CC BY
8реабилитация детей с синдромом назальной обструкции
Ярцев А. И.1, Бакулина Л. С.2
1 ГБУЗ «Липецкая областная детская больница», 398024, г. Липецк, Россия
(Главный врач - канд. мед. наук С. М. Голобурдин)
2 ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко»
Минздрава России, 394036, г. Воронеж, Россия
(Ректор - проф. И. Э. Есауленко)
REHABILITATION OF CHILDREN WITH NAsAL OBsTRuCTION sYNDROME
Yartsev A. I.1, Bakulina L. S.2
1 State-Financed Health Institution Lipetsk Regional Children's Hospital, Lipetsk, Russia
2 State Budget Educational Institution of Higher Vocational Education Voronezh State Medical University
named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Voronezh, Russia
Цель исследования. Повышение эффективности лечения детей, страдающих гипертрофией лимфо-идной ткани носоглотки.
Представлены результаты комплексного применения изотонического аэрозоля, мометазона фуроа-та в сочетании с растительным препаратом тонзилгон и ингаляциями с раствором интерферона у детей с гипертрофией глоточной миндалины I—II степени. Изучен микробиологический пейзаж у детей с гипертрофией глоточной миндалины I—II степени.
Ключевые слова: гипертрофия глоточной миндалины, комплексное лечение, бактериальная флора носоглотки.
Библиография: 8 источников.
The objective of the study: To increase the efficacy of treatment the children suffering with the nasopharynx lymphoid tissue hypertrophy.
The article provides the results of application of isotonic aerosol Mometasone Furoate in combination with the herbal preparation Tonsilgon and inhalations with Interferon solution in children with the degree 1 and 2 pharyngeal tonsil hypertrophy. The authors studied the microflora of children with the degree 1 and 2 pharyngeal tonsil hypertrophy.
Key words: pharyngeal tonsil hypertrophy, complex treatment, nasopharynx microflora.
Bibliography: 8 sources.
Гипертрофия глоточной миндалины и ее воспаление являются наиболее распространенной патологией в структуре заболеваний ЛОРорганов детского возраста [1, 2].
Несмотря на достигнутые успехи современной медицины, до настоящего времени отмечается выраженная и стойкая тенденция к увеличению количества детей, страдающих этой патологией [3].
Основными этиологическими факторами развития аденоидов являются рецидивирующие вирусные инфекции (герпес, адено-, RS-вирус и др.), а также высокая степень обсемененности патогенной и условно-патогенной бактериальной микрофлорой респираторного тракта на фоне угнетения барьерной функции слизистой оболочки. Установлена ведущая к гипертрофии аденоидов роль аллергического ринита и поллиноза [4, 5].
Изменения аденоидных вегетаций могут выражаться в увеличении их размера (гипертрофия) и (или) их воспаления (аденоидит).
Максимальное физиологическое увеличение объема глоточной миндалины происходит в третьем (1-3 года) и четвертом (5-7 лет) критических периодах дискретного созревания иммунной системы. Физиологическая инволюция миндалины, расположенной в носоглотке, наблюдается в пубертатном периоде [5]. В дошкольном возрасте физиологическая гипертрофия аденоидных вегетаций второй степени отмечается примерно у 70% детей [6].
Известно, что даже незначительное увеличение лимфоидной ткани глоточной миндалины может сопровождаться уменьшением пропускной способности хоан и приводит не только к нарушению не только дыхательной функции, но и нарушению вентиляции полости среднего уха, приводящему к развитию секреторных отитов [7].
Хирургические вмешательства на глоточной миндалине составляют от 50 до 85% хирургической активности большинства детских ЛОР-стационаров, хотя безусловным показанием к
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016 -
аденотомии является только синдром ночного апноэ [2].
Учитывая особенности лимфоидной ткани носоглотки и ее важность для мукозального иммунитета ЛОРорганов, представляется актуальным и перспективным поиск эффективных подходов к методам коррекции гипертрофии аденоидов путем сохранения лимфоидной ткани глоточной миндалины.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения детей, страдающих гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки I—II степени.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1) изучить бактериологический пейзаж носоглотки у детей, страдающих аденоидными вегета-циями.
2) разработать схему консервативной терапии гипертрофии глоточной миндалины I и II степени.
Пациенты и методы исследования. В соответствии с поставленными целью и задачами проведены обследование и лечение 45 детей (22 мальчика и 23 девочки) в возрасте от 2 лет и 10 месяцев до 6 лет с гипертрофией аденоидов III степени без выраженных проявлений синдрома назальной обструкции.
Дети были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 25 детей (12 мальчиков и 13 девочек). Всем детям первой группы проводилось комплексное фармакологическое лечение, включающее туалет носа с помощью аэрозоля изотонического раствора 3 раза в сутки, назначения мометазона фуроата по одной дозе 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, растительного препарата обладающего иммуномодулирующей и противовирусной активностью тонзилгон в возрастной дозировке 3 раза в сутки per os в течение 14 суток, ингаляции интерферона 1:1 на 0,9% физиологическом растворе в течение 10 мин ежедневно курсом на 10 суток.
Группу контроля (2-я группа) составили 20 детей (10 мальчиков и 10 девочек), состоящих на диспансерном учете у оториноларинголога по поводу гипертрофии аденоидов, также I-II степени.
По возрасту дети из обеих групп были сопоставимы.
Всем больным проведены оторинолариголо-гические, видеоэндоскопические, общеклинические и другие методы исследования.
Для видеоэндоскопического исследования полости носа и носоглотки использовали жесткий риноскоп и гибкий фиброриноларингоскоп с углом зрения 0° и диаметром 2,7-4 мм (осмотр проводился при первичном обращении и на завершающем визите) по стандартной методике [8].
Дополнительно проводилось бактериологическое исследование отделяемого с поверхности
лимфоидной ткани носоглотки до и после проведенного лечения. Забор материала осуществлялся изогнутым зондом со стерильным ватным тампоном со стороны полости рта, который помещался в пробирку с гелево-угольной средой. Пробы доставлялись в лабораторию в течение 1 ч. Посев на микробиологические среды и микроскопию данных проводил микробиолог.
Критериями эффективности лечения явились степени затруднения носового дыхания, гнусавость голоса, выраженность храпа, кашель, субъективно оценивавшиеся пациентами или их родителями с помощью балльной системы, где 0 баллов - отсутствие симптома, а 5 баллов - его максимальная выраженность. Контрольный осмотр проводился через 60 суток после начала лечения.
Результаты и обсуждение. При эндоскопическом исследовании носоглотки при поступлении у 23 (51%) детей визуально определялись признаки хронического аденоидита - застойная гиперемия слизистой оболочки, слизисто-гнойное отделяемое на поверхности глоточной миндалины.
На момент включения в исследование степень затруднения носового дыхания по субъективной оценке составила 3,06±0,70 балла. Выраженность гнусавости голоса соответствовала 2,31±1,07 балла. Интенсивность храпа оценивалась в 2,68±1,25 балла. Жалобы на кашель присутствовали у 9 детей, интенсивность его была незначительной.
За период наблюдения у пациентов 1-й группы отмечен лишь 1 эпизод ОРВИ, в то время как в контрольной группе у 4 детей, со слов родителей, имели место эпизоды вирусной инфекции.
У 3 детей первой группы после проведенного курса консервативной терапии жалобы на заложенность и храп сохранялись (хотя интенсивность их несколько уменьшилась). Этим детям была проведена традиционная аденотомия под общей анестезией (по настоянию родителей).
У 22 детей первой группы отмечалась статистически достоверная (р < 0,05) положительная динамика по основным субъективным жалобам в сравнении с первичным осмотром.
Степень затруднения носового дыхания по субъективной оценке к 60-м суткам составила 1,62±0,60 балла при р < 0,05. Выраженность гнусавости голоса соответствовала 1,12±0,34 балла (р < 0,05). Интенсивность храпа 1,25±0,44 балла (р > 0,05). Не один из обследованных детей на 60-е сутки не предъявлял жалоб на кашель. При эндоскопическом осмотре явления аденоидита отсутствовали. Наиболее наглядно полученные данные представлены на рисунке.
При исследовании микробиологического пейзажа носоглотки при первичном осмотре в 37 случаях у обследованных детей, т. е. в 82,2%, полу-
Научные статьи
Рис. Динамика выраженности субъективных симптомов до и после проведенного комплексного лечения.
чена та или иная микрофлора. В 17,78% случаев (у 8 детей) роста микрофлоры не обнаружено.
Как видно из полученных данных, чаще всего высеваются микроорганизмы, относящиеся к условно-патогенной флоре.
При микробиологическом исследовании через 2 месяца у пациентов, получавших комплексную терапию, не только не обнаружили нарастания
дисбиотических изменений в носоглотке, но и отмечалась умеренная положительная динамика.
Так, частота выявления S. aureus в группе детей, получавших комплексное лечение, существенно снизилась (6 детей - 24%) в сравнении с группой контроля (10 детей - 50%) при р < 0,05. Наблюдалось уменьшение частоты выявления бактериальных ассоциаций (табл.).
Т а б л и ц а
Видовая характеристика микроорганизмов, выделенных у больных с гипертрофией
глоточной миндалины
Выявленные микроорганизмы Частота выявления микрофлоры (первичный осмотр) Частота выявления микрофлоры (через 2 месяца)
1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 20)
абс. % абс. % абс. %
Staphylococcus aureus 25 55,5 6 24 10 50
Streptococcus pyogenes 7 15,5 1 4 3 15
р < 0,05
Candida albicans 1 2,2 0 0 1 5
р > 0,05
Асс. бактерий: Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes 6 13,3 3 12 4 15
р > 0,05
Асс.бактерий: Staphylococcus aureus Klebsiella pneumonie 3 6,8 1 4 2 10
р > 0,05
Асс. бактерий: Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa 2 4,4 0 0 1 5
р > 0,05
Асс. бактерий: Streptococcus pyogenes Neisseria species 1 2,2 0 0 0 0
р > 0,05
Л. 93^
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
^^ =
Заключение. Проведенные клинические исследования комплексного применения изотонического аэрозоля, мометазона фуроата в сочетании с растительным препаратом тонзилгон и ингаляциями с раствором интерферона у детей первой группы свидетельствуют о снижении выраженности основных симптомов назальной обструкции, купировании явлений аденоидита и частоты ОРВИ.
У детей с гипертрофией глоточной миндалины имеет место контаминация условно-патогенной микрофлорой слизистой оболочки верхних дыхательных путей и поверхности глоточной миндалины. Это может приводить к аденоидиту и, как следствие, к усилению симптомов назальной обструкции.
Установлено, что применение изотонического аэрозоля в качестве средства ирригационной терапии в значительной степени снижает обсеме-ненность верхних дыхательных путей и поверхности глоточной миндалины условно-патогенной микрофлорой и минимизирует необходимость применения назальных форм антибактериальных препаратов.
Таким образом, предложенная схема консервативной терапии у детей с гипертрофией глоточной миндалины 1-11 степени достаточно эффективна, проста в исполнении и может быть рекомендована для включения в протоколы консервативной терапии детям с данной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тулупов Д. А., Карпова Е. П., Воропаева Е. А. Новый взгляд на профилактику и лечение хронического аденои-дита у детей // Вестн. оториноларингологии. 2011. № 1. С. 66-69.
2. Гаращенко Т. И., Гаращенко М. В. Аденоиды у детей и пути профилактики гиперплазии глоточной миндалины // Детская оториноларингология. 2013. № 4. С. 52-55.
3. Завьялов Ф. Н., Саликов А. В. Особенности хирургических вмешательств в носоглотке у больных с гипертрофией лимфоидной ткани и экссудативным средним отитом // Вестн. оториноларингологии. 2011. № 1. С. 25-27.
4. Хмельницкая О. К., Ланцов А. А., Тимофеева Г. И. Морфофункциональное состояние глоточной и небной миндалины у детей с регионарным лимфаденитом // Вестн. оториноларингологии. 2000. № 3. С. 31-35.
5. Гаращенко Т. И., Зеленкова И. В., Алферова М. В. Иммуномодуляторы топического применения в профилактике и лечении хронического аденоидита у детей // Вестн. оториноларингологии. 2011. № 2. С. 62-65.
6. Быкова В. П., Бруевич О. А. [и др.]. Аденоиды как индуктивный орган мукозального иммунитета верхних дыхательных путей. Рос. ринология. 2005. № 2. С. 175-176.
7. Battistini A., Siepe F., Marvasi R. The tonsils and adenoids as site of infection and the cause of obstruction // Pediatr Med. Chir. 1998; 4 (20): 237-247.
8. Krawczynski J. R., Gryczynska D. Fiber-optic examination of nasopharynx as objective indication to adenoidectomy // Int. Jurn. Pediatr. Otorinolaryngol. 2002. Vol. 64, N 2. P. 179.
Ярцев Александр Игоревич - канд. мед. наук, зав. отделением оториноларингологии областной детской больницы. Россия, 398024, г. Липецк , пр. Победы, д. 19а/80; тел. +7-952-592-05-31, e-mail: alexandr-yartsev@yandex.ru Бакулина Лариса Сергеевна - докт. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Воронежского ГМУ им.
H. Н. Бурденко. Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, тел. +7-962-329-11-78, e-mail: l.bakulina2014@ mail.ru
REFERENCES
I. Tulupov D. A., Karpova E. P., Voropaeva E. A. Novyi vzglyad na profilaktiku i lechenie khronicheskogo adenoidita u detei [The new view of prevention and treatment of chronic adenoiditis in children]. Vestnik otorinolaringologii. 2011; 1: 66-69 (In Russian).
2. Garashchenko T. I., Garashchenko M. V. Adenoidy u detei i puti profilaktiki giperplazii glotochnoi mindaliny [Adenoids in children and the ways of pharyngeal tonsil hyperplasia prevention]. Detskaya otorinolaringologiya. 2013; 4: 52-55 (In Russian).
3. Zav'yalov F. N., Salikov A. V. Osobennosti khirurgicheskikh vmeshatel'stv v nosoglotke u bol'nykh s gipertrofiei limfoidnoi tkani i ekssudativnym srednim otitom [The specific features of surgical intervention in nasopharynx in patients with the lymphoid tissue hypertrophy and secretory otitis media]. Vestnik otorinolaringologii; 2011; 1: 25-27 (In Russian).
4. Khmel'nitskaya O. K., Lantsov A. A., Timofeeva G. I. Morfofunktsional'noe sostoyanie glotochnoi i nebnoi mindaliny u detei s regionarnym limfadenitom [Morphofunctional condition of pharyngeal and palatine tonsil in children with regional lymphadenitis]. Vestnik otorinolaringologii; 2000; 3: 31-35 (In Russian).
5. Garashchenko T. I., Zelenkova I. V., Alferova M. V. Immunomodulyatory topicheskogo primeneniya v profilaktike i lechenii khronicheskogo adenoidita u detei [Topical immunomodulators in prevention and treatment chronic adenoiditis in children]. Vestnik otorinolaringologii; 2011; 2: 62-65 (In Russian).
6. Bykova V. P., Bruevich O. A. [et al.]. Adenoidy kak induktivnyi organ mukozal'nogo immuniteta verkhnikh dykhatel'nykh putei [Adenoids as an inductive organ of mucosal immunity of the upper respiratory tract]. Rossiiskaya rinologiya; 2005; 2: 175-176 (In Russian).
7. Battistini A., Siepe F., Marvasi R. The tonsils and adenoids as site of infection and the cause of obstruction. Pediatr Med. Chir.; 1998; 4 (20): 237-247.
8. Krawczynski J. R., Gryczynska D. Fiber-optic examination of nasopharynx as objective indication to adenoidectomy. Int. J. Pediatr. Otorinolaryngol. 2002; 64 (2): 179.
Aleksandr Igorevich Yartsev - MD Candidate, Head of the Otorhinolaryngology Department of Lipetsk Regional Children's Hospital. Russia, 398024, Lipetsk, 19а/80 Pobedy ave., tel.: +7-952-592-05-31, e-mail: alexandr-yartsev@yandex.ru
Larisa Sergeevna Bakulina - MD, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko. Russia, 394036, Voronezh, 10, Studencheskaya str., tel.: +7-962-329-11-78, e-mail: l.bakulina2014@mail.ru
