CC BY
7УДК: 331.582.2:618.134
DOI: 10.37279/2413-0478-2023-29-1-28-34
Каладзе К. Н., Полещук О. Ю., Шадчнева Н. А., Келеджиева Э. В., Калиберденко В. Б., Благовестная Е. И., СередаЕ. В., Энзель Д. А.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОК ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОГО ТАЗОВОГО ЗАСТОЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ТАЗА
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь
Kaladze K. N., Poleshchuk O. Yu., Shadchneva N. A., Keledzhyyeva E. V., Kaliberdenko V B.,
Blagovestnaya E. I., SeredaE. V., EnzelD. A.
REHABILITATION OF GYNECOLOGICAL PATIENTS WITH CHRONIC PELVIC CONGESTION SYNDROME AS A RESULT OF VARICOSE VEINS OF THE PELVIS
FSAOU VO "V. I. Vemadsky KFU", Institute "S. I. Georgievsky Medical Academy", Simferopol
РЕЗЮМЕ
Актуальность. Синдром тазового застоя связан с варикозным расширением вен таза, которое приводит к хронической тазовой боли, особенно в условиях длительного стояния, полового акта, менструации и беременности. Симптом боли в области малого таза присущ абсолютному большинству гинекологических заболеваний, независим от возраста пациенток, имеет многофакторную природу, неспецифичен, что определяет трудности дифференциальной диагностики и лечения. Хроническая тазовая боль приводит к длительным страданиям, развитию брачных и семейных проблем, инвалидности, требует пожизненную терапию, а также реабилитацию пациенток. Цель. Провести ретроспективный анализ историй болезни пациенток гинекологического отделения с хронической тазовой болью при варикозном расширении вен малого таза с целью повышения эффективности лечения и разработки последующей реабилитации. Материалы и методы. Исследование проведено в группе 20 женщин, находившихся на лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ РК «Судакская городская больница» во втором полугодии 2021 года. Результаты. В итоге проведенного лечения и реабилитации на протяжении 6 месяцев у пациенток наблюдалось улучшение психоэмоционального фона и уменьшение болевого синдрома - повторное тестирование с диапазоном баллов от 2 до 3. Заключение. Варикозное расширение вен малого таза - частая причина хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста. Факторами риска являются: беременность, роды, кисты придатков матки, хронический эндометрит, дисменорея, эндометриоз, воспалительные заболевания тазовых органов, пассивный образ жизни, особенности труда. Комплексная и своевременная диагностика и адекватный вариант лечения хронической тазовой боли позволяют улучшить качество жизни и позволяют добиться социальной и психологической реабилитации женщин.
Ключевые слова: CGRP (пептид, связанный с геном кальцитонина), CPP (хроническая тазовая боль), IS (нижняя полая вена), PCS (синдром тазового застоя).
SUMMARY
Relevance. Pelvic stagnation syndrome is associated with varicose veins of the pelvis, which leads to chronic pelvic pain, especially in conditions of prolonged standing, sexual intercourse, menstruation and pregnancy. The symptom of pain in the pelvic region is inherent in the absolute majority of gynecological diseases, is independent of the age of patients, has a multifactorial nature, is nonspecific, which determines the difficulties of differential diagnosis and treatment. Chronic pelvic pain leads to prolonged suffering, the development of marital and family problems, disability, requires lifelong therapy, as well as rehabilitation. Goal. To conduct a retrospective analysis of the case histories of gynecological department patients with chronic pelvic pain with varicose veins of the pelvis in order to improve the effectiveness of treatment and subsequent rehabilitation. Materials and methods. The study was conducted in a group of 20 women who were treated in the gynecological department of the Sudak City Hospital in the second half of 2021. Results. As a result of the treatment and rehabilitation for 6 months, the patients had an improvement in the psychoemotional background and a decrease in pain syndrome -repeated testing with a score range from 2 to 3. Conclusion. Varicose veins of the pelvis are a common cause of chronic pelvic pain in women of reproductive age. Risk factors are: pregnancy, childbirth, uterine appendage cysts, chronic endometritis, dysmenorrhea, endo-metriosis, pelvic inflammatory diseases, passive lifestyle, work peculiarities. Comprehensive and timely diagnosis and an adequate treatment option for chronic pelvic pain can improve the quality of life and make it possible to achieve social and psychological rehabilitation of women.
Keywords: CGRP (calcitonin gene-related peptide), CPP (chronic pelvic pain), IVC (inferior vena cava), PCS (pelvic congestion syndrome).
Введение
Синдром тазового застоя связан с варикозным расширением вен таза, которое приводит к хронической тазовой боли, особенно в условиях длительного стояния, полового акта, менструации и беременности. Хотя патофизиология, лежащая в основе синдрома тазового застоя не ясна, он, вероятно, является результатом сочетания дисфункциональных венозных клапанов, ретроградного кровотока, ве-
нозной гипертензии и дилатации. При бессимптомном течении также может быть варикозное расширение вен малого таза, отсутствие клиники затрудняет диагностику синдрома тазового застоя. В этой статье изучается этиология боли, использование методов визуализации, клиническое лечения и реабилитация пациенток с хронической тазовой болью. Также обсуждаются возможные объяснения спектра болей у женщин с варикозным расширением вен малого таза.
Хроническая тазовая боль (ХТБ) поражает примерно треть всех женщин и составляет 20 % амбулаторных гинекологических наблюдений [1]. Причины ХТБ разнообразны и могут включать эндо-метриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, варикозное расширение вен и многие другие состояния. Даже при обширном диагностическом тестировании и исследовательских лапароскопических исследованиях этиология ХТБ, как правило, остается неясной. Синдром тазового застоя (СТЗ) возникает, когда варикозное расширение вен развивается вокруг яичников в условиях ХТБ. Как и варикозное расширение вен на ногах, считается, что варикозное расширение вен малого таза является результатом сочетания дисфункциональных венозных клапанов, ретроградного кровотока и венозного нагноения. Закупоренные тазовые вены могут быть очень болезненными и составлять примерно треть случаев ХТБ (1). Хотя расширенные тазовые вены и боль являются отличительными признаками синдрома тазового застоя (СТЗ), у бессимптомных женщин также было обнаружено варикозное расширение вен малого таза [2, 3], что делает СТЗ сложным заболеванием для диагностики, лечения и реабилитации. В этом контексте клиническая эффективность эмболизации яичниковых вен для лечения СТЗ дала неоднозначные результаты, свидетельствующие о том, что существует четкая необходимость определения субпопуляций пациентов, для которых эндоваскулярное вмешательство было бы наиболее полезным. Мы исследовали механизмы, с помощью которых варикозное расширение вен малого таза может привести к тазовой боли, критерии визуализации, используемые для подтверждения расширения вен, и клиническое ведение СТЗ.
Целью данного исследования явилось проведение ретроспективного анализа историй болезни пациенток гинекологического отделения с хронической тазовой болью при варикозном расширении вен малого таза с целью повышения эффективности лечения и последующей реабилитации.
Материалы и методы
Исследование проведено в группе 20 женщин, находившихся на лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ РК «Судакская городская больница» во втором полугодии 2021 года. Средний возраст пациенток 25±0,15 лет - с тазовыми болями, обусловленные остаточными явлениями воспалительных заболеваний матки и придатков.
Результаты и их обсуждение
Работа была выполнена в ГБУЗ РК «Судакская городская больница» за второе полугодие 2021 года на основании лечения 20 женщин с тазовыми болями, обусловленные воспалительными заболеваниями, средний возраст которых составил 25 лет.
Критерии включения: репродуктивный возраст; наличие тазовой боли в течение не менее 6 месяцев. Критерии исключения: органическая патология матки и придатков, вызывающая тазовую боль.
Работа соответствует Федеральному закону РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральному закону «О персональных данных»» от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ, включая изменения.
Сбор анамнеза показал, что наиболее частыми факторами риска варикозного расширения вен малого таза являются:
- беременность, роды;
- нарушения менструального цикла;
- воспалительные заболевания придатков;
- эндометриоз;
- малоподвижный образ жизни и работа «на ногах».
По результатам опроса и анкетирования пациенток, мы собрали картину жалоб, в которой на первый план выдвинулся болевой синдром, существующий в течении 6 месяцев, сопровождающийся признаками депрессии, нарушением сна. Болевой синдром был разнообразен. Кроме того, наблюдались изменения со стороны психоэмоционального состояния пациенток. Мы провели анкетирование пациенток с помощью опросника ЕQ-5D (Еи1^оЮгоир), состоящий из 5 вопросов о субъективных ощущениях физического и психологического здоровья человека. В нашем исследовании все пациентки получили от 6 до 8 баллов по результатам анкетирования. По результатам УЗИ, мы выявили 1 и 2 степени варикозного расширения вен малого таза по классификации Волковой. При проведении доплерографического исследования наблюдалось снижение пиковой систолической скорости венозного кровотока в маточных венах (3,5±0,14 см/с). При ректальном и вагинальном исследованиях отмечалась у 7 пациенток выраженная пастозность, болезненность сводов влагалища на стороне патологии, чувствительность в области придатков матки и крестцово-маточных связок, болезненность при смещении тела матки. Нами был предложен и разработан комплексный вариант лечения, после которого была проведена физиотерапия и реабилитация пациенткам. Медикаментозное лечение включило в себя нестероидные противовоспалительные препараты, а так же венотропные препараты. Дальнейшие методы реабилитации: ходьба по кругу в среднем темпе (1-2 минуты), ходьба с высоким подниманием бедра (1 минута), приседания 4-6 раз в среднем темпе, наклоны вперед 4-6 раз в среднем темпе, руки на животе - диа-фрагмальное дыхание (1 минута), имитация езды на велосипеде (1-2 минуты), спокойная ходьба (1-2 минуты).
Вышеперечисленные упражнения выполнялись 1 раз в день в течение 1 месяца на дому.
Синдром тазового застоя (СТЗ) обычно поражает многорожавших женщин репродуктивного возраста. У большинства женщин наблюдается нециклическая боль в нижней части живота или области таза, обычно описываемая как тупая боль или полнота в ногах, которая сохраняется более 6 месяцев. Эта боль часто усиливается при длительном стоянии, половом акте, менструации и беременности. Сопутствующие симптомы неспецифичны и включают головную боль, вздутие живота, тошноту, выделения из влагалища, отек вульвы, чувство полноты в ногах, боль в пояснице, дискомфорт в прямой кишке, частое мочеиспускание, общую вялость и депрессию. У некоторых женщин с СТЗ присутствует минимальная боль в области таза или ее отсутствие, но вместо этого наблюдается прогрессирующая боль в бедре [4], варикозное расширение
вен нижних конечностей [5] или постоянное гени-тальное возбуждение в качестве единственного проявления. Чаще всего при физикальном осмотре обнаруживается варикозное расширение вен вульвы, промежности, ягодиц и нижних конечностей. Одно исследование показало, что сочетание болезненности точки яичника и посткоитальной боли в анамнезе на 94 % чувствительно и на 77 % специфично для СТЗ.
Сочетание экологических, анатомических и генетических факторов риска способствуют развитию варикозного расширения вен малого таза, связанного с СТЗ. Факторы окружающей среды включают беременность, предыдущую операцию на органах малого таза, терапию эстрогенами, ожирение, флебит и занятие карьерой, связанной с длительным стоянием или поднятием тяжестей. Во время беременности пропускная способность тазовых вен увеличивается на 60 % благодаря механическому сжатию матки и сосудорасширяющему действию прогестерона [6]. Это венозное растяжение сохраняется в течение нескольких месяцев после родов и может привести к неспособности венозных клапанов, что приведет к венозной гипертензии и ретроградному кровотоку. Кроме того, увеличение веса и изменения положения матки, происходящие во время беременности, могут привести к перегибу вен яичников и последующему венозному застою.
Аномалии анатомии тазовых вен также способствуют развитию СТЗ. У нормального человека вены яичников берут начало от венозного сплетения в широкой связке и сообщаются с маточным сплетением. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену (НПВ), тогда как левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену. Эти вены обычно имеют диаметр 3-4 мм. Богатое ана-стомотическое венозное сплетение отвечает за дренирование внутренних органов малого таза, включая соединения между венозными системами яичников, матки, вульвы, прямой кишки и верхней части бедра. Клапаны в венах яичников отсутствуют у 15 % женщин и некомпетентны слева и справа у 40 % и 35 % соответственно [7]. Только 10 % внутренних подвздошных вен имеют клапаны [8], что приводит к определенной степени рефлюкса у нормальных, здоровых женщин.
При СТЗ левая яичниковая вена чаще всего расширена, предположительно потому, что она соединяется с левой почечной веной под прямым углом, способствуя рефлюксу. Когда поражается правая яичниковая вена, ее соединение с нижней полой веной (НПВ) обычно аномально [9]. СТЗ также был связан с механическим сжатием, которое приводит к обструкции дренажных вен, включая синдром щелкунчика [10] и синдром Мэй-Тернера [1]. Кроме того, препятствие кровотоку (т.е. тромбоз НПВ) или внешние воздействия (т.е. эндометриоз, миома, послеоперационные или инфекционные спайки) могут увеличить давление в яичниковых венах и впоследствии вызвать рефлюкс. Гиперваскулярные опухоли малого таза, включая лейомиомы матки, гестационные трофобластические новообразования, солидные опухоли яичников и опухоли брыжейки, также могут вызывать компрессию и увеличивать венозный возврат в области малого таза через коллатеральные сосуды [11].
Хотя генетическая основа СТЗ не установлена, тот факт, что этот синдром поражает молодых женщин без предрасполагающих факторов риска, предполагает, что врожденные генетические черты участвуют в основной венозной патологии. Существует несколько сообщений о семейной кластеризации у пациентов с варикозным расширением вен [12, 13], и, по оценкам, 50 % пациентов с варикозным расширением вен, имеют некоторую генетическую связь [14]. Ген FOXC2 был первым, кто был вовлечен в этиологию варикозного расширения вен, и он играет ключевую роль в развитии и функционировании венозных клапанов [15]. В других сообщениях были обнаружены ассоциации между развитием варикозного расширения вен и мутациями в Т1Е2, NOTCH3, тромбомодулине и рецепторе трансформирующего фактора роста 2 типа в [16], которые предполагают генетический компонент венозного заболевания, связанного с СТЗ.
Рефлюкс через некомпетентные клапаны в венах яичников и малого таза, по-видимому, является основным дефектом при СТЗ [17]. Механизмы, с помощью которых клапаны становятся некомпетентными, плохо определены. С одной стороны, могут наблюдаться первичные изменения в структуре клапанов, которые приводят к негерметичности клапанов, прогрессирующему рефлюксу и, в конечном счете, расширению вен. С другой стороны, в стенке вены могут быть структурные нарушения, приводящие к расширению вен, которые впоследствии приводят к искажению, дисфункционально-сти и протеканию клапанов. Независимо от провоцирующих событий, длительное расширение вен вызывает воспаление, которое еще больше разрушает структуру клапана, приводя к значительному рефлюксу.
Нарушение целостности стенок вен также может способствовать развитию варикозного расширения вен малого таза, связанного с СТЗ. Венозная гипертензия увеличивает экспрессию мат-риксных металлопротеиназ, которые разрушают основной эндотелий и гладкие мышцы [18]. Эти изменения ухудшают способность вен сжиматься и расслабляться, что приводит к повышению венозного давления, что еще больше способствует повреждению эндотелиальных клеток, вызывая инфильтрацию лейкоцитов и воспаление, что приводит к хроническому венозному растяжению и рефлюксу [19].
Гиперстимуляция эстрогена часто связана с СТЗ, хотя ее значение неясно. До 50 % женщин с ПК имеют поликистоз яичников (выявленный на УЗИ), но не имеют гирсутизма или аменореи [1]. Ухудшение симптомов СТЗ во время менструации, увеличение распространенности СТЗ у многорожавших женщин и женщин в пременопаузе, положительные терапевтические эффекты гормональной замены на симптомы СТЗ [20] и высокая концентрация половых гормонов в крови, приливающей к паху [21], -все это подразумевает, что гормональные факторы играют решающую роль в патофизиологии симптоматического варикозного расширения вен малого таза. Известно, что эстроген ослабляет вены и вызывает расширение вен за счет высвобождения оксида азота, тогда как прогестерон ослабляет венозные
клапаны [22], что в совокупности может способствовать развитию некомпетентных яичниковых и тазовых вен и последующему рефлюксу.
По определению, СТЗ включает варикозное расширение вен малого таза, которое связано с ХТБ. Хотя предыдущее обсуждение подчеркивает потенциальные факторы, определяющие развитие варикозного расширения вен, оно недостаточно объясняет причины тазовой боли. Хотя расширение вен не всегда вызывает боль, растяжение и застой набухших яичниковых и тазовых вен могут активировать селективные болевые рецепторы в венозных стенках [23], вызывая диффузную боль, вторичную по отношению к низкой концентрации ноцицептив-ных афферентов во внутренних органах. Подтверждающим доказательством того, что расширение вен яичников приводит к активации болевых рецепторов, является то, что габапентин и амитриптилин, стандартные методы лечения невропатической боли, более эффективны при облегчении тазовой боли, чем опиоидная или нестероидная анальгезия [24]. Кроме того, пациенты с варикозным расширением вен как тазовых, так и нижних конечностей сообщают о более высоких уровнях боли по сравнению с пациентами с изолированным варикозным расширением вен нижних конечностей [25]. Эти исследования предполагают прямую взаимосвязь между тяжестью боли и степенью расширения вен и рефлюкса, которое предполагает дальнейшую реабилитацию.
Высвобождение нейротрансмиттеров из стенок расширенных тазовых вен постулируется как еще один источник боли при СТЗ [26, 27, 28]. Повышенные уровни вещества Р, нейротрансмиттера, участвующего в ноцицепции, были обнаружены у симптоматических пациентов с СТЗ [28]. Дополнительные исследования показали, что фармакологический антагонизм вещества Р ослабляет тазовую боль, предоставляя дополнительные доказательства того, что вещество Р способствует симптомам СТЗ [29]. Аналогичным образом, пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), нейротрансмит-тер, связанный с автономной обратной связью и сенсорными нервами репродуктивного тракта, был связан с болью. Исследования показывают, что ин-фузия CGRP значительно усиливает тазовую боль у женщин с PCS (синдром тазового венозного полнокровия) по сравнению с контрольными субъектами, предполагая, что СТЗ связан со сверхчувствительностью к CGRP [27]. Следующие нейротрансмит-теры также были связаны с симптомами PCS: аде-нозинтрифосфат, эндотелин, вазопрессин и оксид азота [26, 27, 28]. Лечение ацетатом медроксипро-гестерона уменьшает боль за счет ингибирования высвобождения нейротрансмиттеров [30], что является еще одним доказательством того, что высвобождение нейротрансмиттеров из расширенных вен способствует тазовой боли.
В дополнение к активации болевых рецепторов и высвобождению ноцицептивных факторов, внешнее механическое сжатие вызывает боль в области таза. Тазовые структуры анатомически компактны внутри полости. Расширение вен яичников и малого таза в сочетании с сопутствующим местным воспалением может сдавливать близлежащие не-
рвы относительно соседних анатомических структур и приводить к ишемии и висцеральной боли при синдроме тазового венозного полнокровия.
Можно сделать вывод об эволюционном преимуществе боли, вызванной расширением тазовых вен. Учитывая высокую частоту СТЗ у беременных женщин, вполне возможно, что тазовая боль изначально служила для защиты беременных женщин от опасностей окружающей среды, заставляя их искать убежище, поскольку боль ограничивала бы их подвижность. Не адаптация этого эволюционного сигнала, возможно, вызванная генетическими или анатомическими вариациями, может быть причиной продолжающейся тазовой боли после родов.
Визуализирующие исследования не могут диагностировать СТЗ, но могут подтвердить характерную клиническую картину варикозного расширения вен, которая при наличии тазовых симптомов может помочь выявить пациентов, нуждающихся в дальнейшем диагностическом обследовании. Различные методы визуализации соответствуют различным диагностическим критериям варикозного расширения вен малого таза.
УЗИ органов малого таза обычно является методом визуализации первой линии у пациентов с подозрением на СТЗ. Хотя можно использовать как трансабдоминальное, так и трансвагинальное ультразвуковое исследование, трансвагинальный подход с допплеровской оценкой обычно предпочтительнее, поскольку он обеспечивает лучшую визуализацию венозного сплетения малого таза и позволяет динамически исследовать кровоток по извилистым венам малого таза. Ультразвук позволяет визуализировать пациентов в положении стоя или во время выполнения маневра Вальсальвы, условий, которые подчеркивают венозное наполнение и позволяют лучше визуализировать варикозное расширение вен малого таза. Нормальное венозное сплетение выглядит как прямые трубчатые структуры с нормальным диаметром < 4 мм. У пациентов с варикозным расширением вен малого таза и подозрением на СТЗ УЗИ обычно показывает расширенные вены диаметром > 6 мм, замедленный и обратный кровоток в венах яичников, расширенные дугообразные вены, сообщающиеся с двусторонним варикозным расширением вен малого таза через мио-метрий или связанные с поликистозом яичников [28].
При поперечной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МР) варикозное расширение вен малого таза проявляется в виде расширенных извилистых трубчатых структур в придатках матки. Кроме того, компьютерная и магнитно-резонансная томография обеспечивают полное изучение анатомии малого таза и могут выявить сопутствующую патологию, такую как компрессионные опухоли. На компьютерной томографии варикозное расширение вен изоплотное относительно других брюшных вен, тогда как на МРТ-ви-зуализации варикозное расширение вен обычно ги-перинтенсивно на Т2-взвешенных последовательностях [26]. Различные последовательности МР-изображений используются для выделения варикозных изменений, связанных с ПК, включая последовательности градиентного эха, показывающие
высокую интенсивность сигнала в варикозных расширениях яичников и малого таза. Критерии диагностики варикозного расширения вен малого таза с помощью поперечной компьютерной томографии и МРТ-визуализации включают наличие, по меньшей мере, четырех ипсилатеральных тазовых вен различного калибра, по крайней мере, одна из которых имеет максимальный диаметр > 4 мм или диаметр яичниковой вены > 8 мм. Несмотря на эти критерии, значимость варикозного расширения вен малого таза при компьютерной томографии или МРТ чаще всего оценивается субъективно и сообщается.
МРТ-визуализация с контрастным усилением может стать начальным визуализационным исследованием для диагностики венозной недостаточности малого таза из-за ее превосходной функциональной визуализации и того факта, что, в отличие от компьютерной томографии, она не требует облучения. Фазово-контрастная визуализация с кодированием скорости и МР-ангиография с временным разрешением значительно улучшили выявление венозного рефлюкса. Исследование, сравнивающее МР-ан-гиографию с временным разрешением и обычную венографию для оценки венозного рефлюкса яичников, не выявило существенной разницы между методами [30], установив МР-ангиографию с временным разрешением как точный, неинвазивный метод оценки расширения вен и рефлюкса.
Венография долгое время считалась диагностическим золотым стандартом для оценки расширения вен малого таза и рефлюкса, а также планирования лечения эмболизацией. Направленная катетером ве-нография выполняется путем направления катетера из яремной, плечевой или бедренной вен в яичниковые или внутренние подвздошные вены и введения контрастного вещества. Венографические диагностические критерии венозной недостаточности малого таза включают диаметр яичниковых вен > 10 мм; скопление яичниковых, тазовых, вульвова-гинальных или бедренных вен; и ретроградное заполнение. Кроме того, венография с помощью катетера в дистальной левой почечной вене может выявить рефлюкс контрастного вещества в левую яичниковую вену, что дополнительно подтверждает диагноз PCS. Помимо отличной визуализации некомпетентных тазовых вен, ключевым преимуществом катетерно-направленной венографии является возможность проведения интервенционного лечения в случае необходимости.
Лапароскопия часто используется для поиска этиологического фактора у пациентов с CPP. Хотя лапароскопия полезна для выявления таких состояний, как эндометриоз или спайки, лапароскопия отрицательна для выявления варикозного расширения вен малого таза у 80-90 % пациентов с СТЗ. Поскольку лапароскопия проводится пациентом в положении лежа на спине и требует подачи газа (диоксид углерода) в брюшную полость пациента (пневмоперитонеум) вдувания углекислого газа, внутрибрюшинное давление повышается, что сжимает (и часто скрывает) варикозное расширение вен малого таза.
Консервативное лечение и дальнейшие методы реабилитации должны быть первой линией лечения СТЗ, так как оно даёт меньшее количество осложнений по сравнению с инвазивными процедурами.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, дана-зол, комбинированные оральные контрацептивы, прогестины, флеботоники и нестероидные противовоспалительные препараты - вот несколько вариантов лечения, которые показали эффективное лечение боли при СТЗ. Имплантат этоногестрела, го-зерелин и ацетат медроксипрогестерона также успешно облегчают боль, связанную с СТЗ [3]. Улучшение обезболивания наблюдается, когда мед-роксипрогестерон назначается вместе с психотерапией [23]. Госерелин, агонист ГнРГ, дает лучшие результаты в контроле боли по сравнению с ацетатом медроксипрогестерона., но его нельзя продолжать дольше 1 года из-за того, что он является аго-нистом ГнРГ [3].
Перевязка несостоятельных яичниковых вен может привести к благоприятным результатам. Почти у 75 % женщин перевязка несостоятельных сосудов яичников или малого таза приводит к разрешению симптомов. Гинекологи использовали двустороннюю сальпингоофорэктомию и гистерэктомию для лечения синдрома тазового застоя, но результаты не были благоприятными [15].
Удаление несостоятельных вен также может быть достигнуто с помощью эндоваскулярных процедур с использованием минимально инвазивного подхода. Эти процедуры могут выполняться в амбулаторных условиях, что приводит к сравнительно быстрому выздоровлению и меньшему количеству осложнений [24]. Различные агенты, такие как платиновые катушки для эмболизации, клей, пена или жидкие склерозанты, могут быть использованы для повреждения эндотелия в некомпетентных сосудах
[25].
Выводы
Таким образом, можно сказать, что синдром тазового застоя (СТЗ) - один из синдромов тазовых вен, который часто неправильно диагностируется и требует персонифицированной медикаментозной терапии и реабилитации. Это частая причина хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста. Прерывистая или постоянная боль в течение 3-6 месяцев, присутствующая в области таза или живота, возникающая на протяжении менструального цикла и не связанная с беременностью, является хронической тазовой болью. Часто хроническая тазовая боль бывает настолько сильной, что приводит к функциональной инвалидности и требует реабилитации. Почти 10-20 % гинекологических консультаций связаны с жалобами на хроническую тазовую боль, и только 40 % из них направляются на осмотр к специалисту. После постановки диагноза может потребоваться медицинское или хирургическое вмешательство. Женщины, страдающие синдромом «заложенности» таза, сообщают об исчезновении симптомов почти в 68,2-100 % случаев при лечении. Однако при эм-болизации таза от 6 % до 31,8 % не сообщали о значительном облегчении боли, связанной с синдромом застойных явлений в тазу. Комплексная и своевременная диагностика и адекватный вариант лечения хронической тазовой боли позволяют улучшить качество жизни и позволяют добиться социальной и психологической реабилитации женщин.
Литература/References
1. Gavornik P., Holoman K, Gaspar L., et al. Vnitr. Lek. 2015;61(3):244-250.
2. Гаврилов С. Г, Кириенко А. И. Варикозная болезнь таза. - М.; 15. 2015. [Gavrilov S. G, Kirienko A. I. Varikoznaya bolezn' taza. Moscow; 2015. (in Russ.)]
3. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - 2013. - Т. 7. -
№ 2, вып.2. - С.6-48. [Rossijskie klinicheskie rekomendacii ро diag- 16. nostike i lecheniyu hronicheskih zabolevanij ven. Flebologiya. 2013;7(2):6-48. (in Russ.)]
4. Kox JI. И. Реабилитация больных после апоплексии яичников // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2015. - Т. 61. - №2 - С.54-59.
[Koh L. I. Reabilitaciya bol'nyh posle apopleksii yaichnikov. Mat' i 17. Ditya vKuzbasse. 2015;61(2):54-59. (in Russ.)]
5. Raffetto J. D., Qiao H., Beauregard K. G., Khalil R. A. Increased ve- 18. nous relaxation mediated by estrogen receptors in female rats: effect
on sex differences in varicose veins. Journal of Vascular Surgery. 19. 2010 April.
6. Жаркин И. А., Бурова И. А., Кравченко Т. Г. Пеллоидотерапия в реабилитации пациенток после апоплексии яичника // Акушерство и гинекология. - 2014. - №6. - С.83-87. [Zharkin N. A.' BurovaN. А.. 20. Kravchenko T. G. Pelloidoterapiya v reabilitacii pacientok posle apopleksii yaichnika. Akusherstvo i ginekologiya. 2014;(6):83-87. (in Russ.)]
7. Liddle A. D., Davis A. H. Pelviccongestion syndrome: chronic pelvic 21. pain caused by varicose veins of the ovaries and internal iliac veins. Phlebology. 2007.
8. Lopez A. J. Embolization of female pelvic veins: indications, methods 22. and results. Cardiovascular and interventional radiology. 2015 August.
9. AlbergN. E., Bartley O., ChidekelN. Right and left gonadal veins. Anatomical and statistical research. Actaradiologica: diagnostics. 23. 1966 November.
10. Byrne J., Vedantam S. May-Turner syndrome and other obstructive lesions of the iliac veins: meaning, myth and mystery. Vascular medicine. 2015 February. 24.
11. Gulleroglu K., Gulleroglu В., Baskin E. Nutcracker syndrome. World Journal of Nephrology. 2014 November.
12. Wiener A. G., Chakiryan N. H., Mooney R. P., Verges D., Ganaat M., 25. Allai A., Robinson L., Zinn H., Lang E. K. Secondary pelvic congestion syndrome: description and radiological diagnostics. Canadian Journal of Urology. 2014 August. 26.
13. Гинекология: национальное руководство. / Подред. Савельевой Г. М.. Сухих Г. Т.. Серова В И. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. [Ginekologiya: nacional'noe rukovodstvo. Ed by Savelyeva G. M., 27. Sukhikh G. Т., Serova V. N. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. (in Russ.)]
14. Щукина И. А., Буянова С. И., Горшилин А. В., Лукашенко С. И. Послеоперационная реабилитация пациентов с гнойно-воспали- 28. тельными заболеваниями органов малого таза. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 5 - С.85-87. 29. [Shchukina N. A., Buianova S. N., Gorshilin A. V., Lukashenko S. I. Posleoperacionnaya reabilitaciya pacientov s gnojno-vospalitel'nymi
zabolevaniyami organov malogo taza. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2009; (5):85-87.(in Russ.)]
Безнощенко Г. Б. Реабилитация после гинекологических операций // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - № 6. -C. 54-59. [Beznoshchenko G. B. Reabilitaciy aposle ginekologicheskih operacij. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2002;(6):54-59. (in Russ.)]
Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10): Краткий вариант. - Минск; 2001. [Mezhdunarodnaya klassifikaciya boleznej i problem, svyazannyh so zdorov'em. Desyatyj peresmotr (MKB-10): Kratkij variant. Minsk; 2001. (in Russ.)]
Гаврилов С. Г. // Флебология. - 2007. - № 1 - С.20-21. [Gavrilov S. G. Flebologiya. 2007;(1):20-21. (in Russ.)] Veltman L. L., Ostergard D. R., Thrombosis of varicose veins of the vulva during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 1972 January. Tropeano G., Distasi C., Amoroso S., Cina A., Scambia G. Failure of the ovarian vein: a potential cause of chronic pelvic pain in women. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. 2008 August.
Rosenblit A. M., Ricci Z. J., Tuvia J., Emis E. S. Jr. Incompetent and dilated ovarian veins: a frequent CT finding in asymptomatic women who gave birth. American Journal of Radiology. 2001 January. Cheong Y. C., Smotra G., Williams A. C. Non-surgical interventions for the treatment of chronic pelvic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 March.
Farquhar C. M., Rogers V., Franks S., Pearce S., Wadsworth J., Beard R. W. Randomized controlled trial of medroxyprogesterone acetate and psychotherapy for the treatment of pelvic hyperemia. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 1989 October. Gandini R., Konda D., Abrignani S., Chiocchi M., Da Ros V., Moro-setti D., Simonetti G. Treatment of symptomatic varicocele with high flow in women using foam sclerotherapy with flow arrest. Cardiovascular and interventional radiology. 2014 October. Bittles M. A., Hoffer E. K. Gonadal vein embolization: treatment of varicocele and pelvic congestion syndrome. Seminars on interventional radiology. 2008 September.
Meisner M. H., Gibson K. Clinical outcome after treatment of pelvic congestion syndrome: meaning and nonsense. Phlebology. 2015 March.
Monedero Ge. L., Espeleta S. Z., Perrin M. Pelvic congestion syndrome can be treated promptly with good long-term results. Phlebology. 2012 March.
Byrd R. V., Kennedy R. G., Gangar K. F., Stones R. V., Rogers V., Reginald P. V., Anderson M. Bilateral ovariectomy and hysterectomy in the treatment of insurmountable pelvic pain associated with pelvic congestion. British Journal of Obstetrics and Gynecology. Akhangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. The doctor is sick. 2014 March-April. Reginald P. W., Adams J., Franks S., Wadsworth J., Beard R. W. Medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic pain due to venous congestion. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96:1148-1152.
Сведения об авторах:
Каладзе Кирилл Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: kirill0905@inbox.ru
Полещук Ольга Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики стоматологии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: pol.o.u@inbox.ru
Шадчнева Наталья Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2 Института "Медицинская академия имени С. И. Георгиевского" ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: shadchneva@gmail.com
Келеджиева Эмилия Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2 Института "Медицинская академия имени С. И. Георгиевского" ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: emilika@mail.ru
Калиберденко Виталий Борисович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2 Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: vit_boris@mail.ru
Благовестная Екатерина Игоревна - студентка Института "Медицинская академия имени С. И. Георгиевского" ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», кафедра внутренней медицины № 2, 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: katy_katy1718@mail.ru
Середа Елизавета Владимировна - студентка Института "Медицинская академия имени С. И. Георгиевского" ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», кафедра внутренней медицины № 2, 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: liza.sereda.98@mail.ru
Энзель Дарья Анатольевна - студентка Института "Медицинская академия имени С. И. Георгиевского" ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», кафедра внутренней медицины № 2, 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: darya.enzel@yandex.ru
Information about authors:
Kaladze K.N. - https://orcid.org/0000-0001-9406-0466
PoleshchukO.Yu. - http://orcid.org/0000-0001-6188-934X Shadchneva N.A. - http://orcid.org/0000-0001-9717-7782 Keledzhyyeva E.V. - https://orcid.org/0000-0002-1111-5079 Kaliberdenko V.B. - https://orcid.org/0000-0003-1693-3190 Blagovestnaya E.I. - https://orcid.org/0000-0002-7052-6943 Sereda E.V.'- https://orcid.org/0000-0001-6554-4023 Enzel D.A. - https://orcid.org/0000-0002-0263-6040
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 10.12.2022 г. Received 10.12.2022
