CC BY
18
Клинический опыт DOI: 10.24412/2226-0757-2022-12932
Реабилитация пациентов после СОУГО-19-ассоциированного инсульта
Е.А. Антипенко, Д.В. Седышев
В реабилитации пациентов, перенесших COVЮ-19-ассоциированный инсульт, необходимо учитывать неизбежные ограничения по темпам и объемам восстановительного лечения. При этом особенно важно осуществлять контроль соматического статуса и метаболических нарушений. Астения и когнитивные расстройства - наиболее существенные факторы, ограничивающие восстановление указанной категории больных на II этапе реабилитации. В связи с этим ведущее положение в медикаментозной терапии занимает применение нейропротективных препаратов с ноотропной, антигипокси-ческой и антиоксидантной активностью. В статье приводится собственный опыт восстановительного лечения пациентов с COVID-19-ассоциированным инсультом с применением активной и патогенетически обоснованной нейропротекции.
Ключевые слова: постинсультная реабилитация, COVID-19-ассоциированный инсульт, нейропротективная терапия, Брейнмакс.
Единые механизмы патогенеза СОУЮ-19 и церебральной ишемии, такие как системное воспаление, эндотели-альная дисфункция, гипериммунная реакция, многоуровневая стрессовая реакция, по-видимому, привели к резкому увеличению числа случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) во время пандемии в разных возрастных группах населения. Вероятно, развитие инсульта у пациентов на фоне коронавирусной инфекции носит неспецифический характер и связано кроме вышеперечисленного с ассоциированной вирусной инфекцией и/или декомпенсацией ранее существовавших факторов риска ишемии мозга на фоне тяжелого инфекционного процесса [1].
Выделяют несколько вариантов взаимосвязи инфекции SARS-CоV-2 и ишемии мозга:
1) развитие инсульта на фоне COVID-19;
2) дебют инфекции в виде инсульта;
3) присоединение инфекции у пациента в острой стадии инсульта;
4) случайное выявление положительного теста с поли-меразной цепной реакцией у пациента, перенесшего инсульт, без признаков инфекции.
Под собственно COVID-19-ассоциированным инсультом понимают ОНМК, обусловленное развитием острой воспалительной васкулопатии и тромбоза крупных артерий головного мозга. Однако у пациентов с COVID-19 могут развиваться и другие патогенетические варианты инсульта, поскольку вирусная инфекция является мощным фактором де-
Елена Альбертовна Антипенко - докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой неврологии, психиатрии и наркологии ФДПО ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Минздрава России, Нижний Новгород.
Дмитрий Вадимович Седышев - канд. мед. наук, зав. отделением медицинской реабилитации пациентов с повреждениями ЦНС ГБУЗ Но "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко", Нижний Новгород.
Контактная информация: Антипенко Елена Альбертовна, antipenkoea@yandex.ru
стабилизации многих факторов риска сердечно-сосудистой патологии [2].
Имеются клинические особенности COVID-19-ассоции-рованного инсульта: это и более молодой возраст, и более тяжелое течение с высокой летальностью, частое развитие отека головного мозга, поражение обширных зон головного мозга со склонностью к геморрагической трансформации и к более высокой частоте отсроченных осложнений. Также инсульт может совпадать в дебюте с развитием коронави-русной инфекции, которая протекает бессимптомно [2-4].
По нашим наблюдениям, в отделении медицинской реабилитации для пациентов с поражениями центральной нервной системы (ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко") в 2021 г. более 80% пациентов, поступивших на реабилитацию после инсульта, перенесли COVID-19 либо непосредственно перед ишемическим событием, либо в остром или раннем восстановительном периоде ОНМК. При этом только у 75% больных удалось достигнуть реабилитационной цели в течение курса реабилитации, в то время как за аналогичный период предыдущего года она была достигнута у 93% пациентов. Существенно уменьшилось число пациентов, которых маршрутизировали на III этап реабилитации (т.е. у которых не было значимого снижения показателя нарушения функционирования по шкале реабилитационной маршрутизации). Наличие постковидного синдрома способствовало снижению темпов восстановительного лечения не только из-за большего числа факторов риска прогрессирования заболевания. На наш взгляд, в наибольшей степени проведение реабилитационных мероприятий после COVID-19-ассоциированного инсульта затрудняют развившиеся астения, снижение мышечной силы (амио-трофии), когнитивные расстройства и дыхательные нарушения. Следует помнить о противопоказаниях к физической реабилитации на II этапе в условиях пандемии, таких как повышение температуры тела >37,5°C, снижение сатурации <95%, повышение частоты дыхательных движений
32) Нервные болезни 4*2022 http://atm-press.ru
Клинический опыт
>25 в 1 мин или ее снижение <10 в 1 мин, гемодинамически значимые нарушения ритма сердца, атриовентрикулярная блокада II-III степени, синдром Фредерика, нестабильность состояния больного по клиническим, лабораторным, инструментальным и гемодинамическим показателям, снижение уровня сознания на >1 баллов [3].
Особенностями наблюдавшихся в нашем отделении пациентов после COVID-19-ассоциированного инсульта было снижение среднего возраста больных (56 [42; 68] лет), а также изменения лабораторных показателей, отражающие незавершенность патологического процесса, такие как длительное повышение уровня воспалительных маркеров крови и сохраняющиеся нарушения коагуляции. В 60% случаев пациенты поступали из сосудистых центров с неуточнен-ным подтипом ишемического инсульта. Следует отметить, что если до начала пандемии пациенты поступали в отделение реабилитации II этапа в основном непосредственно из регионального сосудистого центра (РСЦ) или первичного сосудистого отделения (ПСО), то в 2020-2021 годах маршрутизация пациентов после инсульта в большинстве случаев включала следующие этапы: РСЦ/ПСО-ковидный госпиталь-дом-отделение реабилитации.
Это соотносится с заключением совета экспертов по ведению пациентов с COVID-19-ассоциированным инсультом, в котором обращается внимание на такие основные проблемы при реабилитации указанной категории больных, как развитие тяжелой гипоксии мозга с частой инициацией острой энцефалопатии, поражение сердца и почек с развитием острого коронарного синдрома и почечной недостаточности, низкая толерантность к нагрузкам, необходимость адекватной медикаментозной терапии и COVID-19, и основного заболевания (в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению пациентов с коронавирусной инфекцией и пациентов с инсультом), сохраняющийся риск инфицирования и связанное с этим затруднение контакта с пациентом, ПИТ-синдром (ПИТ - последствия интенсивной терапии), длительная иммобилизация, тревожно-депрессивные и поведенческие расстройства [2].
Совет экспертов-членов Союза реабилитологов России в своем резюме указал на необходимость раннего и более интенсивного применения нейропротективной и нейроме-таболической терапии при восстановительном лечении пациентов после COVID-19-ассоциированного инсульта [2].
Безусловно, в силу относительно небольшого опыта восстановления такой категории больных и трудностей с проведением полноценных клинических исследований по эффективности препаратов нейроцитопротективного действия выбор варианта терапии при этом патологическом состоянии основывается на его доказанной эффективности в отношении ведущего клинического синдрома.
В Российской Федерации в 2022 г зарегистрирован новый лекарственный препарат из группы нейропротекторов и антиоксидантов - Брейнмакс, представляющий собой
оригинальный янтарно-кислый комплекс с триметилгидра-зинием [5].
Компоненты комплекса связаны между собой водородными связями и электростатическим межмолекулярным взаимодействием, что обеспечивает выгодную конформа-цию фармакофорных фрагментов для лучшего связывания с рецепторами и более выраженного действия. При этом важно, что компоненты комплекса имеют разные точки приложения действия, что позволяет добиться максимального фармакологического ответа. В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что рассматриваемый комплекс обеспечивает выраженный эффект, реализуемый на 3 уровнях - нейрональном, сосудистом и метаболическом. Терапия с применением препарата Брейнмакс приводит к стабилизации митохондриальной функции, рационализации работы клетки в условиях стресса, нормализации ее энергообмена даже при гипоксии и устранению нежелательных эффектов ишемически-гипоксического повреждения тканей [5-8].
В 2022 г. было завершено проспективное многоцентровое сравнительное рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование по безопасности и эффективности препарата Брейнмакс для лечения пациентов с астеническим синдромом после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Исследование проводилось на базе 6 исследовательских центров и включало 160 пациентов. В проведенном исследовании достоверно доказана эффективность препарата Брейнмакс в отношении основных симптомов астении: продемонстрировано выраженное снижение показателя астении по субъективной шкале оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory - многомерный опросник по утомляемости) (-20 баллов) у пациентов основной группы в сравнении с группой плацебо (-3 балла; p < 0,001); значимое улучшение качества сна по опроснику PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index - Питтсбургский индекс качества сна) в основной группе (-2,5 [-4; -1] балла) по сравнению с отсутствием такового в группе плацебо (0 [-3; 0] балла; p < 0,001); уменьшение суммарного балла тревоги и депрессии по шкале депрессии Бека на 67% в основной группе по сравнению с 20% в группе плацебо; отмечено положительное влияние исследуемого препарата на симптомы головокружения с почти в 3 раза большим снижением количества баллов по шкале DHI (Dizziness Handicap Inventory - шкала оценки головокружения) по сравнению с плацебо [5].
Приводим собственный опыт применения препарата Брейнмакс в рамках II этапа реабилитации пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированный инсульт.
В отделении медицинской реабилитации для пациентов с поражением центральной нервной системы ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко" наблюдались 38 пациентов с COVID-19-ассоциированным инсультом (20 мужчин, 18 женщин) в воз-
Нервные б ллезни 4*2022 http://atm-press.ru
Клинический опыт
J _
расте от 39 до 72 лет (средний возраст 58 [43; 68] лет). Функциональные нарушения у всех пациентов соответствовали 4-5 баллам по шкале реабилитационной маршрутизации (в 72% наблюдений - 4 баллам, в 18% - 5 баллам). Всем пациентам мультидисциплинарной реабилитационной командой был выставлен реабилитационный диагноз и сформулированы реабилитационные цели. Всем пациентам проводилась базовая терапия основного заболевания и индивидуальная программа реабилитации. Основными факторами, препятствующими проведению полноценного восстановительного лечения, были астения, когнитивные нарушения, снижение мышечной силы и атрофия мышц. В основной группе 20 пациентов помимо указанного лечения получали Брейнмакс в течение 14 дней пребывания в отделении; 18 пациентов, не получавших Брейнмакс, составили группу сравнения.
Рандомизация проводилась случайным образом, группы были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам, тяжести инсульта и выраженности нарушений функционального статуса.
В основной группе 15 пациентов получали пероральную форму препарата Брейнмакс - по 1 капсуле (250 + 250 мг) 2 раза в день, 5 пациентов с нарушением глотания получали препарат парентерально в виде внутримышечных инъекций по 2,5 мл (100 + 100 мг/мл).
По окончании 2-недельного курса реабилитации в группе, получавшей дополнительно Брейнмакс, реабилитационные цели были достигнуты (при оценке по GAS (Goals Attainment Scale - шкала достижения целей)) у всех пациентов, в то время как в группе сравнения их удалось достигнуть в 80% наблюдений. В основной группе удалось достигнуть улучшения функционального статуса у 19 из 20 пациентов, в группе сравнения - у 12 из 18 пациентов. В основной группе индекс мобильности Ривермид улучшился у 18 пациентов, в группе сравнения - у 12 пациентов. Клинически наиболее значимыми изменениями функционального статуса являлись восстановление способности к самостоятельному присаживанию и сидению без поддержки, возможности пересаживания на прикроватный туалет, ходьбы с тростью, самостоятельного передвижения в ходунках. Частота достижения этих значимых для пациентов целей была существенно выше в основной группе.
Таким образом, наш опыт подтверждает важность ней-ропротективной поддержки при реабилитации пациентов с COVID-19-ассоциированным инсультом и наглядно демонстрирует эффективность препарата Брейнмакс как средства выбора в ведении данной категории больных.
В заключение важно отметить, что на всех этапах реабилитации пациентов с COVID-19-ассоциированным инсультом необходимо учитывать неизбежные ограничения по темпам и объемам проводимых реабилитационных мероприятий, а также осуществлять контроль соматического статуса и метаболических нарушений у больных. Астения и когнитивные нарушения - наиболее существенные факторы, ограничивающие восстановительное лечение на II этапе реабилитации, в связи с чем активная и патогенетически обоснованная медикаментозная нейропротекция особенно важна при лечении указанного патологического состояния.
Список литературы
1. Родионова О.В., Сорокоумов В.А. Неврологические заболевания в условиях пандемии COVID-19 (обзор литературы). Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 2020;27(2):18-24.
2. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Левин О.С., Хатькова С.Е., Хаса-нова Д.Р., Янишевский С.Н., Даминов В.Д., Васенина Е.Е., Гур-кина М.В. Актуальные вопросы реабилитации пациентов с инсультом на фоне новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Резолюция Совета экспертов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски 2020;120(8-2):81-7.
3. Бубнова М.Г., Шляхто Е.В., Аронов Д.М., Белевский А.С., Герасименко М.Ю., Глезер М.Г., Гордеев М.Н., Драпкина О.М., Иванова Г.Е., Иоселиани Д.Г., Карамнова Н.С., Космачева Е.Д., Кулешов А.В., Кукшина А.А., Лядов К.В., Лямина Н.П., Макарова М.Р., Мещерякова Н.Н., Никитюк Д.Б., Пасечник И.Н., Пер-сиянова-Дуброва А.Л., Погонченкова И.В., Свет А.В., Староду-бова А.В., Тутельян В.А. Новая коронавирусная инфекционная болезнь COVID-19: особенности комплексной кардиологической и респираторной реабилитации. Российский кардиологический журнал 2021;26(5):4487.
4. Путилина М.В., Гришин Д.В. SARS-CoV-2 (COVID-19) как предиктор нейровоспаления и нейродегенерации. Потенциальные стратегии терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова Спецвыпуск. 2020;120(8):58-64.
5. Танашян М.М., Раскуражев А.А., Кузнецова П.И., Белый П.А., Заславская К.Я. Перспективы и возможности терапии пациентов с астеническим синдромом после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Терапевтический архив 2022;94(11):1285-93.
6. Журавлева М.В., Грановская М.В., Заславская К.Я., Казаи-швили Ю.Г., Щербакова В.С., Андреев-Андриевский А.А., Поздняков Д.И., Высоких М.Ю. Синергическое действие препарата с координационным комплексом триметилгидрази-ния пропионата и этилметилгидроксипиридина сукцината на энергетический обмен и дыхание клетки. Фармация и фармакология 2022;10(4):387-99.
7. Танашян М.М., Раскуражев А.А., Заславская К.Я., Кузнецова П.И., Меркулова И.Ю. Новые возможности нейропротек-тивной терапии пациентов в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Терапевтический архив 2022;94(6):748-55.
8. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Своевременная диагностика и рациональная терапия цереброваскулярных заболеваний в рамках современной стратегии первичной и вторичной профилактики инсульта. Нервные болезни 2022;2:28-37. >
Rehabilitation of Patients after COVID-19-associated Stroke
E.A. Antipenko and D.V. Sedyshev
It is necessary to consider inevitable limitations in rate and volume of recovery treatment in the rehabilitation of patients after COVID-19. Furthermore, it is of special importance to monitor the physical status and metabolic disorders. Asthenic syndrome and cognitive decline are the most substantial factors limiting the recovery in this patient category on the second stage of rehabilitation. Therefore, the application of neuroprotective drugs with nootropic, antihypoxic, and antioxidative activities plays the central part in pharmacological therapy. Our experience of recovery treatment for patients with COVlD-19-associated stroke is presented in this article, using active and pathogenetically substantiated neuroprotection. Key words: post-stroke rehabilitation, COVID-19-associated stroke, neuroprotective therapy, Brainmax.
Нервные б /лезни 4*2022 http://atm-press.ru
