CC BY
1522
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
УДК 316.6:616.89-008.444.9:615.851
РЕАДАПТАЦИЯ ЛИЦ С АУТОАГРЕССИВНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ: ЭТОЛОГО-СОЦИОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
О.А. Гильбурд
Курс психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут
Резюме. В статье описываются теоретические основы, показания и технология оригинальной психокоррекционной методики реадаптации лиц с аутоагрессивным поведением. Обосновывается важность использования современных достижений этологии и социобиологии. Приводятся примеры применения методики в различных клинических случаях.
Ключевые слова: аутоагрессия, реадаптация, этология, социобиология, психиатрия, психотерапия.
ИНТРОДУКЦИЯ
Когда зимним сургутским вечером 1995 года в приватной беседе с зав. кафедрой детской и подростковой психиатрии РМАПО д.м.н. профессором Ю.С. Шевченко возникла идея написания этой работы, она замышлялась как глава коллективной монографии, посвященная оригинальному способу психокоррекции и психотерапии в подростковой суицидоло-гии. Однако повседневная практика, как всегда, внесла свои существенные коррективы в первоначальный проект. Задуманная книга - в работе до сих пор. В то же время за минувшие с той поры почти 20 лет накопился позитивный опыт применения нашей методики не только при консультативно-коррекционной работе с лицами, проявляющими разнообразные виды суицидальной активности - мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки и покушения [1], но и в процессе психосоциальной реадаптации пациентов с аддиктив-ной патологией.
Об используемой терминологии. Поскольку одним из базисных компонентов предлагаемого метода является анализ поведения пациента в личностно значимой ситуации, мы использовали для теоретического обоснования своей концепции краеугольный камень этологии - известный постулат об адаптивной либо защитной семантике любого поведения в конкретном экологическом окружении [2]. В этой связи, если в процессе анализа поведения пациента удается установить в его действиях порочность либо неэффективность реа-
лизуемого им способа адаптации или защиты, задача психотерапевта сводится к тому, чтобы помочь пациенту выбрать оптимальный вариант поведенческого приспособления к сложившимся обстоятельствам.
АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
В АСПЕКТЕ СОЦИОБИОЛОГИИ
Для ясности дальнейшего изложения важно подчеркнуть, что при практическом анализе аутоагрессии приходится в обязательном порядке пользоваться инструментальными понятиями таких прикладных по отношению к эволюционной психиатрии дисциплин, как упомянутая выше этология и не вполне освобожденная в нашей стране от одиозного ореола социобиология [10]. Быстрое и плодотворное развитие последней позволило ввести в научный обиход принципиальное для сути нашей методики понятие эволюционно стабильной стратегии поведения (ЭССП) [11]. При ближайшем рассмотрении все многообразие поведенческой активности живых существ, включая человека, может быть сведено к следующим четырем типам ЭССП.
1. АГОНИСТИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ - любое поведение, связанное с конфликтом (персональным либо социальным) [12, 3]. Если в ситуации конфликта реализуется механизм переадресации агрессии на себя, то формируется аутоагрессивное, в т. ч. суицидальное поведение. В межличностных коммуникациях коэффициент полезного действия данного типа ЭССП, как правило, невысок, поскольку энергозатраты на его реализацию велики, а наиболее вероятный итог
READAPTATION OF PERSONS WITH AUTOAGRESSIVE BEHAVIOR: ETHOLOGICAL AND SOCIOBIOLOGICAL APPROACH
O.A. Gilburd
Course of psychiatry and narcology of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra, Surgut, RUS
Summary. The theoretical basis, indications and technology of the original psychocorrectional method of readaptation of persons with autoaggressive behavior are described in paper. Moreover, substantiates the importance of using modern advances of ethology and sociobiology. Examples of using the technique in a variety of clinical situations are demonstrated.
Keywords: autoagression, readaptation, ethology, sociobiology, psychiatry, psychotherapy
агонистической акции - взаимная деструкция конфликтующих сил. Однако в ситуации оборонительного императива (защита территории, жизненных ресурсов и т. д.) агонистическое поведение может оказаться единственно возможным.
2. КООПЕРАТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ - противоположное агонистическому; поведение, связанное с отказом от конфликта, взаимными уступками, компромиссами и направленное на объединение усилий к достижению целей с наименьшими потерями [13]. Социобиологи-ческий смысл кооперативного поведения заключается в адекватном реальным экологическим условиям взаимном сохранении накопленных жизненных преимуществ. В человеческом сообществе при реализации кооперативного поведения парадоксальным образом аутоагрессия может иметь место - в частности, в среде подростков; в этом случае она носит демонстративно-ритуальный характер (например, скрепление договора кровью). В широком смысле потенциально гибельным (следовательно, аутоагрессивным) ритуалом при осуществлении данного типа ЭССП является повсеместно распространенное распитие спиртного в ознаменование успешной совместной акции.
3. АЛЬТРУИСТИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ - поведение, связанное с односторонней частичной либо полной утратой индивидом или группой жизненных преимуществ ради повышения приспособленности всего сообщества [14, 15]. Иначе говоря, данный тип ЭССП представляет собой поведение, связанное с жертвой. Так, социобиологический смысл вышеупомянутых экологически детерминированных («северных») парасуицидов заключается в маркировке ценой собственного здоровья неблагоприятной для пришлого населения геоклиматической зоны - парасуицидент как бы сигнализирует своим поведением остальным переселенцам: «Здесь жить нельзя!». Кстати, специальное эпидемиологическое исследование показало, что парасуицидальная активность у этнически русских на Севере достоверно выше, нежели в других, в т. ч. славянских, субпопуляцях [5]. Анализ данного феномена с позиций теории генно-культурной коэволюции [16] позволил сформулировать гипотезу о том, что повышенная суицидальная активность русских есть лишь частное проявление общей этноспецифичной стратегии поведения, стержнем которой является ритуа-лизованный альтруизм. В результате было введено понятие «социобиологии России», суть которого постулирует эксклюзивную глобально-альтруистическую функцию русского этноса, выполняемую им по отношению к остальной части человеческой популяции на протяжении всей истории и необходимую для успешной эволюции подвида Homo sapiens sapiens, чье присутствие на планете гарантирует неизбывное, хотя и качественно худшее («хронически жертвенное»), существование России, поскольку альтруистическая функция этноспецифична для русских [17]. Необходимо подчеркнуть следующее: во-первых, этноспеци-фический стереотип поведения в форме ритуализо-ванного альтруизма реализуется представителями русского этноса в тех или иных конкретных ситуациях бессознательно; во-вторых, столь же бессознатель-
но он усваивается представителями других этносов в процессе культурной ассимиляции на территории России - так, ряд отечественных авторов далеко не психоаналитической ориентации, изучая в разные годы патокинез алкоголизма в различных этнокультураль-ных группах российского населения, убедительно подтвердили, что у значительной части больных (до 76%) неосознаваемая суицидальная мотивация принимает существенное участие в становлении патологического влечения к алкоголю [18-20] - как здесь не вспомнить знаменитого Карла Меннингера с его психоаналитическим толкованием алкоголизма как «хронического суицида» (переноса на себя самого агрессии, которая не может быть в силу культурных табу адресована ее действительным виновникам, а именно родителям) [21]. Два этих принципиальных обстоятельства приходится в обязательном порядке учитывать, занимаясь практической реадаптацией россиян с аутоагрессивным поведением.
4. ЭГОИСТИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ - противоположное альтруистическому, т. е. поведение, связанное с односторонним накоплением жизненных преимуществ и направленное на максимальное повышение уровня собственной приспособленности; иначе говоря, «поведение выживания» [22]. Это еще один важный момент, поскольку во взглядах на эгоистическое поведение существует явный дефинитивный диссонанс. Социологи со времен Эмиля Дюркгейма под эгоизмом понимают непричастность ни к одной из социальных групп общества (чему аналогично современное понятие «маргинальности»); психологи и примыкающие к ним православно-христианские философы трактуют эгоизм как частное проявление индивидуализма, определяющее центрированные на собственной персоне эмоциональный фон, образ мыслей и поведение конкретного лица. Разумеется, и те, и другие, исходя из вышеприведенных определений, допускают возможность «эгоистического самоубийства» [23, 24]. С точки зрения социобиолога это абсолютный нонсенс, т. к. самоубийство не может быть реализовано в рамках поведения выживания. Данный тезис является ключевым в применяемой нами методике реадаптации пациентов с аутоагрессией.
ЭТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРЕДИКЦИЯ
АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Жесткие рамки журнальной статьи не позволяют включить в нее описание критериев распознавания и предсказания аутоагрессии в форме потенциально гибельного поведения, обусловленного алкогольной либо токсиконаркотической аддикцией, поэтому центральное внимание в данном разделе будет уделено диагностике и предикции аутодеструктивного и суицидального поведения.
Именно с суицидов начинается глава «Неотложная помощь в психиатрии» американского руководства по клинической психиатрии [25], чем подчеркивается (в отличие от всех аналогичных отечественных изданий) первостепенное значение суицидальных больных в психиатрической и психотерапевтической практике. Остроту проблемы демонстрируют следующие цифры (согласно статистике ВОЗ по итогам 2011 года):
23
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
24
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г.
Таблица 1
Статистика самоубийств в различных странах мира (на 100 тыс. населения)
Высокий и очень высокий уровень самоубийств Средний уровень самоубийств Низкий уровень самоубийств
Литва 31.S Финляндия 19.3 Австралия 9.7
Республика Корея 31.2 Эстония 18.1 Германия 9.S
Гайана 2б.4 Франция 1б.3 Италия б.3
Казахстан 30.0 Молдова 17.4 Англия б.9
Белоруссия 2S.3 Польша 14.9 Израиль S.8
Венгрия 24.б Куба 12.3 Грузия 4.3
Япония 23.8 Канада 11.3 Греция 3.S
Латвия 22.9 США 11.8 Армения 1.9
Китай 22.2 Азербайджан 0.б
Словения 21.9
Шри-Ланка 21.б
Россия 21.4
Украина 21.2
Российская Федерация, начиная с советских времен, из года в год сохраняет место в группе стран с наиболее высокой суицидальной активностью населения. При этом следует помнить, что число попыток самоубийства (с реальными намерениями либо демонстративных) у взрослых превышает количество завершенных суицидов в 6-10 раз, а у подростков старше 12 лет - в 50-100 раз [26].
Итак, массив лиц, потенциально нуждающихся в суицидологической превенции, в рамках которой должно осуществляться распознавание и предсказание повышенного риска аутодеструкции и самоубийства, весьма велик. Возвращаясь к содержанию понятия суицидальной активности, прежде всего необходимо установить в объективном либо субъективном анамнезе пациента наличие покушений на самоубийство, т. к. 30% аутоагрессоров предпринимают повторные суицидальные действия (критический период - 3 месяца после первой попытки), а 1% в конце концов завершают суицид [25]. Задача диагностики аутодеструктивного и суицидального риска облегчается, если пациент спонтанно продуцирует высказывания и угрозы соответствующего содержания, а также - если при достаточно искусном распросе удается вербализовать суицидоопасные мысли и намерения.
Главные трудности и возможные ошибки возникают а) при работе врача в ситуации языкового и/или культурального барьера; б) при обслуживании больного с мутизмом либо когда пациент, угрожавший суицидом, становится «тихим», сознательно сдерживает или диссимулирует аутоагрессию; в) при необходимости экспресс-диагностики в условиях ургентной помощи либо профосмотров или скрининговых исследований; г) в судебно-психиатрической практике. В этих случаях наиболее адекватным и эффективным способом решения диагностических проблем является использование это-логического метода, основанного на регистрации и анализе признаков невербального поведения пациента [27].
Этологическая типология включает в себя, как известно, элементарные единицы, простые комплексы и сложные формы невербального поведения. Грамотное описание психического состояния аутоагрессора должно содержать раздел «поведение», в котором параллельно с клинической феноменологией должны быть последовательно зафиксированы индивидуальные невербальные стигмы в соответствии с принятой в этологии человека типологией [28, 3]. При этом особое внимание
уделяется описанию признаков, выявляемых по трем основным каналам невербальной коммуникации - мимическому, жестовому и позному.
Аутоагрессия, помимо статических характеристик, имеет свою отчетливую динамику, включающую в себя, по меньшей мере, два этапа: инициальный и деструктивный. Каждому из этапов соответствует, с одной стороны, конкретная типология невербального поведения, с другой, - определенные вербальные признаки.
А. ИНИЦИАЛЬНЫЙ ЭТАП АУТОАГРЕССИИ.
Элементарные единицы поведения.
Мимика: избегание контакта взором, взгляд в окно или рассматривание рук; надувание щек и губ, опущенные углы рта; брови «печальные» или нахмурены, внутренний край бровей приподнят, горизонтальные морщины на лбу; возможна дополнительная диагнональная складка Верагута на верхнем веке; глазные яблоки тусклые; транзиторные элементы: слезы, мимика плача.
Обобщенная характеристика: мимика депрессии, страдания, подчинения.
Позы: в положении стоя и сидя - голова опущена, руки заведены назад, уменьшение плеча; скрещение ног как элемент прятания паха; стоя - тенденция к сгибанию коленей и дальнейшему опусканию головы.
Обобщенная характеристика: позы подчинения.
Жесты: покорности - ладонь прижата к груди с полупоклоном и наклоном головы; прятание (прикрывание) паха руками; жест латентной тревоги - рука потирает шею, шея вытягивается.
Невербальные компоненты речи: голос тихий, тембр низкий; увеличение продолжительности пауз в ходе речевого контакта как свидетельство о близости скрываемой (диссимулируемой) информации и намерений; тенденция к растягиванию гласных; увеличение числа речевых ошибок и речевых стереотипий на протяжении всего контакта.
Простые комплексы поведения. Тенденция к увеличению индивидуального расстояния; редукция комплекса приветствия; ориентация при контакте по типу фототаксиса - реакция избегания (отворачивание при разговоре) с ориентацией к источнику света; аутоагрессивные формы аутогруминга (самоприхорашивания) - онихофа-гия и трихотилломания.
Сложные формы поведения. Нарушения сна; походка в замедленном темпе и с сохранением элементов поз покорности; дезактуализация поведения поддержания чистоты тела и одежды, комфортного и поисково-исследовательского поведения; у подростков - актуализация имитативного поведения с риском развития «синдрома Вертера». В пищевом поведении - анорексия. Редукция доминирования в границах индивидуальной и групповой территории. Манкирование семейно-ролевыми функциями. Отказ от сексуальных контактов и игровой активности.
На вербальном уровне инициальному этапу формирования аутоагрессии соответствует речь по типу монолога.
Б. ДЕСТРУКТИВНЫЙ ЭТАП АУТОАГРЕССИИ.
В элементарных единицах мимики, позы, жеста, в простых и сложных комплексах поведения признаки подчинения и покорности вытесняются выраженными, стойкими, превалирующими признаками избегания любых форм контакта с окружающими - от глазного до телесного; исследовательское поведение сводится к поиску территории и способа, удобных для осуществления аутоагрессивных намерений; аутодеструктивные акты (механические, физические, химические самоповреж-дения) могут быть множественными, являясь при этом либо самоцелью, либо подготовительными перед суицидом; самоубийство.
На вербальном уровне деструктивному этапу, как правило, соответствует мутизм.
Таким образом, этологическая диагностика, акцентируя внимание врача на особенностях невербального поведения как биологических маркерах психического статуса, помогает выявить «здесь и теперь» объективные признаки аутоагрессии и предсказать ее.
Социобиологически ориентированная реадаптация лиц с аутоагрессивным поведением: показания и методика.
В психиатрической практике аутоагрессия регулярно встречается среди хронически больных диспансерной группы, за которыми долгие годы наблюдения закрепили репутацию потенциальных аутодеструкторов и суи-цидоманов (пациенты с эндогенной депрессией, затяжными рецидивирующими неврозами, расстройствами личности, химической зависимостью). Разумеется, для их успешной реадаптации совершенно недостаточно использования только описанной ниже методики, однако в сочетании с базисной медикаментозной терапией она способна углубить и стабилизировать позитивный терапевтический эффект.
При консультировании пациентов в соматических стационарах в большинстве случаев психиатр имеет дело с ситуационно обусловленными суицидальными попытками у психически здоровых лиц, значительно реже - с транзиторными аутоагрессивными невротическими и психопатическими реакциями и казуистически редко - с аутодеструктивными актами в рамках клинически отчетливых пролонгированных психических расстройств. То есть психиатр оказывает консультативную помощь, главным образом, в ситуации, когда психопатология либо вовсе отсутствует, либо носит транзиторный или абортивный характер, нередко успевая исчезнуть аутохтонно еще до вмешательства специалиста. Однако в этом случае необходимо ясно сознавать, что за стенами больницы, скорее всего, сохраняется стрессогенная, травматичная для пациента среда, способная повторно вызвать у него состояние диз- или дезадаптации и вновь ситуационно спровоцировать аутодеструктивное, в т. ч.
суицидальное, поведение. Следовательно, в данных обстоятельствах профессиональной обязанностью консультанта является формирование совместно с пациентом оптимального для него способа поведенческой реадаптации с целью превенции рецидива аутоагрессии. Как правило, при грамотном использовании методики эта задача оказывается вполне разрешимой «здесь и теперь» и не требует ни дополнительной психофармакотерапии, ни повторного вмешательства специалиста.
Итак, если считать центральной реадаптационную работу с психически здоровым (или почти здоровым) парасуицидентом (аутодеструктором), то начинать ее необходимо немедленно, используя стандартную технику невербального «присоединения» в духе нейролингвистического программирования (НЛП) [29], - таким способом максимально ускоряется достижение оптимального контакта. Собственно, на этом заимствование из НЛП заканчивается. Параллельно с присоединением осторожно, но настойчиво выясняется причина попадания пациента в соматический стационар; после подтверждения им факта суицидальной или аутодеструктивной попытки безотлагательно уточняются ее обстоятельства, мотивы, способ, динамика состояния сразу после реализации попытки. На этом этапе важно невербальное присоединение подкрепить эмоциональным сочувствием, эмпатическим пониманием и желанием помочь, -разумеется, в идеале эти порывы души и ума должны быть искренними, как оно обычно и бывает. В случаях, когда парасуицидент с первых же мгновений знакомства вызывает явную антипатию, психотерапевтически ориентированному психиатру приходится как можно более органично «играть роль» сопереживающего гуманиста, и здесь успех реадаптации непосредственно зависит от его актерского мастерства. Оптимального комплайенса и взаимодействия, как правило, удается достигнуть, делая акцент на неповторимой уникальности переживаний пациента и ситуации, в которой он оказался.
В нашем описании мы подошли к ключевому моменту. Продолжая аналогию со сценой, здесь наступает момент, когда, следуя принципу легендарного театрального актера А.Д. Дикого, «зрителя» (т.е. парасуицидента) необходимо во что бы то ни стало «удивить». Сверхзадача, которая при этом должна быть решена, - максимально расшатать до полного разрушения имеющуюся у пациента порочную концепцию поведения. С этой целью, убедившись в абсолютной доверительности беседы, куратор полностью захватывает инициативу и совершает «разворот на 180°». На пациента обрушивается информационный поток, из которого тот узнает, что исключительность и уникальность его случая лишь кажущаяся, поскольку совершенные им действия целиком укладывается в один из четырех единственно существующих в природе способов поведения всех живых существ. Далее следует краткое, но вразумительное толкование вышеописанных ЭССП, сопровождаемое для лучшего понимания бытовыми примерами. После этого попытка самоубийства или иная аутодеструктивная акция пациента твердо и однозначно квалифицируется психотерапевтом как типичный пример альтруистического поведения. В ходе конкретного анализа суцидогенной ситуации пациенту демонстрируется ущербный характер его альтруизма, поскольку в результате его добровольной жертвы не только у него самого, но и ни у кого из окружающих, по крайней мере, близких и небезразличных ему людей, не происходит роста уровня приспособленности, т. е. повышения «качества жизни».
(Здесь мы сталкиваемся с диалектическим противоречием социобиологической интерпретации поведения.
25
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
26
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
С одной стороны, аутоагрессия, интерпретируемая как переадрессованная агрессия, является формой агонистического поведения. С другой стороны, - снижение собственной приспособленности ради неосознаваемой либо искаженно понимаемой чьей-то выгоды заставляет квалифицировать аутоагрессивную акцию как типичное проявление альтруизма. Мы полагаем, что в данном случае диалектика интерпретации адекватно отражает реально существующую диалектику интерпретируемого биопсихосоциального феномена).
В работе с некоторыми пациентами полезно в качестве идеального примера истинного альтруизма напомнить поступок Иисуса Христа, фактически совершившего самоубийство, чтобы ценой своей жизни освободить все человечество от греха и сделать для людей возможным вечное благоденствие в Царстве Божьем. В результате анализа сам пациент постепенно приходит к логическому выводу об изначальной неправильности выбора реализованной им ЭССП: если после его жертвы «никому не стало лучше», значит главный социобиологический смысл предпринятой им акции теряется. В этом пункте куратору важно со своей стороны акцентировать внимание пациента на том, что его внешне альтруистический поступок не стал таковым по единственной причине -избранный им способ поведения оказался неадекватен конкретным экологическим (ситуационным) триггерам (на языке этологов - релизерам, т. е. средовым факторам, запускающим то или иное поведение), что грубо нарушает естественные законы природы.
Дальнейший анализ суицидогенной ситуации должен быть направлен на то, чтобы подвести пациента к самостоятельному выбору наиболее верной в сложившихся обстоятельствах стратегии (взамен прежней, порочной). Альтернативной альтруистическому поведению может оказаться любая из трех прочих ЭССП. Например, если иметь в виду реадаптационную работу с подростками, то выбор ЭССП в наиболее типичных ситуациях в практике автора осуществлялся следующим образом (во всех нижеописанных случаях имел место позитивный результат коррекции поведения).
1) Романтический 17-летний юноша-парасуицидент оказался отвергнут «дамой сердца» в пользу более удачливому конкуренту. Провоцируя свойственную пубертатному периоду высокую имитативность поведения и ориентируя подростка на этический эталон России XIX века (контртеза Германии той же эпохи с ее юным самоубийцей Вертером), куратор сконцентрировал усилия на формировании у пациента идеи вызова соперника на «дуэль» как единственного адекватного ситуации способа поведения, качественного повышения своего рейтинга в глазах его возлюбленной и инструмента собственного личностного роста. При этом было сделано важное уточнение, что необходимость победы в «дуэли» обусловливает обязательность для юноши планирования и осуществления соответствующей программы самоподготовки. Таким образом, в данной ситуации был реализован выбор агонистической ЭССП.
2) 16-летняя девушка с признаками истероидной акцентуации характера в течение последних полутора лет совершает третью попытку самоотравления меди-каментми из домашней аптечки. Причина рецидивирующих парасуицидов: затяжной конфликт с родителями, которых не устраивает круг ее друзей, стиль ее жизни, поздние возвращения домой, отсутствие реальных планов на будущее е1 се1ега... В данной ситуации куратор был вынужден вовлечь в реадаптационный процесс всю семью, подвергнув анализу социобиологию поведения и «детей», и «отцов». Обе стороны постепенно подошли
к однозначному выбору кооперативной ЭССП, причем здесь также была разработана своеобразная согласованная программа дальнейшей совместной жизни - вплоть до конкретизации компромиссного для родителей и дочери времени вечернего возвращения домой.
3) Мягкосердечный, слабовольный, конформный, нерешительный 15-летний подросток в групповой иерархии среди сверстников (дворовая компания) оказался на низшей ступени - «то ли раб, то ли шут», по его словам; длительное время оставался объектом всеобщих насмешек и издевательств, ни у кого не находя защиты и сочувствия. Мысли о самоубийстве стали посещать юношу всякий раз как реакция на очередное унижение. После того, как лидер группы под общий хохот принудил его убирать за ним фекалии, вскрыл себе вены на левом предплечье. В ходе анализа реализуемой им стратегии пациент пришел к выводу, что он, систематически демонстрируя субмиссивное (подчиненное)поведение(от которого, как показало развитие ситуации, один шаг до «поведения жертвы»), сам фактически стимулировал доминантное поведение членов группы - им в силу биологической закономерности просто не оставалось ничего иного, как давать адекватный релизеру поведенческий ответ. Вслед за этим выводом, ставшим для пациента своего рода откровением, он осознал, что если он желает изменить к себе отношение сверстников, он обязан прекратить играть роль релизера доминирования, т. е. изменить привычную альтруистическую ЭССП на прямо противоположную - эгоистическую. С пациентом в течение полутора недель был проведен телесно ориентированный тренинг в духе терапии по Вирджинии Сатир, - последовательная отработка поз плакатера («просителя»), дистрактора («нарушителя»), блаймера («обвинителя») и «компьютера» [30], - после чего ему удалось успешно реализовать программу демонстративного игнорирования членов прежней референтной группы.
Описание останется неполным, если хотя бы кратко не коснуться использования приемов социобиологичес-кой реадаптации при потенциально гибельном поведении. Как упоминалось выше, к нему относятся потребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ, а также стремление к опасностям. В качестве иллюстрации приведем пример успешной реадаптации пациента с химической аддикцией.
4) Подросток 18 лет, из зажиточной семьи, малообщительный, социально пассивный, весьма сдержанный в эмоциональных проявлениях, молчаливый, упрямый, «сам себе на уме», склонен к глубокому неторопливому анализу окружающих явлений и событий, любитель творчества писателей-экзистенциалистов (Сартр, Камю), поверхностно знаком с идеями русских православных философов; последние 4 месяца употребляет героин: «Под кайфом лучше думается, многое яснее становится и мелочи не отвлекают». Наркотик вначале приобретал на деньги, вырученные от продажи личной одежды и аудиовидеоаппаратуры, позднее - на средства родителей. Был впервые проконсультирован психиатром на 4-е сутки пребывания в отделении реанимации, куда был госпитализирован в экстренном порядке в связи с развившейся наркотической комой. При клиническом осмотре -типичная картина опийной абстиненции с выраженным болевым синдромом и тотальной вегетативной дисфункцией. После уточнения анамнеза и динамики сомато-пси-хического состояния без каких-либо оценочных суждений больному предложено дорогостоящее анонимное противонаркотическое лечение на загородной базе частной медицинской фирмы, на что подросток, договорившись с родителями об оплате, согласился. После
интенсивного - в течение 9 дней - успешного купирования синдрома отмены посредством мощной комплексной эфферентной терапии (3 сеанса экстракопоральной гемокарбоперфузии, 2 сеанса плазмофереза, 4 сеанса УФО крови) в сочетании с внутривенной лазеротерапией, общеукрепляющими и симптоматическими средствами с 10 дня лечения начат курс инсулино-коматозной терапии; первая кома на 80 ед. инсулина была достигнута уже на четвертой процедуре. Благодаря неторопливо и осторожно завоеванному в первые дни пребывания в стационаре доверию со стороны пациента, параллельно с комами был начат совместный с подростком анализ его ЭССП. Больному, знакомому с православной философией, пришлось по душе сопоставление его жизненного пути с судьбой Христа; при этом пациент сам увидел аналогию между перенесенной им наркотической комой и распятием Иисуса. Некоторые трудности возникли при выяснении цели, ради которой больной так долго «восходил на свою Голгофу», - в результате обсуждения была выработана концепция, согласно которой он своими длительными и все возрастающими телесными муками, логически завершившимися символической смертью, как бы сигнализировал окружающим и предостерегал их от подобных действий - в конечном счете, он по примеру Христа принял на себя всю меру страдания, освободив от него остальных людей. Таким образом, пациент пришел к осознанию своей ЭССП как типично альтруистической. В этой системе инсулино-коматозная терапия рассматривалась как промежуточный этап между Смертью и Вторым Рождением, что фактически моделировалось каждой утренней процедурой. Альтернативой прежнему абсолютизированному альтруизму была избрана для реализации в ближайшем будущем кооперативная ЭССП, поэтому когда подросток после 17 инсулиновых ком был выписан домой, он не только отказался от дальнейшей наркотизации, но сумел за последующие полтора месяца привлечь к аналогичному лечению четырех знакомых наркоманов. Катамнез длительностью 14 лет подтвердил полную медико-социальную реабилитацию пациента.
Необходимо подчеркнуть, что весь комплекс факторов потенциальной гибели особенно ярко, порой искаженно-ритуально, проявляется в период пубертатного криза, нередко сочетаясь с актами прямой аутодеструкции и суицидальными действиями. Иными словами, именно среди подростков накапливается критическая масса аутоагрессии в любых ее поведенческих стигматах [26].
В традиционной, архаической культуре этот феномен изначально регламентирован жесткими ритуальными рамками, поскольку социальным нормативом поведения подростка является систематическая тренинговая подготовка и последующее прохождение обряда инициации, который обычно связан с преодолением какой-либо опасности (например, у австралийских аборигенов это прыжок с верхушки эвкалипта вниз головой на лонже, роль которой играет лиана, обвязанная вокруг щиколоток; обряд, внешне имитирующий суицидальный акт, представляет собой для недостаточно тренированного юноши реальную опасность смертельной травмы). Весьма вероятно, что физиологическая необходимость обрядовой инициации обусловлена возрастными колебаниями уровня эндогенных опиоидов, относительный дефицит которых стабильно восполняется в ходе тренинга регулярными физическими и психологическими стресс-нагрузками, способствующими, как известно, выбросу в кровь морфиноподобных нейропептидов [31].
Современная цивилизация полностью исключила инициацию как этап культурного онтогенеза индиви-
дуума, не предложив какой-либо адекватной замены, не создав более позднего эволюционного аналога [32]. Ее жалкие рудименты, существовавшие в СССР, -посвящение в октябрята, пионеры и комсомольцы -отторгнуты посткоммунистическим социумом. Напрашивается вывод, что повсеместная распространенность и высокий уровень потенциально гибельных форм аутоагрессивного поведения, в частности, ток-сиконаркотизма, среди подростков и есть результат перманентного функционирования биологически необходимого, а потому аутохтонно возникшего на современном этапе человеческой эволюции аналога традиционной инициации - и как наиболее простого способа компенсации дефицита эндорфинов, и как «игры в самоубийство» [33]. Вероятно, этим объясняется подтвержденный в современной практике положительный эффект, полученный еще в 30-х годах Манфредом Закелем при инсулинотерапии морфинизма [34] - многонедельная, изнурительная, с регулярными «умираниями» и «воскрешениями» процедура лечения инсулиновыми комами как более мощный инициирующий ритуал замещает и вытесняет наркотизацию из жизни пациента.
Кроме того, известно, что в архаических культурах употребление психоактивных веществ, табуированное для рядовых членов социума, ограниченно используется представителями духовной элиты в утилитарных целях - либо шаманами для достижения состояний измененного сознания в момент ритуального камлания, либо колдунами для зомбирования в рамках культа «живых мертвецов» [17]. Нарушитель табу становится изгоем или уничтожается. С этой точки зрения, распространение токсиконаркотизма в современной цивилизации отражает отрицание общепризнанных авторитетов и идеалов, девальвацию моральных нормативов, разрушение естественной биосоциальной иерархии, стремление субмиссивной массы к отождествлению себя с доминантной элитой, четко зафиксированное в интернациональном гимне: «Кто был ничем, тот станет всем!» - по существу, всеобщее безудержное потребление психоактивных веществ семантически равнозначно превращению храма в хлев.
Даже столь краткий эволюционно-биологический анализ приводит к выводу, что эффективная профилактика подросткового токсиконаркотизма вряд ли возможна без реставрации в социокультурном онтогенезе многоэтапной препубертатной и пубертатной ритуально-обрядовой инициации, - разумеется, в форме ее современных социально приемлимых аналогов, - при условии реструктурирования иерархии человеческого сообщества и нравственных императивов.
РЕЗЮМЕ
Подводя итог всему вышеизложененому, необходимо подчеркнуть, что предлагаемый нами для реадаптации аутоагрессоров эволюционный подход базируется на важнейших принципах гуманистической психотерапии, согласно которым каждая личность уникальна, самодостаточна и свободна в любом выборе, сотворении себя и своей судьбы. Поэтому этолого-социобиологи-ческая психокоррекция категорически несовместима со всевозможными насильственно-принудительными и карательно-запугивающими методами, столь популярными в нашей стране. Смысл действий психотерапевта-реадаптолога в нашем случае не в том, чтобы «запретить смерть» под страхом чего-то еще более ужасного, а в том, чтобы обогатить пациента новым пониманием самого себя и расширить спектр его альтернативных возможностей при выборе адекватной стратегии поведения.
27
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
28
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбрумова А.Г. Роль личности в проблеме суицида // Актуальные проблемы суицидологии. М., 1981. С. 35-49.
2. Eibl-Eibesfeldt I. Ethology - biology of behaviour. NY.: Hol-Rinc & Winston, 1975. 357 p.
3. Самохвалов В.П. История души и эволюция помешательства. Сургут: Северный Дом, 1994. 286 с.
4. Гильбурд О.А. Духовный смысл русского алкоголизма // Кабинет. 1994. № 7. С. 91-102.
5. Гильбурд О.А. Социобиология суицидального поведения в русском этносе и внеэтнические корни потребности в самоубийстве // Acta Psychiatrica, Psychologica, Psychotherapeutica et Ethologica Tavrica. 1995. № 3. С. 60-75.
6. Казначеев В.П. Очерки теории и практики экологии человека. М.: Наука, 1983. 260 с.
7. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. Л.: Медицина, 1987. 184 с.
8. Мишкинд А.Д. Формирование и течение хронического алкоголизма в условиях Крайнего Севера: Ав-тореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1982. 17 с.
9. Гильбурд О.А. Суицидальное поведение в аспекте антропоэкологии // Синапс. 1993. № 4. С. 44-48.
10. Wilson E.O. Sociobiology: The new synthesis. Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1975. 697 p.
11. Parker G.A. Evolutionarity stable strategies // Behavioural Ecology: An Evolutinary Approach (eds. J.R. Krebs & N.B. Davies). Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1984. P. 62-84.
12. Maynard Smith J. The Evolution and the Theory of Games // Readings in Sociobiology / Ed. by T.H. Clutton-Brock. - New York, 1978. - P. 269-294.
13. Axelrod R. Evolution of Cooperation. NY: Basic Books, 1984. 390 p.
14. Hamilton W.D. The genetical evolution of social behaviour (I, II) // Jornal of Theoretical Biology. 1964. № 7. P. 1-52.
15. Эфроимсон В.П. Родословная альтруизма // Гениальность и генетика. М.: ИИА «Русский мир», 1998. С. 435-466.
16. Lamsden C., Gushurst A. Gene-Culture Coevolution: Humankind in the making // Sociobiology and Epistemology. Dordrecht, 1985. Р 75-92.
17. Самохвалов В.П., Гильбурд О.А., Егоров В.И. Социобиология в психиатрии. М: Видар-М, 2011. 336 c.
18. Амбрумова А.Г. Некоторые вопросы суицидологии, связанные с проблемой алкоголизма // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М., 1973. Т. 2. С. 27-32.
19. Конончук Н.В. Психологическая характеристика лиц с острыми ситуационными суицидальными реакциями: Автореф. дис. ...канд. психол. наук. СПб., 1980. 22 с.
20. Красильников А.М., Цыцарев С.В. Особенности личности больных алкоголизмом с суицидальными тенденциями // Психогигиена и психопрофилактика. СПб, 1989. С. 111-116.
21. Menninger C.A. Man agaist himself. NY: Harcourt, Brace & Company, 1938. 485 p.
22. Dawkins R. The Selfish Gene. Oxford: Oxford Univ. Press, 1989. 318 p.
23. (Durkheim E.) Дюркгейм Э. Самоубийство: социологический этюд. СПб.: Изд. И.П. Карабасникова, 1912. 399 с.
24. Бердяев Н.А. О самоубийстве (психологический этюд) // Психолог. журн. 1992. № 2. С. 90-94.
25. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (2 Volume Set) 9th Ed. / Eds. by Sadock B.J., Sadock V.A., Ruiz P. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2009. 4884 p.
26. Кон И.С. Психология ранней юности. М.: Просвещение, 1989. 255 с.
27. Гильбурд О.А. Анализ невербального поведения как способ верификации клинического диагноза // Вестник СурГУ. Медицина. 2009. № 3. С. 57-66.
28. Eibl-Eibesfeldt I. Human Ethology. NY.: Aldine de Gruter, 1989. 848 p.
29. Bandler R., Grinder J. Reframing: Neurolinguistic programming and the transformation of meaning. Moab, UT: Real People Press, 1982. 208 p.
30. (Satir V.) Сатир В. Семейная терапия. Практическое руководство. Институт общегуманитарных исследований, 2013. 224 с.
31. (Knechtle B.) Кнехтле Б. Эндогенные опиоиды и физическая нагрузка // Спортивная медицина. 2005. № 2. С. 9-16.
32. Клинков В.Н. Обряды инициации и эволюция подростковой психопатологии // Acta Psychiatrica, Psychologica, Psychotherapeutica et Ethologica Tavrica. 1995. № 3. С. 131-137.
33. Гильбурд О.А. Наркотическая зависимость в контексте эволюционной биологии // Сб. научн. трудов. Вып. 12. Естественные науки. Сургут: Изд-во СурГУ, 2003. С. 40-46.
34. Sakel M.J. The classical Sakel shock treatment: a reappraisal // The great physiodynamic therapies in psychiatry: an historical reappraisal / F. Marti-Ibanez et al. (eds). New York, 1956. P. 13-75.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Гильбурд Олег Аркадьевич - доктор медицинских наук, профессор по курсу психиатрии и наркологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. + 7 (9044) 726061; е-mail: ogilbur@gmail.com
ABOUTAUTHOR
Gilburd Oleg Arkadievich - doctor of medical sciences, professor of psychiatry & narcology course of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (9044) 726061; е-mail: ogilbur@gmail.com
Статья поступила в редакцию 13.06.2013, принята в печать 17.09.2013.
