CC BY
33
2022. Vol. 24. № 11
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11
https://clinical-journal. ru
E-ISSN 2686-6838
RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences
УДК 617.575:616-001.5
Corresponding Author: Gizatulina Leysan Yakubovna, Candidate of Medical Sciences, orthopedic traumatologist, Leading researcher of the Research Department of the State Medical Institution "RKB MZ" of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russian Federation.
© Gizatulina L.Y., Mullin R.I., Ibragimov Y.H., Skvortsov A.R - 2022
I Accepted: 27.11.2022
http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11-108-112
РЕАБИЛИТАЦИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Гизатулина1 Л.Я., Муллин1 Р.И., Ибрагимов2 Я.Х., Скворцов1 А.П.
1ГАУЗ Республиканская клиническая больница министерства здравоохранения республики Татарстан, г. Казань. Российская Федерация
2Казанская государственная медицинская академия, г. Казань, Российская Федерация
Аннотация. Медико-социальная значимость переломов дистального эпиметафиза лучевой кости обусловлена высокой частотой их встречаемости у пациентов разного возраста, а также часто неудовлетворительными результатами консервативного и хирургического лечения. Одной из причин недостаточного восстановления функции верхней конечности является неадекватная реабилитация. Основные задачи реабилитации после перелома дистального эпиметафиза лучевой кости включают восстановление функции пораженной верхней конечности, навыков самообслуживания, трудоспособности, социальной активности пациента, а также улучшение качества его жизни. Часто развитие осложнений связывают с недостаточной двигательной активностью пациента, поэтому реабилитационные мероприятия необходимо начинать сразу после иммобилизации конечности при консервативном лечении или наложения повязки после операции. Наиболее оптимальной реабилитационной стратегией является мультидисциплинарный подход с учетом индивидуальных потребностей пациента, при этом члены мультидисциплинарной команды при составлении программы реабилитации используют основные положения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. С целью реабилитации верхней конечности после перелома дистального эпиметафиза лучевой кости применяют комплекс мероприятий: различные методики лечебной физкультуры, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию, медикаментозное лечение, психологическую помощь. Для анализа эффективности реабилитации используется ряд клинических и инструментальных методов, а также современные шкалы и опросники, которые позволяют проанализировать результаты проведенных мероприятий на основе оценок, данных пациентами.
Ключевые слова: дистальный эпиметафиз лучевой кости, перелом, реабилитация, функция верхней конечности, мультидисциплинарный подход.
REHABILITATION OF THE UPPER LIMB AFTER A FRACTURE OF THE RADIAL EPIMETAPHYSIS
Gizatulina1 L.Y., Mullin1 R.I., Ibragimov2 Y.H., Skvortsov1 Л.Р.
Republican clinical hospital of the ministry of health of the republic of tatarstan", Kazan, Russian Federation 2Kazan State Medical Academy, Kazan, Russian Federation
Abstract. The medical and social significance of fractures of the epimetaphysis of the radius is due to the high frequency of their occurrence in patients of different ages, as well as the often unsatisfactory results of conservative and surgical treatment. One of the reasons for the insufficient recovery of the function of the upper limb is inadequate rehabilitation. The main tasks of rehabilitation after a fracture of the epimetaphysis of the radius include restoring the function of the affected upper limb, self-care skills, ability to work, social activity of the patient, as well as improving the quality of his life. Often the development of complications is associated with insufficient motor activity of the patient, therefore, rehabilitation measures should be started immediately after immobilization of the limb during conservative treatment or bandaging after surgery. The most optimal rehabilitation strategy is a multidisciplinary approach, taking into account the individual needs of the patient, while the members of the multidisciplinary team use the main provisions of the International Classification of Functioning, Disabilities and Health when drawing up a rehabilitation program. In order to rehabilitate the upper limb after a fracture of the epimetaphysis of the radius, a set of measures is used: various methods ofphysiotherapy exercises, mechanotherapy, physiotherapy, occupational therapy, drug treatment, and psychological assistance. To analyze the effectiveness of rehabilitation, a number of clinical and instrumental methods are used, as well as modern scales and questionnaires that allow you to analyze the results of the measures taken based on the assessments given by patients.
2022. Vol. 24. № 8
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6 —--—
hllps: clinical-journal. ru
E-ISSN 2686-6838
Keywords: epimetaphysis of the radius, fracture, rehabilitation, upper limb function, multidisciplinary approach.
Введение. Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости (ДЭМЛК) занимают доминирующее положение в структуре травматизма, составляя 1530% всех переломов верхней конечности и 70-90% переломов костей предплечья [1]. Переломы ДЭМЛК встречаются как у людей трудоспособного возраста, так и у лиц гериатрической группы. Неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты лечения переломов ДЭМЛК встречаются в 15-40% случаев и связаны со вторичным смещением отломков, нейропатией срединного нерва, синдромом Зудека или комплексным регионарным болевым синдромом, неправильным сращением перелома, ограничением подвижности в близлежащих суставах, сдавлением и повреждением периферических нервов и сухожилий, гипотрофией мышц кисти и предплечья, образованием ложного сустава [2]. Особенно часто осложнения встречаются при раздробленных, многооскольчатых переломах ДЭМЛК, а также у пожилых пациентов с коморбидностью. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения переломов ДЭМЛК является неполноценная реабилитация пациентов.
Цель настоящего исследования - изучить основные аспекты реабилитации верхней конечности после переломов ДЭМЛК по данным литературы.
Задачи реабилитации в разные периоды восстановления верхней конечности. При консервативном лечении перелома ДЭМЛК в иммобилизационный период основной задачей является предупреждение развития наиболее частых посттравматических осложнений — ограничения движений в суставах пальцев и в плечевом суставе, а также комплексного регионального болевого синдрома. Во многих случаях развитие осложнений связывают с недостаточным двигательным режимом пациента. Реабилитационные методики в этот период направлены на ускорение регенерации костной ткани и стимулирование образования первичной костной мозоли, улучшение крово- и лимфообращения, метаболических и трофических процессов в поврежденных тканях. В этот период важное значение имеет ранняя функциональная нагрузка травмированной конечности [1].
В постиммобилизационный период продолжается восстановление анатомических взаимоотношений поврежденных костей с образованием вторичной костной мозоли, однако еще сохраняются функциональные нарушения в суставе, может отмечаться атрофия мышц предплечья и плеча, тугоподвижность в близлежащих суставах [2]. Задачи реабилитации после снятия гипсовой повязки включают
восстановление функции поврежденного сегмента верхней конечности, устранение атрофических изменений мышц и ограничений подвижности в суставах, а также общеукрепляющее и тонизирующие действие на организм.
В восстановительный период продолжается максимально полное восстановление нарушенных функций верхней конечности, устранение остаточных посттравматических нарушений, навыков самообслуживания и профессиональной активности, а также социальная интеграция пациента.
Основные принципы и методы реабилитации. Реабилитация пациентов с переломами ДЭМЛК должна начинаться как можно раньше (первые-вторые сутки после лечения), что обеспечивает скорейшее восстановление функции пораженной верхней конечности и работоспособности пациента. В последние годы в нашей стране активно развивается концепция мультидисциплинарного подхода к реабилитации пациентов с различной патологией, в том числе, с травмами. Данный подход предполагает создание мультидисциплинарной бригады, включающей специалистов различного профиля (травматолог-ортопед, физиотерапевт, специалист по лечебной физкультуре, специалист по реабилитации, психолог, социальный работник, психолог и др.). Члены мультидисциплинарной команды находятся в постоянном взаимодействии друг с другом на всем протяжении реабилитационного процесса, совместно определяют цели и задачи реабилитации, оценивают реабилитационный прогноз, составляют реабилитационный план, анализируют
эффективность проводимых мероприятий и при необходимости корректируют их. Четкие, слаженные действия мультидисциплинарной бригады позволяют предотвратить чрезмерные функциональные нагрузки на пораженную конечность и в то же время, составить наиболее оптимальный план ранней двигательной активизации пациента, особенно при длительной иммобилизации. Современным трендом
реабилитационной сферы является применение Международной классификации
функционирования, ограничения
жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая позволяет комплексно оценить состояние здоровья пациента на различных уровнях на основе универсальных шкал с применением категорий активности и участия [4].
ЛФК является ведущим методом реабилитации при переломах ДЭМЛК и применяется сразу после иммобилизации верхней конечности. Выполняются активные движения с максимальной амплитудой во всех суставах,
2022. Vol. 24. № 11
Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11
https://clinical-journaL ги
E-ISSN 2686-6838
свободных от гипсовой повязки — сгибание/разгибание в локтевом суставе, отведение верхней конечности в плечевом суставе, заведение руки за голову, движения в суставах пальцев кисти, а также напряжение мышц предплечья [3]. Важно отметить функциональную связь между активностью мышц кисти и плеча. В исследованиях продемонстрированы лучшие функциональные результаты у пациентов, которым выполняли упражнения на плечевой пояс пораженной верхней конечности с иммобилизацией запястья по сравнению с теми, кто данные упражнения не применял.
В постиммобилизационном периоде добавляются осторожные движения в лучезапястном суставе, более активные движения пальцами кисти, пронация/супинация предплечья. Постепенно в программу занятий включаются упражнения со вспомогательными средствами -резиновым мячом по размеру ладони, поролоновым валиком, эспандером. Продолжаются упражнения с участием плечевого сустава, динамические дыхательные упражнения, которые усиливают подвижность грудной клетки и содействуют движению мышц плечевого пояса, а также общеукрепляющие упражнения. В дальнейшем могут быть применяться упражнения со спортивными снарядами и элементы спортивных игр. Кроме активных движений, пациентам рекомендуется выполнение идеомоторных упражнений — пациент мысленно представляет движения конечностью, но не выполняет их в действительности. Методика основана на прямой взаимосвязи между первой и второй сигнальными системами, в результате воображаемое движение стимулирует необходимые мышцы. Эффективность идеомоторных упражнений повышается, если пациент представляет хорошо знакомые ему движения, которые часто выполняет в реальности (бытовые, трудовые или спортивные), а также при одномоментном представлении этих движений и их выполнении неповрежденной рукой.
Разновидностью ЛФК является механотерапия, которая предполагает использование специальных приспособлений (аппаратов и тренажеров) — от более простых и доступных до роботизированных, с помощью которых осуществляются пассивные стереотипные движения верхней конечностью с заданной скоростью, силой нагрузки и объемом тренировки.
Спектр физиотерапевтических методик при переломе ДЭМЛК включает ультрафиолетовое облучение, дарсонвализацию, низкочастотное переменное магнитное поле, низкочастотную электротерапию, инфракрасную лазеротерапию, теплолечение, криотерапию, гидрокинезиотерапию. Применяют массаж шейно-воротниковой зоны и обеих верхних конечностей, при этом во время
массажа пораженной верхней конечности избегают приемов разминания и поколачивания. Массаж способствует усилению кровообращения в тканях и устранению застойных явлений, а специальные массажные техники направлены на устранение контрактур и тугоподвижности в суставах.
Относительно новым и перспективным методом восстановления верхней конечности после травмы является кинезиотейпирование, которое заключается в надежной фиксации мышц и их подтягивании с помощью эластичной клейкой ленты — тейпа. Методика позволяет значимо уменьшить выраженность боли, способствует более раннему купированию отека и улучшению функции лучезапястного сустава.
Современная биопсихосоциальная модель реабилитации предполагает, что при восстановлении больного после заболевания или травмы важное значение имеют не только медицинские показатели, но также социальные и психологические факторы [4]. Особенно актуально это для пациентов с поражением верхней конечности, функция которой является основой множества бытовых и трудовых манипуляций. Для восстановления бытовых и профессиональных навыков используются различные варианты эрготерапии с акцентом на восстановление мелкой моторики (собирание пуговиц, наматывание ниток на клубок, складывание салфеток, плетение из ниток или бисера, вязание на спицах, рисование, резьба по дереву, работа на клавиатуре компьютера, работа отверткой и т.д.) [5]. В случае невозможности полного функционального восстановления верхней конечности особенно важным для пациента становится адаптация к новым условиям функционирования, обучение применению имеющихся физиологических резервов организма, развитие навыков самообслуживания, которые будут способствовать максимальной компенсации утраченный функций.
В ряде случаев назначается медикаментозная терапия, которая, наряду с традиционными анальгетиками и метаболическими препаратами, включает средства, повышающие плотность костной ткани, для более быстрой консолидации костей [1].
Психологические факторы,
индивидуальные личностные характеристики пациента, его настрой на выздоровление и приверженность рекомендациям играют важную роль в процессе восстановления после перелома ДЭМЛК. Известно, что наличие депрессии у пациентов с переломом ДЭМЛК сопровождается более высокой интенсивностью болевого синдрома и существенно ухудшает качество жизни. При наличии у пациентов тревожно-депрессивной симптоматики и отрицательной установки на
2022. Vol. 24. № 8
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6
https://clinical-journaL ru
E-ISSN 2686-6838
реабилитацию целесообразно привлечение психолога или психотерапевта.
При оперативном лечении перелома проводится предоперационная подготовка, нацеленная на обучение пациента упражнениям, которые ему необходимо будет выполнять с первых дней после операции. Реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, когда на запястье наложена повязка, а также в позднем послеоперационном периоде, в целом, аналогичны реабилитации пациентов в период постиммобилизации при консервативном лечении.
Оценка результатов реабилитации. Важным аспектом восстановления верхней конечности после перелома ДЭМЛК является оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий. Анализируются клинические и инструментальные данные. Среди клинических характеристик наибольшее внимание уделяется диапазону движений в лучезапястном суставе. Другими, не менее важными критериями успешной реабилитации, является диапазон движений в локтевом суставе, ротация предплечья, объем движений в суставах пальцев кисти, сила мышц кисти. Доступным в условиях реальной клинической практики инструментальным методом оценки результатов реабилитации служит рентгенологическое исследование костей предплечья в трех стандартных проекциях, которое позволяет оценить степень консолидации перелома и наличие ряда возможных осложнений (формирование ложного сустава и др.).
Одним из приоритетов современной медицины является пациент-ориентированный подход, в соответствии с которым реабилитационная программа составляется с учетом индивидуальных потребностей конкретного пациента. Помощь, ориентированная на пациента, подразумевает не только оценку клинических и инструментальных показателей как критериев эффективности реабилитации, которые позволяют получить объективную информацию о состоянии здоровья пациента. Не менее важными являются оценки, данные пациентом (patient-reported outcomes) - информация о здоровье, которую предоставляет сам больной с учетом собственных субъективных ощущений, что необходимо для более глубокого анализа проблем пациента после перелома ДЭМЛК и расширения объема
информации об эффективности реабилитации. Для анализа оценок, данных пациентом, применяются различные опросники и шкалы.
По литературным данным, боль хронического характера после перелома ДЭМЛК отмечается у 5-10% пациентов и существенно ухудшает качество жизни пациента. В этой связи важным является оценка динамики болевого синдрома в ходе выполнения реабилитационных мероприятий, для оценки которой используется простая и удобная визуально-аналоговая (ВАШ) или вербальная шкала, на которой пациент отмечает значение, наиболее соответствующее выраженности их боли.
С целью оценки функционального статуса пациента с переломом ДЭМЛК и его качества жизни после проведения реабилитационных мероприятий применяется шкала DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure). Шкала подразумевает балльную оценку 30 вопросов, относящихся к категории самообслуживания пациента (мытье или сушка волос, приготовление пищи, застилка постели и т.д.) и выполнения им повседневных бытовых действий (ношение предметов различной тяжести - рабочего портфеля, сумку с продуктами и пр., вращение ключа, открывание тяжелой двери, вождение автомобиля, работа в саду и т.д.) с участием поврежденной верхней конечности, а также наличия симптомов (боль, парестезии, слабость в поврежденной конечности, тугоподвижность суставов) .
Заключение. Для успешного, максимально полного восстановления анатомического и функционального состояния верхней конечности, а также предупреждения осложнений после перелома ДЭМЛК необходим комплекс реабилитационных мероприятий с применением различных методик лечебной физкультуры, механотерапии,
физиотерапии, эрготерапии, медикаментозного лечения, психологической помощи. С современных позиций наиболее оптимальной стратегией при разработке программы реабилитации является мультидисциплинарный подход с учетом индивидуальных потребностей пациента, а также как можно более раннее начало реабилитационных мероприятий. Адекватная реабилитация после перелома ДЭМЛК способствует сокращению сроков восстановления трудоспособности пациента и повышению качества его жизни.
REFERENCES
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]. Epifanov, V.A., Epifanov, A.V. Rehabilitation in traumatology and orthopedics. 3rd ed., revised and additional. Moscow.: GEOTAR-Media, 2021. 547 p.
[2]. Karakulko, N.A., Sergeev, S.V. Unsatisfactory results of treatment of fractures of radius distal metaepyphisis // Basic Research. 2013. №. 9-6. P. 1011-1015.
[3]. Tikhoplav, O.A., Guryanova, E.A. O help a practitioner: principles of physiotherapy exercises for injuries of
[1]. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии и ортопедии. 3-е изд., перераб и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 547 с.
[2]. Каракулько Н. А., Сергеев С. В. Анализ неудовлетворительных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости//Фундаментальные исследования. 2013. №. 9-6. С. 1011-1015.
https://cUnical-journaL ru
2022. Vol. 24. № 11
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11
E-ISSN 2686-6838
extremities // Health care of Chuvashia. 2019. № 4. P. 90100.
[4]. Shmonin, A.A., Maltseva, M.N., Melnikova, E.V., Ivanova, G.E. Basic principles of medical rehabilitation, rehabilitation diagnosis in the icf categories and rehabilitation plan // Herald of Restorative Medicine. 2017. Vol.2. №78. P. 16-22.
[5]. Filipova, V., Lonzaric D., Jesensek Papez B. Efficacy of combined physical and occupational therapy in patients with conservatively treated distal radius fracture: randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr. 2015. Suppl 5. P.282-287. DOI: 10.1007/s00508-015-0812-9.
|3|. Тихоплав О.А., Гурьянова Е.А. В помощь практикующему врачу: принципы лечебной физкультуры при травмах конечностей //Здравоохранение Чувашии. 2019. №. 4. С. 90-100.
[4]. Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Иванова Г.Е. Базовые принципы медицинской реабилитации, реабилитационный диагноз в категориях МКФ и реабилитационный план // Вестник восстановительной медицины. 2017. Т.2. №78. С. 16-22.
[5]. Filipova V., Lonzaric D., Jesensek Papez B. Efficacy of combined physical and occupational therapy in patients with conservatively treated distal radius fracture: randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr. 2015. Suppl 5. P.282-287. DOI: 10.1007/s00508-015-0812-9.
Author Contributions: Gizatulina L.Y, Ibragimov Y. K. - selection of literature, writing of text; Mullin R.I., Skvortsov A. P. -
processing of materials, concept and design of research;
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Gizatulina L.Y. — SPIN ID: 4019-7879, ORCID ID: 0000-0002-0755-6111
Mullin R. I. — SPIN ID 6793-4730, ORCID ID 0000-0001-7615-5517
Ibragimov Y. H. — SPIN ID 3046-3278, ORCID ID 0000-0003-4818-4606
Skvortsov A. Р. — SPIN ID 4861-1511, ORCID ID 0000-0002-4830-9192
For citation: Gizatulina L.Y., Mullin R.I., Ibragimov Y.H., Skvortsov A.P. REHABILITATION OF THE UPPER LIMB AFTER A FRACTURE OF THE RADIAL EPIMETAPHYSIS. Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2022;24(11): 108-112. http://dx.doi.Org//10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11-108-112.
Вклад авторов: Гизатулина Л.Я, ИбрагимовЗ Я.Х.— подбор литературы, написание текста; Муллин Р.И., Скворцов А. П — обработка материалов, концепция и дизайн исследования;
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Гизатулина Л.Я. — SPIN ID: 4019-7879, ORCID ID: 0000-0002-0755-6111
Муллин Р.И. — SPIN ID 6793-4730, ORCID ID 0000-0001-7615-5517
Ибрагимов Я. Х. — SPIN ID 3046-3278, ORCID ID 0000-0003-4818-4606
Скворцов А. П. — SPIN ID 4861-1511, ORCID ID 0000-0002-4830-9192
Для цитирования: Гизатулина Л.Я., Муллин Р.И., Ибрагимов Я.Х., Скворцов А.П., РЕАБИЛИТАЦИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022;24(11): 108-112. http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11-108-112.
