный показатель первичного инфицирования -это отсутствие нейтрализующих АТ у анти-ЦМВ IgG позитивных лиц [10]. Так, у беременных женщин, страдающих увеитом, о первичной ЦМВ-инфекции можно судить по на-
личию низкой авидности специфических IgG (независимо от присутствия или отсутствия IgM) или на основании появления IgG при повторном исследовании через 3 недели [11].
Обобщая данные собственных и других научных исследований можно считать, что серологический профиль ЦМВ-инфекции человека свидетельствует о стадии и характере ее течения [5]. Выявление острой первичной ее формы базируется на сероконверсии АТ, снижении уровня специфических IgM, появлении низкоавидного IgG, вторичной - на увеличении титра IgG, высоких титров IgG и IgM, латентной - на определении анти-ЦМВ IgG и отсутствии (или персистенции в низком титре) анти-ЦМВ ^М.
Сведения об авторах статьи:
Мальханов Владимир Борисович, зав. отделом по изучению инфекционных заболеваний глаз Уфимского НИИ глазных болезней, профессор, доктор медицинских наук. 450077, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90 E-mail: virologicdep @ mail.ru
Зайнутдинова Гузель Халитовна, старший научный сотрудник Уфимского НИИ глазных болезней,
кандидат медицинских наук. 450077, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90. E-mail: gusel.zai@yandex.ru
Шевчук Наталья Евгеньевна, старший научный сотрудник Уфимского НИИ глазных болезней, кандидат биологических
наук. 450077, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90. E-mail: virologicdep @ mail.ru
Сергеева Олеся Александровна, младший научный сотрудник Уфимского НИИ глазных болезней
450077, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90. E-mail: virologicdep @ mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Демидова, С. А. Цитомегаловирусная инфекция человека / С.А. Демидова, Е. И. Семенова с соавт. // М.: Медицина; 1976. - 167 с.
2. Долгих, Т.И. Герпетическая и цитомегаловирусная инфекции у детей первого года жизни: оптимизация диагностики и лечения / Т.И. Долгих, Е.А. Гашина и соавт. // Вестн. урал. мед. акад. наук. - 2004. - № 4. - С. 24.
3. Кистенева, Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: классификация, клинические проявления, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика / Л.Б. Кистенева // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. - 2003. - № 5. - С. 52-56.
4. Кицак, В.Я. Вирусные инфекции беременных: патология плода и новорожденных: информационно - методическое пособие / В.Я. Кицак // Кольцово, 2004. - 82 с.
5. Обрядина, А.П. Диагностика герпес-вирусных инфекций: материалы семинара НПО «Диагностические системы» / А.П. Обрядина // Ростов-на-Дону, 2005. - С. 15.
6. A controlled trial of valganciclovir as induction therapy for cytomegalovirus retinitis / Martin D.F., Sierra-Madero J., Walmsley S., et al. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 1119-1126.
7. AIDS-related opportunistic illnesses occurring after initiation of potent antiretroviral therapy: the Swiss HIV Cohort Study / Ledergerber B, Egger M, Erard V, et al. // JAMA. - 1999. Vol. 282. - P. 2220-2226.
8. Behaviour of IgG antibody avidity for the antigen and of IgA antibody in active cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus and human herpes virus 6 infections. Adaptation of a commercial test / Gutierrez J., Rodriguez M., Ma-roto M.C. et al. // J. of Infection. - 1997. - Vol. 35. - №1. - Р. 25-30.
9. Clinical evaluation of a chemiluminescence immunoassay for determination of immunoglobulin G avidity to human cytomegalovirus Clinical and Diagnostic / Revello M.G., Gorini G., Gerna G. // Labor. Immunol.-2004. - Vol. 11. - №4. - Р. 801-805.
10. Longitudinal analysis of human cytomegalovirus glycoprotein B (gB)-specific and neutralizing antibodies in AIDS patients either with or without cytomegalovirus end-organ disease / Alberola J., Tamarit A., Cardenoso L. et al. // J. of Medical Virol. - 2001. - Vol. 64. - №1. - Р. 35-41.
11. New developments in the diagnosis of maternal and congenital CMV infection / Maine G.T., Lazzarotto T., Landini M.P. // Expert Review of Molecular Diagnostics. - 2001. - Vol. 1. - №1. - Р. 19-29.
12. Pustowoit B., Herrmann F., Макарова Н.Е., Кущ А.А. Динамика иммунного ответа Hpn пеpвичной цитомегаловиpусной инфекции и ^и pеактивации цитомегаловиpуса у больных после аллотpансплантации оpганов. Вопр. вирусологии 2001; 2: 24-29.
13. Toxoplasmosis, Cytomegalovirus infection, Rubella / Yanitschke K., Reimer K., Pustowoit B., Gerike E. // Sovin, Bio-medica. - 1994. - P. 55-79.
Выводы
У больных передними увеитами в сыворотке крови обнаруживаются специфические антитела к ЦМВ: в 100% случаев IgG и в 40,5% - IgM. Реактивация ЦМВ-инфекции при передних увеитах установлена по сероконверсии титров IgG в 21,6% случаев. Определение методом ИФA специфических AT класса IgG к ЦМВ в титре > 1:12800 или IgM > 1:3200 в одном образце сыворотки крови свидетельствует о реактивации этой инфекции и может служить обоснованием для дополнения терапии противовирусными препаратами.
