CC BY
838
УДК 616-036.83-085-057.36
РЕАБИЛИТАЦИЯ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ: ИСТОРИЯ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
© 2004 г. Г. М. Белозеров, В. В. Джурко, *Г. Я. Клименко,
*В. И. Попов, Н. П. Сереженко
Центр восстановительной терапии инвалидов и ветеранов боевых действий «Возрождение»,
'Государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж
В статье анализируется современная ситуация по проблеме оказания медицинской помощи контингенту лиц, пострадавших во время боевых действий и других чрезвычайных ситуаций.
Ключевые слова: восстановительная терапия, медицинская реабилитация, реабилитационный центр, участники боевых действий, эффективность оказания медицинской помощи.
Катастрофы, стихийные бедствия, межнациональные и межрегиональные конфликты, рост насилия, другие проблемы современной России с очевидностью показали, насколько важна помощь широкому контингенту лиц, ставших участниками и жертвами военных действий, межнациональных конфликтов, людям, пострадавшим в катастрофах и других чрезвычайных ситуациях.
Решение этой и без того сложнейшей задачи усугубляется проблемами, вызванными реформой системы здравоохранения страны. Происходит переход от бюджетной к бюджетно-страховой и платным формам организации медицинской помощи, изменение структуры и финансирования органов управления территорий и учреждений здравоохранения. Приватизирована аптечная сеть, внедрено обязательное медицинское страхование, появляются новые типы лечебно-профилактических учреждений, для которых характерен комплексный подход к решаемому кругу проблем. В этих условиях значительная часть управленческих решений реализуется на региональном уровне с последующей детализацией для отдельных территорий и лечебно-профилактических учреждений, то есть на муниципальном уровне. Все это требует усовершенствования существовавших до настоящего времени форм медицинского и социального обеспечения, ориентированного на поддержку политики и практической работы в области здравоохранения, а также определяет необходимость изучения многообразных форм механизмов и факторов, способных обеспечить не только «выживание» лечебных учреждений, но и высокую эффективность их деятельности.
Одной из актуальных задач является создание эффективной системы межведомственной медицинской и медико-социальной реабилитации участников боевых действий. Обсуждению организационно-методических аспектов создания в Российской Федерации единой межведомственной системы медико-социальной реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций, членов семей погибших военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов было посвящено рабочее совещание начальников госпиталей ветеранов войн, военно-медицинских учреждений различной ведомственной принадлежности, состоявшееся в г. Самаре 27—28 июня 2002 года. Поскольку диагностика и лечение последствий «боевой травмы» сегодня осуществляются как в госпиталях ветеранов войн, так и в учреждениях общей лечебной сети, основное внимание на совещании было уделено вопросам медицинской реабилитации участников боевых действий.
В Российской Федерации в 1989 году были созданы три реабилитационных центра (РЦ) для воинов-интернационалистов мощностью около 1 000 коек: «Русь» в Московской области, «Байкал» в Иркутской области и «Анапа» в Краснодарском крае. Все они финансировались из
федерального бюджета. Однако с 1994 года «Байкал» и «Анапа» перестали функционировать как центры восстановительного лечения. В этом качестве на сегодня действует только РЦ «Русь», который был передан Общероссийской общественной организации инвалидов войны в Афганистане. Инвалиды-«афган-цы», члены семей погибших проходят в нем медицинскую реабилитацию за счет средств федерального бюджета, выделяемых Министерству труда и социального развития Российской Федерации на санаторно-курортное лечение инвалидов.
На местах также появились серьезные трудности в проведении медицинской реабилитации «воинов-ин-тернационалистов», поскольку специализированных медицинских учреждений, в которых осуществляется комплексная лечебно-диагностическая, консультативная, медико-социальная помощь, диспансерное наблюдение только этого контингента, в стране единицы. При этом проблема ограниченной доступности медицинской реабилитационной помощи участникам боевых действий заключается не только в малом числе специализированных центров, но и в отсутствии четкой системы межведомственного взаимодействия и преемственности в решении этих вопросов.
Исключение пока составляют ЛПУ Санкт-Петербурга и Москвы, Волгоградской, Нижегородской, Омской, Ростовской, Рязанской и других областей, которые работают как единая система поэтапной медицинской реабилитации, включающая все организационные звенья оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар, учреждения восстановительного и санаторно-курортного лечения). Во многих случаях эта система функционирует как межведомственная и включает в себя структурные подразделения социальной защиты, службы занятости и пр.
Для комплексного решения в целом по стране проблемы реабилитации вышеозначенного контингента разработана и принята федеральная целевая программа «Реабилитация и социальная защита участников боевых действий и контртеррористических операций, лиц, пострадавших при исполнении военной службы (служебных обязанностей) на 2004—2010 гг.». Основополагающими документами для ее реализации стали план научно-практических мероприятий Минздрава России по реализации «Перечня мероприятий, проводимых Российским организационным комитетом «Победа»; письмо Минздрава Российской Федерации от 4 ноября 2000 года № 2510/12124-32 «О проведении углубленной диспансеризации участников боевых и контртеррористических действий, пострадавших вследствие ранений, травм, боевого стресса», Межгосударственная комплексная программа реабилитации ветеранов войн, участников локальных конфликтов и жертв терроризма на 2001 —2005 годы от 31 мая 2001 года. В рамках этой целевой федеральной программы более чем в 50 городах России начато создание центров реабилитации [7, 8, 10] на базе, как правило, госпиталей ветеранов войн и военных конфликтов. Создаваемые в их структуре
центры или обособленные подразделения медицинской реабилитации нуждаются не только в переоснащении определенным медицинским оборудованием с учетом изменения структуры заболеваемости и инвалидности более молодого контингента, но и во внедрении новых лечебных и реабилитационных методик, а также в переподготовке кадров.
Эта часть задач обеспечения текущей деятельности такой межведомственной структуры может быть решена только при определении целевого источника текущего финансирования.
Одним из целевых источников финансирования медицинской и медико-психологической реабилитации военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, получивших «боевую травму», в том числе посттравматические стрессовые расстройства, могут быть средства дополнительного государственного медицинского страхования, охватывающего контингенты, направляемые в «горячие» точки.
Аккумулирование этих средств в государственном медицинском страховом фонде или соответствующей военно-страховой медицинской компании (единых для всех силовых структур или в каждой из них), обеспечение специальными страховыми полисами позволит участникам боевых действий получать необходимые реабилитационные мероприятия в медицинских организациях и учреждениях независимо от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы. Возможным механизмом оптимизации функционирования межведомственной системы реабилитации и эффективного управления ею может стать создание координационных советов при органах исполнительной власти на местах, в которые входили бы руководители территориальных органов управления здравоохранением, социальной защиты, фондов обязательного медицинского и социального страхования, службы занятости, образования, а также «силовых» министерств и ведомств, общественных организаций ветеранов и прочих.
Создание аналогичных координирующих органов в федеральных округах и на федеральном уровне, которым были бы подотчетны по этим вопросам уполномоченные военно-страховые медицинские компании и фонды, позволит сделать систему государственных гарантий охраны и восстановления здоровья военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов действительно эффективной.
Послевоенная реабилитация участников войн не может происходить сама собой с течением времени, на что указывают данные медицинских и социологических исследований: более 35 % ветеранов-«афган-цев» имеют серьезные психологические проблемы и не могут адаптироваться в гражданском обществе [1,
2, 4, 10].
Проблема становится особенно актуальной, если учесть острую потребность в специальных мероприятиях психологической помощи и реабилитации лиц, участвовавших в ходе восстановления конституционного порядка в Чеченской Республике.
По оценкам отечественных специалистов, в квалифицированной психологической помощи нуждается от 40 до 80 % военнослужащих, выполнявших боевые задачи по разоружению бандформирований. До 25 % личного состава, выведенного из зоны боевых действий, нуждается в целом комплексе реабилитационных мероприятий с целью предупреждения постстрес-совых реакций (по типу «вьетнамского» и «афганского» синдромов). Это обусловлено следующими факторами:
• часто наблюдаемой тяжелой травматической патологией вследствие огнестрельных ранений и минно-взрывных травм;
• широким распространением сочетанной травмы;
• более тяжелым течением соматических и инфекционных заболеваний;
• высоким процентом инвалидизации;
• почти 100-процентной нуждаемостью в социально-психологической адаптации вследствие психотравмирующего действия боевой обстановки;
• преимущественно молодым и трудоспособным возрастом участников боевых действий.
Создание государственной системы комплексной реабилитации военнослужащих — участников боевых действий и операций по ликвидации последствий катастроф и чрезвычайных ситуаций означало бы прежде всего, что не будут оставлены один на один со своей бедой граждане, получившие ранения, травмы, увечья, пережившие сильный психологический стресс, имеющие посттравматические проявления, заслужившие ряд социальных прав и льгот, члены их семей и ближайшие родственники погибших. Но поскольку такие центры, как было сказано выше, формируются чаще всего на базе действующих госпиталей, это налагает определенные ограничения как на спектр оказываемой помощи, так и на круг лиц, попадающих в сферу их внимания. Все это говорит о том, что нужна стабильная и эффективная система оказания медицинской, социальной и психологической помощи гражданам, участвовавшим в боевых действиях, ликвидировавшим последствия аварий, катастроф.
В современной жизни многих стран, в том числе и России, военнослужащие, особенно принимающие участие в локальных конфликтах внутри своих стран и в военных действиях за рубежом, занимают особое место в группе лиц с повышенным риском развития психогенных нарушений. Посттравматические стрессовые нарушения впервые были описаны в США после вьетнамской войны.
Во все времена воинская служба сопровождалась комплексом достаточно специфических психотравмирующих воздействий. Армейский быт с различными его издержками, сужение «степени свободы» из-за необходимости подчиняться приказу, тревожная напряженность и страх смерти во время войны, зачастую неясность личных перспектив и ряд многих других в значительной мере неизбежных психотравмирующих факторов вполне закономерно влияют на состояние любого военнослужащего. В противовес
этому на протяжении столетий сформировался комплекс социальных эмоционально-позитивных для военнослужащего факторов, активно поддерживаемых обществом.
Воин — защитник очага, семьи, Родины. Его оружие предназначено для освободительной миссии, охраны жизни, справедливости, свободы. Осознание высокой цели воинской службы, ее героизация позволяли солдатам преодолевать многие сложности. При этом отношение общества к своим защитникам формировало у них чувство гордости за выбранный жизненный путь и уверенность в своей социальной значимости. При всех так называемых «непопулярных» в обществе войнах, как свидетельствуют научные данные, в армиях разных стран мира возрастало число психических расстройств. Необходимо отметить, что в литературе психогенные расстройства военного времени участников военных действий и населения рассматриваются отдельно.
С изложенных позиций ситуация, сложившаяся в последние годы в Российской армии, стала предпосылкой для развития определенных психических расстройств, мотивированных условиями воинской службы. В современных условия во время локальных войн воюющие офицер и солдат подвержены личным и вместе с тем социально-общественным «рассуждениям» о целях и методах войны и ее последствиях. Военными медиками все чаще используются такие нетрадиционные, но отражающие клиническую реальность терминологические обозначения, как боевое утомление, психологические стрессовые реакции, аффективные расстройства, а также «вьетнамский», «афганский», «чеченский» синдромы и другие.
У 15—20 % военнослужащих, принимавших участие в войне в Афганистане, в военных действиях в Карабахе, Абхазии, Таджикистане, Чечне, по данным главного психиатра Министерства обороны РФ В. В. Нечипоренко (1995), имеются «хронические по-сттравматические состояния», вызванные стрессом. До 12 % участников боевых действий хотели бы посвятить свою жизнь любой воюющей армии. У этих людей выработались свои извращенные взгляды на запрет убийства, грабеж, насилие. В разных странах мира они пополняют ряды не только воинских, но и криминальных структур. В нашей стране это в наибольшей мере относится к участникам локальных войн, прежде всего в Афганистане и Чечне. Специалисты называют эти войны «эпидемией аморальности» (М. М. Решетников), ведущей к девальвации идеи освободительной миссии армии, к криминализации и психопатизации многих военнослужащих [3, 5, 6].
Анализ поведения солдат и офицеров, в том числе в Афганистане и Чечне, позволяет обратить внимание на то, что «наряду с реальным героизмом, взаимовыручкой, боевым братством и другой относительно позитивной атрибутикой войны имеют место грабежи и убийства (в том числе и как исход «разборок» среди своих), средневековые пытки и жестокость к плен-
ным, извращенное сексуальное насилие в отношении населения (особенно на чужой территории). Вооруженный разбой и мародерство составляют неотъемлемую часть любой войны и относятся не к единичным, а к типичным явлениям в любой из воюющих армий, как только ее солдаты ступают на землю противника. При этом неизбежность возмездия за содеянное осознается обычно ими не сразу. Первоначально превалируют публично провозглашаемые героические воспоминания. Но по прошествии определенного времени постоянное чувство тревоги и вины за содеянное приводит к деформации личности. И эта деформация «молчаливо проецируется на все межличностные отношения, составляя часть эмоционального поля, а иногда и весь эмоциональный фон».
Именно поэтому центры реабилитации нового типа, круг задач которых находится на стыке социальных и медицинских проблем, должны удовлетворять потребности указанного выше контингента в разнообразных видах помощи. При существующей неоднородности организационной структуры, материально-технической базы, финансового обеспечения рациональная организация РЦ муниципального уровня позволяет эффективно использовать существующий потенциал лечебных учреждений при минимизации затрат на образование новых структурных подразделений.
На сегодня недостаточно теоретически проработанным звеном является взаимосвязь системы восстановительных центров и структуры управления многопрофильных лечебных учреждений. В то же время совершенствование этих структур не только позволит решить важные организационные задачи, но и во многом может стать условием внедрения современных технологий и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Также очевидна необходимость системного и комплексного подхода на этапе создания, а в дальнейшем — и управления муниципальными реабилитационными центрами на основе учета влияния всех «структурных компонентов» в широком смысле этого слова на качество и результативность медицинской деятельности.
К основным недостаткам разработок и внедрения медицинских технологий можно отнести несовершенство приемов и методов, применяемых в лечебно-диагностических процессах и призванных обеспечивать результативность лечения, а также отсутствие методических рекомендаций по совершенствованию структур управления здравоохранением на основе высоких медицинских технологий.
В последнее время проблема оценки качества медицинской помощи приобрела особую актуальность. Удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи, информационное обеспечение различных уровней управления по вопросам деятельности лечебно-профилактических учреждений и их подразделений, а также оценка и оплата труда медицинских работников требуют создания действенных механизмов оценки качества и эффективности медицинской помощи, внедрения их в практику здра-
воохранения. Актуальность этой проблемы особенно возрастает в условиях медицинского страхования, что во многом обусловлено появлением правовой основы для контроля и оценки качества и эффективности медицинской помощи.
К сожалению, единые подходы к оценке качества медицинской деятельности в настоящее время отсутствуют. При оценке деятельности медицинских учреждений используются показатели, относящиеся как к качеству, так и к эффективности лечебно-диагностического процесса, а также организации медицинской помощи в целом.
Эффективность медицинской помощи отражает степень достижения конкретных конечных результатов при определенных временных, трудовых и материальных затратах, а качество — степень соответствия проводимого комплекса мероприятий медицинским стандартам или правилам выполнения тех или иных технологий, направленных на обеспечение результативности лечения. Если говорить о центрах реабилитации, то задачи и конечные результаты деятельности этих лечебно-профилактических подразделений могут меняться в зависимости от материально-технической оснащенности, уровня профессиональной подготовки, структуры, но качество их работы даже при прочих неравных условиях должно быть одинаково высоким. Отсюда возникает задача оптимизации структуры многопрофильного реабилитационного центра, организации рационального приема больных, что требует высокой координации деятельности управленческих, клинических, параклинических служб на основе применения компьютерных технологий.
Наряду с оптимальным сочетанием структурных компонентов и повышением качества медицинской помощи важным моментом в деятельности РЦ является использование прогрессивных методик в клинических отделениях, применение высоких медицинских технологий, базирующихся на комплексном использовании вычислительной техники, современного инструментального обеспечения и эффективных методик диагностики и лечения.
Таким образом, актуальность работы с участниками боевых действий в рамках многопрофильного центра восстановительной терапии и необходимости применения комплексного подхода к рациональному управлению таким учреждением как на уровне его организационной структуры и оптимального регулирования потока больных, так и на уровне использования высоких медицинских технологий в клинических и параклинических отделениях не вызывает сомнений.
Все вышеизложенное обусловливает необходимость создания в стране центров оказания медицинской и социально-психологической помощи нового типа. Именно по вышеизложенному принципу создается сейчас в г. Воронеже Центр восстановительной терапии инвалидов и ветеранов боевых действий «Возрождение». Основными целями его деятельности являются:
• Оказание квалифицированной медицинской, психологической, реабилитационной и социальной помощи с использованием специально созданной медицинской базы: мобильных диагностических и лечебных врачебных бригад для обслуживания на дому, консультативных, диагностических кабинетов, дневного стационара.
• Создание единой объединенной информационной системы учета и контроля оказания всех видов необходимой помощи участникам боевых действий и контртеррористических операций, приравненных к ним лиц, а также членов их семей.
• Медико-психологическая поддержка пациентов, которая заключается в формировании определенных жизненных установок и обучении методам преодоления конфликтно-стрессовых ситуаций.
• Формирование навыков здорового образа жизни и тренировка этих навыков в реальных ситуациях самообслуживания, коммуникации, взаимодействия, трудовой и досуговой деятельности.
• Стабилизация профессиональных отношений пациентов в рамках имеющейся гражданской специальности, обучение(переучивание)новой профессии.
• Помощь в вопросах оформления необходимых документов и решения проблем с жильем, трудоустройством, правовым статусом и т. п.
• Помощь в формировании здоровой микросреды пациента, включая деятельность по оздоровлению семейного климата и адекватной терапевтической атмосферы, способствующей вовлечению членов семьи в реабилитационные программы.
• Поддержание связи с прошедшими реабилитацию пациентами в целях профилактики и своевременного вмешательства в случае кризисных ситуаций, а также в целях привлечения их к работе в реабилитационных программах в центре.
• Взаимодействие с организациями, учреждениями и службами города (района, области) по оказанию комплексной социальной поддержки пациентов по вопросам трудоустройства, обеспечения жильем, восстановления дееспособности, получения пособий и т.п.
• Информирование общественности о работе РЦ с целью привлечения пациентов, специалистов, общественных организаций и населения к участию в реабилитационных программах.
• Создание собственной базы санаторно-курортного лечения и проведение его при наличии показаний.
• Оказание в случае необходимости помощи по протезированию.
Для достижения поставленных целей планируется в тесном взаимодействии с администрациями Воро-
нежской области и г. Воронежа, областными и городскими учреждениями здравоохранения, ветеранскими и общественными организациями, Воронежской государственной медицинской академией им. Н. Н. Бурденко предпринять ряд организационных мероприятий в следующих направлениях:
— рациональном использовании имеющегося коечного фонда стационаров г. Воронежа путем их аренды;
— создании системы мониторинга и диспансерного наблюдения, базирующихся на данных собственного информационно-аналитического отдела, работающего в тесной связи с лечебно-профилактическими учреждениями всех уровней региона;
— создании в перспективе консультативно-диагностического отдела (подразделения мобильной медицинской и диагностической помощи на дому, что является одной из приоритетных задач работы РЦ, дневной стационар);
— развитии собственного санаторно-курортного комплекса;
— организации системы дополнительного образования, включая систему дистанционного обучения с применением современных информационных технологий (Интернет), сотрудничество с существующими центрами дистанционного профессионального образования;
— осуществления в целях лучшей социальной адаптации процесса непосредственного обучения в создаваемых специальных группах существующих образовательных учреждений, том числе — в индивидуальном порядке.
Таким образом, создаваемая структура РЦ будет способствовать переводу медицинского и социального обслуживания участников боевых действий на качественно новый, более высокий уровень, что в настоящее время, безусловно, является одной из главных задач отечественной медицины. Центр восстановительной терапии инвалидов и ветеранов боевых действий «Возрождение» готов к сотрудничеству с общественными организациями, учреждениями и другими заинтересованными в решении указанного круга задач лицами.
Список литературы
1. Александровский Ю. А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы / Ю. А. Александровский. — Ростов н/Д.: Феникс, 1996. — 596 с.
2. Александровский Ю. А. Психогении в экстремальных условиях / Ю. А. Александровский, О. С. Лобастов, Л. И. Спивак, Б. П. Щукин // Тезисы Международной конференции «Теория деятельности: фундаментальная наука и социальная практика (к 100-летию А. Н. Леонтьева), Москва, 28—30 мая. — М., 1991.
3. Гримак Л. П. Общение с собой: начала психологии активности / Л. П. Гримак. — М.: Политиздат, 1991. — 198 с.
4. Закон Российской Федерации «О государственных пенсиях в Российской Федерации».
5. Китаев-Смык Л. А. Психология стресса / Л. А. Ки-таев-Смык. — М.: Наука, 1983. — 276 с.
6. Колодзин Б. Как жить после психической травмы / Б. Колодзин. — М., 1992. — 48 с.; 2003. — С. 97.
7. Письмо Минздрава РФ от 4 ноября 2000 г. № 2510/ 12124-32 «О проведении углубленной диспансеризации участников боевых и контртеррористических действий, пострадавших вследствие ранений, травм, боевого стресса».
8. Решение о Межгосударственной комплексной программе реабилитации ветеранов войн, участников локальных конфликтов и жертв терроризма на 2001 —2005 годы от 31 мая 2001 г.
9. Решетников М. М. Психопатология героического прошлого и будущие поколения / М. М. Решетников // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии.
— СПб, 1995. — С. 91—93.
10. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
REHABILITATION OF PARTICIPANTS OF MILITARY ACTIONS — HISTORY, MODERN STATE, DEVELOPMENT PERSPECTIVES
G. М. Belozyorov, V. V. Dzhurko, *G. Ya. Klimenko, *V. I. Popov, N. P. Serezhenko
Center of Rehabilitation Therapy for Disabled People and Military Veterans «Revival»,
* Voronezh State Medical Academy named after N. N. Burdenko, Voronezh
In the article, the analysis of modern situation with the problem of rendering medical assistance to persons that have suffered during military actions and other emergency situations is given.
Key words: rehabilitation therapy, medical rehabilitation, rehabilitation center, participants of military actions, effectiveness of rendering medical assistance.
