Реабилитация после сочетанной травмы: разрыва передней крестообразной связки и мениска Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 613.71: 616-001.5

Д. В. Федулова, Г. А. Ямалетдинова, Д. А. Давыдов

Реабилитация после сочетанной травмы: разрыва передней крестообразной связки и мениска

В статье представлен комплекс лечебной физической культуры, который применим для восстановления после сочетанной травмы: разрыва передней крестообразной связки и мениска коленного сустава. Определены задачи и периоды восстановительного лечения. Описаны различия комплекса в зависимости от вида трансплантата.

Ключевые слова: реабилитация, передняя крестообразная связка, соче-танная травма.

D. V. Fedulova, G. A. Yamaletdinova, D. A. Davydov

Rehabilitation after combined injuries: rupture of anterior cruciate ligament

and meniscus

The article presents a complex of therapeutic physical culture that can be used for recovery after a combined trauma: rupture of anterior cruciate ligament and knee joint meniscus. The tasks and periods of restorative treatment are defined. Differences of complex depending on the type of graft are described.

Keywords: rehabilitation, anterior cruciate ligament, combined trauma.

Передняя крестообразная связка (далее ПКС) и мениск функционально отвечают за стабилизацию коленного сустава (далее КС). ПКС ограничивает чрезмерную подвижность голени относительно бедра, мениск амортизирует КС при движении, уменьшая трение в суставе. Процесс восстановительного лечения после

О Федулова Д. В., Ямалетдинова Г. А., Давыдов Д. А., 2017

операции на поврежденных структурах является актуальным вопросом, так как травму получают в основном люди молодого возраста (20—35 лет), которым необходимо восстановить опороспособность конечности для ведения активного образа жизни.

Структура физической реабилитации при данной травме включает в себя 4 периода:

1) ранний послеоперационный (1 нед.);

2) поздний послеоперационный (2—4 нед.);

3) функциональный (5-8 нед.);

4) тренировочно-восстановительный (9-24 нед.).

Сроки периодов являются ориентировочными, переход на следующий период осуществляется после того, как будут выполнены задачи предыдущего периода.

Учитывая, что для разработки программы реабилитации при сочетанной травме за основу берется наиболее тяжелое повреждение, которым в данном случае является разрыв ПКС, задачи раннего послеоперационного периода (1 нед.) включают в себя: уменьшение болевого синдрома, уменьшение выпота в полости сустава, улучшение тонуса мышц бедра.

Задачами позднего послеоперационного периода (2-Л нед.) являются: достижение полного пассивного разгибания в КС, объема движений в КС - 90°, стимуляция сократительной способности мышц бедра, профилактика контрактур.

Функциональный период (5-8 нед.) включает в себя: восстановление полной амплитуды движений в коленном суставе, тонуса и эластичности мышц, нормализацию функции нервно-мышечного аппарата, восстановление нормальной ходьбы, улучшение проприоцептивной чувствительности.

На тренировочно-восстановительном периоде (9-24 нед.) решаются следующие задачи: полное восстановление функции коленного сустава, нервно-мышечного аппарата, координации движения и симметрии конечностей.

Впервые восстановление поврежденной ПКС было сделано A. W. М. Rob-son в 1903 году. Спустя более чем 100-летнюю историю хирургического лечения разрывов крестообразных связок, в настоящее время наиболее часто трансплантат при аутопластике берется из:

- сухожилия связки надколенника «кость-связка-кость»; сухожилия четырехглавой мышцы бедра с одним костным блоком;

- сухожилия полусухожильной и тонкой мышцы бедра;

- сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

В ГБУЗ СО «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина» при восстановлении связки используются методики с забором трансплантата из сухожилия полусухожильной и тонкой мышцы бедра (подколенных сухожилий), а также длинной малоберцовой мышцы.

Представленная программа ориентирована на пациентов, которым была произведена пластика крестообразных связок аутотрансплантатами из подколенных сухожилий (табл.1). Ниже будут описаны изменения программы с применением трансплантата из малоберцовой мышцы.

Таблица 1

Комплекс ЛФК после реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом из подколенных сухожилий

Период Недели Упражнения Дозировка Примечания

Ранний послеопе- 1 1. Подъем вы- 1. 15-20 раз Проведение

рационный прямленной ноги по 3-5 сек. комплекса на-

вверх на 20-30°. каждые 2 ча- чинают на 2

2. Изометриче- са. день после

ское напряжение 2. 15-20 раз с операции.

мышц голени и удерживанием На 6 день на

бедра. напряжения ортезе выстав-

3. Сгибательные, 3-5 сек. каж- ляется ограни-

разгибательные, дые 2 часа. читель сгиба-

круговые движе- 3. 2 серии по ния - 60°, на 7

Период Недели Упражнения Дозировка Примечания

ния стопами. 20-30 раз ка- день - 90°, до

4. Общеразви- ждые 2 часа. этого времени

вающие упраж- 4.2 раза в оперированная

нения (ОРУ) для день конечность за-

здоровых частей фиксирована в

тела положении разгибания. Осевая нагрузка отсутствует

Критерии перехода к следующему периоду: снижен или отсутствует отек в суставе

Поздний после- 2 И.п. - лежа на 5. 10-15 раз 5. Выполняют-

операционный спине. каждые 2 ча- ся только в

5. Сгибание и са. случае отсут-

разгибание в КС. 6. 10-20 раз. ствия выпота в

6. Подъем, отве- 7. 10 раз с суставе.

дение и приведе- удерживании- Упражнения

ние выпрямлен- ем в 10 сек. выполняется

ной ноги. 8. 10-15 раз по очереди для

И.п. - лежа на по 5 сек. здоровой и

боку. 9. 15-20 раз. оперированной

7. Отведение и 10. по 20-30 конечности.

приведение вы- мин. 2 раза в 10. При нали-

прямленной но- день (посте- чии выпота в

ги. пенно увели- суставе - ходь-

И.п. - сидя на чивая время) ба минимальна

стуле. или отсутству-

8. Сжатие мяча ет

или полотенца

между ногами.

9. Поднимание

голени 45° -

полное разгиба-

ние.

10. Ходьба с во-

влечением опе-

рированной ко-

нечности

Ъ-А Комплекс вклю- 11. 10 раз. Упражнения

чает в себя пол- 12. 20 раз ка- на сгибание и

ностью упраж- ждой ногой. разгибание в

Период Недели Упражнения Дозировка Примечания

нения 2 недели. 13. 15-20 раз. КС, которые

11. И.п. - лежа на 14.10 раз с до этого вы-

спине, ноги со- удержанием в полнялись пас-

гнуты в колен- 10 сек. сивно, сейчас

ном суставе выполняются

(КС). активно.

Поднимание ног 11. Выпрямле-

к груди, задерж- ние ног осуще-

ка 3 сек. - вы- ствляется,

прямление ног скользя пяткой

вверх в КС, по полу. Не на

удержание весу.

3 сек. - сгибание 14. Полупри-

ног в КС обратно седания вы-

к груди - вы- полняются в

прямление ног до конце 4 недели

И.п.

12. И.п. - то же.

Разгибание голе-

ни - возвраще-

ние в И.п.

13. И.п. - сидя на

стуле.

Поднимание го-

лени до полного

разгибания ко-

нечности.

14. И.п. - стоя.

Полуприседания

90° с опорой

Критерии перехода к следующему периоду: отсутствует отек в суставе, объем

движений - 90°, нагрузка на ОК - 50 %.

Функциональный 5-6 И.п. - лежа на 15. 15 раз. Упражнения

спине, на боку. 16. 7-10 раз. выполняются с

15. Подъем - от- 17. 15 раз. утяжелителями

ведение - приве- 18. по 20-30 0,5-1 кг.

дение выпрям- раз в каждую 17. Для облег-

ленной ноги. сторону. чения выпол-

16. И.п. — лежа на 19. по 20 раз в нения упраж-

спине. каждую сто- нения, руки

Период Недели Упражнения Дозировка Примечания

Поднимание со- рону. кладутся под

гнутых ног 90° к 20. 20 раз. поясницу.

груди - вверх, 21. 15-20 раз. 20. К 6 недели

удержание 22. 15 раз для под ноги кла-

5 сек. - сгибание каждой ноги. дется валик и

в КС- выпрямле- 23.20-25 раз упражнение

ние ног в И.п. на каждой выполняется с

17. И.п. - то же. стороне. удержанием в

Сгибание ног в 24. 15-20 раз. позиции пол-

КС - выпрямле- 25. 15 раз. ного разгиба-

ние ног с разве- 26. по 5 раз с ния 10 сек.

дением в разные удерживанием 20-21. на 5 не-

стороны - воз- в 3-5 сек. деле упражне-

вращение в И.п. 27. 10 раз с ния выполня-

18. И.п. - лежа на удерживанием ются без утя-

спине, ноги со- в 10 сек. желителей, на

гнуты в КС 90° и 28. 10 минут 6 - с ними.

подняты к груди. 26. Угол подъ-

Круговые дви- ема конечно-

жения ногами сти составляет

вперед, потом 30^45°.

назад (упражне- 27. Угол сги-

ние велосипед). бания-

19. И.п. - то же. приседания

Круговые дви- 30^0°.

жение голенью 28. Постепенно

при неподвиж- увеличивать

ном бедре. время и на-

20. И.п. - лежа на грузку на сус-

животе. тав (режим

Сгибание и раз- восхождения -

гибание ног в КС. к 6 неделе).

21. И.п. - то же.

Скрестное отве- Весь комплекс

дение и приведе- выполняется 2

ние ног (упраж- раза в день +

нение ножницы). ОРУ для здо-

22. И.п. - лежа на ровых частей

боку. тела

Сгибание ноги в

Период Недели Упражнения Дозировка Примечания

КС - поднимание ноги вверх, выпрямление, удержание 5 сек. - сгибание ноги в КС — возвращение в И.п. 23. И.п. - то же. Вес тела на бедре, руки поддерживают устойчивость за счет поднимания корпуса. Круговые движения ногами (имитация велосипеда). 24. И.п. - сидя на стуле. Поднимание голени до полного разгибания конечности. 25. И.п. - основная стойка (О. С.), с опорой руками на гимнастическую палку (или спинку стула). Поднимание на носки - возвращение в И.п. -перекат на пятку. 26. И.п. - стоя. Подъем вверх, назад, отведение, приведение выпрямленной конечности.

Период Недели Упражнения Дозировка Примечания

27. И.п. - стоя,

ноги на ширине

плеч, носки раз-

вернуты на 45°.

Полуприседания

без опоры.

28. Велотренажер

7-8 29. И.п. - лежа на 29. сгиб/разгиб Первые дни

спине, ноги со- 20 раз каждой после снятия

гнуты в коленном ногой. ортеза - на-

суставе (КС). 30. по 20 раз в грузка на опе-

Поднимание ту- каждую сто- рированную

ловища вверх - рону. конечность -

удержание 31. 30 раз в 2/3 от нужной

10 сек. - разги- каждую сто- дозировки.

бание и сгибание рону. Упражнения

голени в КС - 32. 20 раз в выполняются с

возвращение в каждую сто- утяжелителями

И.п. рону. 1-2 кг.

30. И.п. - лежа на 33. 20 раз. 29. Разгибание

спине. 34. 15 раз в голени осуще-

Круговые дви- каждую сто- ствляется до

жения прямой рону. полного вы-

ногой. 35. 10 раз с прямления ко-

31. И.п. - лежа на удерживанием нечности в

спине, ноги со- в 5-7 сек. 180°.

гнуты в КС 90° и 36. 10-15 раз 30. По очере-

подняты к груди. с удержива- ди, сначала

Круговые дви- нием в 5-10 одной ногой,

жения ногами сек. потом другой.

вперед, потом 37. 10-15 раз 35. Угол подъ-

назад (упражне- с удержива- ема конечно-

ние велосипед). нием в 10 сек. сти составляет

32. И.п. - то же. 38. 2 подхода 50-70°. Без

Круговые дви- по 10 мин. опоры.

жения голенью 39. 2 подхода 36. Вначале с

при неподвиж- по 3-5 мин опорой, потом

ном бедре. 40. 20-30 мин. без.

33. И.п. - лежа на 37. Угол сги-

животе. бания-

Период Недели Упражнения Дозировка Примечания

Сгибание и разгибание ног в КС. 34. И.п. - то же. Круговые движения прямой ногой. 35. И.п. - стоя. Подъем вверх, назад, отведение, приведение выпрямленной конечности. 36. И.п. - то же. Сгибание бедра до угла в 90°. 37. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч. Полуприседания - к концу периода - на 1 ноге (далее с грузом в руках). 38. Велотрена-жер. 39. Тренажер степпер. 40. Плавание приседания 30^0°. 38. Уровень сложности 2-3. 40. Уровень сложности 1. Весь комплекс выполняется 2 раза в день +ОРУ

Критерии перехода: восстановлена полная амплитуда движений и координация, сила мышц поврежденной конечности составляет около 70 % от здоровой конечности, пациент устойчиво стоит на 2-х ногах, восстановлена правильная походка.

Тренировочно-восстановительный 9-16 41. Упражнения на тренажерах с блоком и/или упражнения с резиновым жгутом (сгибание, разгибание, отведение, приведение, под- 41. 15-20 раз. 42. 10 раз 42. Выпады неглубокие и без задержки. 2 раза в день +ОРУ

Период Недели Упражнения Дозировка Примечания

нимание и опускание прямой ноги). 42. Выпады. 43. Упражнения на нестабильной опоре. 44. Подъем/спуск по лестнице. 45. Велотренажер, степпер, плавание

17-24 46. Полные приседания. 47. Сед в упоре у стены. 48. Упражнения с внешним сопротивлением. 49. Бег. 50. Прыжки 46. 10 раз. 47. 3-5 раз по 10 сек. 49. Начать с 5 мин., далее увеличивать. 50. по 5-10 раз в каждую сторону 46. Упражнение выполняется в медленном темпе. 47. Угол 90° в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. 49. Бег начинать в конце периода. 50. Прыжки по мере адаптации КС к нагрузкам (в конце периода!!) на 1-2 ногах, в разные стороны, тройной прыжок

Критерии полного восстановления функции коленного сустава и начало тренировок: восстановлен полный объем активных движений, сила мышц бедра соответствует около 80 % и более от пораженной конечности, восстановлены кинестетическая чувствительность и контроль нервно-мышечного аппарата, про-приоцепция составляет 90 % от здоровой конечности; полностью нормализована функция ходьбы и опороспособность

При реконструкции крестообразных связок с помощью аутотрансплантата из сухожилия малоберцовой мышцы, преимуществом которого является его нахождение вне капсульно-связочного аппарата, программа немного изменится:

1) ограничены движения стопой на конечности забора трансплантата в первые 1-2 недели;

2) активные движения на сгибание и разгибание в КС возможны сразу после снятия ограничения на ортезе - на 2-ой неделе восстановительного лечения;

3) тренировка задней группы мышц бедра начинается со 2-3 недели;

4) постепенная нагрузка на оперированную конечность при ходьбе начинается со 2-ой недели. В случае болевого синдрома донорского места -ходьба минимальна или отсутствует.

Помимо комплекса ЛФК вне зависимости от вида трансплантата дополнительно рекомендуется использовать различные методы реабилитации, такие как: криотерапия, гидрокинезотерапия, электромиостимуляция мышц, массаж и др.

В целом, процесс реабилитации обычно занимает 6 месяцев. После этого времени спортсмены переходят к началу общих и специальных тренировок.

Отметим ключевые моменты в адаптации новой связки: в течение 3 месяцев происходит приживление трансплантата в коленный сустав [2]. Восстановление кровоснабжения трансплантата происходит в сроки от 2-х до 6 месяцев [1]. Через 6 месяцев после травмы происходит полное завершение репарации соединительной ткани [3]. Биологический процесс перестройки и укрепления новой связки продолжается не менее 6-12 месяцев [2]. Таким образом, несмотря на то, что реабилитация, как правило, занимает 6 месяцев, в течение года после операции необходимо быть внимательным к оперированной связке.

Можно полагать, что данный комплекс будет эффективен в восстановлении стабильности и опороспособности сустава после сочетанной травмы: разрыва передней крестообразной связки и мениска.

Библиографический список

1. Кузьменко, В. В. Современные принципы артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Анализ ошибок и осложнений [Текст] / В. В. Кузьменко, Г. Д. Лазишвили, С. Г. Гиршин // Анналы травматологии и ортопедии. - 1997. - № 2. - С. 8-13.

2. Тихилов, Р. М. Восстановительное лечение после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава (руководство для пациента) [Текст] / Р. М. Тихилов, А. П. Трачук, О. Е. Богопольский. - СПб, 2009. - 32 с.

3. Цыкунов, М. Б. Программа реабилитации при повреждениях хрящевых и капсульно-связочных структур коленного сустава. Методические рекомендации [Текст] / М. Б. Цыкунов // Вестник восстановительной медицины. - 2014. - № 3. - С. 3-7.

Bibliograficheskij spisok

1.Kuz'menko, V. V. Sovremennye principy artroskopicheskoj rekonstrukcii perednej krestoobraznoj svjazki kolennogo sustava. Analiz oshibok i oslozhnenij [Tekst] / V. V. Kuz'menko, G. D. Lazishvili, S. G. Girshin // Annaly travmatologii i ortopedii. - 1997. - № 2. - S. 8-13.

2. Tihilov, R. M. Vosstanovitel'noe lechenie posle rekonstrukcii perednej krestoobraznoj svjazki kolennogo sustava (rukovodstvo dlja pacienta) [Tekst] / R. M. Tihilov, A. P. Trachuk, О. E. Bogopol'skij. - SPb, 2009. - 32 s.

3. Cykunov, M. B. Programma reabilitacii pri povrezhdenijah hrjashhevyh i kapsul'no-svjazochnyh struktur kolennogo sustava. Metodicheskie rekomendacii [Tekst] / M. B. Cykunov // Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. - 2014. - № 3. -S. 3-7.